PROBLEME NEONATALE FRECVENTE

PROBLEME NEONATALE FRECVENTE

Tonia J. Brousseau Niranjan Kissoon

Evaluarea nou-nascutului In departamentul de urgenta este mai dificila decat cea a copiilor mai mari si a adultilor. Simptomele sunt de obicei vagi si nespecifice. Semnele sunt de obicei subtile si chiar atunci cand sunt recunoscute pot sa nu fie de ajutor in stabilirea diagnosticului. De exemplu, detresa respiratorie se poate datora bolii respiratorii sau cardiace primare, sepsisului generalizat, patologiei abdominale sau dereglarilor metabolice. Examinarea nou-nascutilor este mare consumatoare de timp si necesita abilitati speciale In abordarea copilului si a parintelui anxios.

Premisele unei evaluari corecte a nou-nascutilor sunt rabdare si o Inalta apreciere a variatiilor marcate ale functiilor vegetative normale. Multe prezentari se datoreaza Ingrijorarii parintelui legate de alimentatie, de castigul In greutate, frecventa, culoarea si consistenta scaunului si respiratiei. Medicii implicati In Ingrijirea nou-nascutilor In serviciul de urgenta trebuie asadar sa cunoasca modelele functiilor vegetative normale la nou-nascuti. Externarea precoce de rutina a nou-nascutilor din maternitate a crescut numarul de prezentari In departamentul de urgenta pentru probleme care anterior ar fi fost recunoscute si abordate Inainte de externare. Aceasta tendinta necesita o cunoastere amanuntita a problemelor neonatale de catre medicul de urgenta. 1

FUNCTII VEGETATIVE NORMALE Alimentatia

Alimentatia nou-nascutilor necesita interpretarea practica a nevoilor nutritionale specifice si a limitelor largi de variatie a apetitului unui copil normal si a comportamentului alimentar. Variatii ale interva­lelor dintre mese sunt de asteptat In primele cateva saptamani, perioada in care se autoregleaza de obicei alimentatia. La sfarsitul primei luni mai mult de 90% din copii Isi stabilesc un program alimentar corespunzator, relativ regulat. Majoritatea nou-nascutilor alimentati cu biberonul vor avea de la 6 la 9 mese In 24 de ore pana

la sfarsitul primei saptamani de viata; nou-nascutii alimentati la san prefera intervale mai scurte.^2,3

Trebuie considerat ca mesele au progresat satisfacator daca nou­nascutul nu mai pierde in greutate la 5-7 zile si castiga in greutate la 12-14 zile. De obicei, parintii trebuie incurajati ca bebelusul lor primeste o nutritie adecvata din cauza marilor variatii intre aporturile alimentare ale copiilor normali. Este important sa fie constienti de faptul ca nou-nascutii plang si din alte motive decat foamea si ca nu trebuie sa fie hraniti de fiecare data cand plang.

Castigul in greutate

Desi este dificil de apreciat precis aportul caloric al sugarilor hraniti la san, iar frecventa meselor variaza mult, aportul este adecvat daca nou-nascutul castiga in greutate corespunzator si pare satisfacut intre mese. Nou-nascutii normali pot pierde 5 pana la 10% din greutatea de la nastere in primele 3-7 zile de viata. O pierdere in greutate de pana la 10% este acceptabila daca examinarea clinica si comportamentul copilului sunt normale. In medie, nou-nascutii castiga intre 20 si 30 g pe zi in primele 3 luni de viata si intre 15 si 20 g pe zi in urmatoarele cateva luni. Este important sa fie cantarit copilul complet dezbracat.

Greutatea unui nou-nascut cu varsta intre 3 si 12 luni poate fi calculata aproximativ cu ajutorul formulei urmatoare:

Greutatea normala = Varsta (luni) + 9

Desi este de preferat inscrierea greutatii unui nou-nascut pe un grafic al cresterii, aceasta formula furnizeaza un reper rezonabil de greutate scontata intre varsta de 3 si 12 luni in departamentul de urgenta.

Scaunele

Numarul, culoarea si consistenta scaunelor pot varia mult la copilul mic si intre copii indiferent de dieta sau mediu. Sugarii hraniti la san frecvent vor produce de la 6 la 7 scaune pe zi, pe cand cei hraniti artificial produc in general unul sau 2 scaune pe zi. Scaunele copiilor alaptati la san sunt mai moi decat cele ale celor alimentati artificial. Un aport excesiv de lapte matern sau utilizarea de catre mama de laxative creste si mai mult continutul de apa al scaunului copilului. Supraalimentarea sau utilizarea unui formule de lapte praf care este prea concentrata sau are un continut prea ridicat de zahar poate produce, de asemenea, scaune nelegate.

Culoarea scaunului nu are semnificatie decat daca este prezent sange. Ocazional, un copil mic poate sa nu aiba scaun intr-o anumita zi. Primul scaun, care consta in meconiu, are loc de obicei in primele 24 de ore de la nastere. Scaunele de tranzitie, care sunt maro-verzui, apar dupa inceperea alaptarii si sunt inlocuite de scaune de lapte tipice 3-4 zile mai tarziu. Scaunele rare nu reprezinta obligatoriu constipatie, deoarece copiii alaptati la san pot ocazional sa nu aiba scaun 5-7 zile. O anamneza ce releva lipsa eliminarii meconiului in primele 48 de ore poate fi sugestiva pentru boala Hirschsprung.

Respiratia

Frecventa respiratorie normala este de 30 pana la 60 de respiratii/min la nou-nascuti. La prematuri frecventa este mai mare si are fluctuatii mai mari. Frecventa respiratorie trebuie numarata pe un minut intreg cu nou-nascutul in stare de repaus absolut, de preferat dormind, deoarece fluctuatiile se produc rapid. O frecventa constant peste 60 de respiratii/min in timpul perioadelor de respiratie regulata trebuie evaluata suplimentar.

Deoarece respiratia nou-nascutilor este aproape in totalitate dia­fragmatica, partea anterioara a toracelui se misca de obicei spre interior in timpul inspirului, iar abdomenul protruzioneaza. La un nou-nascut linistit acest model paradoxal nu are nicio semnificatie; totusi, cand se schimba spre o respiratie predominant de tip toracic, trebuie suspectata o patologie intraabdominala sau intratoracica. In plus, o crestere a respiratiei de tip abdominal sugereaza o afectiune pulmonara.

Nou-nascutii, mai ales cei nascuti prematur, pot prezenta respi­ratie periodica caracterizata de perioade cu frecventa respiratorie normala alternand cu perioade cu o frecventa respiratorie marcat scazuta, cu pauze multiple de 3 s sau mai lungi. Astfel de modele respiratorii alternante au fost observate la 30 pana la 95% din prematuri in timpul somnului, dar mai rar la cei nascuti la termen. Perioade de apnee mai lungi de 20s sau insotite de bradicardie sau cianoza trebuie evaluate suplimentar.

Somnul

Sugarii nu au capacitatea innascuta de a dormi pe parcursul intregii nopti. In schimb, ei se trezesc la fiecare 20 de minute pana la 6 ore, iar perioadele de somn se intind egal pe perioada zilei si a noptii. Aproximativ la varsta de 3 luni, majoritatea somnului lor se face noaptea, iar la 6 luni, majoritatea copiilor mici dorm pe tot parcursul noptii.

Trezirea nocturna este definita ca trezirea si plansetul o data sau de mai multe ori intre 12 si 5 am cel putin 4 din 7 nopti pe sapta­mana pentru cel putin 4 saptamani consecutive. Aceasta se produce la aproximativ 25% din copii de obicei mai mici de 12 luni. Aceasta prevalenta se ridica la aproximativ 50% din copiii alaptati la san. Cand copilul plange in timpul noptii, parintii pot sa verifice ca nu exista niciun motiv fizic pentru planset. Dupa ce s-a stabilit ca nu exista nici o problema de ordin fizic, parintii ar trebui sa ignore plansul astfel incat copilul sa invete sa adoarma singur. Daca parintii hranesc de obicei copilul in acel moment si copilul este mai mare de aproximativ 6 luni, volumul meselor nocturne trebuie diminuat treptat pana cand se ajunge ca intreaga alimentare sa se faca in timpul zilei. 3

MOTIVE PENTRU PREZENTAREA IN DEPARTAMENTUL DE URGENTA

O analiza a acuzelor la prezentare in departamentul nostru de urgenta pediatric, un centru de ingrijire tertiara, pe o perioada de 6 luni a indicat spectrul cel mai probabil a fi intalnit de catre medicul de urgenta (Tabelul -1). Acuzele la nou-nascuti nu sunt de obicei singulare; acestea sunt deseori complexe de simptome. Asemenea

TABELUL -1. Acuze frecvente de prezentare

Simptome de tract gastrointestinal

Dificultati de alimentatie Regurgitatie

Varsaturi

Diaree

Distensie abdominala Constipatie

Simptome cardiorespiratorii Tahipnee

Tuse si congestie nazala Respiratie cu zgomot si stridor

Apnee, respiratie periodica Criza albastra, cianoza Icter

Secretie oculara, congestie Rash de scutec, afte orale Febra si sepsis

Moarte subita a nou-nascutului

complexe de simptome reflecta natura nespecifica a semnelor si simptomelor la nou-nascuti si aspectul simptomatic similar al mai multor afectiuni de etiologii diverse.

