Refractia oculara

Refractia oculara

1. Definitie

Devierea razelor luminoase la trecerea dintre doua medii transparente cu indici de refractie diferiti se numeste refractie. Refractia oculara reprezinta schimbarea directiei de propagare a razelor luminoase la traversarea mediilor transparente si refringente ale globului ocular. Este de doua tipuri:refractie oculara statica si refractie oculara dinamica.

Din punct de vedere optic, ochiul poate fi comparat cu o lentila convergenta, formata din mediile refringente si transparente (cornee, umoarea apoasa, cristalin, vitros) si care constituie dioptrul ocular. Acesta are o putere de refringenta de 60 dioptrii, din care 45 sunt date de cornee si 15 de cristalin. Aceste constante asigura focalizarea razelor luminoase la nivelul retinei.

2. Metode de examinare

Refractia oculara se examineaza prin metode subiective si obiective.

2.1 Metode subiective

a. Metoda Donders (cutia cu lentile)

Pentru efectuarea acestei metode este nevoie de: o camera cu lungimea de 5 m, un optotip si trusa cu lentile de proba.

Pacientul este pus in fata optotipului la distanta de 5 m, cu unul din ochi ocluzat si i se determina acuitatea vizuala in parte pentru fiecare ochi. Pot apare doua posibilitati.

Daca acuitatea vizuala este maxima (pacientul citeste ultimul rand de jos de la optotip) ochiul este emetrop sau hipermetrop, care prin acomodatie isi compenseaza deficitul de refractie. Pentru a face diferenta se pune in fata ochiului o lentila convergenta de +0,5 D. Daca vederea se tulbura inseamna ca ochiul este emetrop. Daca acuitatea vizuala se imbunatateste este vorba de un ochi hipermetrop. In acest caz se vor pune lentile sferice convergente de valoare dioptrica crescanda pana ce pacientul vede clar ultimul rand al optotipului. Valoarea acestei lentile reprezinta valoarea hipermetropiei manifeste.

Daca acuitatea vizuala este sub 1, scaderea vederii se poate datora unei tulburari de refractie (miopie, hipermetropie, astigmatism) sau unei tulburari organice oculare. Pentru a face diferenta dintre ele se pune in fata ochiului punctul stenopeic ( lentila neagra cu un orificiu central de 3 mm, care reduce cercurile de difuziune). Daca acuitatea vizuala se amelioreaza, cauza scaderii vederii o reprezinta un viciu de refractie., iar daca vederea nu se amelioreaza sau chiar se inrautateste cauza scaderii vederii o reprezinta o afectiune organica oculara.

Daca stabilim ca este vorba de un viciu de refractie se pun in fata ochiului lentile sferice convergente. In cazul ameliorarii acuitatii vizuale, se pun succesiv lentile de valoare dioptrica crescanda pana cand acuitatea devine maxima. Valoarea lentilei convergente celei mai puternice cu care pacientul vede clar ultimul rand, reprezinta gradul hipermetropiei. Daca acuitatea vizuala nu se amelioreaza cu lentile sferice convergente se pun lentile sferice divergente pana la cea mai mica lentila cu care acuitatea vizuala este maxima. Valoarea acestei lentile reprezinta gradul miopiei. In cazul in care vederea nu se amelioreaza nici cu lentile sferice convergente nici cu lentile sferice divergente banuim prezenta unui astigmatism. Evaluarea subiectiva a astigmatismului se poate realiza cu cadranul lui Green, cilindrul lui Jackson fanta stenopeica, metode ce vor fi enumerate in continuare.

b. Fanta stenopeica

Principiul metodei este ca limiteaza fasciculul de raze luminoase incidente numai la cele ce traverseaza meridianul in lungul caruia a fost plasata fanta.

Este un ecran negru cu o fanta ingusta de 1mm in centru. Fanta stenopeica se aplica in fata ochiului pacientului si se roteste. In cazul ochiului astigmat exista doua pozitii: (1) una in care acuitatea vizuala obtinuta este cea mai buna si indica pozitia meridianului cel mai apropiat de emetropie si (2) una in care acuitatea vizuala este cea mai slaba si indica pozitia meridianului cel mai ametrop.

