TRATAMENTUL AMIGDALITEI CRONICE

TRATAMENTUL AMIGDALITEI CRONICE

Tratamentul conservator

Amigdalectomia

Tratamentul conservator

In amigdalitele cronice simple se recurge ca prima modalitate terapeutica la un tratament conservator care consta in:

. tratament local cu gargarisme

. emoliente slab antiseptice

. inhalatii heliomarine

. crenoterapie (ape minerale nesulfuroase, arsenicale)

. antibioterapie, la care se pot adauga administrarea de calciu, diverse vitamine (B, C, PP) pentru corectarea carentelor existente

. antihistaminice, avand in vedere leziunile histopatologice ale endoteliilor vasculare si marirea rezistentei vaselor capilare

. cu scopul de a diminua sau de a inhiba iritatia plexului neurovegetativ faringian se pot recomanda sedative sau preparate corticosteroide

De asemenea, in amigdalita cronica cazeosa este indicata evacuarea cronica a dopurilor cremoase din cripte prin compresia amigdalelor. In cazul persistentei modificarilor generale si locale sau al aparitiei de complicatii, in ciuda tratementului conservator corect aplicat se va recomanda efectuarea, la momentul oportun, a amigdalectomiei.

Si in ceea ce priveste alegerea antibioterapiei optime in cazul amigdalitelor cronice exista inca numeroase divergente. Locul de electie pe care il detinea penicilinoterapia (in special tratamentul oral cu Penicilina V) tinde sa fie ocupat, ca urmare a rezultatelor unor studii recente asupra cauzelor esecului penicilinei in eradicarea infectiilor amigdaliene cronice cauzate de streptococii β-hemolitici grup A, de catre alte antibiotice, in special cefalosporine si aminoglicozide.

Astfel, studiul realizat de Brook si Gober in 1995 precizeaza principalele cauze ale esecului tratamentului cu penicilina in cazul amigdalitelor cronice produse de streptococii β-hemolitici grup A.

Ei au formulat trei ipoteze:

1. Administrarea repetata de penicilina poate induce o modificare a florei microbiene orale, conducand la cresterea numarului de microorganisme producatoare de β-lactamaza care inactiveaza penicilina.

2. Penicilinoterapia repetata reduce numarul de streptococi α-hemolitici, eliminand efectele benefice ale interferentei bacteriene ale acestora cu streptococii β-hemolitici, carora le inhiba colonizarea.

3. Alte mecanisme implicate: dezvoltarea tolerantei la penicilina, reinfectia cu alte tulpini streptococice, lipsa compliantiei la tratament.

Concluzia acestui studiu, precum si a altor studii realizate in ultimii 2 ani, a fost aceea ca, cefalosporinele - in general cele din generatia a doua si a treia (Cefuraxine, Cefpodoxime, Ceftriaxona, Cefprozil, Cefaclor) - datorita rezistentei lor crescute la β-lactamaza produse de bacterii aerobe precum Staphilococcus aureus sau Haemophilus influenzae si datorita faptului ca streptococii α-hemolitici sunt mai putin sensibili la actiunea lor decat la cea a penicilinei, reprezinta o alternativa terapeutica preferabila. Un alt avantaj al utilizarii cefalosporinelor il constituie posibilitatea scurtarii duratei tratamentului, un tratament cu o durata de 5 zile cu cefalosporine corespunzand unui tratament cu Penicilina V cu o durata de 10 zile.

Alta alternativa terapeutica este reprezentata de asocierile de Amoxicilina-Acid Clavulanic sau Ticarcilina-Acid Clavulanic (o penicilina sintetica plus un inhibitor de β-lactamaza) asocieri care se pare ca au un procent foarte ridicat de eficacitate (97,4 - 99,7%) in comparatie cu Penicilina (57,1%).

Desi cefalosporinele tind sa fie preferate penicilinei, ele nu sunt eficace si asupra bacteriilor anaerobe producatoare de β-lactamaza: Prevotella, Bacteroides, Fusobacteriume si o Peptostreptococcus. Asupra acestora si-au dovedit insa eficacitatea antibioticele cu spectru mai larg: Macrolidele, Cloranfenicolul, Metronidazolul. Dintre macrolide se utilizeaza atat Eritromicina, Clindamicina, Lincomicina cat si preparatele mai noi - Claritromicina, Azitromicina, Fluritromicina sau Diritromicina - ale caror avantaje asupra celor clasice constau in scaderea ratei de reactie adverse gastrointestinale si mai ales in posibilitatea unui ritm de administrare de una sau doua doze pe zi. Macrolidele sunt, de asemenea, preferate ca alternativa terapeutica si in cazul existentei unei alergii la penicilina sau in cazul amigdalitelor determinate de germeni insensibili la penicilina (Chlamidii, Mycoplasme).

