TUMORI CEREBRALE, MAV CEREBRALE, SUPURATII ENDOCRANIENE

TUMORI CEREBRALE, MAV CEREBRALE, SUPURATII ENDOCRANIENE

GRAFIC

340 pacienți cu tumori cerebrale

86 MAV cerebrale

11 supurații endocraniene

4 chisturi hidatice intracerebrale

TOTAL 441 CAZURI

Studiul de fata este o analiza retrospectiva a lotului de 441 pacienti ce au dezvoltat hemoragie digestiva superioara, compus din 262 de barbati si 179 femei si are ca obiective:

1. Determinarea frecventei aparitiei hemoragiilor digestive superioare la pacientii cu procese inlocuitoare de spațiu.

2. Dintre PEIC care prezinta cel mai mare procent de hemoragii digestive superioare.

3. Incidenta ileusului dinamic in aceste leziuni craniocerebrale.

4. Importanta evoluției statusului leziunii neurochirurgicale.

5. Evoluția clinica dupa un episod de HDS și dupa interventia chirurgicala pentru hemoragia digestiva superioara.

Lotul de pacienti avut in studiu a avut un numitor comun: prezenta a cel putin unui episod de hemoragie digestiva superioara pe parcursul internarii in sectia de Neurochirurgie pentru traumatismul craniocerebral suferit.

Repartitia pe sexe - din totalul de 441 pacienti - 262 au fost de sex masculin (59,41%) si 179 de sex feminin (40,58%).

Repartiția pe grupe de varsta

Graficul 2. Repartitia pe sexe a lotului de pacienti(441 de cazuri), care au dezvoltat hemoragie digestiva superioara

Se observa o predominanta neta a acestui tip de leziuni la pacientii de sex masculin. Explicatia acestui aspect, consta in faptul ca la barbați exista riscul mai mare de rupere al unor anevrisme sau MAV fiind mai expuși la situații stresante, nu exista protecția hormonala a hormonilor estrogenici, riscul apariției HTA este mai mare, la fel și incidenta mai mare a patologiei tumorale.

Procentul de hemoragii digestive superioare la pacientii cu PEIC (tumorale, vasculare, infecțioase)

GRAFIC

340 tumori cerebrale 101 cazuri de HDS = 29,7 %

86 MAV 52 cazuri de HDS = 60,46 %

15 chist + supurație 3 cazuri de HDS = 20 %

Procentul cel mai mare de HDS se evidențiaza la cazurile cu MAV in special la cele rupte, posibil prin prelungirea perioadei in care pacientul primește medicație proulcerativa, si prin perioadele de instabilitate mai mari a statusului neurologic cu activarea intensa a axului adreno-cortico-hipofizar.

Incidenta ileusului dinamic in aceste leziuni cerebrale

Tumori cerebrale  4 cazuri 1,17 %

MAV  8 cazuri 9,3 %

Supuratii cerebrale  2 cazuri 13,3 %

GRAFIC

Se observa ca incidența ileusului dinamic este mai mare in cazul supurațiilor cerebrale din cauza implicarii septice cu apariția SIRS, care in evoluție implica axul ficat - intestin, si ulterior apare tubul digestiv de soc, condiție de ileus dinamic si translocare bacteriana, cu impact negativ pe evoluția bolii neurochirurgicale.

Incidența sangerarilor digestive aparute in conditiile PEIC de mai sus, evaluarea facandu-se dupa criteriile Orfanidi. Identificarea surselor de sangerare si caracterul activ sau rezidual al sangerarii a fost efectuata in mod curent prin efectuarea endoscopiei imediate sau in urgenta amanata. Am utilizat in acest sens clasificarea endoscopica Forrest.

In functie de gravitatea PEIC, lotul pacientilor care au dezvoltat ulterior hemoragie digestiva superioara (441 pacienti) a fost impartit in 3 categorii in functie de Scala Glasgow.

Tabel 3. Structura pe categorii a pacientilor cu PEIC care au dezvoltat hemoragii digestive superioare

Se observa un procent ridicat al HDS la pacienții ci PEIC la pacienții cu CGS intre 9 - 11 puncte, 50%, datorita masurilor intensive aplicate de neuroprotecție cerebrala, in paralel cu masurile de tratament neurochirurgicale și reintervențiilor, ca și tratamentului anticoagulant in cazurile de vasospasm dupa chirurgia anevrismelor cerebrale.

