Tahicardiile ventriculare

Tahicardia ventriculara se defineste prin 4sau mai multe depolarizari succesive de origine ventriculara (extrasistole ventriculare) cu o frecventa mai mare de 100 bpm. Complexele QRS au o durata 0,12s si o morfologie aberanta.

Tahicardia poate avea aceeasi morfologie (monomorfa) sau morfologie diferita (polimorfa).

Accesele care dureaza mai putin de 30 s = tahicardii ventriculare nesustinute (TVNS) iar cele care depasesc 30 s sunt tahicardii ventriculare sustinute (TVS).

Mecanismul de producere reintrare, rar automatism crescut.

Clinic - accesele de TV in special cele nesustinute sunt adeseori asimptomatice; contextul clinic este adeseori orientativ: bolnav sechelar de infarct cu cicatrice septala, infarct acut, angor Prinzmetal, CMD, cardiomegalie cu disfunctie ventriculara stg. s.a.

Examen obiectiv:

tahicardie regulata cu complexe largi pe ECG (80% -TV; 15% tahicardie supraventriculara cu bloc sau cu aberante de conducere, 3% sd. WPW cu conducere antidromica);

daca exista disociatie atrioventriculara - inegalitatea intensitatii zgomotului I , analog cu zgomotul de tun din blocul a-v complet.

variatia intensitatii zgomotelor Korotkov la auscultatia arterei humerale, partial comprimata cu manseta aparatului de tensiune la plica cotului, explicabila prin debitul sistolic mai mare al sistolelor ventriculare precedate de o sistola atriala.

ECG - complex ventricular diferit ca morfologie si durata - complexe deformate, largi; exceptional QRS are durata < 0,12 s in TV in care punctul de reintrare se afla langa unul din fasciculele hisiene stangi;

cand complexul este identic cu ritmul sinusal acesta poate reprezenta o "captura" a undei de depolarizare ce porneste din NS si gaseste jonctiunea permeabila si miocardul ventricular propice.

complex ventricular cu o forma intermediara intre aspectul normal si cel specific tahicardiei = complex de fuziune

½ din tahicardiile ventriculare nu sunt conduse retrograd spre atrii T frecventa undelor atriale nu este egala cu cele ventriculareT pe ECG se pot observa creste ale undelor P fara legatura cu complexele QRS; cealalta ½ din tahicardiile ventriculare sunt conduse retrograd spre atrii a.i. se pot observa unde P retrograde ce urmeaza complexul QRS, fiind intr-o relatie certa cu acesta.

Diagnosticul se pune pe prezenta complexelor QRS largi cu frecventa de pana la 200 bpm; ritmul este regulat cu distanta intre complexele QRS ce poate ajunge pana la 0,04s; pot exista unele mici neregularitati ale ritmului datorita unor mici variatii in viteza de conducere a impulsului sau datorita diferentelor mici in traseul reintrarii in miocardul ventricular.

Principalele criterii pentru afirmarea diagnosticului de TV sunt:

disociatia atrio-ventriculara;

fuziuni;

capturi;

Diagnosticul diferential se face cu :

BR preexistent, cu tahicardie supraventriculara;

Sd WPW.

TPSV cu bloc de ramura sau cu conducere aberanta - anamnestic pacientul descrie episoade de palpitatii cu o durata mai mare de 2-3 ani; aspectul este de obicei de BRD, ritmul ventricular este perfect regulat (in TV exista mici neregularitati);

Daca durata complexului este > 0,45s pentru tahicardiile cu aspect de BRD si > 0,6s in cele cu aspect de BRS T este TV.

Axul QRS cu cat este mai la stanga cu atat probabilitatea de TV este mai mare.

Daca aspectul in precordiale este neconcordant cu cel din derivatiile standard T TV

Daca in precordiale nu exista o zona de tranzitie (exista complexe QS in toate precordialele) T TV.

Tahicardiile ventricular apar in diferite complexe etiologice:

IMA (in primele ore de la debut) - TV primare. Se produc datorita ischemiei ce exista in jurul zonei de necroza si care genereaza o neomogenitate marcata in zona de conducere + reintrare; pot exprima reperfuzia coronarei afectate in infarct ,care are un puternic efect aritmogen; prognosticul este foarte bun; nu necesita profilaxie antiaritmica.

