SUPURATIILE REGIUNII BUCO-MAXILO-FACIALE

SUPURATIILE REGIUNII BUCO-MAXILO-FACIALE

Procesele septice ce se dezvolta in tesuturile moi perimaxilare in lojile superficiale si profunde ale fetei, precum si oasele maxilare si ganglionii loco-regionali, constituie alaturi de hemoragii si traumatisme, principalele urgente ale acestei regiuni din punctul de vedere al frecventei si gravitatii.

ETIOLOGIE

Sursele de infectare sunt diverse, dominand insa cauzele dentoparodontale. Dintre acestea cele mai importante sunt:

1. Parodontita apicala acuta si cronica;

2. Gangrena pulpara;

3. Parodontopatiile marginale;

4. Pericoronaritele.

Alte surse: faringoamigdalitele, furunculele si piodermitele fetei, fracturile osoase maxilare, chisturile de maxilare suprainfectate, corpii straini, litiaza salivara, etc.

GERMENII cel mai frecvent intalniti sunt: streptococii, enterococii, stafilococii, asocierile fuzo-spirilare dintre aerobi si clostridium perfringens dintre anaerobi. De obicei flora este mixta, polimorfa.

MECANISME PATOGENE

Procesul supurativ se poate constitui pe urmatoarele cai:

1. - Calea transosoasa - intalnita in supuratiile formate de la procesele apicale ale dintilor.

2. - Calea intraosoasa - de la osteomielitele difuze cand propagarea supuratiei se face din aproape in aproape.

3. - Calea submucoasa - descrisa de supuratiile plecate de la procesele parodontale marginale.

4. - Calea limfatica - incriminata in producerea adenitelor acute.

5. - Calea hematogena - intalnita in cazul osteomielitelor la copii.

Particularitatile de localizare, debut si evolutie ale proceselor septice B.M.F. sunt determinate de caracteristicile morfologice ale regiunii: orientarea radacinilor in raport cu tablele osoase, grosimea tablelor osoase, raporturile dintilor cu sinusurile maxilare, existenta in vecinatatea lojilor si spatiilor celulare si comunicarile dintre ele, posibilitatea de difuzare spre neurocraniu sau mediastin, de tipul si virulenta agentului microbian si de reactivitatea bolnavului.

Se descriu urmatoarele forme anatomopatologice ale leziunilor infectioase de parti moi, perimaxilare:

1. Celulita caracterizata printr-o vasodilatatie accentuata cu exudat seros si infiltrat leucocitar in tesuturi; celulita acuta corespunde primului stadiu al inflamatiei si se manifesta clinic printr-o tumefactie infiltrativa localizata (infiltrat inflamator); celulita cronica survine in infectii prelungite cu germeni de virulenta scazuta intretinute de un focar septic cronic (frecvent dupa antibioterapie in doze insuficiente). Celulita poate retroceda sau evolua spre supuratii.

2. Abcesele - sunt colectii purulente localizate, constituite din tesuturi necrozate, celule distruse total sau partial, de germeni fagocitati, inconjurati de o bariera celulara de origine histiocitara.

Clinic - se manifesta sub forma unei tumefactii renitenta sau fluctuenta cu infiltratia dureroasa a tesuturilor din jur; stare generala alterata, cu febra, frison, tahicardie, uneori tulburari ale diurezei.

3. Supuratiile difuze sau flegmoanele sunt infiltratii difuze ale tesuturilor moi, nedelimitate, cu tendinte extensive, cu formarea de trombi septici ce provoaca zone de ischemie, urmata de necroza, cu aparitia de bule gazoase datorita actiunii germenilor anaerobi.

Clinic: tumefactie voluminoasa, fara delimitare precisa, tegumentele au aspect livid sau cianotic; consistenta dura lemnoasa si crepitatii gazoase; tulburari functionale grave, stare toxico-septica.

