Tehnologie Afaceri Scoala Didactica Legislatie Familie

  Examinarea functiei auditive se bazeaza pe raspunsul subiectiv al pacientului, caracteristic pentru lezarea urechii medii fiind aparitia unei hipoacuzii de transmisie, iar adaugarea si a unei componente de perceptie semnifica lezarea urechii interne.

Radiografiile de stanca evidentiaza uneori traiecte de fractura, insa leziunile din casa, intreruperile lantului osicular, dezarticulari, fracturi ale oscioarelor se observa cu dificultate, ele fiind adesea doar suspicionate si confirmate numai inrtaoperator.

Data fiind natura traumatica a leziunilor, uneori este necesara incadrarea medico-legala. Este necesara descrierea exacta a leziuniilor, incadrarea lor in functie de gravitate, de mecanismul de producere, de tipul de ingrijiri medicale necesare, de recuperarea functionala probabila sau absenta, de complicatiile sau sechelele posibile, de reincadrarea in munca a pacientului.

Datorita faptului ca leziunile urechii medii survin cel mai adesea in cursul unui traumatism complex, stabilirea cu exactitate a diagnosticului necesita un examen clinic competent si investigatii paraclinice multiple.

8. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Problema diagnosticului diferential se impune pentru leziunile traumatice ale urechii medii cand pacientul se prezinta tardiv la medic, intr-o faza in care s-au instalat complicatii supurative, sau cand leziunile declanseaza modificari functionale cu caracter progresiv, anamneza neputand, de obicei semnala un moment traumatizant.

Hipoacuzia de transmisie cu interesarea frecventelor grave impune diagnosticul diferential cu alte afectiuni ale urechii externe sau medii: stenoze de conduct, exostoze, dop de cerumen, otita acuta sau cronica, seroasa, supurata, fibro-adeziva, tumora de glomus jugular, malformatii de lant osicular, tumori.

Paralizia faciala pune in discutie diagnosticul diferential cu alte afectiuni ale urechii medii si mastoidei: otomastoidita acuta sau cronica, zona zoster auriculara, tumori, paralizia idiopatica.

Malformatiile congenitale ale lantului osicular, adesea constatate doar intraoperator, pun probleme de diagnostic diferential la un pacient tanar (copil), care a suferit si un traumatism cranian. Un traumatism vechi al urechii medii poate oferi un aspect deosebit si prin modificarile care se produc in decursul timpului in casa (condromalacie, reactii inflamatorii in casa, aderente).

In functie de mecanismul de producere al traumatismului - direct/indirect, precum si de natura agentului vulnerant, tabloul clinic si, inerent, conduita terapeutica vor fi diferite pentru diferitele forme clinice.

9. EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC

Evolutia unei perforatii timpanice poate fi simpla, cu cicatrizare in cateva zile si revenirea la normal a auzului, in cazul in care nu survine otita acuta posttraumatica prin suprainfectie.

Hemotimpanul, care nu da otoragie, timpanul fiind intact, poate evolua spre vindecare spontana sau se poate asigura drenajul sau aseptic prin aspiratie, atenuand fie o compresiune labirintica sau a nervului facial, fie un blocaj oscicular favorizat de deplasarea oscioarelor sau de aparitia bridelor cicatriciale. De asemenea, infectarea revarsatului sangvin poate produce otita supurata posttraumatica.

Ȋn alte cazuri se constata absenta cicatrizarii, cu realizarea unei perforatii cornice uscate, care impune recunoasterea unei flore polimicribiene, continand de regula si bacil piocianic.

Chiar dupa cicatrizarea unei perforatii, timpanul poate deveni nefunctional, poate evolua spre otita fibroadeziva, timpanoscleroza, modalitati de evolutie des intalnite, mai ales la persoane care au avut si suferinta otica in antecedente.

Hipoacuzia este in general moderata, cu pierderi de 10-30dB, mai serioasa insa in cazul unei explozii, spre exemplu, cand este afectata si urechea interna.

Vindecarea are loc per primam sau per secundam, dupa o prealabila aplicare a unei pelicule de fibrina. Factorii care impiedica vindecarea sunt lipsa accentuata de tesut timpanal sau prezenta infectie secundare.

Diagnosticul complicatiilor, cum sunt atingerea lantului oscicular, ruptura ligamentului anular, interesarea labirintului, infectia acuta, se pune pe baza examenului clinic, audiometric, vestibular. Semnele care trebuie sa atraga atentia unei complicatii sunt : hipoacuzie de transmisie peste 30dB, hipoacuzie de

perceptie, otoree purulenta, otolicvoree, vertij.

Tendinta evolutiva spre anchiloza platinei in fereastra ovala constituie un argument decisiv pentru explorarea chirurgicala precoce a urechii medii, in hipoacuziile severe de transmisie posttraumatice. Prezenta unor manifestari labirintice zgomotoase, consecutive luxarii platinei, cum sunt acufenele, vertijul, hipoacuzia, vin in plus sa argumentaze interventia precoce.

In cazul traumatismelor cranio-cerebrale cu fracturarea stancii pot surveni diverse complicatii: hemoragia in conductul auditiv extern, anevrismul arterei carotidiene interne, paralizia nervului V, VI, fistule arterio-venoase intre carotida si sinusul cavernos, prolaps de substanta cerebrala, infarctizari ale lobului temporal, colesteatoame posttraumatice, stenoze de conduct, disfunctia trompei lui Eustache.