Asa cum subliniaza majoritatea cercetarilor recente, principalele beneficii ale utilizarii antibioticelor in tratamentul amigdalitei cronice constau in:

. ameliorarea simptomelor

. scurtarea perioadei de boala

. scaderea riscului epidemic, prevenirea complicatiilor supurative

. prevenirea complicatiilor la distanta (RAA, GNA)

Un alt rol al antibioticelor consta in actiunea lor profilactica atunci cand sunt administrate pre- si postamigdalectomie, deoarece in cursul acestei operatii se produce o alterare a florei microbiene normale de la nivelul faringelui si crestere a nivelului seric de bacterii patogene, ceea ce amplifica riscul de endocardita streptococica.

Exista si alte metode de tratament conservator, dar ale caror rezultate nu sunt la fel de bune.

. Diatermocoagularea - nu poate distruge intregul tesut amigdalian, in plus tesutul cicatrical care se formeaza ingreuneaza operatia radicala ulterioara.

. Radioterapia - se practica la batrani si la adultii care refuza operatia sau prezinta contraindicatii; ea actioneaza prin disparitia procesului inflamator, modificarea florei bacteriene si distrugerea streptococilor hemolitici.

. Criocoagularea - initiala in 1961 de Irving Cooper in neurochirurgie cu folosirea azotului pentru obtinerea de temperaturi scazute (-196˚C); aceasta metoda trebuie asociata cu masuri terapeutice care sa previna aparitia unor posibile procese autoimune.

Amigdalectomia - indicatii si contraindicatii

Amigdalectomia totala este operatia care consta in enuclearea extracapsulara a amigdalelor.

Cu privire la indicatiile amigdalectomiei, bolnavii pot fi impartiti schematic in doua grupe. In prima grupa, cea mai numeroasa intra bolnavii cu amigdalita cronica, la care focarul amigdalian se redesteapta periodic sub influenta factorilor externi si determina stari infectioase acute locale angine repetate, flegmoane amigdaliene), care altereaza progresiv starea generala.

Intr-adevar, statisticile arata ca indicele de morbiditate cel mai ridicat, atat la varsta scolara, cat si la adulti, il dau anginele repetate, cu cea mai mare pierdere de zile lucratoare.

A doua grupa o constituie bolnavii cu diferite boli legate etiologic sau patologic de angine si de procesul cronic amigdalian.

Pentru stabilirea corecta a indicatiilor operatorii in amigdalita cronica este necesara efectuarea unui examen clinic si paraclinic amanuntit. La baza examenului clinic sta anamneza care are ca scop evidentierea in antecedentele bolnavilor a unor stari de surmenaj, transpiratii, cefalee, palpitatii, tulburari de ritm cardiac, tulburari dispeptice, atralgii cu caracter fugace. Examenul obiectiv trebuie sa fie complet, insistandu-se asupra cavitatii bucale, faringelui si regiunilor din jur. Dintre toate formele de amigdale, cele mici, scleroatrofice, ascunse in lojele amigdaliene, aproape invizibile la prima inspectie, aderente de stalpi sunt cele mai periculoase. Examenul local trebuie continuat cu examenul general pe aparate si sisteme (cardiovascular, pulmonar, digestiv, renal, locomotor, ganglionar) si completat cu examenul paraclinic (hemoleucograma, VSH + alti reactanti ai inflamatiei, ASLO + alti anticorpi specifici, determinarea complementului, sumar de urina, etc).

Desi indicatiile amigdalectomiei sunt foarte numeroase, totusi, aceasta este una dintre interventiile chirurgicale cu cele mai multe contraindicatii, inclinarea balantei catre acesta din urma conducand, in ultima perioada, la o atitudine predominant conservatoare (in cazurile in care aceasta este posibila).

A.    INDICATIILE AMIGDALECTOMIEI

. Pusee repetate de amigdalita acuta (in ciuda unui tratament conservator corect) - cu o frecventa mai mare de 5-6 ori pe an sau o intensitate crescuta a sindronului infectios local si general (odenofagie intensa, reactii ganglionare, hipertermie, alterarea starii generale).

. Infectii acute sau subacute repetate limfoganglionare sau respiratorii, cu tendinta la evolutie trenanta.