Pentru a afla valoarea astigmatismului este necesar ca alternativ pe cele doua meridiane, peste fanta stenopeica sa se plaseze lentile sferice convergente sau divergente pana la obtinerea unei acuitati vizuale maxime.

Ca urmare, metoda este utila atat pentru diagnosticarea unui astigmatism, cat si pentru stabilirea valorii sale.

2.2 Metode obiective

Se efectueaza dupa realizarea cicloplegiei, deci paraliziei acomodatiei. La copii, cicloplegia se realizeaza prin instilarea de atropina 0,5% ( pana la trei ani ) sau 1% (peste 3 ani) timp de 5-7 zile cate o picatura in fiecare ochi. La copiii mai mari sau adultii tineri se poate utiliza ciclopentolatul (instilatii de 3 ori la interval de 20 de minute) sau tropicamide (instilatii de 5 ori, la interval de 5 minute timp de 30 de minute).

Metodele obiective de examinare ale refractiei oculare sunt: skiascopia, refractometria, astigmometria, oftalmoscopia si dioptronometria.

a. Skiascopia ( jocul umbrei in campul pupilar)

Principiul metodei este de a determina gradul refractiei oculare studiind jocul umbrei in campul pupilar.

Echipamentul necesar efectuarii metodei cuprinde : camera obscura , o sursa de lumina asezata lateral si la nivelul capului pacientului, o oglinda de skiascopie plana cu un orificiu central de 3 mm si rigle de skiascopie prevazute cu lentile sferice convergente si divergente.

Examinatorul se aseaza la distanta de 1m fata de examinat (focarul unui miop de -1D ). Cu oglinda de skiascopie examinatorul capteaza lumina de la sursa de lumina, pe care o proiecteaza in pupila examinatului. In acelasi timp, examinatorul priveste pupila prin orificiul central al oglinzii. Daca oglinda este perpendiculara pe axul antero-posterior al globului ocular, pupila va apare colorata in portocaliu. Se imprima oglinzii o miscare de verticalitate sau de orizontalitate, moment in care in pupila apare o umbra, care se misca progresiv odata cu miscarea oglinzii.

Daca umbra se misca in acelasi sens cu miscarile oglinzii, umbra este directa, ochiul pacientului fiind emetrop, hipermetrop sau miop sub 1 D. Daca umbra se misca in sens opus cu miscarile oglinzii, umbra este indirecta, iar ochiul de examinat este miop mai mare de -1D.

Daca in campul pupilar nu apare nici o umbra in momentul miscarii oglinzii ne aflam in punctul mort, care corespunde distantei focale a unui ochi miop de -1D.

Avantajele skiascopiei sunt: ofera date corecte asupra refractiei oculare, punctului remotum, se poate efectua si la copiii sub 2,5 ani si este usor de efectuat. Dezavantajul este ca nu determina inclinatia meridianului astigmat.

Pot exista unele cauze de erori oferite de: pupila miotica, lipsa cicloplegiei la tineri, prezenta neregularitatilor pe cornee, opacitatile cristaliniane modifica rezultatele, iar in keratoconus apare o umbra helicoidala.

b. Refractometria

Prin aceasta metoda se determina refractia totala a globului ocular si gradul de inclinare al meridianelor astigmate.

c. Astigmometria

Metoda este utila in stabilirea refractiei corneene, razei de curbura a corneei (utila in prescrierea lentilelor de contact), astigmatismului corneean si inclinatia meridianului astigmat.

Refractometria si astigmometria nu se mai utilizeaza in prezent fiind inlocuite de autorefractometria computerizata.

d. Oftalmoscopia

Evidentiaza refractia totala a globului ocular.