Evolutia leziunilor mastoidiene se poate complica cu labirintita, meningo-encefalita, osteita afectari ale nervului facial, sinusului lateral,aflate in vecinatate.

Prognosticul leziunilor auriculare posttraumatice se bazeaza pe anumiti indici si parametrii: tabloul clinic general (coma, soc, constienta, febra, TA), leziunile asociate, prezenta si importanta leziunilor craniene, examenul otic, anatomic si functional, rezultatul explorarilor parclinice, cu interpretarea coroborata cu clinica.

Cauzele agravarii si lipsei de rezultate sunt date de: adresarea tardiva la medic, ingrijiri neadecvate, uneori chiar nocive, date de anturaj, instalarea supuratiei, adesea cu germeni foarte rezistenti, leziuni de mare gravitate de la inceput, cu participarea urechii interne, leziuni associate cu prognostic ad vitam, care intarzie tratamentul urechii.

10. TRATAMENT

A. TRATAMENTUL PROFILACTIC

Pentru categoriile de munca supuse variatiilor presionale mari si a locurilor de munca in care pot aparea traumatisme sonore, masurile profilactice in selectionarea celor apti pentru a practica astfel de meserii sunt extrem de importante, ele urmarind depistarea tuturor disfunctiilor tubare prin: examen clinic, impedancemetrie, proba in camera cu depresurizare rapida.

Ca masura generala se impune prevenirea si tratarea suferintelor auriculare, deoarece urechea sanatoasa este mai rezistenta in fata unor traumatizari, iar daca leziunile s-au instalat deja, acestea vor avea o evolutie favorabila comparativ cu situatia prezentei unor antecedente patologice de natura otica.

B.CONDUITA TERAPEUTICA

1.Tratamentul medical presupune:

- evitarea formarii unui hematom in urechea medie si asigurarea unei dezinfectii riguroase si prelungite, pentru a preveni o supuratie otica posttraumatica si consta in aspirarea cheagurulor din urecehe, preferabila sub microscop;

- interdictia instilatiilor auriculare care ar putea antrena microbismul conductului auditiv extern in casa; nu se vor aplica pulverizari si nici unguente, intrucat sub crustele formate se poate dezvolta o supuratie ascunsa;

- protectia prin antibioterapie pe cale generala, administrandu-se antibiotice cu spectru larg, precum si antibiotice cu calitati de traversarea barierei hemato-encefalice;

- local se aplica comprese sterile in conductul auditiv extern;

- supraveghere atenta, chiar pluricotidiana prin examen microscopic repetat, aspiratie sub microscop;

-controlul leziunilor sub microscop, cu ridicarea marginilor invaginate ale perforatiei timpanice, avivarea lor, favorizand astfel vindecarea spontana, care survine in medie in doua saptamani;

-repermeabilizarea trompei prin dezinfectie nazo-faringiana;

-pentru componenta de perceptie a hipoacuziei sunt indicate perfuziile cu vasodilatatoare, cortizon, vitamine;

2. Tratamentul chirurgical: timpanoplastiile

Notiunea de timpanoplastie a fost introdusa de WULLSTEIN (1949), cu sensul de reconstructie anatomo-functionala a urechii medii, avand trei elemente de baza: asanarea sechelelor postsupurative, conservarea elementelor sanatoase ale urechii medii si reconstructia functionala a urechii medii.

Premizele esentiale preoperatorii ale unei timpanoplastii sunt: rezerva cohleara, ureche uscata trompa functionala si absenta tesutului fibro-adeziv, fibro-cartilaginos sau chistic.

Pentru stabilirea bilantului preoperator, investigarea pacientului trebuie sa parcurga anumite etape:

-istoricul minutios al bolii;

-otoscopie completata de examenul microscopic;

-examinarea nasului, faringelui, controlul trompei;

examenul functional al urechii, cu probele acumetrice, audiometrie tonala si eventual vocala; in caz de perforatie se poate face proba timpanului artificial;

-impedancemetria, pentru starea trompei si integritatea lantului oscicular;

-examenul vestibular, suplimentar proba fistulei;

-examenul radiologic, pentru starea mastoidei si a aticii (incidentele Schuller, Chausse III);

-examen bacteriologic al unei eventuale otorei;

-examen clinic general si de laborator;

-teste alergologice.

In ceea ce priveste contraindicatiile timpanoplastiei, acestea sunt:

-graviditate, perioada menstruala, varsta inaintata, cu tulburari circulatorii, afectiuni sistematice grave;

-inflamatiile acute si cornice ale nasului, sinusurilor paranazale si faringelui;

-disfunctia tubara;

-hipoacuzia predominant neuro-senzoriala;

-ureche unica functional.

Folosind ca baza principiul lui WULLSTEIN, care are drept criteriu principal conservarea elementelor functionale sanatoase (conduct, cadru timpanal, timpan, lant oscicular si ferestre labirintice), se deosebesc urmatoarele categorii de timpanoplastii cu importanta in cofochirurgie:

- tipul I - cuprinde leziunea totala (lipsa de substanta a timpanului);

- tipul II - absenta manerului ciocanului, dar lant oscicular mobil sau mobilizabil;

- tipul III - scarita mobila sau mobilizabila;

- tipul IV - platina mobila sau mobilizabila;

- tipul V - fereastra sau nisa ovala desfiintata anatomic.