. Amigdalita cronica - cand determina pusee acute repetate sau manifestari la distanta sau cand alte masuri terapeutice nu si-au dovedit eficacitatea.

. Amigdalita cronica cazeoasa care determina fetiditatea halenei.

. Complicatiile loco-regionale ale amigdalitelor:

- flegmoane periamigdaliene (existenta unui singur flegmon poate indica amigdalectomia).

- adenoflegmoanele cervicale cu punct de plecare amigdalian.

. Abcesul periamigdalian.

. Manifestari la distanta ale infectiei de focar amigdalian:

- RAA cu sau fara manifestari cardiace.

- GNA poststreptococica.

. Hipertrofia amigdaliana - la copiii intre 5 si 15 ani justifica amigdalectomia prin asocierea ei cu fenomene de obstructie respiratorie contribuind si hipotonia limbii si a musculaturii faringiene in timpul somnului, precum si bascularea posterioara si caudala a amigdalelor datorita hipotoniei si relaxarii musculare.

Ca urmare a obstructiei respiratorii se produce cresterea PCO2 si scaderea PO2, aceasta modificare patologica cronica a gazelor sangvine determinand cresterea rezistentei pulmonare cu hipertensiune pulmonara secundara ceea ce poate duce in timp la aparitia cordului pulmonar cronic, a unei decompensari cardiace sau a unei poliglobulii. Alte consecinte ale hipertrofiei amigdaliene mai pot fi:

- respiratie bucala, susceptibila de a antrena perturbari ale dezvoltarii cranio-faciale, care, la randul lor, determina o crestere a rezistentei cailor aeriene superioare.

- frecventa crescuta a infectiilor respiratorii.

- probleme de crestere si dezvoltare datorita scaderii secretiei hormonului de crestere, anorexiei, hipoxemiei, amplificarii necesarului energetic in cursul noptii.

- somnolenta si tulburari de comportament.

La adulti, diagnosticul de apnee in somn se precizeaza cu ajutorul inregistrarilor polisomnografice, dar trebuie precizat ca, la copii, sensibilitatea acestei metode este scazuta. De aceea, la copii diagnosticul trebuie sa se bazeze in primul rand pe anamneza si examen clinic.

Amigdalectomia este o urgenta in sindromul de apnee in somn, indiferent de varsta, dar trebuie avut in vedere faptul ca hipertrofia amigdaliana nu este singura cauza a acestui sindrom (alte cauze: malformatii, afectari neurologice).

In legatura cu indicatiile amigdalectomiei in cazul hipertrofiei amigdaliene trebuie subliniate unele aspecte:

a) Hipertrofia amigdaliana bilaterala, fara semn de obstructie, fara fenomene inflamatorii si/sau semn de infectie cronica sau recidivanta, fara suspiciune de malignitate nu reprezinta indicatie de amigdalectomie.

b) Amigdalectomia nu este indicata (cu exceptia unor cazuri speciale) pentru tratamentul tulburarilor de crestere staturo-ponderala, vorbire si masticatie - atunci cand acestea apar in absenta unei simptomatologii caracteristice obstructiei cailor aeriene.

c) Prezenta sforaiturilor, neinsotite de semne de obstructie sau de complicatie nu constituie o indicatie operatorie.

. Amigdalita hemoragica.

. Purtatori cronici asimptomatici sau simptomatici ai streptococului (β-hemolitic).

. Tumefactie unilaterala amigdaliana cu suspiciune de malignitate (biopsia simpla fiind insuficienta).

B.    CONTRAINDICATIILE AMIGDALECTOMIEI

Contraindicatii absolute:

. Afectiuni hematologice grave: leucemii, agranulocitoza, hemofilie.

. Bolile cardiovasculare decomprensate, HTA - stadiul III, IV - risc crescut de hemoragii, ateroscleroza avansata.

. Diabetul zaharat.

. Insuficienta hepatica acuta sau cronica.

. TBC activa pulmonara, laringiana, intestinala (se poate opera in perioada stationara a bolii).

. Sifilisul florid.

. Epidemiile bolilor infecto-contagioase (in special poliomielita; s-a constatat o predominanta a afectarii bulbare fata de cea spinala in timpul perioadei postoperatorii).

. Afectiuni locale ale amigdalelor sau de vecinatate (se pot opera dupa 3-4 saptamani de la puseul acut).

Contraindicatii temporare:

. Pana la 3-4 ani, pentru evitarea unei repopulari anarhaice a faringelui cu foliculi limfoizi, fenomen ce reprezinta suportul morfologic al viitoarelor faringite granuloase.

