Scoliozele idiopatice - Boala Scheuermann, boala Paget, tuberculoza vertebrala

Scoliozele idiopatice

Scolioza idiopatica este o deformatie structurala a coloanei iriehrale care debuteaza si evolueaza in perioada de crestere, caracterizata ~:r-o deviatie laterala, o rotatie vertebrala (tradusa prin gibozitate) si o ~ c ficare a profilului coloanei vertebrale (fig. 13).

Scolioza structurala A. Concavitate B. Convexitate C. Distorsiunea cutiei toracice

Examenul clinic al trunchiului este foarte important, deoarece ^etineste scolioza.

A

In ortostatism, se examineaza pacientul:

a)       din spate: echilibrul global al trunchiului se masoara cu ajutorul rului cu plumb la nivelul vertebrei C 7 (in mod normal cade in pliul

ncerfesier)

b)    de profil: se obiectiveaza prezenta lordozei toracice, cifozei dorso- nibare, cifozei lombare (in cazurile patologice)

c)           de fata: pozitia umerilor (eventuala diferenta de inaltime), leformarea toracelui (rotatia cutiei toracice in scoliozele toracice).

Examinarea coloanei cu pacientul in sezut apreciaza asimetria -merilor, gibozitatea, rotatia cutiei toracice si echilibrul global al mnchiului, in raport cu bazinul.

Examinarea in flexie anterioara obiectiveaza gibozitatea, reprezentata ie asimetria dreapta-stanga a maselor musculare paravertebrale, ceea ce traduce rotatia corpurilor vertebrale si deformarea structurala a rahisului.

Examinarea in dinamica evalueaza supletea coloanei vertebrale distanta degete-sol inflexiunile laterale si rotatiile) si gradul de -eductibilitate al curburilor.

Examenul radiologie corelat cu examenul clinic confirma diagnosticul de scolioza.

Radiografia de fata arata deviatia laterala a coloanei vertebrale s masoara parametrii curburii scoliotice: sensul curburii este cel _ convexitatii, vertebrele limita (cele mai inclinate fata de orizonta 1 determina lungimea curburii), masurarea unghiului Cobb - fig. 14- (fornu de platoul superior al vertebrei limita superioare si platoul inferior a vertebrei limita inferioare, localizarea vertebrei apicale (cea mai rotita ir jurul axului sau), a vertebrelor neutre situate la extremitatile curburii (re­prezinta rotatie vertebrala) si a contra - curburilor de reechilibrare (deasupn si dedesubtul curburii scoliotice). Se studiaza aspectul vertebrele* (cuneiformizate), aspectul discurilor intervertebrale si se evalueaza gradu de maturatie la nivelul cartilajelor de crestere reziduale, ale crestelor iliacc (testul Risser cotat de la 1 la 5).

Figura 14. * Masurarea unghiului Cobb folosind ca limite vertebrele superioara si inferioara ale curburii primare

Radiografia de profil evalueaza statica vertebrala (modificarea cifoze: dorsale si a lordozei lombare).

Tratamentul scoliozelor idiopatice este ortopedic sau chirurgical, ir. functie de gradul curburii:

Figura 15. * Semnul Risser - fuziunea crestei iliace dinspre posterior spre anterior sugereaza maturitatea scheletului

Tratamentul chirurgical se poate realiza pe cale posterioara sau interioara si consta in fuziune (artrodeza). Complicatiile sunt reprezentate de: pseudartroza, deteriorarea instrumentatiei, infectie, aparitia deficitelor neurologice.

Boala Scheuermann (fig. 16)

Reprezinta cea mai frecventa cauza de cifoza structurala toracica si taraco-lombara. Apare la adolescenti, este idiopatica dar exista o componenta importanta ereditara (autosomal dominanta).

Criteriile de diagnostic sunt: cifoza toracica mai mare de 45°, cifoza taraco-lombara mai mare de 30°. Se poate asocia cu spondiloliza sau cu scolioza.

Cifoza nu este reductibila in hiperextensie si provoaca dureri la nivelul apexului curburii sau la nivel lombar (daca exista hiperlordoza).

Apexul curburii este localizat frecvent la nivel T7 sau T8, iar imaginile radiologice arata prezenta nodulilor Schmorl (hernierea anterioara a nucleului pulpos, intre epifiza si corpul vertebral, sau in centrul corpului vertebral), neregularitati si ingustari ale epifizelor corpurilor vertebrale, ingustarea spatiilor intervertebrale si grade variabile de scolioza. Tratamentul ortopedic se face in functie de marimea curburii: Marimea curburii                                                                Tratament

<50°                                               kinetoterapie + corset

50° - 70°                                        Corset Milwaukee

Curburi progresive                        Corset Milwaukee

> 60° - 65°

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de: cifoza toracica mai mare de 75°, cifoza rigida mai mare de 55° si durerea persistenta care nu raspunde la tratament ortopedic. Se practica fuziunea vertebrala posterioara.