Plansetul, iritabilitatea si letargia

Complexul de simptome format din planset, iritabilitate si letargie este destul de frecvent si totusi dificil de tratat chiar si in prezenta unei cauze identificabile. Majoritatea nou-nascutilor prezinta grade si perioade variate de planset in 24 de ore. Totusi, copiii mici care au un episod de planset acut necontrolabil trebuie supravegheati atent pentru o cauza subiacenta (Tabelul -2).

Colica intestinala

Colica este o criza de planset de 3 ore pe zi sau mai mult, timp de 3 zile/saptamana sau mai mult, pe o perioada de 3 saptamani si produce disconfort parental semnificativ. Incidenta colicilor este de aproximativ 13%, fara variatii sezoniere. Colica este un complex de simptome ce consta din criza de planset cu debut brusc care dureaza cateva ore, eritem facial, paloare periorala, abdomen in tensiune, picioare ridicate, picioare reci si pumni stransi. Poate incepe in prima saptamana de viata, dar rar dureaza peste varsta de 3-4 luni. O anamneza atenta este importanta in diagnosticul colicii; examenul fizic este normal si testele de laborator nu sunt necesare. Totusi, atunci cand diagnosticul este neclar sunt necesare o anamneza si un examen fizic atente si investi-gatii de laborator adecvate pentru a exclude afectiunile prezentate in tabelul -2. In situatii de indoiala, internarea pentru observatie sau revenirea la control este indicata.

Cauza colicilor este necunoscuta. Cauze propuse includ ingurgi­tare excesiva de aer, aport insuficient de lichide, alergie la proteine si stres matern. Asa cum cauza ramane obscura, nici un tratament singular nu s-a dovedit eficient pentru toti copiii mici care au colici. Aplicarea de caldura pe abdomen, scaderea stimularii externe si leganarea copilului au fost sustinute ca interventii utile in momente diferite. Administrarea de medicamente, inclusiv sedative este rar indicata sau benefica. O cura de proba de o saptamana de formula lapte praf hipoalergenic (fara proteine din lapte de vaca) poate fi benefica si este ocazional o interventie ce merita incercata in cazurile severe. Poate fi util ca parintii sa fie linistiti cu privire la faptul ca

TABELUL -2. Afectiuni asociate cu plansetul necontrolabil, iritabilitate si letargie la nou-nascuti

Colica intestinala Traumatisme

Traumatism neaccidental

Precipitari

Ac de siguranta al scutecului deschis

Strangulare deget sau penis

Eroziuni corneene sau corp strain

Infectii

Meningita

Sepsis

Otita medie

Infectie a cailor urinare Gastroenterita

Enterocolita necrotica Chirurgicale

Hernie incarcerata Fisura anala

Malrotatie intestinala/volvulus

Practici alimentare improprii

Cardiovasculare

Insuficienta cardiaca Tulburari metabolice problema colicilor este una frecventa care se limiteaza la copiii mici si incurajati sa isi imparta responsabilitatile in ingrijirea copilului in aceasta perioada.

Medicul de urgenta poate fi de ajutor prin sugerarea urmatoarelor:

Modificari ale stilurilor de ingrijire (de ex. inmultirea activitatilor de linistire precum purtarea in brate si leganarea, alaptarea mai frecventa si folosirea unei suzete si mai putina suprastimulare)

Modificari ale mediului (de ex. muzica ambientala sau plimbari cu masina sau caruciorul)

Modificari ale alimentatiei in cazurile refractare (de ex. excluderea laptelui de vaca din dieta oricarui copil care are peristaltism vizibil, regurgitatie persistenta si simptome ce apar dupa ingerarea de proteine din laptele de vaca; excluderea laptelui de vaca din dieta mamei unui copil ce este alaptat la san; dar a nu se trece de la alaptarea la san la alaptarea artificiala si a nu se schimba formula laptelui praf). 4

Abuzul si traumatismul

Este vital sa se faca distinctia intre leziuni accidentale si non‑
accidentale. Cea mai frecventa leziune a pielii unui nou-nascut este
escoriatia. Prin stabilirea cu acuratete a tipului de leziune, medicul

realizeaza doua obiective la fel de importante: (1) protejeaza victi­mele abuzului de viitoare vatamari, care sunt frecvent mai severe decat cele actuale si (2) evita raul pe care l-ar face suspiciunea de abuz nejustificata si procesul de investigatie mare consumator de timp ce ar urma.

Recunoasterea abuzului si neglijentei (maltratare) este posibila doar daca sunt incluse in diagnosticul diferential. Familia trebuie sa aiba o atitudine protectoare, empatica si neacuzatoare (vezi Cap. 297 pentru o discutie detaliata).

Daca este suspectat acest diagnostic, copilul trebuie internat pentru protectie si trebuie notificate agentiile adecvate pentru investigare suplimentara.

Infectioase

Infectiile neonatale se manifesta prin o varietate de simptome si semne, ca variatii ale temperaturii, dificultati ale alimentatiei, febra, icter si tul-burari respiratorii. Redoarea de ceafa si semnele Kernig si Brudzinski sunt de obicei absente la nou-nascutii cu meningita. Un nou-nascut cu sepsis poate avea o temperatura normala sau scazuta. Infectiile de tract urinar sunt frecvent asociate cu semne nespecifice, ca iritabilitate, varsatura, diaree sau alimentare insuficienta si diagnosticul se stabileste prin urocultura mai degraba decat prin sumar de urina. Exista un consens general ca nou-nascutii (sub 28 de zile) cu sepsis probabil trebuie internati si necesita o antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg in asteptarea rezultatelor de la culturile din produse patologice adecvate (de ex. urina, sange, lichid cefalo­rahidian [LCR]). Vezi Febra si sepsisul, mai jos.

Leziuni chirurgicale

Afectiunile chirurgicale la nou-nascuti se pot prezenta cu o varietate de simptome, inclusiv tulburari respiratorii, febra, letargie, pierdere in greutate, alimentatie insuficienta, intoleranta alimentara sau distensie abdominala. Evolutia simptomelor poate fi utila in luarea deciziilor dar poate sa nu fie exacta sau usor de obtinut de la copil sau de la un parinte care este un slab observator.

Cauzele de dificultate respiratorie corectabile chirurgical la nou­nascuti sunt mai putin frecvente si includ atrezia coanala, emfizemul lobar congenital, micrognatia (sindromul Pierre-Robin), laringoma­lacia, traheomalacia, fistula traheoesofagiana si inele vasculare (ano­malii vasculare ce produc compresii traheobronsice). Majoritatea aces‑

tor anomalii sunt identificate in maternitate, dar in departamentul de urgenta aceste anomalii trebuie luate in considerare la orice copil cu detresa respiratorie. La nou-nascutul cu simptome abdominale, cele mai frecvente diagnostice includ enterocolita necrozanta si anomalii congenitale, precum malrotatia cu volvulus, duplicatia, gastroschisisul si omfalocelul.

Malrotatia se prezinta de obicei in prima luna de viata cu debut brusc si varsaturi bilioase. Incidenta este de 1 la 500 de nasteri de feti viabili si 50% dintre ele sunt diagnosticate in prima luna de viata. Varsatura bilioasa trebuie considerata mereu o urgenta chirurgicala. Aceste simptome trebuie sa impuna o evaluare sau un consult chirurgical imediat. Prezentarea sau tratamentul chirurgical tardiv are drept rezultat cresterea morbiditatii si mortalitatii.

Stenoza pilorica se prezinta clasic intre varsta de 2 si 6 luni si este cea mai frecventa cauza de varsatura la nou-nascuti corectabila chirurgical. Folosind o evaluare mai sensibila precum ecografia, aceasta este diagnosticata si tratata frecvent in prima luna de viata. De fapt, mai mult de 90% din nou-nascuti nu au o tulburare electrolitica In momentul diagnosticului. Evaluarea volumetrica este o metoda adecvata si eficienta in serviciul de urgenta daca ecografia nu este disponibila imediat. Pentru a efectua o evaluare volumetrica, se plaseaza un tub nazo- sau orogastric 8-F si se incearca aspiratia continutului gastric la 3-4 ore dupa ultima masa. Daca se obtin mai putin de 5 ml, stenoza pilorica este putin probabila. Daca se obtin mai mult de 5 ml, stenoza pilorica este mai probabila si trebuie obtinuta o ecografie diagnostica pentru a pune acest diagnostic.

Herniile inghinale Incarcerate si invaginatia sunt cele mai frec­vente dupa varsta de 2 luni. Hernia Incarcerata si invaginatia reprezinta majoritatea urgentelor chirurgicale abdominale in grupa de varsta de la 2 luni la 1 an; incidenta herniei incarcerate scade dupa varsta de 1 an.