4. Osteomielitele produse de germenii virulenti (stafilococ) prin insamantare din aproape in aproape sau pe cale hematogena. Se caracterizeaza prin vasodilatatie si exudat intraosos cu formarea de microabcese, necroza, sechestre.

Clinic : ingrosarea periostala, cu edem infiltrativ al partilor moi, mobilitate dentara, urmata de abcese periosoase, fistule si eliminare de sechestre; stare generala profund alterata, mai ales in formele acute difuze.

5. Adenitele acute apar indeosebi la copii si tineri, caracterizate d.p.d.v. histopatologic printr-un proces congestio-exudativ al stromei ganglionare, urmat de focare de necroza centrala, cu secretie purulenta.

Clinic - tumefactii circumscrise, la nivelul regiunii submentoniere, submandibulare, laterocervicale, etc; consistenta mai intai renitenta, apoi fluctuenta prin abcedarea zonei centrale; tendinta la fistulizare. Stare generala moderat alterata.

CLASIFICAREA SUPURATIILOR

I. Supuratii periosoase

- abcesul vestibular;

- abcesul palatinal;

- abcesul perimandibular extern, bazilar sau in semiluna

- abcesul perimandibular intern, submucos.

II. Supuratiile lojilor superficiale :

- abcesul obrazului;

- abcesul buccinato-maxilar sau migrator;

- abcesul lojei maseterine;

- abcesul limbii;

- abcesul lojei sublinguale;

- abcesul lojei submandibulare;

- abcesul lojei submentoniere;

- abcesul lojei parotidiene;

- abcesul orbitei.

III. Supuratiile lojilor profunde :

- abcesul fosei infratemporale sau gropii zigomatice;

- abcesul laterofaringian.

IV. Supuratiile difuze :

- flegmonul planseului bucal;

- flegmonul hemifacial.

I. Supuratiile periosoase

1. Abcesul vestibular - apare sub forma unei bombari in vestibulul bucal corespunzand dintelui afectat, poate fi localizat in regiunea incisiva, canina, premolara sau molara la nivelul vestibulului superior sau inferior.

Diagnostic diferentiat cu chistul de maxilar in faza de exteriorizare sau supuratie.

Tratamentul - incizie pe maximul de bombare cu drenaj prin lama de cauciuc pentru 24-48 de ore.

2. Abcesul palatinal - situat la nivelul boltii palatine.

Clinic : bombare circumscrisa la nivelul hemiboltii palatine, corespunzand dintelui afectat. De obicei se formeaza de la dintii cu radacinile orientate palatinal (incisivul lateral, premolarul I, molarul I si II).

Diagnostic diferentiat cu chistul de maxilar in faza de exteriorizare si supuratie, gomele luetice infectate.

Tratamentul : incizie cu excizie eliptica in felie de pepene.

3. Abcesul perimandibular extern - bazilar sau in semiluna.

De obicei produs de afectiunile apicale ale premolarilor si molarilor inferiori.

Clinic : tumefactie ce imbraca marginea bazilara a mandibulei in semiluna.

Diagnostic diferentiat cu adenitele acute submandibulare (anamneza releva debutul nodular).

Tratamentul : incizie submandibulara pe maximum de bombare cu drenaj prin lama de cauciuc.

4. Abcesul perimandibular intern sau submucos - se datoreste corpilor straini sau dintilor inferiori. Apare in regiunea sublinguala, imediat sub mucoasa, fara interesarea planseului.

Tratamentul : incizie pe mucoasa sublinguala la nivelul maximei bombari.

II. Supuratiile lojilor superficiale

1. Abcesul obrazului (genian)

Sursa de infectare: premolarii si molarii superiori, sau prin propagarea din lojile vecine.

Clinic: tumefactia in masa a obrazului, cu edem palpebral inferior. Poate evolua spre endo sau exobucal.

Tratamentul : incizie endobucala pe maximum de bombare cand colectia evolueaza spre endobucal, incizie exobucala submandibulara cand colectia evolueaza spre exobucal si incizie combinata exoendobucala in colectiile cu caracter extensiv.