Se utilizeaza oftalmoscopul direct. Pentru a vedea detaliile fundului de ochi se vor trece in spatele orificiului de examinare a oftalmoscopului diferite lentile, pana la obtinerea unei imagini clare. Lentila convergenta cea mai puternica sau lentila divergenta cea mai slaba care permite o vizualizare clara a imaginii fundului de ochi, masoara viciul de refractie, tinand cont de ametropia examinatorului. Opacitatile mediilor transparente, pupila miotica, slaba fixatie a pacientului sau distorsiunea reflexului luminos pot influenta negativ rezultatul. Oricum, nu ne putem baza pe datele oferite de oftalmoscopie in prescrierea de ochelari.

e. Autorefractometria computerizata ( Dioptronometria )

Dioptronul este un refractometru computerizat cu memorie, care calculeaza valoarea refractiei oculare in functie de unele masuratori de biometrie oculara (axul antero-posterior al globului ocular, profunzimea camerei anterioare).

Principiul aparatului este de a analiza imaginea grilei test proiectata pe retina cu grila insasi de catre receptorii fotosensibili.

Pentru obtinerea de rezultate cat mai corecte trebuie ca aparatul sa fie aliniat in dreptul axului vizual al pacientului, pupila sa nu fie miotica, iar mediile transparente sa fie suficient de clare.

Avantajele metodei constau in: rapiditate, rezultate corecte, precizeaza foarte exact axul astigmatismului, da inregistrarea grafica a refractiei oculare. Dezavantajul rezida din costul ridicat al aparatului si ofera valori inexacte la vicii de refractie peste 12 dioptrii.

Corectia viciilor de refractie se face cu lentile aeriene si lentile de contact.

Lentilele aeriene sunt medii transparente si refringente avand una sau ambele fete formate din suprafete curbe. Ele pot fi: sferice (segmente de sfera care refracta razele luminoase in toate meridianele lor),cilindrice (segmente obtinute prin sectiuni de cilindru, paralele cu axul acestuia si refracta numai razele perpendiculare pe ax) si prismatice.

Lentilele pot fi convergente sau convexe (notate cu semnul "+", aduna razele luminoase paralele venite de la infinit intr-un punct numit focar) (figura 1) si divergente sau concave (notate cu semnul "-", imprastie razele, focarul lor fiind virtual) (figura 2).

Figura 1 Rolul lentilei aeriene sferice convexe

Figura 2 Proprietatea lentilelor aeriene sferice divergente

Lentilele sferice convergente sunt folosite in corectia hipermetropiei iar lentilele sferice divergente sunt utilizate in corectia miopiei. Lentilele cilindrice sau sfero-cilindrice se folosesc in corectia astigmatismului. Lentilele prismatice sunt utilizate in corectia strabismelor divergente intermitente, sau in insuficientele de convergenta. Isi bazeaza actiunea pe efectul prismatic (devierea razelor luminoase spre baza prismei) (figura 3).

Figura 3 Efectul prismelor

Puterea de refractie a lentilei se masoara in dioptrii. Determinarea valorii dioptrice a unei lentile se face prin neutralizarea lentilei de valoare necunoscuta cu una cunoscuta de semn contrar,fie cu ajutorul unui aparat numit frontofocometru.

Lentilele de contact pot fi: dure (utilizate in corectia astigmatismelor neregulate), si suple (hidrogel, sau cele mai utilizate actualmente - silicon hidrogel). Lentilele suple se utilizeaza in corectia miopiei, hipermetropiei si astigmatismului.

3. Refractia oculara statica

Refractia oculara statica normala

Reprezinta refractia ochiului in stare de repaus acomodativ.In mod normal,razele paralele venite de la infinit (5 m) sunt reflectate de dioptrul ocular si se intalnesc intr-un focar situat pe retina(starea de emetropie) - figura 4

Figura 4 Starea de emetropie

Tulburarile refractiei oculare statice

Sunt numite si vicii de refractie sau ametropii si pot fi sferice, sau asferice.

Tulburarile refractiei oculara statice, sferice.

In viciile de refractie statice sferice, razele venite paralel de la infinit se unesc intr-un punct (focar punctiform) deoarece refractia ochiului este aceeasi pe toate meridianele sale. Daca focarul imagine este situat inaintea retinei ochiul este miop,iar daca este situat in spatele retinei ochiul este hipermetrop.