Diagnosticul urgentelor abdominale este greu de realizat in departamentul de urgenta. Este utila o abordare sistematica pentru a scadea numarul de diagnostice eronate. Semnele frecvente sunt iritabilitate si planset, urmate de alimentare insuficienta, varsatura, constipatie si distensie abdominala. Utilizarea cu prudenta a testelor de laborator si imagistice va scadea numarul de diagnostice eronate. Este recomandata implicarea precoce a unui chirurg in ingrijirea pacientilor pediatrici care au simptome abdominale semnificative. 6-8

Practici alimentare improprii

Practicile alimentare improprii pot aparea la un copil iritabil cu peri­oade de planset neconsolabil. Aceste simptome provin de obicei din supraalimentarea fara eructatie adecvata intre mese. Copilul inghite mari cantitati de aer producandu-se distensie abdominala, reflux si ocazional dificultati respiratorii. Instruirea pentru practici alimentare corecte amelioreaza de obicei problema.

SIMPTOME DE TRACT GASTROINTESTINAL

Simptome frecvente de prezentare gastrointestinale sunt mentionate in Tabelul -1.

Dificultati in alimentatie

Majoritatea prezentarilor din cauza dificultatilor de alimentatie se produc deoarece parintii observa ca aportul alimentar al copilului este inadecvat. Modelul de aport al nou-nascutului nu este stabilit complet pana la varsta de aproximativ 1 an. Daca castigul in greutate este satisfacator si copilul este satul dupa mese, aportul este adecvat. Parintii pot, de obicei, furniza informatii exacte despre aportul copiilor alimentati artificial (cu biberonul). Cantarirea copiilor alimentati la san inainte si dupa mese nu este recomandata deoarece greutatile pot fi inexacte. In plus, cantarirea poate avea efecte

psihologice negative asupra unei mame al carei copil nu este intr-o stare buna.

Rar, anomaliile anatomice pot produce dificultati in alimentatie si Ingurgitare. O anamneza atenta descopera, de obicei ca asemenea dificultati au inceput de la nastere. Copiii sunt malnutriti si deshi­dratati. Cele mai probabile cauze sunt obstructia esofagiana (de ex. stenoze, stricturi, laringoschizis sau palatoschizis) si compresia esofagului sau traheii de un arc aortic dublu. Copiii cu o scadere recenta a aportului alimentar au o boala acuta, de obicei o infectie si se impune evaluarea de urgenta.

Refluxul gastroesofagian

Regurgitarea unor cantitati mici este frecventa la nou-nascuti din cauza presiunii reduse a sfincterului esofagian inferior si a presiunii intragastrice relativ crescute. Parintii pot confunda regurgitarea cu varsatura. Varsatura este rezultatul unei contractii puternice a diafragmului si muschilor abdominali, pe cand regurgitatia este independenta de orice efort si mai degraba reprezinta ultimul stadiu de reflux gastrointestinal. Daca nou-nascutul este intr-o stare buna, parintii pot fi linistiti ca regurgitatia nu are semnificatie clinica si ca se va reduce pe masura ce copilul creste. Asemenea copii raspund bine de obicei la prepararea unui lapte mai gros. Daca aceasta nu rezolva regurgitarea, trebuie ridicata dupa mese partea superioara a corpului copilului. Copiii care nu castiga in greutate sau care au simptome respiratorii trebuie investi-gati pentru cauze anatomice ale regurgitarii sau pentru sindromul de aspiratie cronica.

Regurgitarea rezulta rar din procese patologice, precum compresia intrinseca a esofagului sau compresia ocazionala a traheii, caz in care este de obicei insotita de stridor si tuse. Disfagia, iritabilitatea, anemia si malnutritia sunt sechele ale regurgitatiei cronice cu esofagita, dar aceasta afectiune este rara. Investigatii precum scintigrafia, monitorizarea pH-ului, endoscopia si biopsia sunt utilizate pentru a confirma diagnosticul de esofagita de reflux. Aceste investigatii invazive nu sunt facute in regim de urgenta.

Varsaturile

Varsaturile apar din mai multe cauze si rar sunt un simptom izolat. In timpul primelor cateva saptamani de viata, varsaturile sunt neobisnuite si sunt des confundate cu regurgitatiile. Varsaturile ce apar de la nastere sunt cel mai probabil datorate unei anomalii anatomice, precum fistula treheoesofagiana, obstructie gastrointesti­nala superioara sau rotatie a portiunii intestinale derivate din mezenteron. Mai frecvent, varsaturile acute pot face parte dintr-un complex de simptome ale unor afectiuni, mai ales hipertensiune intracraniana si infectii (de ex. sepsis, infectii de tract urinar si gastroenterita).

Varsatura in jet este de obicei intalnita la copiii cu stenoza pilorica si capata modelul caracteristic de obicei dupa saptamanile a doua si a treia de viata. Aceasta afectiune apare de obicei la primul nascut de sex masculin si este caracterizata de varsaturi in jet la sfarsitul mesei sau la scurt timp dupa masa. Lichidul de varsatura nu contine bila sau sange. Examinarea acestor copii trebuie facuta cu copilul relaxat si cu stomacul gol. Unde gastrice proeminente pot fi vazute trecand de la stanga la dreapta. Se poate simti la palpare o formatiune asemeni unei masline sub marginea ficatului. Malnutritia si deshidratarea sunt rar intalnite datorita diagnosticarii precoce.

La un copil care varsa trebuie cautate semne ale deshidratarii. Afectiuni hepatobiliare, de tract urinar si ale sistemului nervos central pot produce, de asemenea, varsaturi. Varsaturile datorate unor defecte congenitale ale metabolismului se pot prezenta cu hipoglicemie si acidoza metabolica. Copiii care varsa trebuie internati pentru evaluare si tratament.

Enterocolita necrozanta

Enterocolita necrozanta ramane incomplet inteleasa, dar etiologia este multifactoriala. Este rezultatul inflamatiei sau leziunii parietale intestinale care este asociata cu cauze infectioase si afectiuni hipoxic-ischemice. Desi exista o incidenta mai mare la nou-nascutii prematuri, poate fi intalnita si la cei nascuti la termen. Simptomele initiale pot varia intre intoleranta alimentara, distensie abdominala, scaune cu sange si apnee sau soc. Semnele de pe radiografia clasica includ pneumatoza chistica intestinala (aer intramural) si aer hepatic portal. Aerul liber intraabdominal poate fi vazut daca s-a produs deja perfo-ratia. Managementul este directionat de catre simptomatologie. Trebuie consultat un specialist in chirurgie pediatrica sau efectuat un transfer la o clinica adecvata dupa stabilizare. Trebuie administrate antibiotice cu spectru larg, inclusiv ampicilina, cefotaxim si clindamicina pentru a acoperirea spectrului microorganismelor gram-pozitive, gram-negative si anaerobe.

Sange pe scutec

Acuzele de sange pe scutec sau in scaun pot fi dificil de evaluat in departamentul de urgenta. In primele 2-3 zile de viata, sangele de pe scutec se datoreaza ingurgitarii de sange matern. Aceasta posibilitate poate fi confirmata de testele Kleihauer-Betke sau Apt-Downey (vezi Cap. 254), care diferentiaza hemoglobina din scaun fetala de cea materna. Dupa primele cateva zile de viata majoritatea cauzelor sunt idiopatice, dar coagulopatiile, enterocolita necrozanta, fisurile anale, colita alergica sau infectioasa si defectele congenitale trebuie luate in calcul. Vizualizarea la examinare a unei fisuri anale sangerande poate fi utila, dar absenta vizualizarii unei fisuri nu confirma sau exclude diagnosticul. Alergia la laptele de vaca este o afectiune mediata de IgE care produce modificari ale mucoasei intestinale care are ca rezultat aparitia de scaune cu sange. Pot fi prezente in scaun eozinofile, iar diagnosticul poate fi confirmat de rezolvarea pro­blemei dupa ce laptele de vaca este exclus din dieta. Poate fi necesara biopsia pentru diagnosticare in cazurile refractare sau severe. O anamneza atenta si o examinare amanuntita a copilului, cu concentrare pe abdomen si rect, poate fi de ajutor. Sangele in scaun trebuie confirmat prin testul cu guaiac pentru sangerare oculta. Un eveniment singular la un nou-nascut care nu mai are alte semne poate fi supravegheat in ambulatoriu. Simptomele persistente sau

TABELUL -3. Evaluarea cinica a severitatii deshidratarii

alte semne trebuie evaluate in cadrul unei internari intr-o clinica care are experienta in subspecialitatea pediatrica corespunzatoare.

Diareea si deshidratarea

Diareea se refera la scaune care sunt anormal de frecvente si de lichide. Adjectivul anormal este foarte important deoarece scaunele pot fi in mod normal frecvente si lichide la copiii mici. In Statele Unite, rota-virusurile afecteaza predominant copiii cu varsta intre 3 si 15 luni. Incidenta cea mai mare se intalneste in lunile de iarna, iar rotavirusurile sunt cauza a 50% din cazurile de diaree acuta iarna. Adenovirusurile enterice (serotipurile 40 si 41) sunt pe locul doi ca frecventa intre patogenii virali la copiii mici. In timpul verii, majoritatea cazurilor de diaree sunt provocate de bacterii (inclusiv Escherichia coli, Salmonella si Shigella). Cauzele parazitare de diaree sunt rare la nou-nascuti.

