Traheobronhologie - anatomie clinica

TRAHEOBRONHOLOGIE - ANATOMIE CLINICA

TRAHEEA

Traheea este un tub elastic dispus intre laringe si bronhiile primitive, avand la adult lungimea de 11-13 cm., si diametrul de 16-18 mm. Este alcatuita din 15-20 inele cartilaginoase incomplete in forma de potcoava.

Limita superioara corespunde vertebrei C6 sau C7, iar limita inferioara corespunde vertebrei T4 sauT5.

Traheea coboara spre torace avand un traiect rectiliniu, fiind situata superficial in portiunea sublaringiana (18 mm de la tegument), mai profund (45 mm de tegument) la nivelul furculitei sternale, ca apoi sa devina si mai profund (70 mm.) la nivelul bifurcatiei.

Traheea prezinta doua portiuni: cervicala si toracala, raporturile fiind diferite pentru fiecare segment.

Raporturi:

   Portiunea cervicala

   anterior: istmul glandei tiroide, plexul venos tiroidian inferior, muschiul SCM, muschiul sternotiroidian, fasciile cervicale superficiala si mijlocie, vena jugulara anterioara

   posterior: esofagul

   lateral: pachetul vasculonervos al gatului, artera tiroidiana inferioara, artera vertebrala si nervii recurenti

   Portiunea toracala, dispusa in mijlocul regiunii mediastinale, are urmatoarele raporturi:

   anterior: artera si vena anonima, venele tiroidiene inferioare, timusul (la copil), manubriul sternal, artera carotida comuna stanga si arcul aortic

   posterior: esofagul

   lateral stanga: pleura mediastinala, nervul recurent, arcul aortic

   lateral dreapta: pleura mediastinala, vena cava craniala, arcul marei vene azygos,nervulfrenic

   Bifurcatia traheala

   anterior: vena cava craniala, aorta ascendenta,

   posterior: esofagul

   inferior si anterior:pericardul, bifurcatia arterei pulmonare

Constitutia anatomica

Traheea este formata dintr-o membrana fibro-musculo-elastica in forma de tub si in grosimea careia se gasesc 15-20 de inele cartilaginoase incomplete.

Membrana este continua si contine inelele, iar posterior unde aceste lipsesc devine perete membranos.

Inelele traheale sunt formate din cartilaj hialin.

Muschiul traheal situat in grosimea membranei este alcatuit din fibre musculare netede iar prin contractie apropie extremitatile arcurilor traheale, ingustand lumenul traheal.

Mucoasa traheala este formata dintr-un epiteliu cilindric ciliat si un corion, in interiorul caruia se gasesc glandele traheale, asemanatore glandelor salivare

Vascularizatia este asigurata de arterele tiroidiene, timice si bronsica dreapta. Venele capilare sunt colectate in doua trunchiuri care se varsa in vena azygos.

Limfaticele sunt aferente ganglionilor recurentiali si ganglionilor prelaringieni.

Inervatia este asigurata de nervul recurent sau direct de nervul vag si de fibre simpatice din lantul cervical si toracic superior.

BRONHIILE

Bronhiile sunt in numar de doua (dreapta si stanga) si rezulta din bifurcatia traheei, indreptandu-se spre hilurile pulmonare respective, in care dealtfel patrund.

Sunt numite bronhii primare, bronhii de ordinul I sau bronhii principale si se intind de la bifurcatia traheei pana la emergenta primei ramuri destinate lobilor pulmonari.

Ramificatiile bronhiilor principale se numesc bronhii de ordinul II sau lobare.

Bronhia extrapulmonara dreapta se imparte la intrarea in hil in trei bronhii lobare sau de gradul II:

1.  bronhia lobara superioara

2.  bronhia lobara mijlocie

3.  bronhia lobara inferioara

Bronhia extrapulmonara stanga, se bifurca in hilul pulmonar stang in:

1.  trunchiul lobar superior

2.  bronhia lobara inferioara

Bronhia principala dreapta este mai scurta (30-35 mm lungime si 12-15 mm calibru) si continua direct traheea facand cu planul median un unghi de 25-30 grade

Bronhia principala stanga este mai lunga (40-45 mm lungime si un calibru de 10 mm.), mai oblica, formand cu planul median un unghi de 45 grade

Configuratia anatomica a bronhiilor este similara traheei. Bronhia primitiva dreapta are 6-7 arcuri cartilaginoase, iar cea stanga 9-12 arcuri.

Pintenele traheal este o creasta sagitala care separa inauntru originea celor doua bronhii. Pintenele traheal este de obicei cartilaginos dar poate fi si membranos.

Raporturi

Bronhia constituie limita dintre mediastinul anterior si posterior si face parte din pediculul pulmonar, fiind situata cel mai posterior, venele pulmonare trecand inaintea bronhiei iar ramurile arterei pulmonare inaintea venelor.