3.1 Hipermetropia

Definitie

Hipermetropia este o tulburare de refractie oculara, statica, sferica, caracterizata printr-un deficit de refringenta astfel incat razele paralele venite de la infinit se aduna intr-un focar situat inapoia retinei. Se noteaza cu semnul "+" (figura 5).

Figura 5 Ochiul hipermetrop

Frecventa

Este tulburarea de refractie cel mai des intalnita la nastere. Aproximativ 80-90% din copii sunt hipermetropi, ochiul nefiind complet dezvoltat. Pe masura ce copilul creste,hipermetropia se micsoreaza, ochiul devenind emetrop sau miop. Un procent din ei raman hipermetropi toata viata.

Etiopatogenie

Din punct de vedere etiopatogenetic, deosebim:

hipermetropia axiala determinata de un ax anteroposterior mai scurt al globului ocular;

hipermetropia de indice determinata de un indice de refractie mai scazut al mediilor transparente si refringente ale globului ocular;

hipermetropia de curbura determinata de o curbura mai redusa a mediilor transparente si refringente .

Clasificare

a.            dupa gradul de marime, hipermetropia poate fi:

mica pana la 3 dioptrii,

medie intre 3-6 dioptrii,

mare peste 6 dioptrii. Cand hipermetropia este peste 9-l0 dioptrii se suspecteaza afakia.

b.           dupa raportul cu acomodarea,hipermetropia poate fi:

manifesta - cea care nu poate fi compensata prin acomodatie;

latenta - cea care este compensata prin acomodatie;

totala - care este suma dintre hipermetropia manifesta si latenta si care se obtine prin paralizia acomodatiei.

Tabloul clinic

Hipermetropia poate fi asimptomatica sau pacientii sa prezinte cefalee, incetosarea vederii, somnolenta (fenomene de astenopie acomodativa) sau scaderea acuitatii vizuale la hipermetropia peste 6 dioptrii.

Complicatii

La copii datorita acomodatiei excesive in hipermetropie apare un dezechilibru intre acomodatie si convergenta favorizand strabismul convergent. La tineri predomina fenomenele de astenopie acomodativa sau spasm acomodativ. Dupa 40 de ani, datorita configuratiei particulare a ochiului hipermetrop (ochi mic, cu unghi camerular ingust) poate apare glaucomul primar cu unghi inchis.

Tratament

Tratamentul hipermetropiei este optic si chirurgical. Tratamentul optic consta in corectia hipermetropiei cu lentile aeriene sferice convergente sau lentile de contact moi, sferice. Se prescrie lentila cu valoarea dioptrica cea mai mare cu care bolnavul are acuitatea vizuala maxima. Tratamentul chirurgical consta in corectia hipermetropiei pana la 6 dioptrii cu laserul Excimer, care produce ablatia periferica a corneei cu aplatizarea acesteia . In hipermetropiile peste 6 dioptrii se poate efectua extractia cristalinului transparent (clear lens extraction) cu implantare de cristalin artificial de camera posterioara monofocal sau multifocal. Tratamentul chirurgical se poate efectua dupa varsta de 18 ani.

3.2 Miopia

Definitie

Este o tulburare de refractie statica, caracterizata printr-un exces de refringenta, astfel incat razele luminoase paralele care vin de la infinit se aduna intr-un focar in fata retinei. Se noteaza cu semnul "- " (figura 6).

Figura 6 Ochiul miop

Frecventa

Este mult mai rara la nastere ( 5%) decat hipermetropia.

Etiopatogenia

Din punct de vedere etiopatogenetic,deosebim:

a.            miopia axiala determinata de un ax anteroposterior al globului ocular mai mare;

b.            miopia de indice determinata de cresterea indicelui de refringenta al mediilor transparente si refringente ale globului ocular (cataracta);

c.            miopia de curbura care este consecinta cresterii curburii suprafetei refringente (cornee si cristalin) .