TV secundare - la 2-3 zile dupa infarct exprima un substrat organic si anume aspectul "patat" al miocardului din jurul zonei de necroza. Pacientul poate repeta astfel de aritmii care au o recurenta frecventa si prezinta risc de moarte subita. Unica solutie - defibrilator autonom permanent. Pacientii care fac TVNS nu au nevoie de defibrilator.

Cardiomiopatia dilatativa idiopatica - din displazia aritmogena de ventricul = proces degenerativ mixomatos ce apare la tineri si este greu de diagnosticat; aspectul electric in timpul tahicardiei este de BRS cu ax diferit functie de localizarea din VD; la pacientii cu ritm sinusal - aspect de BRD minor incomplet cu T negativ in V₁-V₄; uneori, in ritm sinusal dupa QRS apare o unda ε ce exprima postpotentialele (unda se vede cel mai bine in V₁).

sindrom Brugada - determinat de o modificare genetica ce afecteaza canalele de Na⁺ si K⁺ ale cardiomiocitelor T sindrom de QT prelungit T tratam aritmiile ca tratament genic.

prolaps de valva mitrala - tahicardie cu aspect de BRD cu ax la stanga; nu depinde de severitatea prolapsului.

boala Shagas - CMD indusa de Tripanosoma Cruzi;

TV induse de droguri, Digoxin;

pe cord normal.

Tratament:

TV nesustinute (IMA in primele 24h) - Xilina 1mg/kgcorp bolus urmat de perfuzie 2mg/minut; daca nu apar in context acut si exista alte tulburari de ritm T nu se trateaza.

TV sustinuta - se trateaza in functie de contextul etiologic; in infarct - tratament acut cu Xilina, Amiodarona, Procainamida, Tosilat de bretiliu;

Profilactic:

Clasa IB - Mexiletil (400-600 mg/zi), Tocainida, Fenitoina (mai ales pentru torsada varfurilor);

Clasa IA - eficienta relativa: Chinidina, Izopiramida;

Clasa IC - Propafenona

Clasa III - Cordarone, Sotalol;

Pacientii cu TV pe prolaps de mitrala - b-blocante iar cei cu TV + CMH - b-blocante sau Ca²⁺ blocante;

TV din VD - b-blocante

TV datorita supradozarii digitalice - Fenitoina, KCl, Xilina.

Torsadele de varfuri = TV polimorfa la limita flutterului ventricular caracterizata prin fusuri de 6-10 complexe QRS largite ce se succed cu sau fara intervale libere; daca intr-un fus complexele vor fi orientate in sus, in urmatorul complexele vor fi orientate in jos s.a.m.d.

Torsada varfurilor apare in:

diastolele lungi din BAV gradul II - III;

la cardiaci fara QT lung;

in sindromul de QT lung;

Sindromul de QT prelungit - poate fi congenital sau dobandit (de obicei indus medicamentos); se caracterizeaza prin aparitia unei tahicardii ventriculare polimorfe (torsada varfurilor) in care exista o succesiune de unde largi ce fac o sinusoida fata de linia izoelectrica.

de obicei, accesele de TV sunt nesustinute dar provoaca frecvent degradare hemodinamica ce poate evolua spre stop cardio-respirator; tratament - MgSO₄ 6-12g;

daca apar TV sustinute - SEE obligatoriu; dupa convertire tratament cu b-blocante sau/si ablatia ggl. stelat;

Flutterul ventricular = tahicardie monomorfa, cu complexe largi si frecventa 300 bpm fara aspect sinusoid in acelasi plan ECG (dg diferential cu torsada varfurilor); se transforma rapid in FiV; inexistenta contractiilor ventriculare eficiente determina sincopa.

Fibrilatia ventriculara = depolarizare ventriculara anarhica; pe ECG se distinge FV cu unde mari (frecventa mai mica de 600 bpm) care evolueaza spre FV cu unde mici si frecventa mai ridicata. Aspectul undelor este particular, cu morfologie diferita, neexistand doua unde la fel. Pacientul intra rapid in stop cardio-respirator. Necesita (ca si flutterul ventricular) conversie electrica sau stimulare mecanica in plin stern (SEE este cu atat mai eficace cu cat undele sunt mai mari si mai regulate).