Pediculii pulmonari au raporturi cu: pleura, nervul vag, esofagul, nervul frenic, vena cava superioara, aorta toracica descendenta (stanga), vena azygos (dreapta), pericardul (stanga), arcul aortic si nervul recurent.

Vascularizatia este asigurata de arterele bronsice (ramuri ale aortei) si venele bronsice care se varsa in marea vena azygos.

Inervatia provine din plexul pulmonar, format de vag si simpatic.

Limfaticele se varsa in ganglionii traheobronsici

CORPII STRAINI TRAHEO-BRONSICI

Corpii straini traheo-bronsici constituie o urgenta extrema, un accident grav prin tulburarea majora a functiei respiratorii si prin complicatiile de temut , de aceea simptomatologia si atitudinea terapeutica trebuie sa fie serios stapanite.

Etiopatogenie

Poate deveni corp strain traheo-bronsic orice corp care are dimensiuni inferioare spatiului glotic.

Corpii straini pot fii:

   organici (gravi, deoarece isi maresc volumul si/sau se descompun)

   vegetali: boabe de porumb, fasole, seminte de dovleac, floarea soarelui, pepene, samburi

   animali: fragmente de oase, dinti, proteze dentare, bol alimentar, vomismente etc.

   anorganici (mai bine suportati): pioneze, ace, suruburi, cuie, ace stomatologice etc.

Frecventa cazurilor este precumpanitoare la copii: 90% din cazuri sunt copii sub 10 ani, iar dintre acestia 50% sunt sub 2 ani.

Mecanismul prin care corpii straini sunt aspirati sunt fie o inspiratie brusca, plansul, sughitul, accesul de tuse, stranutul, accesul de ras, aspirarea unui corp strain introdus in gura in joaca sau din obisnuinta de atine intre dinti cuie (cizmari), pioneze, ace si nu in ultimul rand aspirarea acelor Kehr in timpul tratamentelor stomatologice.

Localizarea corpilor straini laringo-traheo-bronsici este urmatoarea:

- laringe 12 %

- trahee 18 %

- bronhii 70 %

La nivelul segmentului traheo-bronsic localizarea cea mai frecventa este la nivelul bronhiei primitive drepte, urmata de trahee si apoi bronhia primitiva stanga. Exista posibilitatea localizarii corpilor straini de dimensiuni mici si in bronhiile lobare.

Anatomie patologica

Leziunile parietale parcurg urmatoarele stadii: hiperemia mucoasei, edem, exudat seromucos, exudat purulent, ulceratii cu hemoragii, necroza cu eliminare de sechestre cartilaginoase.

La aceste leziuni cu caracter morfologic se adauga cu efecte agravante si spasmul local.

Simptomatologia

Simptomatologia se deruleaza in trei faze:

1.  faza de inhalare sau initiala

2.  faza de stare sau secundara

3.  faza tardiva sau a complicatiilor

Faza de inhalare este dramatica cu agitatie, cianoza, dispnee intensa, chinta de tuse. Exitusul se poate instala imediat prin asfixie mecanica sau sincopa.

Faza secundara, intalnita la cazurile cu gravitate medie, apare la circa 20-30 minute de la accident. Simptomatologia se atenueaza, se intra intr-o perioada de acalmie cu caracter intermitent cu dispnee discreta, tuse intermitenta si cu o stare generala buna. Intrarea pacientului in aceasta faza sugereaza prezenta unui corp strain flotant in trahee, caracteristic fiind zgomotul ritmat inspirator si expirator asemanator fluturatului unui drapel.

   Obliterarea incompleta a unei bronhii principale determina persistenta unui suflu parahilar sau a unui wheezing.

   Obliterarea completa a unei bronhii principale, realizeaza sindromul de atelectazie pulmonara. Alteori poate apare un emfizem prin mecanism de supapa, aerul putand intra dar neputand iesi.

Faza tardiva este grevata de aparitia complicatiilor. Complicatiile infectioase: (bronhopneumonie, bronsectazie, abces pulmonar), sunt determinate de corpii straini vegetali, care prin descompunere elibereaza substante toxice pentru mucoasa respiratorie sau de stagnarea timp indelungat a corpului strain care prin septicitatea sa si prin tulburarile ventilatorii favorizeaza infectia.

Diagnostic pozitiv

   Anamneza

   Examen clinic

   Examen radiologic

   Examen endoscopic (bronhoscopie)

Diagnostic diferential

corpi straini laringieni

- laringo-traheo-bronsita fibrinoasa

laringita acuta subglotica

corpi straini esofagieni voluminosi

Prognosticul

Este in general rezervat si prin aceea ca post extragerea corpului straini complicatiile pot evolua pe cont propriu.

Tratament

Consta in extragerea corpului strain prin bronhoscopie si tratarea eventualelor complicatii cu antibiotice, antiedematoase (HHC), administrare de oxigen si aspiratia secretiilor.