La toate acestea se poate supraadauga: suprastructura osciculara intacta, absenta lenticularei si partial a apofizei descendente, prezenta ciocanului si a capului nicovalei, numai ciocan sau numai nicovala- intacte, prezenta numai a manerului ciocanului, absenta totala a structurii osciculare, absenta totala a structurii osciculare si distructia cadrului osos a conductului.

Absenta unui element trebuie inteleasa nu doar in sens anatomic,ci si functional.

Obiectivele timpanoplastiei constau in :

-membrana timpanica vibranta intreaga;

-efect columelar, respectiv transmisia corecta intre timpan si lichidele urechii interne;

-jocul celor doua ferestre, care trebuie sa fie libere;

-aerare buna a urechii medii, printr-o trompa competenta.

Acestea sunt conditiile obligatorii pentru transmiterea undei sonore din mediul ambient spre urechea interna, presupunand un conduct auditiv extern permeabil.

Anestezia poate sa fie generala sau locala, aceasta din urma avand unele avantaje: cooperare cu bolnavul, sangerare minima (datorita infiltratiei cu xilina si adrenalina), observarea din timp a lezarii facialului sau vestbulului, risc anestezic minim.

Abordul se poate face retroauricular sau endaural. Clasificarea strategica a reconstructiei functionale a urechii medii cuprinde: miringoplastia, mobilizarea osciculara sau miringo-incudopexia cu/fara miringoplastie asociata, miringo-maleo-incudo-stapedopexie cu/fara miringoplastie, stapedectomie sau neofenstrare transovala.

Rezultatele generale ale miringoplastiei sunt foarte bune, ele variaza intre 80-98% in ceea ce priveste succesele anatomice si un procentaj ceva mai redus de succese functionale.

Pentru interventiile din grupul 2-5, rezultatele sunt foarte variabile, in functie de autor, de materialul folosit, de modul de selectionare a cazurilor, de factorul timp.

In general, se obtin rezultate care oscileaza in jur de 70% auz social si stabil in timp, rata de succes fiind cu atat mai mica, cu cat leziunile au fost mai extinse si cu cat s-a putut folosi mai putin din elementele anatomice locale.

In rupturile posttraumatice de timpan, stadiul I si II, se aplica, dupa ridicarea marginilor invaginate, un mentor extern (pelicula de fibrina, scotch, silastic), care trebuie sa depaseasca marginile lipsei de substanta cu 1mm. In cazul cand ruptura este mai veche de 72 ore, marginile ei necesita obligatoriu avivarea, iar cand a depasit 15 zile, este necesara rezectia inelului fibros si apoi aplicarea de mentor sau miringoplastie.

Acesta este mecanismul anatomo-patologic al cicatrizarii prin mentor: intre marginile sangerande ale lipsei de substanta se formeaza o picatura de sange care adera la mentor si dupa hemolizare, se organizeaza in ea o retea de fibrina, ce se intrepatrunde cu reteaua fibrilara a laminei proprii, crescand protejata de mentor, in directia organizarii anatomice a fibrelor ei. Pe aceasta retea fibroasa aluneca lent epiteliul extern si intern, ghidate de ea.

Refacerea timpanului prin aplicarea de pelicula adeziva sau stimularea autorefacerii prin avivarea traumatica a marginilor perforatiei nu constituie un procedeu chirurgical propriu-zis.

Indicatia principala pentru chirurgie o constituie perforatiile posttraumatice recente, cu dimensiuni in jur de 3mm.

Principiul miringoplastiei (timpanoplastia de tip I) consta in refacerea integritatii timpanului prin folosirea grefelor pentru inchiderea perforatiei.

Homogrefele au indicatii mai ales in perforatiile totale de timpan. Ele pot fi asezate in mod diferit in raport cu resturile timpanului, deosebindu-se doua tehnici:

-"over lay" plaseaza grefa in exteriorul resturilor de membrane total dezepidermizata si peste annulus. Fascia muschiului temporal este cea mai utilizata, avand multe avantaje: se poate recolta in suprafata suficienta, prin aceeasi incizie sau prin alta separate, dar in apropierea campului operator; are grosime si rezistenta suficienta si da rezultate bune, constante. Multi autori utilizeaza pericondrul tragian, usor de recoltat, dar cu suprafata limitata. Pentru perforatii mici s-a utilizat cu succes tesut conjunctiv retro-auricular comprimat intre doua suprafete plate.

-"under-lay" plaseaza grefa sub resturile de timpan; avantajele acestei tehnici: executie usoara daca perforatia este posterioara sau mica, absenta riscului deplasarii externe a grefei, posibilitatea de examinare a continutului casei, ferestrele, oscioarele, elimina riscul colesteatomului iatrogen.

Dezavantajele acestei tehnici: patul sangerand mai redus, mai multe perforatii tardive, poate reduce spatiul urechii ,instabilitate relativa, mai ales in partea anterioara, posibilitatea formarii de aderente cu promontoriul, mai ales cand manerul ciocanului nu este bine mobilizat, sau au fost asezate bucati de burete de fibrina in casa.

Accidentele intraoperatorii sunt rare: o sangerare mai abundenta, care deranjeaza, dilacerarea tegumentului sau a resturilor de timpan.

Infectia postoperatorie nu este rara, din cauza unei posibile inflamatii restante, a existentei unei flore microbiene in casa si a folosirii unor grefe libere.