. Primoinfectia tuberculoasa recenta.

. Convalescenta maladiilor grave (inclusiv toate starile de oboseala sau de slabire inexplicabila).

Contraindicatii ocazional trecatoare:

. Infectiile virale acute sezoniere.

. Starile febrile neasteptate in preziua operatiei (temperatura peste 38sC).

. Infectiile stafilococice de tipul furunculozei sau cele strptococice de tipul impetigo-ului.

. Prezenta cariilor dentare si a infectiilor gingivo-dentare si bucale.

. Menstruatie.

. Epidemiile bolilor infectioase.

Exista situatii particulare care au starnit controverse in ceea ce priveste amigdalectomia:

1) Deficit imunitar - desi teoretic amigdalectomia produce o diminuare a imunoglobulinelor locale (Ig GAM, E) care determina in paralel, scaderea imunoglobinelor serice dupa a 10-a zi de interventie; totusi amigdalectomia nu produce un deficit imunitar pe o perioada lunga de timp si nu determina o crestere a incidentei infectiilor CRS sau a altor afectiuni modulate imunologic.

2) Alergia - a fost considerata multa vreme o contradictie dar din 1996 numeroase studii au permis modificarea atitudinii clasice.

In ceea ce priveste studiul realizat de Yadav si Colab (1992) a aratat ca la majoritatea copiilor cu amigdalita cronica exista nivele serice crescute de Ig E, nivele care revin la normal consecutiv amigdalectomiei.

Practic, diverse studii indica faptul ca la pacientii alergici sau astmatici se constata o ameliorare in aproximativ 30-43,5% din cazuri, o sensibilitate in 48% din cazuri si o agravare in 8,5% cazuri.

In consecinta, se apreciaza ca amigdalectomia poate fi efectuata fara restrictii atunci cand se iau masurile de precautie necesare, care include colaborarea cu alergologul care va efectua teste specifice, va cauta un eventual deficit preexistent de Ig, va alege perioada optima de interventie pentru evitarea unei hiperstimulari antigenice ce ar putea decompensa starea alergica, va face o protectie medicamentoasa cu antihistaminice, gamaglobuline si eventual, imunomodulatoare nespecifice inainte si dupa interventie, in cazul particular al astmaticilor se vor administra pre si mai ales postoperator bronhodilatatoare si antiinflamatorii.

3) Nefropatia cu Ig A - studiile efectuate de Tamura, Masuda si colaboratorii (1993) si de Kanamato si colaboratorii (1994) au aratat ca exereza chirurgicala a amigdalelor la pacientii cu proteinurie moderata determina o reducere a acesteia, precum si a nivelelor serice de Ig A si complexe imune circulante, o corectare a raspunsului imun mediat celular, o amelioare a simptomatologiei si a aspectului histopatologic al rinichiului, contribuind la prevenirea progresului spre insuficienta renala.

4) Tulburarile hemostazei - desi nu mai costituie o contraindicatie datorita metodelor terapeutice substitutive, totusi, necesitatea substitutiei, cu riscurile sale infectioase sau imunologice, face ca, in aceste cazuri, gestul operator sa fie rezervat indicatiilor categorice ca flegmonul periamigdalian recidivant sau hipertrofia obstructiva.

O atentie deosebita trebuie acordata pacientilor care pentru diverse motive au primit in ultimele 10-12 luni inaintea operatiei tratament cu corticozi. La acestia, interventia se va efectua sub corticoterapie, in scopul prevenirii colapsului cardiovascular si a hemoragiei intra si postoperatorii.

Hemoragiile sunt abundente si in cazul prezentei unor infectii acute faringo-amigdaliene in antecedente recente. Hipoprotrombinemia este una din cauzele majore ale sangerarii si se instaleaza de obicei dupa diverse boli infectioase. De asemenea, infectiile faringo-amigdaliene recente pot intretine o importanta reactie inflamatorie cu vasodilatatie, factor favorizant al hemoragiei post-preoperatorii.

In ciuda existentei parerilor diferite in ceea ce priveste oportunitatea efectuarii amigdalectomiei si in ciuda listei, destul de mari, de contraindicatii descrise, se pare ca tratamentul chirurgical ramane tratamentul de electie si obligatoriu in cazul amigdalitelor cronice generatoare de complicatii.

Tratamentul chirurgical - procedee si complicatii

A) Pregatirea preoperatorie - variaza de la caz la caz, are o importanta deosebita, de ea depinzand evolutia ulterioara. Amigdalectomia se poate face dupa trei saptamani de la infectia amigdaliana acuta, exceptie facand flegmoanele amigdaliene unde se poate interveni chiar "la cald" sau "cald intarziat" (la 3-7 zile dupa incizia flegmonului - dupa unii autori).