2. Abcesul buccinato-maxilar (migrator) - situat intre fata externa a mandibulei si muschiul buccinator. Punct de plecare: molarii inferiori dar cel mai frecvent pericoronarita molarului de minte inferior.

Clinic : tumefactie cu caracter relativ circumscris placata pe fata externa a ramului orizontal mandibular, insotita de trismus; la palpare se constata prezenta unui cordon in grosimea obrazului ce merge de la nivelul colectiei posterior spre zona de infectare; presiunea exercitata la nivelul colectiei produce eliminarea de secretie purulenta sub capusonul fibromatos al molarului de minte cauzal.

Tratament : incizia exo sau endobucala in functie de bombarea maxima a colectiei.

3. Abcesul lojei maseterine - punct de plecare dintii inferiori. Colectia poate evolua fie profund, intre fata externa a ramului ascendent mandibular si muschiul maseterin, fie superficial intre tegument si muschi.

Clinic : tumefactie marcata a regiunii maseterine, mai redusa in localizarile profunde cu trismus foarte puternic.

Tratamentul : incizie endobucala verticala in afara regiunii anterioare a ramului ascendent mandibular in colectiile profunde. Incizie exobucala submandibulara de cca. 4-6 cm. in colectiile superficiale si cele profunde cu tendinta extensiva.

4. Abcesul limbii - limba poate fi infectata printr-un corp strain (fragmente de dinti, aschii de lemn, paie, spice, etc.) sau prin plagi, ulceratii patologice diverse (lues, T.B.C.).

Procesele infectioase evolueaza de regula spre colectare fie lateral, fie profund central, in regiunea varfului sau in regiunea bazei la radacina limbii.

Simptomatologie : tumefactie mare dureroasa a limbii cu bombare maxima variabila dupa sediul abcesului (marginal, central, varf, baza). Miscarile limbii sunt foarte reduse.

Tulburari functionale : masticatia, deglutitia si chiar fonatia devin aproape imposibile. Starea generala alterata, febra, tahicardie, agitatie, insomnie.

Pentru diagnostic se poate practica punctia exploratoare: punctia poate fi de asemenea primul timp al interventiei chirurgicale deoarece indica sediul colectiei.

Tratament : incizie endobucala in abcesele superficiale ale portiunii libere a limbii, practicata in santul paralingual. Incizie exobucala suprahioidian in colectiile profunde cu tendinte extensive.

5. Abcesul lojei sublinguale - loja este situata in portiunea anterioara a planseului intre muschiul milohioidian si mucoasa. Comunica cu loja submandibulara prin fanta dintre milohioidian si hioglos. Loja poate fi infectata, de la procese septice dentare, litiaza canalului Warthon, corpi straini patrunsi accidental transmucos.

Simptomatologie : bombare unilaterala a regiunii sublinguale cu impingerea limbii pe partea opusa, plica sublinguala proeminand "creasta de cocos". La palpare bimanuala se percepe impastrarea jumatatii corespunzatoare a planseului bucal: disfagie accentuata, jena in fonatie si masticatie.

Tratament : deschiderea se face de regula pe cale externa submandibulara care asigura un drenaj eficient, calea endobucala avand indicatii mai restranse.

6. Abcesul lojei submandibulare - aceasta loja este situata in partea distala a planseului bucal. Este o loja de raspantie, comunicand cu loja sublinguala, submentoniera, zigomatica, parotidiana si spatiul laterofaringian.

Supuratiile acestei loji au drept cauza procesele septice ale molarilor inferiori sau difuzarea din lojile cu care comunica.

Simptomatologie : Exobucal - tumefactie subangulomandibulara ce se extinde spre anterior stergand relieful marginii inferioare a mandibulei. Endobucal - se constata o congestie cu edem al mucoasei in santul vestibular din dreptul dintelui cauzal. Trismus foarte puternic si disfagie accentuata.

Diagnostic diferential cu submaxilita supurata in care se gaseste scurgerea de puroi prin canalul Warthon.