O anamneza ce releva o diaree sangvinolenta sugereaza puternic un patogen bacterian. O suspiciune sau un diagnostic de gastro­enterita cu Salmonella la un nou-nascut trebuie sa impuna o evaluare completa pentru sepsis si internare pentru antibioterapie. Anamneza trebuie sa stabileasca statusul de hidratare al copilului si posibilii agenti etiologici. Informatii cu privire la aportul alimentar oral, frecventa si volumul scaunelor, starea generala a copilului, statusul mental si frecventa mictiunilor pot fi de ajutor pentru evaluarea starii de hidratare. Parintele trebuie intrebat despre febra, terapia anti­biotica si frecventarea unui centru de ingrij ire de zi pentru copiii mici sau contactul cu alti copii si adulti cu boli diareice.

Toti copiii cu diaree trebuie cantariti, dezbracati cu atentie, pentru compararea cu greutatea anterioara si pentru a furniza un reper pentru monitorizarea ulterioara a greutatii pe parcursul bolii. La un copil mic volumul normal al lichidului extracelular este 25% din greutatea corporala; asadar, o pierdere de 8% din greutatea corporala ca lichid extracelular va produce o deshidratare severa. Pierderea reala in greutate este de obicei mai mare decat 8% din cauza pierderii concomitente de apa intracelulara. Un nou-nascut cu pierderi gastrointestinale poate impune evaluare suplimentara si trebuie luata in considerare internarea, deoarece pierderea unui volum aparent mic de scaun poate produce deshidratare semnificativa.

Examenul fizic trebuie sa inceapa cu o evaluare generala, cu o atentie particulara la starea de hidratare (Tabelul -3). Trebuie eva­luata starea de umectare a mucoaselor. Aspectul fontanelei anterioare

si al ochilor trebuie evaluat. Hidratarea pielii si turgorul pot da o idee despre gradul de deshidratare. Persistenta pliului cutanat este asociata cu deshidratarea hipernatremica. Statusul mental al copilului cu privire la interactiunea cu examinatorul si parintele poate reflecta severitatea afectiunii si a deshidratarii.

Temperatura, pulsul si tensiunea arteriala pot furniza, de asemenea, informatii despre gradul de boala. Restul examenului fizic trebuie sa se concentreze pe semne de boala virala simultana, precum infectii ale cailor respiratorii superioare si semne abdominale. Un tuseu rectal este de multe ori util pentru a obtine o proba de scaun ce va folosi la detectarea sangerarii oculte, la coprocultura, la testarea pentru leucocite, masurarea pH-ului si detectarea de substante reductoare. Poate, de asemenea, exclude fisurile anale drept cauza de scaune cu sange.

Nivelurile serice ale electrolitilor, mai ales sodiu si bicarbonat, trebuie determinate la orice nou-nascut cu diaree si deshidratare. Un nivel deosebit de ridicat de uree serica cu un nivel relativ normal de creatinina poate indica deshidratare recenta sau rapida. Valorile creatininei serice tind sa fie mici la sugari si copiii mici, iar o valoare a creatininei de 1 mg/dl poate reprezenta o dublare a valorii normale. Restul evaluarii trebuie sa includa o proba de scaun pentru testele mai sus mentionate si o proba de urina pentru urocultura si sumar de urina.

Majoritatea nou-nascutilor trebuie internati in spital pentru rehi^­dratare. Chiar si pierderea de volume aparent mici de scaun poate produce deshidratare severa la nou-nascuti. Poate fi incercata in spital rehidratarea orala, in functie de personalul spitalului si de stabilitatea cardiovasculara a pacientului. Rehidratarea orala trebuie incercata la copiii care au o deshidratare mai mica de 5%. Daca sugarul este alaptat la san, rehidratarea trebuie continuata si trebuie administrata o solutie orala de glucoza si electroliti pana cand diareea se remite. Dupa rehidratarea cu solutii orale trebuie reluata

dieta potrivita varstei in functie de toleranta. O formula de lapte praf fara lactoza sau elementala nu trebuie inlocuita decat daca scaunele testeaza pozitiv pentru substante reducatoare. Aportul total de fluide din solutia orala de electroliti si dieta obisnuita trebuie sa fie de aproximativ 150 ml/kg pe zi.^9,10

Totusi, daca exista indicatori de compromitere vasculara semni­ficativa sau soc, daca varsaturile sunt persistente, daca deshidratarea depaseste 5%, este recomandata rehidratarea intravenoasa (vezi Cap.

Distensie abdominala

Distensia abdominala poate fi normala la nou-nascuti si este datorata, de obicei, musculaturii abdominale laxe si dimensiunii relativ mari a organelor intraabdominale. Poate, de asemenea, fi accentuata de excesul de gaz din intestin. Daca sugarul este linistit si se alimenteaza bine, iar abdomenul este moale, nu exista motive de ingrijorare. Distensia abdominala se poate produce in asociere cu obstructia intestinala, constipatia, enterocolita necrozanta sau cu ileusul datorat sepsisului sau gastroenteritei. De asemenea, organomegalia congenitala (de ex. hepatomegalia, splenomegalia sau hipertrofia renala) nedetectata in perioada perinatala se poate prezenta ca distensie abdominala.

Constipatia

Frecventa scazuta a scaunelor la nou-nascut nu inseamna neaparat ca acel copil este constipat. Sugarii pot ocazional sa nu aiba scaun timp de 5-7 zile, iar apoi sa aiba un scaun normal. Totusi, daca sugarul nu a avut scaun niciodata, mai ales daca nu a avut scaun in primele 48 de ore de viata, trebuie luata in calcul posibilitatea existentei stenozei intestinale sau atreziei, bolii Hirschsprung sau ileusului sau dopului meconial.

Constipatia ce se produce dupa nastere dar in cursul primei luni de viata sugereaza boala Hirschsprung, hipotiroidie sau stenoza anala. Diagnosticul de boala Hirschsprung este sustinut de absenta fecalelor la tuseul rectal si de o modificare brusca a calibrului lumenului intestinal observata la clisma baritata si este confirmat de o biopsie rectala ce deceleaza absenta celulelor ganglionare. Sugarii cu hipotiroidie prezinta dificultati de alimentatie, planset slab sau ragusit, hipotermie, hipotonie si edeme periferice. Copilul trebuie internat pentru evaluare suplimentara si tratament. Hipotiroidia face parte din screeningul metabolic al nou-nascutilor, dar variaza de la stat la stat. Medicii de urgenta trebuie sa cunoasca bine aceste afectiuni pentru care se face screening in statul lor si felul in care se obtin rezultatele.

SIMPTOME CARDIORESPIRATORII

Nou-nascutii sunt predispusi la probleme respiratorii dintr-o varietate de motive. Factori predispozanti anatomici sunt toracele 'in butoi', diafragm aplatizat, limitarea miscarilor diafragmului de catre compresia abdominala, calibru scazut al cailor respiratorii si volume de inchidere mai mari. Complianta mare a peretelui toracic, com­plianta scazuta a plamanilor si mai putine fibre rezistente la efort in diafragm si muschii intercostali sunt alti factori determinanti importanti. Simptomele cardiorespiratorii sunt, de asemenea, mai frecvente la nou-nascuti, din cauza faptului ca anomaliile structurale si functionale cardiorespiratorii tind sa produca simptomatologie mai precoce decat alte anomalii. (este mai probabil sa fie prezente pre­coce in viata anomalii functionale si structurale ale cailor respiratorii si cordului). Un stop cardiorespirator trebuie considerat ca fiind datorat unei patologii respiratorii pana la proba contrarie.

Simptomele cardiorespiratorii la nou-nascuti sunt nespecifice si se pot datora insuficientei primare de organ (cardiovascular sau respirator) sau secundar unei varietati de afectiuni sistemice, precum sepsisul, acidoza metabolica, patologia abdominala si meningita severa. Indiferent de cauza, evaluarea si stabilizarea sistemelor cardiac si respirator sunt prioritare si trebuie realizate inainte sau in timpul stabilirii diagnosticului.

Tahipneea

Tahipneea se poate datora unor probleme minore, precum distensia abdominala sau unor afectiuni potential letale, precum sepsisul. Tahipneea sau respiratia stertoroasa trebuie considerata intotdeauna o urgenta medicala. Examenul fizic trebuie sa includa inspectia pentru a observa respiratia stertoroasa in timpul mesei. Internarea pentru investigatii, monitorizare si tratament trebuie facuta in toate cazurile, mai putin cele foarte usoare. Cand nu poate fi determinata o cauza la prezentarea initiala, trebuie efectuata o serie completa de teste pentru sepsis (hemoleucograma completa, culturi bacteriene din sange, sumar de urina, radiografie toracica si o analiza a LCR) si trebuie administrate antibiotice cu spectru larg (Tabelul -4).