Tot din pregatirea postoperatorie fac parte: asanarea focarelor buco-dentare si nazosinusal, penicilinoterapie (cand este necesara), controlul rinichiului, plamanului, cordului si vaselor, in functie de particularitatile cazului, se mai pot face: IDR la tuberculina pentru copii, controlul protrombinei in afectiunile hepatice, determinarea nivelului azotemiei si glicemiei, IDR la histamina si testele cutanate la alergici.

Inaintea interventiei chirurgicale este de mare importanta efectuarea testelor de hemostaza. Daca timpul de sangerare depaseste 4 minute, iar cel de coagulare 10 minute, se administreaza bolnavului timp de 10-15 zile solutie de clorura de calciu, vitamina C, vitamina A si alte preparate hemostatice.

In cazul anemiilor severe si a altor hemopatii, precum si in cazul bolilor alergice si endocrine, amigdalectomia se poate efectua fara risc daca se face pregatire corespunzatoare cu hemostatice, transfuzie sangvina.

In cazul aparitiei RAA, eradicarea focarului amigdalian trebuie facuta la 3-6 saptamani de la stapanirea crizei reumatismale, sub protectie antibiotica, iar in cazul amplificatiilor renale interventia chirurgicala trebuie realizata intr-o faza de acalmie evolutiva dovedita clinic, la 1,5- 3 luni de la stabilizare, de asemenea, sub protectia antibiotica (cu penicilina), in asociere cu medicatie antiinflamatorie (antiprostaglandinica). In situatia in care exista interesare cardiaca in cadrul RAA, se poate interveni precoce daca starea generala o permite.

Epilepticii sunt pregatiti cu fenobarbital, iar bolnavilor anxiosi li se administreaza calmante.

Dezinfectia bucala si rinofaringiana cu gargarisme si instilatii de uleiuri dezinfectante in fosele nazale este indicata cu 3 zile inaintea operatiei.

In ceea ce priveste administrarea intravenoasa a dexametozonei inaintea amigdalectomiei, studii recente (Splinter si Robert; Max Noreen si Callan - 1996) au aratat ca aceasta are efecte favorabile multiple care constau in:

- reducerea varsaturilor postoperatorii.

- scaderea raspunsului inflamator (edemul, dilatatia capilara, migrarea leucocitara) si a traumatismelor tesutului conjunctiv cauzate de sectionare cu electrocauterul.

- imbunatatirea aportului de lichide si solide in primele 24 de ore dupa operatie.

- reducerea ascensiunilor de temperatura si reducerea riscului de complicatii postoperatorii.

B) Anestezia

Se face diferit in functie de varsta, starea SNC abolnavului si in functie de toleranta acestuia.

La copii sub 3 ani, la care interventia este exceptionala se poate face anestezie locala cu solutie de novocaina 0,5%, cate 3-4 ml de fiecare parte sau anestezie generala prin intubatie. In general, la copii, mai ales la cei cu manifestari coreice sau cu miscari foarte accentuate, se prefera anestezia generala.

Copii mai mari si adultii se opereaza cu anestezie locoregionala, prin infiltratii cu novocaina 0,5-1% pana la 2%. La pacientii cu reflexe faringiene exagerate se face o badijonare sau pulverizare cu solutie de cocaina 2-5% sau dicaina 1-2%.

Cel mai folosit anestezic este novocaina, dar se poate utiliza si bupivacaina, cu rezultate bune in reducerea dureriilor postoperatorii. Cantitatea de solutie de novocaina necesara pentru fiecare in parte este de 10-15 ml. Prima infiltratie se face in treimea superioara a stalpului posterior, a doua in treimea inferioara a acestui stalp. Anestezia hilului amigdalian se face porfund patrunzand cu acul la unirea treimii inferioare cu treimea medie a stalpului anterior, in dreptul molarului inferior. Se patrunde la o adancime de 1,5 cm pentru a ajunge in plin hil, intre capsula si aponevroza faringiana. Pentru a nu intra in plin tesut amigdalian se trage usor de amigdala spre linia mediana cu ajutorul pensei cu gheare, se aspira pentru a verifica daca nu a intrat intr-un vas de sange, iar apoi se introduc 5-6 ml de novocaina.

Anestezia se poate face si prin blocarea nivelului palatin posterior sau a nervului glosofaringian.