Grafic 6. Scorul Glasgow - pacienti cu hemoragii digestive superioare

Evoluția dupa un episod de HDS și dupa interventia chirurgicala pentru hemoragia digestiva superioara.

Evolutie favorabila 119 cazuri 77,7 % din care 84 pacienti operati = 70,58 %

Evolutie nefavorabila 35 cazuri 22,72 % din care 32 pacienti operati = 91, 42 %

Mortalitate = 22,72 % din pacienții care au prezentat HDS.

GRAFIC

Mortalitatea se menține intr-un procent important, deoarece HDS ca și complicație se suprapune peste alterarea starii generale indusa de boli neurochirurgicale cu potențial agravant, creandu-se un cerc vicios care suprasolicita axul digestiv, sistemul imunitar duce la exacerbarea cascadei ischemice, apariția SIRS care de multe ori evolueaza catre MODS → MSOF cu evoluție catre exitus in ciuda masurilor energice de tratament, elemente deja descrise la capitolul traumatisme craniocerebrale.

Malfuncția de drenaj ventriculoperitoneal

Din cele 8 cazuri de malfuncție de DVP, 3 cazuri au prezentat HDS și un caz ileus dinamic.

Rezultatele studiului celor 8 cazuri de malfuncție de DVP sunt expuse mai jos:

Morbiditatea și mortalitatea asociata cu hidrocefalia interna secundara a scazut de cand s-au introdus procedeele de dirijare a LCR.

Complicarea DVP necesita revizia imediata, orice intarziere duce la agravarea statusului neurologic și posibilitați de recuperare neuromotorie redusa, in ciuda masurilor de terapie intensiva

CONTRIBUȚIA PERSONALA - STUDIU EXPERIMENTAL

CONCLUZII

Concluzii: Afectiunea neurochirurgicala prezinta frecvent complicatii respiratorii sau digestive de tip hemoragic, care complica exponential evolutia, sporind mortalitatea.

Desi exista zone reflexogene la nivelul structurilor cerebrale, unde reactia neurovegetativa este foarte pregnanta, s-au observat si numeroase HDS la pacienti cu le-ziuni in alte zone, ceea ce conduce la concluzia ca structurile cerebrale reactioneaza in aceste situatii ca un tot unitar.

Ierarhizarea masurilor terapeutice medicale si/sau chirurgicale, care vizeaza cele 2 categorii de afectiuni (cea neurochirurgicala si HDS) este dificil de facut, ambele fiind suferinte grave cu caracter de urgenta, al caror tratament este adesea contraindicat reciproc; preocuparea pentru profilaxia sangerarii digestive este deci, cu atat mai necesara.

Deoarece, pana in prezent, nu exista o modalitate obiectiva de a cuantifica riscul de HDS la pacientul neurochirurgical, apreciem ca Scorul Bagdasar reprezinta un instrument util si operativ de lucru.

Traumatismele craniocerebrale reprezinta o circumstanta patologicaa grava, soldata cu sechele neurologice importante si multiple complicatii, dintre care cele respiratorii si abdominale ocupa primele locuri.

Cele mai frecvente traumatisme craniocerebrale au fost constatate la pacientii de sex masculin in decadele 4,5 de varsta, produse majoritar prin accidente rutiere.

2/3 din cazurile de traumatisme craniocerebrale de la Spitalul Clinic de Urgenta 'Bagdasar - Arseni' vin la 12-24 de ore din alte servicii teritoriale unde masurile de prim ajutor nu sunt intotdeauna cele mai eficiente.

Diagnosticul pozitiv de hemoragie digestiva superioara s-a pus in principal pe clinica. Din motive tehnice pacientii luati in studiu nu au beneficiat de endoscopie digestiva superioara in urgenta.

Rolul investigatiilor de ordin biologic este deosebit de important; cuantifica si monitorizeaza pierderile sangvine prin masurarea in dinamica a parametrilor, orientand catre tratamentul medical si chiar pana la indicatia de interventie chirurgicala.

Leziunile gastrointestinale ulcerative postmedicatie cortizonica sau AINS, se gasesc frecvent la nivelul fornixului si corpului gastric. In lotul nostru de pacienti ce au dezvoltat hemoragii digestive superioare - 77% au avut leziuni la acest nivel (diagnosticate fie prin endoscopie digestiva superioara amanata, fie intraoperator) .