Pneumonia

Plamanii sunt cea mai frecventa localizare a infectiilor la nou­nascuti, iar Streptococul de grup B este cea mai frecventa etiologie a infectiilor de cai respiratorii inferioare. Infectia este cel mai probabil dobandita in utero de la un mediu de lichid amniotic contaminat. Copiii afectati dezvolta frecvent boala fulminanta la cateva ore de la nastere. Alti patogeni bacterieni frecventi la nou-nascuti si sugari includ Streptococcus pneumoniae si Haemophilus influenzae serotip B. Pneumonia cu Chlamydia se produce de obicei dupa varsta de 3 ani si este insotita de conjunctivita in 50% din cazuri. Sugarii cu pneumonie bacteriana si virala se pot prezenta cu nervozitate,

TABELUL -4. Cauze de tahipnee la nou-nascuti

Bacteriana

Virala

Chlamydia

De aspiratie

Bronsiolita

Afectiuni ale altor sisteme de organe Septicemie

Sistem nervos central (de ex. meningita)

Abdomen (de ex. distensie, gastroenterita)

Acidoza metabolica

Boli congenitale

Boala respiratorie

Prezentare tardiva a herniei diafragmatice

Fistula traheo-esofagiana Emfizem lobar

Stenoza traheala, aderente Afectiune cardiaca

Insuficienta cardiaca (de ex. ventricul stang hipoplazic, coarctatie critica de aorta, stenoza aortica, canal arterial persistent)

Afectiuni cianogene (de ex. transpozitie de artere mari)

Inel vascular

Boala neuromusculara

Botulism infantil

Scaderea fortei musculare

Pacientii cu pneumonie cu Chlamydia sunt de obicei afebrili, tahipneici si au o tuse sacadata evidenta. Wheezing-ul este neobis­nuit, dar radiografia toracica poate decela hiperinflatie cu infiltrate interstitiale bilateral. Diagnosticul de certitudine se realizeaza cu ajutorul culturilor din secretiile nazofaringiene recoltate pe tampon, dar hemoleucograma poate decela eozinofilie.

Virusul sincitial respirator (VSR), adenovirusurile si virusul paragripal pot, de asemenea, determina pneumonie la sugari altfel sanatosi.

Pe langa pneumonie, infectiile cu Bordetella pertussis pot produce paroxisme de tuse insotite de cianoza la un nou-nascut aparent sanatos. Tusea nu este insotita de zgomotul inspirator caracteristic la nou-nascuti. Pertussisul trebuie luat in considerare la sugarii care au tuse paroxistica severa si varsatura post-tuse. Apneea poate sa fie singurul simptom de prezentare. Deoarece multi adulti sunt susceptibili la infectia cu pertussis, aceasta infectie trebuie luata in considerare daca persoana care se ingrijeste de copil are o tuse persistenta. Sugarii mai mici de 6 luni la care se suspecteaza infectia cu pertussis trebuie internati in spital. Infectia cu pertussis este diagnosticata prin efectuarea unor culturi din secretia din nazo­faringe, dar deoarece este necesar un mediu de cultura special, trebuie consultat laboratorul pentru informatii despre tehnica corecta de recoltare. Limfocitoza decelata prin hemoleucograma din sangele periferic este nespecifica, dar poate sustine diagnosticul.

Abordarea nou-nascutilor febrili cu suspiciunea de pneumonie bacteriana trebuie sa includa o evaluare completa pentru sepsis (hemocultura si urocultura, radiografii toracice si hemoleucograma completa). Rezultatele hemoculturii sunt tipic negative, dar obtinerea a doua probe de sange in loc de una in timpul evaluarii initiale poate mari de patru ori randamentul diagnostic. Punctia lombara trebuie efectuata daca nu exista contraindicatii.

Sugarii care au febra si pneumonie trebuie internati si trebuie sa primeasca antibioterapie parenterala. Cele mai frecvente microorga­nisme sunt Streptococcus de grup B, Listeria si Ha em ophilus influenzae. Un nou-nascut prematur care a fost internat recent in uni­ tatea de terapie intensiva neonatala poate avea o etiologie noso­comiala ca Staphylococcus aureus sau Pseudomonas aeruginosa. Pneumonia cu Chlamydia sau cu B. pertussis trebuie tratata cu eritromicina sau sulfametoxazol. Sugarii cu pneumonie care sunt afebrili pot fi tratati in sistem ambulatoriu atunci cand este suspectat un patogen viral. Imposibilitatea de a se alimenta, dificultati respiratorii si hipoxemia sunt criterii pentru internarea in spital. Pacientii din ambulatoriiu trebuie consultati zilnic pana la remiterea simptomelor. 11

Bronsiolita

Bronsiolita este o afectiune acuta a cailor respiratorii inferioare de la inceputul vietii precedata de semne si simptome ale unei afectiuni de cai respiratorii superioare sau apnee. Bronsiolita este o boala in mare masura sezoniera, pentru comparatie mentionam ca apar putine cazuri in lunile de vara, iar numarul de cazuri atinge un varf in timpul lunilor de iarna. Cazurile grave de bronsiolita apar cel mai frecvent la sugarii mai mici de 1 an si la cei prematuri (<34 de saptamani de gestatie) sau care au o problema medicala subiacenta. Riscul cel mai mare de evolutie complicata este in primele 3 luni de viata. Bronsiolita este mai des intalnita in familiile cu status socio­economic precar sau la copiii care nu au fost alaptati natural.

Virusul sincitial respirator este cea mai frecventa cauza de bronsio-lita, fiind etiologia a 60-90% din cazuri. Transmiterea se face prin contact direct cu secretiile nazale ale indivizilor infectati mult mai frecvent decat prin raspandirea de aerosoli. Descarcarea virusului poate fi documentata 1-2 zile inainte de aparitia simpto­melor si timp de 1-2 saptamani dupa. Este posibil ca cei expusi sa nu fie contagiosi intreaga perioada de timp, dar trebuie considerati contagiosi 24-48 de ore inainte de aparitia simptomelor si inca cateva zile de la debut.

Multi alti agenti virali pot de asemenea, produce bronsiolita, totusi boala este mai usoara. Virusurile paragripale sunt pe locul doi ca si cauza de bronsiolita si sunt responsabile de epidemiile de toamna si primavara, de obicei inainte si dupa epidemiile cu VSR. Virusul gripal de tip A, adenovirusurile, rinovirusurile si Myco­plasma pneumoniae pot, de asemenea, precipita aparitia bronsiolitei.

Bronsiolita acuta apare la sugari, ca rinoree seroasa insotita de stranut. Aceste simptome sunt urmate de diminuarea apetitului, tuse, dispnee, iritabilitate si, frecvent, perioade de apnee. Apneea este mai frecventa la nou-nascuti si prematuri nascuti mai devreme de 34 de saptamani de gestatie si apare de obicei in primele 3 zile de boala. Examenul fizic releva o frecventa respiratorie crescuta (>60 respiratii/min), cianoza, dispnee, wheezing, tiraj intercostal si subcostal si ficat si/sau splina palpabile din cauza hiperinflatiei pulmonare. De obicei sunt afebrili sau subfebrili, cu exceptia situa­tiei in care apare otita medie, cand temperatura poate creste pana la 40°C. Radiografiile toracice arata de obicei o hiperinflatie cu zone focale de atelectazie.

Diagnosticul de bronsiolita se bazeaza de obicei pe examenul clinic. Nu sunt necesare investigarea secretiilor nazofaringiene pentru diagnostic decat daca sugarul are varsta sub 2 luni, cand acestea pot elimina evaluarea pentru sepsis. Un sugar cu wheezing avand o anamneza cu simptomele mai sus mentionate de cateva zile, mai ales in timpul sezonului de varf pentru infectia cu VSR, poate fi considerat ca avand bronsiolita. Imunofluorescenta sau ELISA apli­cate pe secretii respiratorii sunt foarte sensibile si specifice pentru detectarea VSR. Alte teste diagnostice, precum analiza gazelor sangvine sau hemoleucograma, sunt efectuate in cadrul evaluarii clinice dar sunt rar necesare.

Majoritatea cazurilor de bronsiolita sunt usoare si pot fi gestio­nate fara spitalizare. Copiii se vindeca de obicei fara agenti J3- adrenergici sau alta medicatie utilizata pentru ameliorarea wheezing‑

ului. Decizia de spitalizare a unui copil cu bronsiolita trebuie bazata pe un numar de criterii clinice in plus fata de alte consideratii, precum posibilitatea de a ne baza pe parinti si probabilitatea de a obtine un program de urmarire acceptabil. Copiii care se nasc prematur, au afectiuni pulmonare sau cardiace subiacente, au varsta sub 3 luni sau au initial o saturatie in oxigen scazuta <92%) au un risc mai mare de a dezvolta afectiuni progresive sau potential letale. In plus, sugarii care nu se alimenteaza bine sau care sunt deshidratati trebuie spitalizati.