Tratament ; incizie submandibulara de cca.5-6 cm.; se poate folosi si calea endobucala cu o incizie situata in santul mandibulo-lingual in cazul colectiilor ce se dezvolta in recesul lojii.

7. Abcesul lojei submentoniere - este situata intre menton si osul hioid. Supuratiile din acest nivel au drept cauza infectiile cu punct de plecare incisivii si caninii inferiori. De asemenea supuratia se poate produce prin difuzare din loja sublinguala sau submandibulara.

Simptomatologie - tumefactie a regiunii submentoniere cu maximum de bombare pe linia mediana. Nu se gasesc semne endobucale.

Tratament : incizie curba submentoniera la jumatatea distantei dintre menton si osul hioid.

8. Abcesul lojei parotidiene - loja parotidiana imbraca marginea posterioara a ramurii ascendente a mandibulei intinzandu-se pana la mastoida. Supuratiile acestei loji se produc prin difuzare din lojile vecine cu care comunica (obraz, groapa zigomatica, spatiul laterofaringian). Se mai poate produce pe cale limfatica de la mastoida sau conduct auditiv extern, sau de la supuratiile glandei parotide insasi.

Simptome : tumefierea regiunii parotide cu trismus foarte puternic si stare generala septica; uneori disfagie.

Diagnostic diferential cu parotidita supurata in care prin canalul Stenon se evacueaza puroi.

Tratamentul : incizie subangulomandibulara usor recurbata.

9. Abcesul orbitei - supuratiile de la acest nivel se pot produce prin : insamantare hematogena prin vena oftalmica si vena angulara, de la supuratiile dentare si geniene; prin fisura orbitara inferioara de la supuratiile din fosa zigomatica si prin pereti de la sinusurile maxilare, frontale, etmoidale.

Simptome : edem palpebral cu chemozis conjunctival si exoftalmie. Miscarile globilor oculari sunt reduse sau absente. Vederea diminuata, reflexul fotomotor absent.

Complicatii : panoftalmia, distrugerea nervului optic sau tromboflebita sinusului cavernos.

Tratament : cat mai precoce la primele semne de supuratie din cauza complicatiilor grave. Incizii in unghiul intern al ochiului pentru colectiile de origine etmoidala pe marginea inferioara a orbitei pentru colectiile din obraz, groapa zigomatica, sinus maxilar si marginea superioara a orbitei pentru colectiile cu punct de plecare sinusul frontal.

III. Supuratiile lojilor profunde

1. Fosa infratemporala sau spatiul zigomatic - cuprinsa intre baza craniului in sus, glanda parotida inapoi, tuberozitatea maxilarului inainte, apofiza pterigoida inauntru si fata interna a mandibulei inafara. Comunica cu loja submaxilara, parotidiana, orbita si spatiul latero-faringian. Supuratia acestei loji se poate produce de la infectii dentare, sinuzite, fracturi ale maxilarelor supurate, osteomielite. De asemenea prin propagarea din lojile vecine; frecvent se poate produce dupa accidentele de anestezie (injectiile la Spix sau tuberozitate).

Simptome : Exobucal - semne sterse, usoara tumefactie a obrazului sau a regiunii temporale mai tarziu. Edem al pleoapei inferioare, chemozis, usoara exoftalmie. Endobucal - trismus foarte puternic cu tumefactia pe fata interna a ramului mandibular sau perituberozitar.

Functional - jena in masticatie si disfagie.

Evolutie grava prin posibilitatea de difuzare in lojile vecine sau tromboflebita sinusului cavernos.

Tratament : Incizii endobucale : perituberozitare pe fata interna a ramului ascendent mandibular, incizii exobucale : submandibulara cand coexista cu supuratia lojei submandibulare si laterofaringiene, sau supra sau subzigomatice.

