Tahicardii supraventriculare

Tahicardiile paroxistice supraventriculare se pot clasifica in:

Tahicardii independente de NAV:

fibrilatie atriala (FiA)

flutter atrial (FlA)

tahicardii atriale

ritm haotic atrial

tahicardie sinusala inadecvata

tahicardie cu reintrare in nodul sinusal

Tahicardii dependente de NAV

tahicardii cu reintrare in NAV;

tahicardii cu reintrare atrio-ventriculara (sindrom de preexcitatie);

Clinic, tahicardiile supraventriculare se manifesta prin:

lipotimie, sincopa, astenie, vertij, angina (care precede sau succede episodul aritmic)

IC nou aparuta sau decompensata

poliurie dupa incetarea episodului aritmic

aparitia unei cardiomiopatii dilatative secundara tahicardiilor cronice si care nu se poate rezolva.

Paraclinic - neinvaziv:

ECG, Holter (uneori prezinta un dezavantaj - anamnestic se descriu palpitatii iar pe Holter nu apare nimic); sau Holter implantat sc. care inregistreaza diferitele perioade aritmice;

ECG esofagiene;

test de efort

adenozina (Fosfobion) - administrare terapeutica in aritmii cu reintrare dar si diagnostic datorita actiunii acestuia de blocare a NAV; T_1/2 10-12s; R.a. nesemnificative (eritem, hTA, rar bronhospasm reactii tranzitorii);

Paraclinic - invaziv - studii electrofiziologice - se introduc prin venele femurale mai multe catetere pana la nivelul cordului drept (langa nodul sinusal, fasciculul His, in sinusul coronar si in VD)care inregistreaza activitatea electrica la nivelul endocardului sau pot administra mai multi stimuli electrici pentru a induce /trata diversele tipuri de aritmii prin preluarea controlului asupra cordului. Se poate inregistra astfel potentialul electric al fasciculului His si se pot masura diversele perioade refractare necesare unui diagnostic de precizie.

Flutterul atrial - tahiaritmie regulata, cu frecventa de 220-320/minut dar cu ritm ventricular regulat sau neregulat in raport cu variabilitate blocului atrioventricular.

Etiologie / apare foarte rar pe cordul normal, uneori in relatie cu consum exagerat de alcool, cafea, fumat sau stres psihic; frecvent apare pe cord patologic in cardiopatie ischemica cronica, IMA, valvulopatii mitrale, HTA, embolii pulmonare, supradozare digitalica, hipertiroidism.

Mecanism de producere - reintrare indusa de o extrasistola atriala; circuitul include o incetinire a conducerii (substratul aritmogen) in AD, a carei ablatie suprima aritmia (portiunea de tesut atrial dintre VCI si tricuspida);

Exista doua tipuri de flutter:

forma comuna (reintrare in sens antiorar);

flutterul atipic sau flutterul inpur - in circuitul de reintrare (sens antiorar) este implicat si AS;

Forma comuna are o frecventa de 30 bpm; diagnosticul de flutter se poate pune de la 240 bpm (in conditiile in care in prezenta tratamentului antiaritmic frecventa scade); diferentierea celor doua forma se face pe baza polaritatii undelor F in derivatiile inferioare:

forma comuna - unde negative;

forma atipica - unde pozitive;

o forma particulara este flutterul cu conducere atrio-ventriculara 1:1 T ventriculii bat cu 300 bpm, acest ritm putand degenera in FiV cu moarte subita; aceasta forma de flutter presupune o cale accesorie intre atriu si ventricul.