Copiii la care se propune spitalizarea pot primi o cura de nebulizare de agent J3-adrenergic (albuterol 0,1-0,15 mg/kg pe doza, pana la 5 mg). Tratamentul acesta trebuie continuat numai daca starea pacientului se amelioreaza. Tratamentul cu adrenalina racemica s-a dovedit a aduce beneficii mai consistente decat agentii J3-adrenergici si se impune o testare la pacientii cu afectiune mai grava. Continuarea tratamentului de rutina cu asemenea agenti in absenta unui raspuns favorabil initial nu este recomandata. Nu se poate anticipa care indivizi cu bronsiolita pot raspunde la agentii J3- adrenergici. Corticosteroizii nu sunt utili pentru tratamentul bronsiolitei. Utilizarea de antibiotice, in general, nu influenteaza evolutia clinica a bronsiolitei, dar prezenta febrei ridicate sau evolutia severa a afectiunii poate fi o indicatie pentru acoperirea antibiotica temporara. 12,13

AFECTIUNI CE IMPLICA ALTE SISTEME SAU ORGANE

Cercetarea afectarii altor sisteme sau organe este obligatorie, deoarece prezenta simptomelor respiratorii nu exclude posibilitatea existentei patologiei in alt organ. De exemplu, sepsisul generalizat, meningita, gastroenterita si acidoza metabolica pot prezenta ca simptom predominant detresa respiratorie.

BOLI CONGENITALE Boala respiratorie

Ocazional, o fistula esotraheala in H se poate prezenta in prima luna de viata sau mai tarziu ca o pneumonie recurenta, dificultati respi­ratorii dupa mese si dificultati ale clearance-ului mucusului. Stenoza traheala se poate prezenta initial cu respiratie zgomotoasa sau planset de tonalitate inalta si dificultati respiratorii extraordinare chiar si dupa infectii usoare de cai respiratorii superioare. La fel, nou-nascutii cu insuficienta respiratorie cronica, precum displazia bronho-pulmonara, pot prezenta insuficienta respiratorie chiar si dupa infectii usoare de cai respiratorii superioare.

Afectiuni cardiace

Tahipneea datorata bolii cardiace nu se asociaza de obicei cu tiraj semnificativ si cu folosirea muschilor respiratori accesorii. Ca regula generala, un nou-nascut bine dezvoltat care prezinta cianoza si tahipnee trebuie suspectat de o boala congenitala cardiaca. La nou­nascutii cu transpozitie de artere mari si defect septal ventricular sau coarctatie critica de aorta, insuficienta cardiaca congestiva poate fi forma de prezentare. Sugarii cu boala cardiaca subiacenta se prezinta in departamentul de urgenta in prima saptamana de viata dupa ce se inchide canalul arterial. Medicii de urgenta trebuie sa cunoasca posibilitatea de utilizare a administrarii de prostaglandine care pot salva viata nou-nascutului. Se incepe administrarea prostaglandinei E₁ de la 0,05-0,1 g/kg/min titrata conform imbunatatirii presiunii partiale a oxigenului. Semnele de insuficienta cardiaca pot fi foarte subtile, dar pun viata in pericol si necesita consult interdisciplinar de urgenta. (vezi Cap. 120).

Afectiuni neuromusculare

Orice forma de scadere a fortei musculare poate fi asociata cu respi­ratie superficiala si o frecventa respiratorie crescuta compensator. Botulismul infantil poate fi o cauza si de obicei este precedat de constipatie, iar copilul poate avea dificultati de alimentatie si planset slab. Paralizia oculara, apneea si scaderea fortei musculare sau hipotonia si letargia sunt simptome tardive. Alte cauze de boli neuromusculare cu hipotonie includ sindromul Down, encefalopatia hipoxic-ischemica, leziuni ale maduvei spinarii precum mielomenin­gocelul si afectiuni nervoase periferice ca miastenia gravis, dezechilibre metabolice si distrofia miotonica.

Tusea si congestia nazala

Tusea poate fi o manifestare evidenta pentru majoritatea afectiunilor respiratorii primare trecute in Tabelul -4. Poate sa fie, de ase­menea, simptomul de prima prezentare al unei varietati de anomalii congenitale, inclusiv palatoschizis, laringotraheomalacia, laringo­traheoschizis, aderente traheale, fistula esotraheala, hemangioamele traheale si inelele vasculare. Desi malformatiile congenitale care dau tuse si congestie nazala apar mai probabil la nou-nascuti, in cele mai multe cazuri tusea se datoreaza unei infectii virale de cai respiratorii superioare si se poate asocia cu stranutul si congestia nazala. Poate de asemenea sa fie o manifestare a bronsiolitei si infectiilor cu chlamydia si pertussis. Este necesar tratamentul afectiunii subiacente. Antitusivele trebuie evitate la nou-nascuti. Focalizarea trebuie sa se faca pe diagnosticul etiologic, nu pe supresia tusei. Medicamentele pentru tuse care se elibereaza fara reteta nu sunt de obicei eficiente si pot contine ingrediente care cresc productia de mucus, produc somnolenta sau iritabilitate. Congestia nazala este tratata cel mai bine prin instilatii cu picaturi de solutii saline si aspiratie la nevoie.

Respiratie zgomotoasa si stridorul

Respiratia zgomotoasa este o acuza frecventa la prezentare la nou­nascuti si este de obicei benigna. Stridorul se datoreaza de obicei unor anomalii congenitale (de ex. aderente, chisturi, atrezie, stenoza, despicaturi sau hemangioame) oriunde de la nas pana la trahee si bronhii. Copiii care au fost intubati in perioada neonatala pot dezvolta stenoza subglotica. Infectiile (de ex. angina, epiglotita si abces) drept cauza de stridor sunt rare la nou-nascuti. Stridorul ce se agraveaza odata cu plansetul sau cu cresterea activitatii sugereaza laringomalacie sau hemangiom subglotic; stridorul si dificultatile de alimentare sugereaza inel vascular, laringoschizis sau fistula esotraheala; stridorul cu raguseala si planset slab sugereaza paralizie de corzi vocale. Laringomalacia este cea mai frecventa cauza de stridor la nou-nascuti. Este caracterizata de zgomote inspiratorii zgomotoase, ca de corb, care de obicei scad pe parcursul primului an de viata. Cand diagnosticul este neclar, copilul trebuie internat pentru evaluare suplimentara.

Apneea si respiratia periodica

Respiratia periodica, care poate aparea la nou-nascutii normali, trebuie diferentiata de apnee. Totusi, respiratia periodica poate preceda apneea si ambele se pot intalni la acelasi pacient. Apneea reprezinta oprirea respiratiei timp de 20 s sau bradicardie si cianoza. Are semnificatia unei afectiuni critice si impune investigare si internare pentru monitorizare si tratament.

Apneea poate fi precipitata de orice situatii patologice trecute in Tabelul -4 si indica de obicei fatigabilitatea musculaturii respira­torii si stop respirator iminent. Resuscitarea, inclusiv suportul respi­rator si ventilatia, trebuie urmate de o cercetare minutioasa a afectiunii cauzatoare. Daca nu este gasita o cauza evidenta, se va

considera nou-nascutul ca avand sepsis sau meningita. Trebuie obtinute culturi si inceputa antibioterapia cu spectru larg. 15

Cianoza

Copilul cu cianoza reprezinta de obicei o problema de diagnostic, deoarece asemenea semne se pot datora mai multor afectiuni. Daca cianoza este asociata cu o respiratie accelerata dar fara travaliu mare, cea mai probabila cauza este boala congenitala cardiaca cianogena cu un sunt dreapta-stanga. Methemoglobinemia, desi rara, poate mima boala cardiaca cianogena si poate fi usor diagnosticata prin cererea unei analize a gazelor arteriale cu un cooximetru. Respiratiile superficiale sau neregulate se pot asocia cu sepsisul, meningita, edemul cerebral sau hemoragia intracraniana si pot fi, de asemenea, insotite de cianoza. Daca respiratia se face cu travaliu mare (de ex. respiratie stertoroasa sau tiraj), este probabila afectiunea pulmonara (de ex. pneumonie sau bronsiolita). Toti sugarii cu cianoza trebuie internati pentru monitorizare si investigatii suplimentare.

Icterul (Hiperbilirubinemia)

Icterul (Tabelul -5) poate aparea la momente diferite in perioada neonatala si poate necesita o evaluare diagnostica completa. Acesta este cel mai frecvent motiv pentru reevaluare si internare ca rezultat al externarii precoce din maternitate. Icterul in primele 24 de ore se pre-zinta rar in departamentul de urgenta. Cele mai frecvente cauze de icter intalnite in departamentul de urgenta sunt icterul fiziologic, icterul datorat sepsisului sau icterul de alaptare. Ocazional, se pot prezenta in departamentul de urgenta sugari cu hemoliza datorata unei boli autoimune.