Exista o invers proportionalitate intre Glasgow Coma Scale si hemoragiile digestive superioare. In lotul nostru, 74% din pacienti au dezvoltat hemoragie digestiva superioara avand un scor Glasgow intre 3-8 puncte.

S-au evidentiat 2 varfuri de aparitie a hemoragiei digestive superioare, de cauze diferite:

* primul varf - cel acut - aparut in zilele a III-a - a IV-a (119 pacienti- 19,28%)

* al doilea varf - cel cronic- in zilele a XII-a - a XIII-a (127 pacienti - 20,58%)

Tarele asociate pacientului sunt extrem de importante in aparitia hemoragiei digestive superioare (varice esofagiene, diabet zaharat dezechilibrat, hipertensiune arteriala netratata, etc ).

. Administrarea masiva de sange (mai mult de 4 unitati) in primele 12-24 ore in scopul reechilibrarii hipovolemice rapide a determinat de cele mai multe ori coagulare intravasculara diseminata.

. Perioada de timp in care se poate adopta o atitudine conservatoare, si respectiv alegerea momentului operator optim, reprezinta ecuatii a caror date vor fi apreciate individual, tinand cont de parametrii clinici , biologici, evolutivi urmariti in dinamica.

. Pe lotul nostru de pacienti hipotensiunea arteriala prelungita (TAs < 70 mmHg), mai mult de 24-30 ore, a determinat aparitia la 60% din pacienti a hemoragiei digestive superioare.

. Suprimarea alimentatiei orale a determinat cresterea secretiei de acid clorhidric, atrofia mucoasei gastrice si a determinat aparitia hemoragiei digestive superioare in a a XII-a - a XIII-a zi.

. Intreg arsenalul terapeutic pus in joc a reusit rezolvarea majoritatii cazurilor sub aspectul riscului vital. Au existat insa in lotul nostru 1/3 din pacienti care au avut o evolutie letala prin complicatii respiratorii, neurochirurgicale, abdominale.

Neavand posibilitatea efectuarii endoscopiei digestive in urgenta, indicatiile operatorii au trebuit sa fie foarte bine justificate.

. In lotul nostru operatia cea mai sigura s-a dovedit a fi vagotomia tronculara bilaterala cu rezectie gastrica; mortalitatea inregistrata in aceasta operatie fiind de 18,18%; cea mai mica in comparatie cu celelalte operatii efectuate.

Asocierea traumatismelor craniocerebrale cu hemoragiile digestive superioare, este o asociere morbida , frecventa si grava (34,06% - mortalitatea in lotul nostru). Rezolvarea presupune mobilizarea tuturor resurselor medicale si chirurgicale avute la dispozitie.

Traumatismul vertebral cu leziuni mielice, reprezinta o circumstanta patologica grava, soldata cu sechele neurologice importante si multiple complicatii, intre care cele abdominale ocupa primul loc.

Implicarea abdominala cea mai frecventa este reprezentata de ocluzia intestinala functionala, cu posibilitati evolutive catre ocluzie mecano-inflamatorie sau complicatii diastatice.

Diagnosticul pozitiv de ileus dinamic a fost pus in principal pe elementele clinice. Datele furnizate de imagistica pot avea un caracter partial sau echivoc, datorita imposibilitatii mentinerii ortostatismului si limitarii urmaririi in dinamica.

Rolul investigatiilor de ordin biologic este acela de cuantificare si manifestare a pierderilor si de orientare a terapiei de reechilibrare hidroelectrolitica, acidobazica, nutritionala, etc.

Toti pacientii lotului (87 cazuri), au fost supusi unui protocol de monitorizare ce vizeaza evolutia din punct de vedere neurologic pre si postoperator, dar si starea abdominala.

Cele mai frecvente traumatisme vertebro-medulare si implicit complicatii abdominale au fost constatate la barbati in decadele 3,4 si 5 de viata, perioada de activitate sustinuta, dar si de expunere la diverse riscuri traumatice.

Localizarile cele mai frecvente ale leziunilor vertebro-medulare generatoare de ileus dinamic sunt in ordine descrescatoare cele cervicale, toracale si lombare inalte.