Clinic, ritmul este regulat si presupune un bloc atrio-ventricular constant; se pot observa pulsatiile jugularelor;

La examenul obiectiv, ritmul ventricular este regulat, in jur de 150 bpm dar poate fi si neregulat iar uneori este de fix 75 bpm; la compresia pe sinusul carotidian sau pe globii oculari, ritmul ventricular se rareste de la 150 bpm la 75 bpm (gradul de bloc creste brusc), sau apare o pauza prelungita pentru ca apoi, la incetarea manevrei, ritmul ventricular sa reia alura dinaintea compresiei (daca pauza este foarte lunga se aplica un pumn in regiunea precordiala, cand pacientul este inca constient). La efort, ritmul se dubleaza brusc (gradul de bloc scade brusc) sau poate ramane nemodificat.

Modificarile hemodinamice induse de flutterul atrial sunt:

TA;

debitului cardiac;

consumul miocardic de O₂;

fluxul coronarian prin cresterea presiuni telediastolice si micsorarea TA medii;

Diagnosticul de flutter se pune pe ECG pe baza:

unde de flutter (ca dintii de fierastrau) cu polaritate constanta , lungimea ciclului constanta si ν 300 bpm;

complexe QRS asemanatoare cu cele normale;

pot apare aberante de conducere sau mici diferente ale QRS prin suprapunerea undelor F peste complexul ventricular;

Diagnosticul diferential al ritmului ventricular de 150 bpm si cu complexe QRS inguste, se face cu:

tahicardie sinusala - la manevra vagala apare bradicardie care apoi revine treptat la ritmul initial;

tahicardie cu reintrare in nodul sinusal;

tahicardii atriale - nu raspund la manevre vagale sau isi cresc gradul de bloc si revin apoi rapid la ritmul initial;

tahicardii dependente de NAV - fie se convertesc la ritmul sinusal, fie nu raspund la manevre vagale;

Ritm ventricular cu complexe QRS largi T tahicardii ventriculare.

Alte manevre sau investigatii diagnostice:

Valsalva + compresie;

ECG transesofagian;

medicamente ce blocheaza NAV (b-blocante sau blocanti de Ca²⁺);

Holter

Tratament. Obiective - restabilirea ritmului sinusal sau, daca aceasta nu este posibila, rarirea ritmului ventricular sau transformarea flutterului in FiA, aritmie mai usor controlabila.

daca bolnavul nu a fost digitalizat recent, se recomanda SEE (Soc Electric Extern) 50-100J; eficienta electroconversiei - 90-100%; se poate folosi in toate eventualitatile clinice.

Daca nu exista posibilitati de electroconversie se va face digitalizarea rapida ce poate avea 3 urmari:

conversie spontana in ritm sinusal;

transformare flutter - FiA ce se poate converti ulterior spontan, medicamentos sau electric;

persistenta flutterului dar cu bloc a-v mai mare; se poate incerca conversia la ritm sinusal;

convertirea medicamentoasa a flutterului se poate face cu antiaritmice clasa:

Ia - chinidina si Ic - procent de conversie 25-30%; exista riscul ca odata cu scaderea frecventei undelor de flutter sa se reduca gradul de bloc a-v pana la disparitia acestuia (conducere 1:1) T asociere de medicamente ce blocheaza jonctiunea (b-blocante, Ca2+ blocante);

III - amiodarona (cordarone) asociata cu Diltiazem - procent conversie 70%;

Flutterul digitalic sau presupus digitalic se trateaza cu propranolol i.v. 3-5mg la care se adauga KCl per os. Propranolol se administreaza si in flutterul din hipertiroidie iar in cel cu astm bronsic asociat - Verapamil.

Profilactic - nici un medicament nu atinge performanta de macar 50%; cele mai utile medicamente sunt: Sotalol 160-480mg/zi sau Cordarone (Amiodarona) - 300 mg/zi dar cu R.a. importante in tratamentul pe termen lung - fibroza pulmonara, hipo sau hipertiroidii, citoliza hepatica, modificari oculare, dermite cu hiperpigmentare, hipersensiblitate; majoritatea acestor r.a. sunt reversibile la intreruperea tratamentului.

Electrofiziologic se poate face ablatia cu radiofrecventa printr-un cateter in AD a circuitului de reintrare; succesul metodei este de 90-95%, daca apar recurente se asociaza antiaritmice.