Anestezia se completeaza cu administrarea i.m. a unei fiole de atropina, combinata cu o fiola de midazolam cu aproximativ o ora inaintea operatiei. Un rol deosebit in reusita anesteziei il are de asemenea si componenta psiho-terapeutica.

C) Procedee chirurgicale - sunt multiple, mai ales datorita faptului ca extirparea chirurgicala se practica din cele mai vechi timpuri.

Amigdalectomia se realizeaza dimineata, la prima ora, pe nemancate, iar procedeele imaginate de-a lungul timpului sunt variate, alegelrea apartinandu-i fiecarui ORL-ist in parte:

. excizia cu bisturiul sau cu foarfecele.

. procedeul cu pensa Ruault.

. procedeul Huder-Bllanger sau metoda ansei.

Procedeul Sluder-Ballanger se intrebuinteaza mai mult la copii, pentru amigdalectomia totala. Instrumentul intrebuintat in aceasta metoda are forma de ghilotina, al carui inel deschis se angajeaza intre fata anterioara a stalpului posterior si amigdala, indreptand manerul cat mai mult spre comisura bucala opusa si se angajeaza polul inferior in acest inel. Se apasa apoi cu indexul pe stalpul anterior pentru a angaja bine toata amigdala in el, se apasa taisul care actioneaza pediculul amigdalian, astfel ca intre deget si inel ramane numai stalpul anterior. Se plimba apoi degetul pe marginea inelului pentru a depista mucoasa, se face tractiune si o usoara rotatie pana la scoaterea amigdalei; apoi se face controlul lojei.

Metode ansei. S-a preconizat si o ansa galvanica, pentru care avem nevoie de o sursa electrica. Prin aceasta ansa se trece curent electric in mod intermitent, pe masura ce se strange ansa. Astfel, amigdalectomia se poate face in 10 secunde fara nici o hemoragie.

Cel mai frecvent utilizat si mai rapid este procedeul cu ansa la rece care consta in decolarea extracapsulara a amigdalei si sectionarea pediculului amigdalian inferior cu ajutorul ansei.

Amigdalectomie

Timpii operatori la amigdalectomie sunt:

1. Timpul 1: chirurgul, asezat in fata bolnavului, cu oglinda frontala sau lampa Clar pusa la punct, introduce spatula linguala si face anestezia locoregionala. Este recomandabil sa palpeze stalpul posterior, pentru a simti eventual o pulsatie anormala, care ar fi la acest nivel, cand trebuie sa renuntam la interventie sau sa recurgem la un ajutor mai experimentat. Prinderea si tractionarea amigdalei spre linia mediana cu pensa cu gheare, pentru a scoate amigdala din loja ei, reprezinta un timp foarte important deoarece se face decolarea mai usor si totodata amigdalele se departeaza de vasele mari. Pensa se introduce deschisa in faringe in asa fel incat ramura superioara sa patrunda in polul superior, iar ramura inferioara sub polul inferior, pentru a nu prinde un vas cu anomalie de traiect. Se strange apoi pensa, care se implanta bine in corpul amigdalei si se executa tractiunea amigdalei spre linia mediana, care iese din loja ei, intinzand plica semilunara si triunghiulara ca si stalpii.

2. Timpul 2: consta in deschiderea lojii amigdaliene prin incizia mucoasei stalpului anterior, cu bisturiul sau decolatul de sus in jos, la 1 mm de marginea libera a stalpului. Decolatorul aplicat in partea superioara a stalpului anterior se coboara paralel cu marginea lui libera, incizand mucoasa fara sa atingem corpul amigdalei. Aceasta incizie intalneste in drumul ei cele doua plici si chiar eventual aderente, pe care le sectioneaza, astfel ca prin tractiune ne apare, de-a lungul inciziei, capsula amigdaliana, de culoare albicioasa. Eliberarea polului superior amigdalian se face prelungind incizia in sus si inapoi, prin sectionarea plicii semilunare si a eventualeror aderente si apoi coboram incizia intre amigdala si stalpul posterior. Daca dupa aceasta incizie, polul superior amigdalian nu se elibereaza complet, din cauza aderentelor, dezlipim amigdala cu un decolator bont sau cu un foarfece curb, intrand astfel in planul de clivaj spre hil. Daca amigdala nu are aderente in loja ei, ne marginim la incizia celor doi pilieri, cu degajarea polului superior, urmand ca ansa sa decoleze capsula in totalitate.