2. Abcesul laterofaringian - loja se intinde pana la baza craniului in sus, in jos se deschide spre loja marilor vase, inauntru perete lateral al faringelui. Este impartit de apofiza stiloida si buchetul lui Riolan in spatiul prestilian si retrostilian in care se gasesc artera carotida interna, jugulara interna, nervii cranieni IX,X,XI,XII. Spatiul comunica inainte cu fosa intratemporala.

Siptomatologia : redusa externa, usoara tumefactie retro si subangulomandibulara.

Endobucal - trismus moderat, tumefactie a pilierului anterior amigdalian, bombare faringiana unilaterala. Disfagie precoce si accentuata, deglutitia devenind imposibila, aproape si pentru lichide. Stare generala alterata.

Diagnostic diferential cu flegmonul amigdalian in care trismusul este redus sau absent: in supuratia laterofaringiana amigdala nu prezinta hipertrofie inflamatorie, ci este doar impinsa de tumefactie subiacenta.

Complicatii: erodarea vaselor mari cu hemoragii laterale, tromboflebita sinusului cavernos, supuratii mediastinale, edemul glotei.

Tratament : incizie endobucala cand colectia bombeaza submucos, incizie exobucala arcuata subangulomandibulara.

IV. Supuratii difuze

Flegmonul difuz al planseului bucal - cunoscut clasic in patologie sub numele de "angina Ludwig".

Procesul inflamator intereseaza tesuturile care formeaza podeaua cavitatii bucale initial situat in loja sublinguala prinzand insa rapid loja submentoniera, submandibulara, parenchimul lingual, difuzand in spatiul laterofaringian si groapa zigomatica.

Simptome : tablou clinic grav atat prin manifestarile locale, cat si generale.

Local - tumefactie masiva ce cuprinde toata regiunea submandibulara bilateral, bombarea fiind mai accentuata submentonier. Tegumentele in tensiune, infiltrate, edematiate, in stadii avansate cu flictene continand lichid, apoi zone marmorate, livide, urmate de zone de necroza limitandu-se escare ce dupa detasare lasa ulceratii sfacelizate. La palpare tumefactia are o consistenta dura, lemnoasa masiva, in fazele avansate percepandu-se crepitatii gazoase, semn al procesului gangrenos.

Trismus moderat, paradoxal fata de importanta tumefactiei. Bolnavul cu gura intredeschisa si saliva eliminandu-se printre arcadele dentare, saliva ce nu poate fi inghitita din cauza disfagiei totale. Tumefactie mare a regiunii sublinguale, ce depaseste in sus nivelul marginii incizale a dintilor frontali, cu plicile sublinguale proeminand in "creasta de cocos". Limba marita de volum, impinsa in sus si inapoi, cu tulburari respiratorii consecutive, tulburari accentuate de edemul glotei iar in cazurile avansate, datorita toxinelor prin atingerea centrilor bulbari.

Stare generala - deosebit de grava, toxico-septica, facies palid pamantiu din cauza hemolizei, un semn clinic important tradand gravitatea bolii este discordanta intre puls si temperatura, ce apare in fazele terminale ale bolii si denota epuizarea resurselor de aparare a organismului (febra 37,5 grade C⁰ cu tahicardie ce se accentueaza progresiv, pulsul devenind mic, neregulat si chiar nepalpabil).

Complicatii : evolutie grava si rapida cu complicatii de tipul colapsului cardiotoxic, sincopa toxica bulbara, tromboflebita sinusului cavernos, infectii mediastinale pulmonare, septicemie,etc.

Tratament : chirurgical, deschiderea larga pentru a favoriza eliminarea produselor toxice si o buna aerisire a tesuturilor infiltrate, printr-o incizie in potcoava ce se intinde de la un gonion la celalalt cu sectionarea tuturor planurilor musculare.

Tratament general - antibioterapie asociata in doze masive, ser antigangrenos, medicatie analeptica si tonicardica si vitaminoterapie.

Flegmonul hemifacial - localizare de o parte sau de alta a hemifetei cu aceleasi caractere din punct de vedere clinic, evolutiv, ca si flegmonul difuz al planseului bucal.