Cifoza Ia varstnici

Cifoza apare frecvent la varstnici datorita modificarilor degenerative de la nivelul discurilor intervertebrale, asociate cu aparitia osteoporozei sau osteomalaciei. Corpul vertebral, in portiunea sa anterioara, scade in inaltime si pot aparea si fracturi patologice osteoporotice.

Tratamentul este directionat catre stoparea procesului de osteoporoza si purtarea unui corset lombar, care poate ameliora durerea lombara cauzata de cresterea lordozei lombare fiziologice.

Figura 16. * A. Calcificare discala B. Boala Scheuermann - cifoza, nodului Schmorl, neregularitati la nivelul epifizelor vertebrale

Spondilita ankilopoetica (fig. 17,18,19)

Efectele biomecanice ale spondilitei ankilopoetice asupra coloanei vertebrale sunt reprezentate de: stergerea lordozei lombare, scaderea mobilitatii vertebrale, contracturi in flexie la nivelul soldurilor, cifoza cervico-dorsala, expansiune toracica diminuata.

Semnele radiologice se caracterizeaza prin eroziuni subcondrale bilaterale, simetrice la nivelul articulatiilor sacro-iliace, urmate de scleroza subcondrala; la nivel vertebral boala are o evolutie ascendenta, cu aparitia sindesmofitelor marginale (osificarea ligamentelor longitudinale si a inelului fibros) si a 'coloanei de bambus'

Tratamentul chirurgical este reprezentat de osteotomie si fuziune vertebrala.

Figura 17. Spondilita ankilopoietica - masurarea expansiunii toracice (normal mai mare de 6 cm)

Figura 18. * Coloana vertebrala 'de bambus' in spondilita ankilopoietica

Figura 19. * Fuziunea articulatiilor sacro-iliace in spondilita ankilopoietica

Boala Paget (fig. 20)

Afecteaza persoanele varstnice si reprezinta o tulburare cronici progresiva la nivel osteoblast osteoclast care produce modificari ale remodelarii osoase.

Din punct de vedere histologic, activitatea resorbtiva a osteoclastelor creste, maduva osoasa este inlocuita de tesut fibros, sistemul trabecular se dezorganizeaza si apare fibroza paratrabeculara.

Radiografiile evidentiaza resorbtia osoasa masiva, leziunile litice care distrug corticala osoasa, osteoformarea si scleroza care ingroasa corticala. iar radiografia de craniu, arata leziuni litice care apar in fazele precoce (osteoporoza circumscripta).

Din punct de vedere paraclinic apare cresterea fosfatazei alcaline serice (cresterea activitatii de osteoformare) si a hidroxiprolinei serice si urinare (cresterea activitatii litice osoase).

Tratamentul consta in administrarea de bifosfonati (alendronat 40 mg./zi, pamidronat, etidromat) si calcitonina (pentru leziunile litice extinse, la nivelul oaselor portante).

Figura 20. * Boala Paget cu cresterea densitatii osoase vertebrale

Spina bifida (fig. 21)

Reprezinta o boala congenitala, in care exista un defect de fuziune la nivelul structurilor vertebrale posterioare, care poate evolua catre hernie a

continutului canalului medular.

Din punct de vedere clinic putem intalni anomalie de tipul: pilozitati „aerate anormale, prezenta unui nev sau a unei mase de tesut adipos sacrat. aplicatiile neurologice sunt rare, reprezentate de tulburari progresive -eteriene, ataxie la nivelul membrelor inferioare sau modificari trofice la

. rr. nivel.

Diagnosticul pozitiv este radiologie.

Figura 21. * Spina bifida - nu exista fuziune a elementelor corpurilor vertebrale

Tuberculoza vertebrala (fig. 22,23)

Este cea mai frecventa forma de tuberculoza scheletala. Este afectata partea anterioara a corpului vertebral, unde apar leziuni de tipul distructiei osoase, sechestrelor, abceselor. Discurile intervertebrale sunt afectate in stadiile tardive.

Coloana toracica este frecvent interesata la mai multe niveluri, se formeaza abcese paraspinale si colapsul vertebral anterior produce cifoza progresiva cu risc de compresie medulara (paraplegie Pott).

Semnele radiologice sunt reprezentate de: osteoporoza localizata la doua vertebre adiacente, colapsul vertebral, prezenta umbrelor paraspinale datorate abceselor paravertebrale, calcificarea abceselor paravertevrale.

Scopurile tratamentului sunt: eradicarea bolii, prevenirea sau corectarea deformarilor, prevenirea paraplegiei.

Medicamentele antituberculoase (rifampicina, izoniazida. pirazinamida, etambutol) se administreaza timp de 6 luni si sunt completate de purtarea unei orteze spinale de prevenire a deformarii.

Indicatiile tratamentului chirurgical sunt: abcesele mari, complicatiile neurologice, instabilitatea vertebrala, pacientii sub 15 ani cu cifoza ma: mare de 30°. Procedeul chirurgical folosit este debridarea anterioara combinata cu fuziune vertebrala.

Figura 22. * Abcces tuberculos paravertebral

Figura 23. * ingustarea discala este un semn precoce de infectie vertebrala (inclusiv T.B.C.)

Figura 24. Osteom osteoid