3. Timpul 3: consta in introducerea ansei si sectionarea hilului amigdalian. Ansa trece treptat prin inelele superior si inferior ale manerului pensei cu gheare, apoi este dusa de-a lungul pensei pana la amigdala. Prin tractiunea amigdalei si sangerarea ansei In mod progresiv, aceasta aluneca usor pe planul de clivaj pana la hil, care este sectionat, scotandu-se ulterior amigdala cu ansa si pensa. Ansa Vacher este mai buna pentru ca face sectionarea progresiva a hilului, in timp ce ansa Brunings prin sangerarea brusca, in prezenta aderentelor, determina un zgomot de ruptura ce impresioneaza bolnavul.

4. Timpul 4: consta in verificarea lojii amigdaliene, care trebuie facuta minutios, cu un capat al decolatorului, indoit si adaptat pentru indepartarea stalpului anterior. Astfel vom vedea loja goala si profunda, care in cazul lipsei hemoragiei si cand operatia este bine executata ne apare aponevroza faringiana neteda si uneori vene asezate vertical de-a lungul stalpului posterior sau resturi amigdaliene, mai ales ale polului inferior, pe care le extirpam, tot cu pensa cu gheare si cu ansa. Daca ne apare o arteriola sangerand o pensam sau, daca o hemoragie usoara difuza, tamponam loja 2-3 minute ori aplicam tamponul intre cei doi stalpi si trecem la extirparea amigdalei de partea opusa.

Pentru reusita interventiei, amigdalectomia trebuie sa fie totdeauna totala, extracapsulara si executata cu multa atentie, mai ales la polul inferior, unde se gaseste partea de tesut limfatic ce uneste amigdala palatina cu cea linguala.

La controlul amigdalelor extirpate corect, capsula trebuie sa fie intreaga si cu o suprafata neteda. Uneori, atat pe capsula cat si in loja amigdaliana gasim aderente fibroase puternice, produse in urma flegmoanelor repetate

Accidentele pot fi legate de actul anesteziei sau de actul operator propriu-zis, pot fi reduse daca se realizeaza stabilirea corecta a indicatiilor amigdalectomiei si respectarea riguroasa a diferitelor reguli de ordin tehnic.

Accidente anestezice:

. intoxicatii grave, sau chiar mortale prin injectarea altor substante decat novocaina (ex. adrenalina).

. intoleranta la novocaina sau cocaina.

. ruperea acului cu inghitirea lui de catre pacient.

. lipotimii, cand solutia de anestezie nu se injecteaza lent sau contine adrenalina.

paralizie faciala - este trecatoare.

. la copii se poate produce extractia unui dinte prin aplicarea departatorului, de asemenea prin apasarea limbii prea mult spre baza ei se impinge epiglota si copilul poate intra in apnee.

Accidente operatorii:

. hemoragia fulgeratoare datorita anomaliei de tact a carotidei interne (la polul superior) sau a carotidei externe (la polul inferior).

. hemoragia care apare imediat dupa extirparea amigdalei si care se datoreaza unui proces inflamator acut apropiat ce determina o staza a plexului venos la acest nivel.

. emfizem subcutanat profund.

. edem al limbii si faringelui.

. alte accidente: sectionarea luetei, smulgerea pilierilor, ruperea ansei.

. caderea si inghitirea amigdalei - foarte rar.

Experienta ultimilor ani a determinat inlocuirea treptata a acestei tehnici chirurgicale clasice cu alte procedee, printre care:

- electrocauterizarea (cu electrocauterul Bovie) - permite o precizie mai mare a sectionarii capsulei amigdaliene, reducerea duratei interventiei chirurgicale, scaderea sau chiar eliminarea riscului de hemoragie postoperatorie, reducerea aportului oral de lichide si solide, favorizarea procedurii unor complicatii tardive.

- amigdalectomia sub microscop - reduce sangerarea intra operatorie si timpul de interventie, oferind o vizualizare mai buna a campului operator, asocierea electrocauterizarii aduce, in plus, avantajul unei hemostaze eficiente, scazand si riscul hemoragiei postoperatorii.

- ablatia amigdalei palatine cu laser CO2 - realizeaza eliminarea si/sau obliterarea criptelor amigdaliene, fiind o alternativa a amigdalectomiei clasice la adulti.

- coagularea amigdaliana cu laser YAG - determina revenirea la normal a functiei imunologice (determinata prin aprecierea nivelelor serice de Ig A,M,G, fractiunea a complementului, proteinelor reactive de faza acuta - α1, α2, globulinele) si a morfologiei amigdalei palatine, constituindu-se ca o metoda terapeutica a amigdalitei palatine cronice.