Daca hipoacuzia de tip transmisie depaseste 30dB si proba timpanului artificial este negativa, miringoplastia nu este suficienta si este obligatoriu controlul lantului oscicular. Uneori se obtin rezultate bune numai prin mobilizari de oscioare sau prin asezarea grefei in diferite situatii fata de scarita, de platina ei sau de fereastra ovala, respectandu-se tipurile clasice de timpanoplastii descrise de Wullstein.

Materialele folosite pentru refacerea efectului columelar sunt foarte numeroase:

-oscioarele proprii pot fi reasezate sau modelate, dar pot persista si elemente patologice, ele avand tendinta de a adera la pereti si isi mentin pozitia initiala destul de greu;

-fragmentele de cartilaj, recoltate din tragus, concha, sept sau menisc articular sunt mai usor de prelucrat, uneori isi modifica consistenta in timp;

-fragmente de os recoltate cel mai adesea din corticala mastoidiana,care daca sunt prea subtiri sufera un proces de rezorbtie;

-materiale plastice (teflon poros, polietilena poroasa), ceramice, de tipul protezelor PORP (partiale) sau TORP (totale).

Tehnicile chirurgicale folosite, precum si materialele utilizate in sens de grefa, cat si cele auxiliare, necesare din punct de vedere tehnic, sufera o continua perfectionare si modernizare.

PARTEA SPECIALA

1. IPOTEZE DE LUCRU

Abordand studiul traumatismelor urechii medii si tinand cont de particularitatile proprii de aparitie si manifestare a acestor afectiuni in general, precum si de multiplii factori care le influenteaza, ne-am indreptat atentia in urmatoarele directii:

-studiul repartitiei morbiditatii prin traumatisme auriculare, avand drept criteriu cazurile internate in Clinica ORL Timisoara, in perioada 1997-2006;

-corelatia dintre traumatismele urechii externa, medii si interne in aceasta perioada;

-semnificatia pe care o prezinta mediul de provenienta al pacientului in cadrul morbiditatii;

-studiul repartitiei pe sexe si grupe de varsta si in detaliu, studiul varfurilor de morbiditate in functie de acesti parametrii;

-importanta cauzelor implicate in etiologia acestor traumatisme;

-influenta unor stari particulare care joaca rolul unor factori favorizanti;

-corespondenta dintre simptomatologia subiectiva si rezultatele examenului obiectiv, impreuna cu explorarile paraclinice efectuate;

-corelatiile intre afectiunea diagnosticata si tratament;

-alegerea unei conduite adecvate in fiecare caz in parte;

-influenta leziunilor asociate, precum si a tratamentului asupra evolutiei ulterioare, a complicatiilor posibile si, in functie de acestea, a prognosticului;

-implicatiile medico-legale in traumatismele auriculare;

-consecintele biologice, psihice si sociale ale traumatismelor urechii medii;

-ponderea gradului de cultura medicala si a gradului de adresabilitate la medic in evolutia morbiditatii prin traumatisme auriculare.

2. METODE DE LUCRU

Metodele de lucru utilizate in elaborarea lucrarii de fata sunt reprezentate de:

-analiza foilor de observatie din Clinica ORL Timisoara a cazurilor spitalizate, care au suferit traumatisme ale urechii medii. In intervalul 1997-2006 a fost inregistrat un numar de 520 cazuri;

-prelucrarea prin metode statistice a datelor obtinute si sistematizarea lor s-a materializat sub forma de reprezentari grafice, care vin sa ilustreze in mod sugestiv rezultatele cercetarii;

-metoda interviului a fost utilizata pentru cunoasterea in detaliu a evolutiei unor cazuri deosebite care vor fi prezentate in capitolul corespunzator;

-metoda studiului de caz consta in analiza retrospectiva a cazuisticii, urmarind etiologia, conditiile favorizante, tabloul clinic si paraclinic, tratamentele aplicate, asociate cu evolutia lor in timp.

3. PREZENTAREA MATERIALULUI, DISCUTII SI 

INTERPRETAREA REZULTATELOR

Studiul se bazeaza pe datele statistice obtinute din cercetarea foilor de observatiea pacientilor care au suferit traumatisme ale urechii medii si care au fost spitalizati in Clinica ORL Timisoara in perioada 1997-2006. Vom urmari anumiti parametrii care ne sugereaza importanta acestor afectiuni in timp, precum si evidentierea unor conditii care interfereaza cu aparitia, desfasurarea sau modul de rezolvare al acestor leziuni. Lotul studiat il analizam prin prisma datelor de literatura din punct de vedere etiopatogenic, clinic, terapeutic si prognostic.

Cercetarea s-a extins retrospectiv asupra a 520 de pacienti internati in Clinica ORL in perioada 1997-2006. Dat fiind numarul mare de cazuri, rezultatele pot fi considerate drept reprezentative pentru aspectele legate de traumatismele de la nivelul urechii medii.

In principal vom studia cazurile in functie de aparitia lor de-a lungul anilor, diferentierea pe sexe, grupe de varsta, medii de viata, simptomatologia subiectiva, obiectiva, examene paraclinice, influenta diverselor stari particulare legate de pacient sau de conduita terapeutica de urgenta asupra evolutiei ulterioare, corelatia dintre afectiunea diagnostica si tratamentul aplicat, implicatiile socio-medicale si medico-legale ale acestor afectiuni.