Icterul fiziologic se datoreaza hemolizei eritrocitelor fetale. Este caracterizat de o crestere a bilirubinei cu o rata mai mica de 5mg/dl pe 24 de ore, cu un maxim de 5-6 mg/dl ce apare in perioada dintre a 2-a si a 4-a zi de viata si de o scadere sub 2 mg/dl pana in ziua 5-7. Sugarii cu sepsis si hiperbilirubinemie pot avea o crestere a biliru­binei la un nivel de peste nivelul acceptabil de 5 mg/dl pe 24 de ore plus alte aspecte ale sepsisului precum varsaturi, distensie abdo­minala, dificultati respiratorii si alimentatie insuficienta. Icterul asociat cu alaptarea la san se datoreaza probabil prezentei unor substante in laptele matern ce inhiba glucuronil transferaza; se poate declansa cel mai devreme in a 3-a, a 4-a zi si atinge un maxim de 10- 27 mg/dl pana in saptamana a treia de viata. Desi oprirea alaptarii la san va avea ca rezultat o scadere rapida a bilirubinei pe parcursul a

TABELUL -5. Cauze de icter la nou-näscuti

Sepsis

Infectii congenitale (de ex. rubeola, toxoplasmoza,

infectia cu citomegalovirus)

Echimoze excesive datorate traumei la nastere (cefalohematom sau hematom intramuscular)

zilele 2-3 Fiziologic

ziua a 3-a pana la o Septicemie

saptamana

Sifilis, toxoplasmoza, infectia cu citomegalovirus

>1 saptamana Septicemie, atrezia congenitala a ductelor biliare,
hepatita cu virus B

Anemii hemolitice congenitale (anemie cu hematii falciforme, sferocitoza)

Anemie hemolitica de cauza medicamentoasa (de ex. deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza) Rubeola, hepatita herpetica

Hipotiroidism

Icter de alaptare 2-3 zile, aceasta nu se recomanda de rutina. Este putin probabil ca icterul de alaptare sa produca icter nuclear si poate fi tratat de obicei prin fototerapie, atunci cand este necesar.

O anamneza si un examen fizic corect efectuate furnizeaza indicii pentru cauza icterului. Este putin probabil ca un copil cu aspect satisfacator, care ia in greutate si se alimenteaza bine sa dezvolte sepsis. Evaluarea paraclinica trebuie sa includa o hemoleu­cograma completa pentru anemie, un frotiu pentru hemoliza, deter­minari ale bilirubinei totale si directe, o numaratoare a reticulocitelor si un test Coombs. Pentru nou-nascutii care au o stare generala proasta si care au oricare din semnele sau simptomele trecute in Tabelul -5 este necesara internarea in spital, cu efectuarea de culturi adecvate si antibioterapie. La toate cazurile trebuie sa se monitorizeze nivelul de bilirubina si hemoglobina. Desi majoritatea copiilor care au stare generala buna pot fi monitorizati si pot primi fototerapie in sistem ambulatoriu, trebuie internati cei care au anemie sau care au nivele de bilirubina ce se apropie de nivelul ce necesita exsanguinotransfuzie. Academia Americana de Pediatrie recomanda initierea fototerapiei in functie de varsta. Copiii ce au intre 24 si 48 de ore cu niveluri de bilirubinä de cel putin 15 mg/dl, intre 49 si 72 de ore cu niveluri de cel putin 18 mg/dl sau peste 72 de ore cu niveluri de cel putin 20 mg/dl trebuie sä pri meascä fototerapie. Aceste recomandäri sunt pentru nou­näscutii sänätosi, nu pentru cei cu stare generalä proastä sau prematuri.

Läcrimare, congestie si conjunctivitä

Nou-nascutii cu congestie oculara au cel mai probabil conjunctivita. Conjunctivita neonatala se produce la 1,6-12% din nou-nascuti in prima luna de viata. Cea mai frecventa cauza de producere in primele 24 de ore de viata este iritatia chimica de la profilaxia antimicrobiana pentru infectiile bacteriene, urmata de infectia cu Chlamydia trachomatis. Alti patogeni importanti sunt H. influenzae si Streptococcus pneumoniae. Neisseria gonorrhoeae nu mai este o cauza majora de conjunctivita neonatala in Statele Unite, datorita utilizarii profilaxiei oculare neonatale. Rata de esec a profilaxiei antimicrobiene este de 1%. Totusi, deoarece N. gonorrhoeae poate afecta sever ochiul, este important sa se testeze mereu acest patogen drept cauza de conjunctivita neonatala. Virusurile produc rar conj­unctivita neonatala izolata. Acestia produc de obicei conjunctivita ca parte a unui sindrom viral generalizat ce afecteaza mai multe organe. De exemplu, virusul herpes simplex produce cheratoconjunctivita neonatala ca parte a viremiei generalizate, cu infectii cu alte locali­zari, de exemplu la nivel cutanat sau la nivelul mucoaselor sau ca boala diseminata. Descoperirea veziculelor oriunde pe corp in asociere cu conjunctivita neonatala sugereaza infectia cu herpes simplex. Aceste descoperiri impun o evaluare completa pentru sepsis, culturi din LCR pentru herpes simplex si tratament cu aciclovir.

Un aspect important in evaluarea conjunctivitei neonatale este mo­mentul debutului. Conjunctivita chimica datorata profilaxiei oculare apare de obicei in prima zi de viata. Conjunctivita gonococica are in general un varf de incidenta a debutului intre ziua a 3-a si a 5-a de la nastere. La sfarsitul primei saptamani si pe parcursul primei luni de viata Chlamydia devine cea mai frecventa cauza de conjunctivita. Acesti timpi ai debutului presupun ruperea membranelor amniotice in momentul sau in apropierea momentului nasterii. Totusi, conjunctiva poate fi inoculata inaintea nasterii printr-o infectie bacteriana ascendenta.

Conjunctivita cu Chlamydia poate varia ca severitate, de la hipe­remie usoara la severa, cu secretie vascoasa mucopurulenta si la formarea de pseudomembrane. Conjunctivita gonococica se poate prezenta ca o conjunctivita bacteriana tipica. Totusi, in forma cu

tablou clinic complet, se prezinta ca si conjunctivita hiperacuta cu secretie abundenta. Exista frecvent edem sever al ambelor pleoape. In contrast marcat fata de alte forme de conjunctivita bacteriana, N. gonorrhoeae are capacitatea de a invada straturile superficiale ale conjunctivei producand ulceratii corneene. Daca nu este tratata poate avea ca rezultat orbire permanenta din cauza complicatiilor corneene.

Frotiul cu coloratie Gram si cultura trebuie intotdeauna obtinute in cazurile de conjunctivita neonatala pentru a decela existenta N. gonorrhoeae. Deoarece izolarea de C. trachomatis necesita culturi tisulare specializate, trebuie utilizate tehnici adecvate pentru colec­tarea specimenelor pentru cultura (de ex. tampoane Dacron) si a specimenelor pentru detectarea de antigen.

Oftalmia gonococica neonatala se trateaza cu ceftriaxona (25-50 mg/kg / zi IV sau IM, a nu se depasi 125 mg) in doza unica sau doza unica de cefotaxim (100 mg/kg IV sau IM). Boala diseminata trebuie suspectata pana cand culturile din LCR devin negative. Este necesara internarea si trebuie efectuat consult oftalmologic. Cefotaximul este recomandat pentru copiii cu hiperbilirubinemie. Copiilor cu oftalmie gonococica le trebuie irigati ochii cu solutie salina imediat si la inter- vale mici de timp pana cand se elimina secretia. Tratamentul antibiotic topic singular este neadecvat si inutil in cazul in care se administreaza antibiotic sistemic.

Conjunctivita si pneumonia cu Chlamydia la sugari sunt tratate cu eritromicina orala (50 mg/kg /zi divizate in 4 doze, timp de 14 zile). Sulfonamidele orale pot fi folosite imediat dupa perioada neonatala pentru sugarii care nu tolereaza eritromicina. Tratamentul topic al conjunctivitei este ineficient si inutil. Din cauza faptului ca eficacitatea tratamentului cu eritromicina este de aproximativ 80% uneori este necesara o a doua cura. Un diagnostic specific de infectie

TABELUL -6. Terapia antibiotica pentru infectiile neonatale

cu C. trachomatis la un nou-nascut impune tratamentul mamei si al partenerilor sexuali ai acesteia.