Clasificare

a.  dupa gradul de marime, miopia poate fi:

mica pana la 3 dioptrii,

medie intre 3-6 dioptrii,

mare intre 6-8 dioptrii,

forte peste 8 dioptrii.

b. Dupa gradul de alterare al structurilor globului ocular, miopia poate fi:

simpla (benigna),

patologica (maligna).

Miopia simpla

Se mai numeste si miopia scolarului si apare la varsta de 8-10 ani.

Etiopatogenie

Miopia simpla este de origine constitutionala. Din punct de vedere anatomic globul ocular este normal dezvoltat.

Tablou clinic

Miopul declara acuitate vizuala scazuta la distanta, iar pentru ameliorarea acuitatii vizuale scazute strange pleoapele. Obiectiv, globul ocular este normal.

Evolutia

Este progresiv lenta cu 1-2 dioptrii pana la 25 de ani.

Tratamentul

Tratamentul miopiei este optic si chirurgical. Tratamentul optic consta in prescrierea de lentile aeriene sferice divergente si lentile de contact moi, sferice. Se va prescrie lentila cu valoarea dioptrica cea mai mica cu care acuitatea vizuala a pacientului este maxima. Tratamentul chirurgical consta in corectia miopiei cu laserul Excimer, dupa varsta de 18 ani, realizand ablatia centrala cu aplatizarea corneei .

Miopia forte

Se mai numeste si miopia degenerativa, miopia boala sau miopia maligna

Frecventa

Este mult mai rara si este prezenta la nastere cu valori peste -10 dioptrii. Aceasta tulburare progreseaza toata viata pana la -20-40 dioptrii.

Etiopatogenie

In etiopatogenia miopiei forte intervin factori genetici (transmitere genetica dominanta), factori peristatici, mecanici, inflamatori si unele leziuni degenerative.

Tabloul clinic

Din punct de vedere functional, acuitatea vizuala este redusa chiar si cu lentile corectoare deoarece corectia optica nu poate fi niciodata totala, insotita de prezenta "mustelor volante". Campul vizual este redus concentric pentru alb si alte culori, constatandu-se o largire a petei oarbe si scotoame uneori. Simtul luminos releva hemeralopie la marii miopi, iar simtul cromatic evidentiaza deficiente pentru albastru.

Examenul oftalmoscopic evidentiaza modificari patologice ce intereseaza polul posterior:

la nivelul retinei: este prezent conusul miopic initial temporal si apoi peripapilar, constituind subtierea sclerei la nivelul polului posterior;

la nivelul coroidei: sunt prezente placarde albe diseminate datorate atrofiilor coroidiene, alternand cu zone pigmentate numite coroidoza miopica; leziunile de coroidoza miopica maculara conduc la repetate hemoragii in aceasta regiune urmate de migrari de pigment sub denumirea de pata Fuchs;

la nivelul vitrosului : sunt prezente flocoane multiple algiforme.

Complicatii

In evolutia miopiei forte pot apare urmatoarele complicatii:cataracta complicata nucleeara sau subcapsulara posterioara, luxatia spontana sau post traumatica a cristalinului datorita fragilitatii zonulei Zinn, dezlipirea de retina consecutiva leziunilor corioretiniene.

Tratamentul miopiei forte este complex si cuprinde:

tratamentul optic consta in prescrierea de lentile sferice divergente (corectie subtotala) si lentile de contact suple ce permit o corectie mai aproape de valoarea miopiei;

tratament medicamentos cu vasodilatatoare , vitamine ( A,E), pentru ameliorarea nutritiei corioretinei;

tratament chirurgical constand in extractia cristalinului transparent (clear lens extraction) si implantare de cristalin artificial sau cu implante fakice (cristaline artificiale puse in fata cristalinului propriu);

tratamentul complicatiilor: atat cataracta cat si dezlipirea de retina beneficiaza de tratament chirurgical.