Vom incepe prin a arata situatia pe ani a cazurilor spitalizate intre anii 1997-2006 in Clinica ORL Timisoara, cu traumatisme ale urechii medii.

Grafic nr. 1.

Repartitia pe ani a cazurilor cu traumatisme ale urechii medii internate in Clinica ORL Timisoara intre 1997-2006.

Analiza comparativa a numarului de cazuri releva un aspect oscilant de-a lungul anilor, fara sa permita o corelatie evidenta a incidentelor pe an. Se poate constata ca limitele intre care variaza valorile sunt cuprinse intre 30 cazuri (5,76%) in 1998 si 68 cazuri (13,07%) in 2000. Nu putem aprecia aceste diferente ca fiind semnificative, avand in vedere rezolvarea unui numar mare de cazuri prin tratament ambulator. Totodata trebuie amintiti si acei pacienti care refuza spitalizarea in favoarea unui tratament ambulator. Se observa o incidenta crescanda a traumatismelor in ORL in paralel cu cresterea frecventei traumatismelor in morbiditatea generala, odata cu sporirea agentilor vulneranti.

Grafic nr. 2.

Repartitia in functie de localizare a traumatismelor auriculare internate in Clinica ORL Timisoara in perioada 1997-2006.

Rezulta ca din cele 982 de cazuri aflate in evidenta clinicii, frecventa cea mai ridicata o detin traumatismele urechii medii, in procent de 52,95%, corespunzator celor 520 cazuri, urmate de traumatismele urechii externe, 34,5% si apoi de cele ale urechii interne, 12,55%. Aceasta stare de fapt poate fi explicata datorita particularitatilor anatomo-fiziologice ale aparatului auditiv, urechea medie fiind cea mai vulnerabila in fata unor agresiuni de natura fizica, chimica sau biologica. Pe de alta parte, leziunile urechii externe adesea sunt ingrijite ambulator, iar cele ale urechii interne parvin tardiv otologului, dupa tratamentul leziunilor neurologice asociate dintr-un traumatism cranio-crebral.

In raport cu mediul de provenienta se observa diferente mari intre urban si rural, dupa cum urmeaza:

Grafic nr. 3.

Repartitia pe medii de provenienta a pacientilor care au suferit traumatisme ale urechii medii, internati in Clinica ORL.

Rezulta de aici ca 76% din traumatisme au loc in mediul urban, corespunzator datelor din literatura de specialitate. Acest fapt se explica prin modul de viata mai trepidant si specificul de munca industrial din orase. Totusi, procentul redus din mediul rural se explica si prin rezolvarea cazurilor de catre medicii din reteaua rurala, precum si prin adresabilitatea mai redusa la specialistul ORL a populatiei rurale.

Urmarind repartitia pe sexe a traumatismelor urechii medii se constata predominanta acestora la sexul feminin:

Grafic nr. 4.

Repartitia pe sexe a traumatismelor urechii medii din Clinica ORL Timisoara.

Rezultatele acestei analize sunt asemanatoare cu statistici similare din literatura de specialitate. Diferenta de 18% indica faptul, ca sexul feminin este mai expus la acest gen de traumatisme, in special cele izvorate din situatii conflictuale casnice.

Printr-o crestere a nivelului de civilizatie s-ar putea opera modificari in acest raport de 59%, care actualmente este net in defavoarea sexului feminin.

Analizand datele statistice ale repartitiei pe grupe de varsta, constatam ca procentajul cel mai ridicat, de 60,4% se intalneste la grupa activa de varsta, intre 20-39 ani, urmat, la distanta destul de mare, de grupa 40-59 ani, cu 19,8%.

Grafic nr.5.

Repartitia traumatismelor urechii medii pe grupe de varsta.

Numarul mic de cazuri, si anume 2, apartinand grupei de varsta 0-9 ani (0,38%) se explica si prin profilul de adulti al Clinicii ORL Timisoara, copiii fiind preluati in majoritatea cazurilor de catre serviciul ORL al Clinicii de Pediatrie.

Pentru a obtine o imagine mai sugestiva, vom incerca sa facem o corelatie intre repartitia pe sexe si grupele de varsta a pacientilor. Scopul este evidentierea unor grupe de populatie cu expunere mai ridicata. Pentru a obtine o vizualizare mai buna a acestor aspecte am combinat cei doi parametri (sex si grupa de varsta) in graficul ce urmeaza.

Grafic nr.6.

Corelatia dintre grupele de varsta si sexul pacientilor cu traumatisme ale urechii medii, internati in Clinica ORL

Putem nota, ca sexul feminin este cel mai afectat in perioada de varsta activa, intre 20-59 ani, cand raportul F/M este supranumerar. Aceasta diferenta tinde sa se egalizeze pentru grupa de varsta 60-79 ani. De asemenea, se constata, ca la varste mai mici predomina afectarea sexului masculin (grupa de varsta 0-9 ani), cu o tendinta de egalizare (F/M de 1,1) la grupa de 10-19 ani.

Din analiza cazurilor studiate am desprins mai multe categorii de factori cauzali care circumscriu agentii etiologici prezentati in partea generala.

Grafic nr.7.

Repartitia traumatismelor auriculare avand criteriu factorul cauzal.

