INGRIJIREA PACIENTILOR CU INFARCT DE MIOCARD

I. DEFINITIE

Infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischemica a unei portiuni de miocard, determinata de obstruarea brusca, prin tromboza, a unei artere coronare.

II. ETIOLOGIE

Cauza principala (90-95%) este ateroscleroza coronaniana.

De obicei, in antecedentele personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale, cardiopatii ischemice sau arterite ale membrelor pelviene.Poate aparea si la persoane fara antecedente coronariene.

Factorii de risc sunt:

-varsta peste 40 de ani

-sexul barbatesc predomina, la femei apare relativ frecvent dupa instalarea menopauzei

-hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, hiperlipemia, obezitatea, sedentarismul, stresul, fumatul

Factori declansatori:

-efortul fizic la o persoana sedentara

-mese copioase

-suprasolicitare psihica

-infectii acute respiratorii

-interventii chirurgicale

-socul hipovolemic

-factori si conditii moteorologice

-afectiuni coronaniene obstructive nonaterosclerotice: lues, TBC, lepra, poliartrita reumatoida, prolaps de valva mitrala

-folosirea de contraceptive asociate cu consum de alcool, droguri, fumat

III. SIMPTOMATOLOGIE

In evolutia infarctului miocardic se deosebesc 4 perioade: prodromala, de debut, de stare si de convalescenta.

1.PERIOADA PRODROMALA

Perioada prodromala precede cu cateva zile instalarea infarctului si se caracterizeaza prin accentuarea intensitatii, duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin aparitia, la un bolnav fara antecedente anginoase, a unor accese de angina pectorala, de efort de mare intensitate.De cele mai multe ori,perioada prodromala lipseste, debutul fiind brusc, brutal, adeseori in repaus sau somn.Rareori apere dupa efort fizic, o emotie puternica, o masa copioasa, o hemoragie severa, o tahicardie severa, o tahicardie paroxistica.

2.PERIOADA DE DEBUT

Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica, datorita mortalitatii mari si complicatiilor numeroase si grave. Durerea, hipotensiunea si febra sunt semnele clinice esentiale. Durerea este simptomul cel mai caracteristic (durere anginoasa, intensa-atroce, violenta, insuportabila).

a)Durerea

-Tipica: localizata retrosternal sau precordial.

Caracterul durerii variaza de la un bolnav la altul si este descrisa ca:

-o senzatie de constrictie sau 'in gheara'

-o senzatie de presiune, sau ca un corset de fier care impiedica respiratia-uneori ca o simpla jena retrosternala, o senzatie de arsura, de greutate sau apasare suportabila. Durerea iradiaza in umarul si bratul stang, in regiunea cervicala, in mandibula (simuland o nevralgie dentara).

-Atipica: durerea mai poate fi localizata extratoracic in epigastru, abdomen, brate, coate, pumni. De asemenea, ea poate iradia in, orice regiune a toracelui, depasind in sus gatul, iar in jos poate iradia in epigastru (simuland o perforatie de ulcer), hipocondrul drept (simuland o colica litiazica biliara) sau stang.

Durata durerii poate fi de la 30 de minute pana la cateva ore (48 de ore), nu cedeaza la nitrati (Nitroglicerina),apare de obicei in repaus si determina agitatia bolnavului.

Durerea este insotita de:

-anxietate intensa cu senzatie de moarte iminenta

-greata si varsaturi, mai rar diaree

-distensie abdominala, senzatie de plenitudine epigastrica

-transpiratii reci abundente, adinamie, astenie si ameteli.

b)Hipotensiunea arteriala poate sa apara imediat sau la cateva ore,precedata de o usoara crestere a T.A. (datorita actiunii stresante a durerii). Cand T.A. scade brusc, pericolul socului cardiogen este iminent. T.A. trebuie supravegheata tot timpul, fiind un element capital nu numai pentru diagnostic, dar si pentru prognostic si tratament. Hipotensiunea arteriala este insotita de regula de tahicardie.

c)Febra, de obicei moderata (aprox.38C), apare la 24-48 de ore dupa debut si dureza 8-10 zile.

d)Alte semne: uneori starea de soc domina tabloul clinic de la inceput, manifestat prin paloare, tegument rece si umed, puls rapid filiform, alterarea starii generale, oligurie grava. Socul 'inexplicabil', edemul pulmonar, insuficienta cardiaca rapid progresiva, tulburarile de ritm atrag atentia asupra unui infarct miocardic, chiar in absenta durerii.

De retinut: debutul atipic este frecvent, indeosebi la varstnici, debut nedureros, mascat de unele din simptomele si semnele mentionate anterior, care apartin complicatiilor infarctului miocardic acut.