O alta alternativa terapeutica dezvoltata in ultimii ani este reprezentata de amigdalectomia "in ambulator" (in cazul adultilor). Desi nu este considerata o procedura de rutina (datorita riscului de hemoragie dupa iesirea din spital), totusi s-a ajuns la concluzia ca aplicata in cazul unor pacienti riguros selectati poate fi o optiune sigura si comoda.

In perioada imediat postoperatorie se recomanda repaus si urmarire permanenta, lichide reci si, in functie de simptomatologie persistenta, sedative, antiemetice, analgezice (se recomanda paracetamolul - in administrare orala rectala), hemostatice, antibiotice (amoxicilina administrata timp de 7 zile dupa operatie amelioreaza durerea si febra). De asemenea, se recomanda evitarea utilizarii aspirinei sau a altor AINS cu doua saptamani inaintea operatiei si inca doua saptamani postamigdalectomie.

In cazul unor dureri puternice si persistente, fara raspuns la paracetamol se poate recomanda administrarea de opiacee, in lojile amigdaliene vor aparea false membrane, ce vor detasa treptat intre zilele 7 si 12 postoperator.

D) Complicatiile postoperatorii

1. Hemoragii  - pot fi precoce, in primele 24 ore sau tardive, intre zilele 5 si 10 postoperator, de obicei de origine venoasa si avand intensitate variabila.

Factorii de risc implicati:

. Varsta inaintata.

. Ligatura defectuoasa a vaselor sangvine.

. Pierderile de sange excesive in cursul operatiei.

. Mici accidente interogatorii, necorectate la timp.

. Infectiile acute in antecedente recente (determina hipoprotrombinemie si intretin o reactie inflamatorie locala cu vasodilatatie).

. Fibrozarea capsulei amigdaliene.

. HTA, in special in perioada de revenire dupa anestezie.

. Corticoterapia anterioara operatiei.

. Tratamentul excesiv cu aspirina sau alte medicamente cu proprietati anticoagulante (in special AINS).

. Carenta de vitamina C (aceste hemoragii sunt mai frecvente primavara).

In cazul hemoragiilor tardive cauza cea mai frecventa este reprezentata de infectiile fosei amigdaliene.

Datorita riscului vital pe care aceste complicatii hemoragice il au, este necesara atat prevenirea, prin controlarea atenta si indepartarea factorilor favorizanti, cat mai ales pentru aplicarea unor masuri terapeutice eficiente in cel mai scurt timp, mergand pana la ligatura vaselor de sange, bronsica sau transfuzie sangvina.

2. Otita medie mai frecventa cand se asociaza si adenoidectomia. Trebuie diferentiata de otalgia care apare ca simptom postamigdalian; in otita medie durerea auriculara fiind insotita de surditate.

Complicatii infectioase loco-regionale

. angina postoperatorie sau faringita acuta febrila

. abcesul latero-faringian

. flegmonul periamigdalian ce poate aparea in urma unei operatii incomplete

4. Complicatii pulmonare: pneumonie sau abces pulmonar, care se poate datora aspiratiei sangelui sau a tesuturilor afectate. Aceste complicatii au devenit rare odata cu dezvoltarea antibioticelor si a tehnicilor anestezice.

5. Septicemia

6.Reactivarea unor infectii la distanta - ocazional, amigdalectomia poate conduce la recurenta unor infectii de la nivelul articulatiilor (cel mai frecvent), rinichilor, conjunctivitei si pielii. Desfasurarea operatiei sub protectie antibiotica cu penicilina previne de obicei aceste recurente.

7. Edemul acut sau spasmul faringian - poate surveni imediat dupa operatie si duce la necesitatea efectuarii traheostomiei.

8. Edemul palatului moale - determina vove nazonata (mai ales la copii dupa adeno-amigdalectomie).

9. Viciile de cicatrizare si paralizia valului palatin - produc tulburari vocale la cantaretii profesionisti.

Limfadenita cervicala

Alte complicatii:

. SDRA

. Sindrom hipertermic

. Diabet insipid tranzitoriu

. Salivati abundenta

. Tulburari trofice: faringita atrofica, keratoza faringiana (foarte rar)

. Emfizem subcutanat si profund

. Extractii dentare accidentale

. Torticolis

. Subluxatia articulatiei atlanto-axiale

Desi riscul aparitiei de accidente si complicatii postamigdalectomie trebuie avut in vedere, totusi, in conditiile unor masuri de precautie corect aplicate, se considera ca acestea nu reprezinta un pericol care sa determine renuntarea la operatie.