Reiese din grafic ca cel mai frecvent este vorba despre o agresiune fizica, intr-un procentaj de 76%, aceste insulte corporale putand aduce prejudicii atat senzitivo-senzoriale, cat si estetice. Gravitatea este determinata de traumatismele auriculare asociate, acestea fiind reprezentate de traumatismele cranio-cerebrale complicate cu leziuni auriculare, de fracturile de baza de craniu iradiate in masivul osos temporo-mastoidian si manifestate atat prin leziuni anatomice, cat si prin leziuni functionale cohleo-vestibulare.

La rubrica "alte cauze" am inclus accidentele a caror producere a avut caracter individual (caderi accidentale, accidente in timpul jocului nesupravegheat la copii). Diversitatea cauzelor incluse in aceasta grupa explica procentajul de 9,4% si care il depaseste astfel pe cel al accidentelor de circulatie (7,7%) si al accidentelor de munca (6,7%). Din discutiile cu pacientul se pot desprinde concluzii in legatura cu agentul etiologic, dar primul pas spre diagnosticul pozitiv este reprezentat de simptomatologia subiectiva acuzata. Aproape toti pacientii acuza otalgie, localizata la nivelul pavilionului, al conductului, sau profunda, la nivelul mastoidei, ce poate avea debut brusc sau insidios si poate imbraca caracter pulsatil sau continuu.

In ce priveste alte simptome, cele mai frecvente sunt cuprinse in urmatorul grafic.

Grafic nr. 8.

Scurgerile auriculare pot avea un caracter variabil: otoragie in 205 din cazuri, rar, otolicvoree in lezari ale durei mater, otoree in caz de infectie secundara a leziunii traumatice.

Hipoacuzia, intalnita in 33% din cazuri este de obicei de transmisie si se cuantifica prin examenul audiometric. Majoritatea audiogramelor au prezentat aspectul clasic de deficit auditiv de 10-30dB, de tipul hipoacuziei de transmisie moderata. La 3 dintre bolnavi, la care perforatiile au fost consecinta unor explozii, deficitul auditiv a fost aproape total, cu caracter neuro-senzorial, prin leziuni asociate ale urechii interne.

Acufenele au fost acuzate de 21% din pacienti,cei mai multi provenind din medii profesionale cu zgomot, cel mai adesea fiind acufene de tonalitate grava.

Paralizia nervului facial se caracterizeaza prin asimetrie faciala, abolirea reflexului corneean, parestezii si hipoestezie in conductul auditiv extern, concha, tulburari gustative. Ea a fost inclusa in ambele grafice, atat la semne subiective, cat si la modificari obiective, deoarece determina ambele tipuri de simptome.

Vertijul survenit la 21 de cazuri a fost insotit de fenomene vegetative, greturi, varsaturi, paloare.

Grafic nr.9

Frecventa principalelor modificari obiective determinate de traumatisme ale urechii medii, la pacientii internati

Perforatiile timpanului au fost intalnite la 79% din cazuri, cu diferite forme: stelata (la 202 cazuri), lineara (la 83 din cazuri), ovalara (la 79 din cazuri), rotunda (la 44 din cazuri) si punctiforma (in 4 cazuri). Dupa sediu, marea majoritate a perforatiilor a fost in pars tensa, cu preferinta in cadranul postero - inferior. La 18 pacienti, perforatia a fost subtotala. In 21 de cazuri, in functie de momentul prezentarii la medic, s-a semnalat tendinta de cicatrizare a marginilor perforatiei. La 5 cazuri s-au constatat si dilacerari ale conductului, pe langa perforatie timpanica.

Frecventa hemotimpanului a fost de 12% din cazuri. Suspiciunea unei dislocari a lantului oscicular nu poate fi certificata prin aspectul clinic, otoscopic, nici prin audiograma, care prezinta o hipoacuzie de transmisie, fara aspect caracteristic. Examenul radiologic in incidenta clasica serveste la diagnosticul a 14 cazuri cu fracturi osciculare, restul fiind diagnosticate inrtaoperator.

Urmatorul grafic vine sa arate eficienta metodelor de examinare a aparatului auditiv in diagnosticarea leziunilor traumatice ale urechii medii.

Grafic nr. 10.

Corelatia dintre modificarile clinice si cele paraclinice prezente in traumatismele urechii medii, internate in Clinica ORL.

Principalele tendinte evolutive sunt reprezentate in graficul urmator.

Grafic nr. 11.

Urmarirea evolutiei precoce a traumatismelor urechii medii internate in Clinica ORL.

Vindecarea spontana a fost semnalata la 8 cazuri, adica 1,95% din totalul cazurilor si se refera la perforatiile timpanice la care a fost suficienta ridicarea marginilor perforatiei, protectia antibiotica si a conductului.

In perforatiile recente, care nu prezentau o lipsa mare de substanta a fost utilizata tehnica acoperirii defectului cu o pelicula de fibrina, stimuland astfel capacitatea de regenerare proprie timpanului. La toate cazurile care depaseau 72 ore s-a practicat

avivarea marginilor perforatiilor, iar la cele care depaseau 15 zile, s-a excizat intai inelul fibros marginal. Tehnica se executa sub protectia antibiotica si dezinfectie nasofaringiana.

Grafic nr. 12.

Corelatia dintre perforatiile posttraumatice de timpan in functie de metoda terapeutica, grupa de varsta si timpul scurs de la traumatism, studiu pe cazurile internate in Clinica ORL.