Nou-nascutul cu congestie oculara si iritabilitate poate avea, de asemenea, iritatie sau eroziune corneana, datorata de obicei unei gene sau unei zgarieturi facute cu unghia. Evaluarea cu fluoresceina sub o lampa Wood sau o lampa cu fanta este utila. Glaucomul acut, desi rar, se prezinta de asemenea cu congestie oculara si lacrimare. In aceste cazuri corneea poate sa apara patata sau tulbure, camera anterioara poate fi micsorata, iar presiunea intraoculara poate fi crescuta. Este necesara indrumarea catre oftalmolog a tuturor cazurilor suspecte de glaucom. Cazurile infectioase trebuie tratate (Tabelul -6) si trebuie asigurata urmarirea pacientilor. 17-19

Rash-ul de scutec si aftoza orala

Dermatita de scutec candidozica este o placa eritematoasa cu margini crenelate si demarcate clar inconjurata de leziuni-satelit. Apare de obicei in zona umeda acoperita de scutec si in zonele pli­cilor cutanate si este de obicei rezultatul actiunii microorganismelor din tractul gastro-intestinal. Tratamentul consta in aplicarea unui agent topic anti-candida la fiecare schimbare a scutecului sau de 4 ori pe zi. Protejarea zonei cu o pasta de oxid de zinc aplicata peste crema va preveni frecarea, iar tratamentul local cu nistatin crema va preveni intinderea infectiei. O cura orala cu fluconazol se impune in cazul unei dermatite de scutec candidozice care nu raspunde la terapia topica (vezi Tabelul -6). Afectiunile mai grave ca suprainfectia cu S. aureus necesita administrarea de antibiotice orale. Sindromul de epidermoliza stafilo-cocica sau necroliza epidermica toxica trebuie luata in considerare in cazul prezentarilor atipice mai grave. Aceste afectiuni necesita recunoastere, tratament si internare rapide.

Pseudomonas, si  si

Staphylococcus epidermidis Gentamicina 2,5 mg/kg zi IV pentru nou-nascutii cu varsta sub 7 zile sau

divizate la 12h IV pentru nou-nascutii peste 7 zile

ore dupa mese timp de 7-14 zile

sau

Fluconazol 10 mg/kg PO doza de incarcare si apoi 3-6 mg/kg zi timp de 14 zile

sau

Fluconazol 10 mg/kg PO doza de incarcare si apoi 3-6 mg/kg zi timp de 14 zile

Leziunile candidozice orale sunt albe si scuamoase si pot include limba, buzele, gingia si mucoasele. Aceste leziuni sunt frecvente la nou-nascutii normali, la cei debilitati si la cei care iau antibiotice. Lezi-unile orale pot afecta aportul alimentar oral din cauza durerii si disconfortului. Tratamentul copiilor bolnavi consta in tratarea patologiei subiacente, terapie antifungica topica pe mucoasa orala sau fluconazol oral (Diflucan) si un gel anestezic inainte de mese. Administrarea de lichide la temperatura mai scazuta poate preveni disconfortul si durerea. 20,21

Febra si sepsis

Febra se datoreaza cel mai des infectiilor acute. Febra este prezenta atunci cand temperatura rectala a unui copil mic este de 38°C (100,4°F) sau mai mare masurata de un ingrijitor sau de un cadru medical. Desi la sugarii de peste 4 saptamani valoarea crescuta a temperaturii sugereaza o etiologie bacteriana, nu exista asemenea corelatii intre valoarea temperaturii si posibila etiologie bacteriana la nou-nascuti. Posibilitatea ca etiologia sa fie infectioasa bacteriana creste odata cu cresterea valorii temperaturii la sugarii de peste 4 saptamani (aproximativ 3% la febra peste 39,4°C, 6% la febra peste 40°C, 13% la febra peste 40,5°C si 26% la febra peste 4 1°C). 22,23

Recunoasterea sepsisului bacterian neonatal precoce este o sarcina dificila. Nou-nascutii au un risc aproximativ dublu de infectie bacte-riana grava fata de sugarii de 4-8 saptamani. Sepsisul neonatal tinde sa apara ca un sindrom de 'debut precoce' sau de 'debut tardiv', cu unele suprapuneri. Afectiunea cu debut precoce apare in primele cateva zile de viata, are tendinta de a fi fulminanta si de obicei este asociata cu factori de risc materni sau perinatali, precum febra materna, ruptura prelungita a membranelor si detresa fetala. Afectiunea cu debut tardiv apare de obicei dupa o saptamana de viata, tinde sa se dezvolte mai gradual si are o probabilitate mai mica de asociere cu factori de risc. Socul septic si neutropenia sunt mai frecvente in cazul sindromului de debut precoce, iar meningita este mai frecventa in cazul afectiunii cu debut tardiv.

Semnele clinice ale ambelor tipuri de sepsis sunt nespecifice (Tabelul -7). Sugarii cu sepsis pot prezenta oricare dintr-o varietate de simptome, inclusiv letargie, alimentatie insuficienta, varsaturi, instabilitate a temperaturii (mai frecvent hipotermie decat hipertermie), apnee inexplicabila, tulburari respiratorii, convulsii (cu sau fara meningita), cianoza, tahicardie, diateza hemoragica si hipotensiune.

Cauzele bacteriene ale sepsisului neonatal tind sa reflecte micro­organismele ce colonizeaza tractul genital feminin si mucoasa nazala a ingrijitorilor. In general, cele doua grupe de patogeni cel mai frecvent intalnite sunt coci gram-pozitivi, precum streptococi - hemolitici si microorganisme enterice, precum E. Coli si specii de Klebsiella si H. influenzae. Listeria monocytogenes produce de asemenea sepsis si meningita la nou-nascuti. Infectiile virale reprezinta o alta cauza frecventa de febra si sunt date cel mai probabil de enterovirusuri (virus coxsackie si echovirus) dobanditi in timpul nasterii sau VSR si virusul gripal A dobanditi postnatal.

TABELUL -7. Semne si simptome ale sepsisului neonatal

Disfunctie a sistemului nervos central Detresa respiratorie

Tulburari ale alimentatiei

Icter

Eruptii cutanate

Febra, hipotermie

Letargie, iritabilitate, convulsii

Apnee, tahipnee, respiratie stertoroasa

Varsaturi, alimentare insuficienta, distensia gastrica, diaree

Trebuie obtinute analiza microscopica a LCR, a sangelui si urinei si culturi din lichidul cefalorahidian atunci cand un nou-nascut este suspectat a avea sepsis. Toti nou-nascutii trebuie internati si trebuie inceputa antibioterapia intravenoasa. Tratamentul initial al nou-nascutului suspectat a avea septicemie sau meningita de etio­logie bacteriana presupune utilizarea unei combinatii de ampicilina cu un aminoglicozid. Un regim alternativ de ampicilina si cefotaxim sau ceftazidim este activ pe bacilii gram-negativi si poate fi folosit atunci cand este puternic suspectata meningita cu gram-negativi. Un sugar a carui mama are un istoric de herpes sau care are rezultate suspecte ale analizelor efectuate din LCR (predominanta limfocitelor sau eritrocitelor la o punctie intr-un caz non-traumatic) sau stare generala influentata primesc aciclovir intravenos.

Sugarii febrili cu varsta de 4-6 saptamani care intrunesc urma­toarele criterii au risc scazut si sunt candidati la gestionare in sistem ambulatoriu:

Fara focare de infectie bacteriana (ureche medie, cutanata, tesut moale, osoasa, sau articulara) la examenul fizic.

Nascuti la termen, aspect satisfacator (stare de constienta prezenta, activi si tonus muscular bun), bine hidratati si cu toleranta adecvata pentru fluide, fara dificultati respiratorii (frecventa respiratorie <60 respiratii/min, fara respiratie stertoroasa sau tiraj)

Numarul leucocitelor sub 10/l in LCR, sub 15000/l in hemoleuco­grama, sub 10 celule/camp in sumarul de urina si rezultate negative pentru bacteriurie, leucocite, esteraza si nitriti

Fara infiltrat pulmonar pe radiografia toracica

Persoana de incredere ce se ocupa cu ingrijirea copilului care asigura urmarirea indeaproape ambulatorie.

Decizia de a administra ceftriaxona empiric in asteptarea rezulta­telor de la culturi se ia de rutina la nou-nascutii sub 28 de zile sau sugarii care nu intrunesc criteriile de risc scazut, deoarece pot aparea complicatii potential grave, precum bacteriemia si septicemia si insamantarea sistemului nervos central. Streptococcus pneumoniae este cea mai frecventa cauza de bacteriemie oculta. A fost instituita utilizarea de rutina a vaccinului pneumococic polivalent, Pneumovax (injectare intramusculara sau subcutana) sau a vaccinului conjugat pneumococic 7-valent, Prevnar (injectat numai intramuscular), ceea ce poate reduce riscul de bacteriemie oculta, dar nu sunt inca dispo­nibile date pentru a modifica standardele curente de tratament empiric. Asadar, beneficiul terapeutic al administrarii ceftriaxonei in asteptarea rezultatelor culturilor scade riscul si contrabalanseaza scrupulele legate de cost. Reevaluari minutioase si frecvente ale acestor nou-nascuti sunt esentiale pentru a monitoriza modificarile evolutiei clinice si ale rezultatelor culturilor. 22-24

Convulsiile neonatale

Recunoasterea convulsiilor in perioada neonatala este importanta, deoarece gestionarea si implicatiile lor sunt diferite fata de orice alta varsta. Convulsiile indica de obicei o problema subiacenta grava care este rar idiopatica. Este probabil ca nou-nascutii sa prezinte mani­festari subtile, precum deviere oculara, protruzia limbii, fibrilatii pal­pebrale, apnee sau miscari de pedalare mai degraba decat crize gene­ralizate. Convulsiile neonatale sunt discutate in detaliu in Cap. 125.