3.3 Tulburarile refractiei oculare statice asferice

Definitie

In viciile de refractie statice asferice, razele venite de la infinit se unesc nu intr-un punct, ci in linii focale deoarece refractia ochiului nu este aceeasi pe toate meridianele sale. Aceste vicii de refractie mai poarta numele de astigmatism.

Clasificare

a.            Astigmatismul poate fi neregulat (exista o diferenta de refractie nu numai intre diferite meridiane, ci si intre punctele aceluiasi meridian) si regulat;

b.           Astigmatismul regulat dupa refractia meridianelor principale poate fi:

fiziologic, al meridianului vertical, care are o curbura mai accentuata decat a meridianului orizontal; el este determinat de presiunea exercitata de pleoapa superioara si se prezinta sub forma unui astigmatism miopic simplu, de 0,5 dioptrii;

propriu-zis, care poate fi:

simplu in care unul dintre meridianele principale este emetrop, iar celalalt este miop sau hipermetrop astfel incat unul dintre focare este pe retina, iar celalalt in fata retinei (astigmatism simplu miopic) sau spatele retinei (astigmatism simplu hipermetropic),

compus in care ambele meridiane principale sunt mioape sau hipermetroape, astfel incat ambele focare sunt fie in fata retinei (astigmatism compus miopic) sau in spatele retinei (astigmatism compus hipermetropic),

mixt in care unul din meridianele principale este miop si celalalt este hipermetrop astfel incat unul din focare este in fata retinei si unul este in spatele ei,

c.           dupa inclinatia meridianelor principale,astigmatismul poate fi:

cu axe de 0 si 90 de grade;

cu axe inclinate.

d.          dupa refringenta meridianelor astigmatismului poate fi:

conform regulei cand meridianul vertical este mai refringent decat cel vertical;

contrar regulei cand meridianul orizontal este mai refringent decat cel vertical.

Tablou clinic

Un astigmat nu vede bine nici la aproape si nici la distanta. El vede deformat si de mai multe ori confunda obiectele. Astigmatismul nu se modifica in cursul vietii.

Tratament

Astigmatismul neregulat se corecteaza fie prin lentile de contact dure, fie chirurgical prin keratoplastie perforanta.

Astigmatismul regulat beneficiaza de tratament optic si chirurgical. Tratamentul optic consta in prescrierea de lentile cilindrice sau sfero-cilindrice sau lentile de contact moi torice. Corectia astigmatismului trebuie sa fie completa, fiind un factor ambliopigen. Tratamentul chirurgical consta in procedee de chirurgie refractiva corneana (incizii arcuate, laser excimer) sau cu cristaline artificiale fakice torice, aplicate dupa varsta de 18 ani.

4. Refractia oculara dinamica

Definitie

Refractia oculara dinamica sau acomodatia reprezinta capacitatea ochiului de a vedea clar la orice distanta prin modificarea refringentei oculare.

Parametrii acomodatiei

Acomodatia este definita de urmatorii parametrii:

a.  Punctum remotum care este cel mai indepartat punct vazut clar de ochi nefolosind acomodatia si este situat la infinit pentru ochiul emetrop,in spatele infinitului la hipermetrop si intre infinit si ochi la miop.

b. Punctum proximum, care este cel mai apropiat punct vazut clar de ochi,folosind la maximum acomodatia.El este situat la distante variabile in functie de varsta si refractia oculara. La hipermetrop punctum proximum este mai indepartat decat la emetrop,iar la miop este mai apropiat decat la emetrop.

c.  Parcursul acomodatiei este distanta dintre punctum remotum si punctum proximum. La emetrop este situat intre infinit si punctum proximum,la hipermetrop este mai redus decat la emetrop din cauza indepartarii punctului proxim de ochi.

d. Amplitudinea acomodativa este diferenta dintre refractia ochiului in repaus acomodativ si refractia aceluiasi ochi cand face un efort acomodativ. Este de fapt capacitatea maxima de acomodatie de care este capabil cristalinul si scade cu varsta datorita pierderii elasticitatii cristalinului.