Reiese, ca de aceasta metoda au beneficiat 246 de pacienti. Sexul feminin fiind cel mai predispus, procentajul este de 57% la care s-a aplicat aceasta tehnica. Cel mai ridicat procentaj privind grupa de varsta este cea intre 20-39 ani, adica 48,8%. 167 de cazuri au beneficiat de aceasta metoda intr-un timp sub 10 zile de la producerea traumatismului.

Grafic nr.13.

Urmarirea rezultatelor obtinute prin miringoplastie cu pelicula de fibrina la cazurile cu perforatii posttraumatice de timpan.

Din cele 246 de cazuri care au beneficiat de aceasta metoda, 209 s-au soldat cu succes, adica 85%. Rezultatele functionale in majoritatea cazurilor au fost apreciate la recuperarea diferentei intre curba aeriana si cea osoasa pana la maxim 10dB. Cauzele esecului au fost, in ordinea frecventei: supuratie locala postoperatorie, alunecarea peliculei, lipsa de regenerare a marginilor perforatiei.

Restul cazurilor cu perforatie traumatica de timpan au fost supuse interventiei chirurgicale de timpanoplastie. S-a utilizat fascie temporala ca grefon pentru lipsa de substanta.

Dimensiunile perforatiei si gradul tulburarilor de transmisie au variat. Perforatiile mari, cu lipsa de aproximativ 70% din timpan au fost asociate cu pierderi in jur de 20dB, iar cele mijlocii, in jur de 12-15dB.

Grafic nr. 14.

Urmarirea rezultatelor obtinute prin timpanoplastie cu fascie temporala la cazurile cu perforatii posttraumatice de timpan.

Reusitele obtinute prin aceasta metoda au fost de 76,3%. In ce priveste rezultatul functional, reducerea diferentei dintre curba osoasa si aeriana a variat intre 12-15dB. Rata esecurilor este de 23,7%, aceasta proportie s-a constatat mai ridicata la grupele de varsta de peste 45 ani.

Grafic nr. 15.

Frecventa transformarilor sechelare a traumatismelor urechii medii la cazurile internate in clinica ORL

Timpanul atrofic este nefunctional, cele 4 cazuri constatate necesitand aplicarea unor metode de refacere a timpanului, uneori ca o adevarata timpanoplastie. Otita cronica supurata, care complica in procent de 26,8% evolutia tardiva a traumatismelor urechii medii, beneficiaza de tratamentul ei specific. Anchiloze ale lantului oscicular survin la 12,8% din cazuri si necesita mobilizarea operatorie a elementelor osciculare.

4. PREZENTARI DE CAZURI

In cele ce urmeaza, vor fi prezentati doi pacienti din totalitatea cazurilor studiate, cazuri mai deosebite si sugestive ca diagnostic si tratament.

Cazul nr. 1. Bolnavul A. R., in varsta de 34 ani, din Timisoara, de profesie zidar se interneaza in Clinica ORL Timisoara in perioada 26.03.1998-7.04.1998, cu F.O. 3066, pentru diagnostic si tratament.

Pacientul declara ca in urma cu o saptamana a fost lovit cu palma pe urechea stanga, avand drept urmare aparitia unei otalgii, otorei si hipoacuzii stangi. In ultimele doua zile, simptomele se intensifica, motiv pentru care se prezinta de urgenta la ORL. Pacientul neaga antecedente otice.

La examenul obiectiv ORL se constata: otoscopic - conductul auditiv extern stang cu secretii muco - sanguinolente, timpan congestionat, cu perforatie ovalara mezotimpanala, restul examenului normal.

Examenele radiologice - fara modificari patologice.

Examenul audiometric - hipoacuzie de transmisie stanga cu pierdere de 40dB. S-a diagnosticat o perforatie mezotimpanica posttraumatica stanga suprainfectata.

Tratamentul aplicat a fost general, antibiotic, si local, in primele zile, cu aspiratii ale secretiilor din conduct, otopansamente, dupa care s-a practicat o miringoplastie cu pelicula de fibrina. Evolutia a fost favorabila, pacientul a fost externat vindecat, cu timpan integru si auz normal.

Cazul nr. 2. Bolnava P.E., in varsta de 25 ani, din Timisoara, de profesie muncitoare, se interneaza in Clinica ORL in perioada 25.07.2002-09.08.2002, pentru diagnostic si tratament.

Din anamneza reiese ca bolnava a fost victima unei agresiuni, cand a fost lovita cu un corp contondent peste urechea stanga. Lovitura a avut drept urmare aparitia unei otalgii, otoree sanguinolenta, vertij tranzitor, hipoacuzie stanga, pentru care se interneaza de urgenta in clinica.

Examenul ORL nu evidentiaza modificari, cu exceptia otoscopiei, care arata secretii sanguinolente in conduct, o perforatie larga de timpan, interesand in intregime timpanul.

Audiograma arata o hipoacuzie de transmisie cu pierdere de 40dB.

Se stabileste diagnosticul de perforatie traumatica de timpan stang.

Tratamentul care se aplica este intai local, de aspiratie si otopansamente, dupa care se intervine chirurgical, practicandu-se o timpanoplastie cu fascie temporala, lipsa de substanta a timpanului fiind mare, cu protectie antibiotica pe cale generala si dezinfectie nasofaringiana.

Evolutia postoperatorie este favorabila; rechemata la control dupa o luna, se constata ca timpanul s-a revascularizat, auzul fiind normal.