3.PERIOADA DE STARE dureaza 4-5 saptamani si se caracterizeaza prin:

-ameliorarea starii generale

-disparitia febrei, asteniei si normalizarea T.A.

-persista uneori dureri moderate precordiale si modificari electrocardiografice.

4.CONVALESCENTA incepe dupa 5-6 saptamani si se caracterizeaza:

-anatomic - prin formarea unei cicatrice fibroase

-clinic  -prin restabilirea lenta a capacitatii de munca

IV. COMPLICATIILE sunt numeroase si grave:

-In perioada de debut pe langa manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie, pot sa apara diferite tulburari grave de ritm si de conducere (fibrilatie atriala, flutter, blocuri, etc), inclusiv moartea subita.

-In perioada de stare se pot intalni ruptura inimii, complicatiile tromboembolice (in special pulmonare si cerebrale), tulburari de ritm si de conducere.

-In perioda de convalescenta apar anevrisme cardiace, nevroze anxioase si depresive, diferite sindroame dureroase.

-Prognosticul este sever, cu mortalitate de 20% in faza acuta (primele 7 zile). Aproximativ 50% dintre bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30% dintre ei 10 ani.

V. EXPLORARI

Examenele de laborator arata:

-cresterea enzimelor/transaminazelor serice din primele ore de la debut. TGO=transaminaza glutamicoxalacetica incepe sa creasca dupa 4-6 ore de la debut si se normalizeza in 4-7 zile (normal 20 U.I.)

-hiperleucocitoza care apare dupa primele ore si scade dupa o saptamana; persistenta ei este cauzata de o embolie pulmonara.

-hiperglicemie pana la valoarea de 150mg%, in primele zile; in caz de persistenta se evidentieaza un diabet latent necunoscut.

-cresterea VSH-ului la 60-100mm/h, aparuta la 2-3 zile de la debut poate retroceda dupa 12-14 zile;este datorata reactiei inflamatorii ce insoteste necroza.

-cresterea valorilor fibrinogenului este moderata (sub 1000mg%), apare la 3-5 zile si poate dura 30 de zile.

-hiperfibrinemia se instaleaza la 2-3 zile cu valori maxime in ziua a 3-a si a 5-a si revine la normal in 15-30 de zile.

-prezenta proteinei C reactive, modificarile valorilor coagularii si ale lipidelor serice.

Examenul electrocardiografic-EKG-este obligatoriu pentru:

-confirmarea diagnosticului

-precizarea fazei evolutive si a localizarii leziunilor.

Scintigrama cardiaca arata extinderea zonei necrozate.

VI. CONDUITA DE URGENTA

In faza de prespitalizare

Faza de prespitalizare este intervalul de la debutul infarctului miocardic si pana in momentul sosirii bolnavului in spital.

Deoarece mortalitatea cea mai mare (2/3 din cazuri) are loc in aceasta faza, asistenta medicala trebuie sa fie familiarizata cu principalele probleme de rezolvat in aceasta perioada.

Prevenirea mortii subite

Asezarea bolnavului in decubit dorsal si interzicerea efectuarii oricarei miscari.

Psihoterapie

Preintampinarea altor complicatii

Sedarea durerii (la indicatia medicului)

Morfina 0,01-0,02 gr (1fiola = 0,02 gr) s.c. sau i.m., eventual i.v., incet, diluata in ser fiziologic, sub controlul respiratiei

Mialgin 0,10 gr s.c. sau i.m., eventual i.v., diluat in 10 ml ser fiziologic sau glucoza 10%.

Fortral 30 mg i.v. sau i.m.

ATENTIE: Morfina poate provoca  o hipotensiune arteriala si deprimarea ventilatiei pulmonare. Asocierea cu Atropina (1 mg s.c. sau i.m., eventual 0,5 mg i.v.) poate preveni aceste fenomene.Daca durerile sunt de mai mica intensitate se poate incerca linistirea lor cu Algocalmin, Fenobarbital, Codeina.

Urmarirea T.A. si pulsului. Mentinerea T.A. cu perfuzii de glucoza 5%, Dextran, Marisang, si HHC.urmarirea pulsului si corectarea extrasistolelor cu Xilina de uz cardiologic. Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene prin aspiratie.

Oxigenoterapie

Scurtarea timpului pana la internarea in spital

Transportul de urgenta intr-o unitate spitaliceasca cu autosanitare si obligatoriu cu targa. Pentru reducerea mortalitatii prin infarct miocardic, ideale sunt ambulantele dotate cu aparatura de monitorizare, defibrilare si reanimare si insotite de un medic si un cadru mediu, asa zisele 'unitati mobile coronariene'