Mecanismul acomodatiei

Mecanismul intim al acomodatiei are la baza schimbarile survenite in tonusul muschiului ciliar , care prin intermediul fibrelor zonulare imprima modificarea curburii cristalinului. Astfel, contractia muschiului ciliar produce relaxarea zonulei Zinn, ceea ce are ca rezultat bombarea cristalinului datorita elasticitatii sale cu cresterea puterii de refringenta a globului ocular. Relaxarea muschiului ciliar produce o intindere a zonulei lui Zinn, ceea ce duce la turtirea cristalinului, cu scaderea puterii de refringenta a globului ocular si trecerea ochiului in starea de repaus acomodativ.

Tulburarile acomodatiei

Tulburarile acomodatiei sunt fiziologice (presbiopia) si patologice (astenopia acomodativa, spasmul acomodatiei si paralizia acomodatiei).

Tulburarile fiziologice ale acomodatiei

Tulburarea fiziologica a acomodatiei se numeste presbiopie. Presbiopia este o tulburare a vederii de aproape, care apare dupa varsta de 45 de ani,datorita reducerii fiziologice a amplitudinii acomodatiei. In mod normal,pentru vederea de aproape,la distanta de 25 de cm,un ochi emetrop utilizeaza 4 dioptrii de acomodatie. Conform curbei lui Donders, la 10 ani amplitudinea acomodativa este de 14 dioptrii, la 20 de ani este de 10 dioptrii,la 30 de ani este de 7 dioptrii,la 45 de ani este de 3 dioptrii,iar la 70 de ani este de 0 dioptrii.

Clinic, o presbiopie necorectata se manifesta prin intepaturi oculare, indepartarea textului, litere neclare, cefalee, tendinta la somnolenta, iar obiectiv se constata discreta congestie conjunctivala. La hipermetrop presbiopia se manifesta mai precoce, iar la miop mai tardiv sau niciodata.

Corectia presbiopiei se face cu lentile sferice convergente, care au scopul de a inlocui deficitul de acomodatie si tine cont de varsta,profesie,viciul de refractie anterior presbiopiei sau chirurgical prin extractia cristalinului transparent cu implantare de cristaline artificiale multifocale.

Tulburarile patologice ale acomodatiei

Astenopia acomodativa

Reprezinta oboseala muschiului ciliar,care apare in hipermetropiile mici sau astigmatismele necorectate. Clinic, la cateva minute dupa lectura apare lacrimare, cefalee, greturi, varsaturi si incetosarea vederii. Tratamentul consta in corectia viciului de refractie cu lentile corespunzatoare.

Paralizia acomodatiei

Este consecinta muschiului ciliar, ceea ce determina lipsa acomodatiei. Afectiunea poate fi de cauza locala (contuzii de glob ocular, instilatii de atropina, homatropina, scopolamina) sau de cauza generala (toxi - infectioase - botulism, difterie, tetanus, infectioase - meningita tuberculoasa, sifilis cerebral, encefalite, diabet zaharat, tumori cerebrale). Clinic, se manifesta prin tulburarea vederii la aproape si vedere normala la distanta. Tratamentul este etiologic si simptomatic constand in prescrierea de lentile sferice convergente la aproape de +4 dioptrii.

Spasmul acomodatiei

Reprezinta contractia exagerata a muschiului ciliar, care intrece necesitatea functionala. Apare in tulburarile de refractie necorectate, tulburarile de vedere binoculara (heteroforii, insuficienta de convergenta), administrarea de parasimpaticomimetice local (pilocarpina), intoxicatii medicamentoase (morfina, digitala, sulfamide). Clinic se manifesta prin tulburarea vederii la distanta si conservarea vederii la aproape. Tratamentul este etiologic si corectia ametropiei dupa o prealabila paralizie temporara a acomodatiei.

5. Anizometropia

Reprezinta diferenta de refractie intre cei doi globi oculari mai mare de 2 dioptrii. Ochiul cu dioptria mai mare, nefiind folosit, devine ambliop.

Tratamentul este optic cu lentile aeriene sau cu lentile de contact pentru prevenirea ambliopiei.