5. CONCLUZII

1. In lucrarea de fata, autorii prezinta un studiu al celor 545 bolnavi internati in Clinica ORL Timisoara in perioada 1997-2006, cu traumatism al urechii medii.

2. Analizand repartitia pe ani a cazurilor de traumatism al urechii medii  putem concluziona: aspectul oscilant de-a lungul anilor, care nu permite o corelatie evidenta a incidentelor pe ani. Se poate constata ca limitele intre care variaza valorile sunt cuprinse intre 46 cazuri ( 8,5% ) din 2001 pana la 64 cazuri ( 11,8% ) spitalizate in 2006. Totusi, se remarca o usoara crestere a incidentelor acestor traumatisme pe parcursul anilor, aceasta crestere fiind paralela cu cresterea frecventei traumatismelor in morbiditatea generala, odata cu sporirea agentilor vulneranti.

3. In analiza traumatismelor auriculare in Clinica ORL Timisoara in aceasta perioada, de 1030 cazuri, frecventa cea mai ridicata o detin traumatismele urechii medii, in procent de 53%, urmate de traumatismele urechii externe, 36,7% si apoi cele ale urechii interne, 10,3%.

4. In raport cu mediul de provenienta al traumatizatilor, se observa variatii mari intre urban si rural: 80,5%in mediul urban, acest fapt fiind determinat de conditiile de viata si munca prezente in mediul urban.

5. Analizand repartitia pe sexe, putem concluziona ca procentajul cel mai ridicat, de 57%, este detinut de sexul feminin, cel masculin doar 43%, femeile fiind mai expuse, mai ales prin conditiile de viata.

6. Grupa activa de varsta, intre 20-39 ani, detine cel mai important procentaj (64,7%), urmata la distanta destul de mare de grupa 40 - 59 ani , cu 18%.

7. Corelatia intre repartitia pe sexe si pe grupe de varsta ne demonstreaza ca sexul feminin este cel mai afectat in perioada activa, intre 20 - 39 ani, cand raportul F/M este supranumerar.

8. Analizand agentii vulneranti, putem concluziona ca agresiunea fizica detine 76%, urmata de accidentele de circulatie 7,7%, accidentele de munca 6,7%, arma alba 0,2%, alte cauze 0,4%.

9. La bolnavii internati simptomul cel mai frecvent este otoragia cu 39% si hipoacuzia de transmisie, 32,8%, urmat de acufene, 20,7%, vertij, 4,4%, pareza de nerv facial 2,7%.

10.Modificarile obiective au fost reprezentate de perforatia de timpan, 78,2%, hemotimpan, 12,8%, paralizia de nerv facial, 2,8%, dislocari de lant oscicular, 6,7%.

11.In stabilirea diagnosticului pozitiv anamneza, otoscopia, audiograma si examenul radiologic au avut un rol deosebit de important (91,9% au avut efectuata otoscopia, 98% audiograma, 5,87% examen radiologic).

12.Urmarind evolutia precoce a traumatismelor, putem concluziona ca doar la 1,8% s-a obtinut o vindecare spontana, in 79,5% din cazuri a avut loc vindecare prin secunda intentie, la 12,9% a aparut otita acuta posttraumatica, iar la 5,8% din cazuri, labirintita.

13.Tratamentul efectuat a fost dupa cum urmeaza: 268 miringoplastii cu pelicule de fibrina, 165 timpanoplastii cu fascie temporala.

14.La 268 cazuri cu miringoplastie, 42,2% au fost de sex feminin, 57,8% de sex masculin; procentajul cel mai ridicat s-a constat la grupa activa, intre 20 - 39 ani (45,5%).

15.La cei 268 pacienti cu miringoplastie, 87% s-au vindecat, esecuri s-au inregistrat la 13% din cazuri.

16.La cei 165 pacienti cu timpanoplastie, 72,7% s-au vindecat, iar la 37,3% s-au constat esecuri.

17.In diagnosticarea si vindecarea traumatismelor urechii medii, nivelul educatiei sanitare a populatiei are rol important in ceea ce priveste prezentarea in timp cat mai scurt la specialist.

18.Colaborarea dintre medicul de medicina generala si specialistul ORL este deosebit de importanta, indrumarea rapida catre centrele specializate dand ratele cele mai mari de vindecare.

19.Tratamentul care se aplica in centrul de specialitate este in functie de tipul traumatismului, durata pana la prezentarea la specialist, precum si de ceilalti factori prezentati in detaliu in lucrare.

6. BIBLIOGRAFIE

1.Ataman  Tr.- Contributii la reconsiderarea pricipiilor clasificarii timpanoplastiilor, Revista ORL nr.1/1982, p. 11.

2.Belluci J.R.- Cohlear hearing loss in tympanoplasty/ Head and Neck Surgery, 1985, p.93,94,482-485.

3.Costinescu N., Garbea St.- Oto-rino-laringologie - Bucuresti, 1964.

4.Ene F., Jieanu C. - Tratamentul ambulatory al rupturilor posttraumatice de timpan prin metoda mentorului, Revista ORL nr.1/1988, p.3.

5.Gibb A.G.,Chang S.K.-Myringoplasty (review of 365 operations) J.Laryngol Otol 1982, p.96.

6.Garbea St., Dumitriu Al., Firica D.- Chirurgie ORL, Bucuresti, 1983.