Gradul de afectare a structurilor mielice este un hotarator pentru declansarea blocajului propulsiv intestinal, ulterior putand intervenii si alti factori care sa intretina sau sa agraveze aceasta stare (factori diselectrolitici, septici, etc.). Astfel grupele Frankel A siB furnizeaza 87,4% din cazurile de ileus dinamic.

Intervalul de timp de la producerea accidentului pana la aparitia ileusului dinamic, cel mai probabil este in perioada 4-7 zile. In lotul nostru 49% din pacienti au dezvoltat aceasta complicatie in perioada mentionata.

Toate elementele diagnostice (clinice, biologice, imagistice) dar si posibilitatile evolutive, trebuie sa aiba in vedere situatia particulara a acestor pacienti generata de suferinta neurologica primitiva.

Ileusul dinamic al traumatizatilor vertebro-medular poate imbraca un caracter mai mult sau mai putin trenant. In lotul avut in observatie ⅔ din subiecti au prezentat o disfunctie a motilitatii digestive pentru un interval de timp variind intre 3 si 7 zile.

Perioada de timp in care se poate adopta o atitudine conservatoare si, respectiv, alegerea momentului operator optim, reprezinta ecuatii a caror date vor fi apreciate individual, tinand cont de parametrii clinici, biologici si evolutivi, urmariti in dinamica.

Prezenta parezei digestive (fireasca in aceste conditii) nu exclude existenta unei patologii abdominale preexistente, cu caracter autonom, dar care poate fi reactivata in noul context patologic.

In lotul nostru de pacienti, au existat 13 astfel de cazuri cu patologie chirurgicala cronica, care a capatat un caracter acut sau ileus dinamic ireductibil si care au necesitat interventie chirurgicala.

Intreg arsenalul terapeutic pus in joc a reusit rezolvarea majoritatii evaluarilor sub aspectul riscului vital, dar si al rezultatelor functionale satisfacatoare. A existat insa un numar de pacienti (10 cazuri, reprezentand 11,5%), care au avut evolutie letala prin complicatii neurologice, abdominale sau de alta natura.

Asocierea traumatismului vertebro-medular cu ocluzie intestinala functionala reprezinta o asociere morbida frecventa si grava, a carei rezolvare presupune mobilizarea tuturor resurselor medicale si chirurgicale avute la dispozitie, dar care poate evolua si catre complicatii secundare locale sau sistemice cu riscuri vitale semnificativ.

● Morbiditatea si mortalitatea asociata cu hidrocefalia int. secundara a scazut de cand s-au introdus procedeele de dirijare a LCR

Infectia si obstructia raman problemele importante care se asociaza cu suntul desi la 50 % din pacientii cu malfunctie hemoculturile si culturile din LCR sunt negative

Neutrofilia, celularitatea ↑ in LCR asociata cu febra sunt factori predictivi pentru infectia de sunt, in clinica noastra fiind determinata de germeni G(-), cel mai frecvent Acinetobacter Baumannii

Prognosticul depinde de cauza care a produs hidrocefalia, de amploarea simptomelor la momentul dg. si tratamentului si este rezervat la pacientii cu tulburari ischemice cerebrale, comorbiditati desi functia imuna pare sa fie normala

Tratamentul combinat in STI si neurochirugical imbunatatesc calitatea LCR, prin scaderea inflamatiei deci a elementelor celulare si proteice - albumina, fibrina, dar nu exclude posibilitatea unui nou episod de malfunctie

Antibioticele care strabat MHE, AINS, tratamentul neurotrop scad incidenta malfunctiei de drenaj si incidenta infectiei suntului in postoperator cu 80 %

Familia trebuie sa inteleaga ca DVP poate deveni ineficient si ca ultima sansa este revizia - se poate obtine functionarea suntului

Factori de predictie a infectiei - in studiu - decelarea in LCR a IL1β, IL6 si a αTNF, eozinofilie > 5% in LCR la pacientii cu DVP in postoperator - Tumor necrosis factor - IL1β, IL6, αTNF concentrations in CSF predict VP shunt infection - Stamos, Kauffman, Kumar, Mukhida 2006 => un grup de pacienti cu risc

In timp, in ciuda masurilor de tratament, scade capacitatea de resorbtie a peritoneului + posibila reactie alergica la siliconul din tub => o reactie inflamatorie locala - conditii de aparitie a infectiei tubului, posibil a pseudochisturilor abdominale, perforatiei intestinale => malfunctie - SIRS - sepsis => MODS