Introducerea unui peace-maker sc. antitahicardic cu electrozi in atrii sau ventriculi pentru realizarea unui pacing atrial cu frecventa redusa sau overdriving.

Ablatia chirurgicala a tesutului aritmogen este indicata numai la pacientii care necesita si alte interventii pe cord.

In functie de mecanismul de producere, tahicardiile atriale pot fi:

prin automatism exagerat - se caracterizeaza prin existenta unui focar ectopic in atriu, focar ce preia activitatea inimii; frecvent, focarul se afla in jurul unei vene pulmonare (AS) sau langa crista terminalis (AD); apare la tineri;

Pe ECG - toate undele p ectopice inclusiv primul din salva sunt identice intre ele; initial ritmul se accelereaza progresiv (warm up), nu raspunde la manevre vagale si nici la administrarea de adenozina; poate apare la efort sau la administrarea de catecolamine.

Tratament - conversie electrica sau administrarea de antiaritmice ce actioneaza predominent la nivelul atriilor (Propafenona₁₅₀ 450-900mg/zi; Cordarone dupa incarcare cu 7-10g (800-1000mg/zi) doza de intretinere 200-400mg/zi; b-blocant sau adenozina);

prin automatism declansant - dupa depolarizarea ventriculara pot apare postdepolarizari (potentiale tardive) ce pot ajunge la un prag ce declanseaza o depolarizare atriala; aceasta tahicardie este mai rara si nu are fenomen de incalzire (warm up); uneori, aceste tahicardii inceteaza dupa administrarea de adenozina sau Verapamil. Cauze frecvente: CPA sau CPC, IMA, pneumonii, abuz de cafea sau alcool, supradozaj digitalic.

Tratament - refacerea echilibrului electrolitic, compensarea IC, intreruperea digoxinului; uneori se convertesc spontan.

prin reintrare - se produce printr-o reintrare in atrii prin disociatia longitudinala a fasciculului interatrial Bachmann; are o frecventa cardiaca foarte mare (peste 200 bpm); prima bataie a tahicardiei este diferita de urmatoarele; frecvent incepe cu o extrasistola T viteza de conducere diferita T conditii pentru reintrare; poate raspunde la manevre vagale, b-blocante sau blocante de Ca²⁺; ECG ritm tahicardic cu unde p diferite de p sinusal, cu frecventa de 140-240 bpm si care produc complexe QRS identice cu cele din ritmul sinusal sau cu aberante de conducere; undele p pot fi conduse in totalitate sau exista grade diferite de BAV;

Tahicardia sinusala inadecvata se caracterizeaza prin AV>100 bpm pe toate ECG diurne, pe o perioada de cel putin 3 luni si fara sa existe o cauza aparenta; morfologia QRS este normala; in timp poate apare cardiomiopatia dilatativa sau diverse tulburari de ritm.

Mecanism de producere - cresterea tonusului simpatic si scaderea activitatii vagale.

Tratament - b-blocante sau ablatia partii superioare a nodului sinusal.

Tahicardia cu reintrare in NSA - este cea mai frecventa aritmie din IM inferior; se caracterizeaza prin debut brusc cu AV 105-150 bpm, p identic cu cel sinusal; oprirea accesului se face brusc, la fel ca debutul acestuia; circuitul de reintrare se afla intre NSA si miocardul atrial din jur; uneori raspunde la manevre vagale si este oprita de b-blocante si Ca2+ blocante (Diltiazem sau Verapamil)

Tahicardia atriala multifocala (haotica) - se caracterizeaza prin AV>100 bpm si cel putin 3 morfologii diferite de p extrasistolic pe ECG;

factori favorizanti - CPC, CPA, tulburari hidroelectrolitice, embolie pulmonara, miocardite;

tratament - corectarea homeostaziei (a cauzei care a declansat-o); rar tratament specific cu antiaritmice.