IMPORTANTA CLINICA A INDICELUI MASEI PONDERALE IN APRECIEREA STATUTULUI NUTRITIONAL AL COPIILOR CU MUCOVISCIDOZA

Importanta clinica a indicelui masei ponderale in aprecierea statutului nutritional al copiilor cu mucoviscidoza

Summary

The clinical importance of body mass index in nutritional

assessment of children with cystic fibrosis

The aim of this study was to assess the nutrition of children with cystic fibrosis using the body mass index - easy and quick tool. The study lot included 50 children with cystic fibrosis confirmed at various periods of their life. The weight and height were evaluated in all children. The results of the study showed the correlation between the age and the degree of malnutrition. There is a predominance of mild degree of malnutrition in children aged 1-3 years old (57.1%) and more severe affecting of nutrition was noted in all older children (100%).

Rezumat

Prezentul studiu a avut scop aprecierea statutului nutritional al copiilor cu mucoviscidoza evaluati in cadrul examinarilor programate folosind o metoda simpla si rapida - indicele masei ponderale. Lotul de studiu a inclus 50 de copiii cu diagnosticul mucoviscidoza stabilit in diferite perioade de varsta. Rezultatele studiului au coincis cu datele literaturii, existand o corelatie inversa intre varsta copilului cu mucoviscidoza si statutul nutritional al acestuia. La copiii mici predomina malnutritia usoara (57,1% copii), iar in grupul copiilor mai mari deficitul staturo-ponderal mai avansat a fost determinat la toti pacientii (100%).

Actualitatea

Mucoviscidoza este o maladie genetica severa, cauzata de una din cele 1200 de mutatii identificate la moment ale genei reglatorului conductorului transmembranar (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator - CFTR), care se traduce prin o exocrinopatie generalizata [2,3,5]. Dereglarea functiei CFTR (proteina-canal pentru transportul ionilor de clor) duce la sinteza unui mucus foarte vascos, deshidratat si aderent la peretii ducturilor excretoare.

Manifestarile clinice primordiale ale mucoviscidozei reflecta insuficienta pancreatica exocrina si dereglarea permiabilitatii bronsice prin acumularea sputei dense. Desi mucoviscidoza este o patologie autosomal recesiva, nu a fost evidentiata relatia intre mutatia genei si manifestarile clinice ale bolii. Astfel simptomele si gradul de severitate ale acestora difera mult de la un pacient la altul, fapt explicat prin posibila existenta a unor factori, diferiti de cei genetici, care influenteaza evolutia bolii. Calitatea si durata vietii pacientului cu mucoviscidoza depinde de gradul de afectare a sistemului respirator, prezenta infectiei pulmonare cronice cu germeni agresivi (P.aeruginosa, S.aureus, H.influenzae) si de statutul nutritional (malnutritie, retard staturo-ponderal) [1-3,5,6]. Interdependenta directa intre patologia pulmonara si statutul nutritional la copiii cu mucoviscidoza a fost demonstrata de numeroasele studii clinice reflectate in literatura de specialitate [1-3,5,6]. Cresterea si mentinerea masei ponderale corespunzatoare normativelor de varsta pentru copiii cu mucoviscidoza este un scop necesar, dar foarte dificil de atins datorita sindromului de maldigestie. Descoperirea formelor moderne de enzime minimicrocapsulate acid-rezistente a permis ameliorarea dramatica a curbei ponderale la acesti copii prin renuntarea la dieta ce limita cantitatea de lipide din alimentatie. Cu toate acestea doar la 80% din pacientii cu mucoviscidoza care urmeaza terapia de substitutie neintrerupta cu enzime pancreatice este obtinuta o absorbtie adecvata a lipidelor [3,5,6].

Deci malnutritia si la momentul actual prezinta o problema importanta pentru copiii cu mucoviscidoza, statutul nutritional fiind un indice de prognostic de valoare.

Aprecierea gradului de malnutritie sau a momentului de stagnare a curbei ponderale este un moment foarte important in evaluarea de durata a copilului cu mucoviscidoza. O metoda clinica recomandata pentru evaluarea dezvoltarii fizice la populatia pediatrica este aprecierea masei ca procent din "masa ideala pentru talie". In prezent este folosita o gama larga de metode pentru calcularea masei ideale la talia copilului (masa medie pentru varsta, masa medie pentru talie, masa media pentru talie ajustata varstei), dar multe studii au raportat variatii mari ale indicilor in dependenta de formula folosita [3-6].

Curbele IMP calculate in percentile ca parte componenta a curbelor de crestere conform literaturii de specialitate ofera date mai complete despre statutul nutritional al copilului cu mucoviscidoza: identificarea malnutritiei, aprecierea gradului de deficit staturo-ponderal, dar si determinarea prezentei supraponderabilitatii, daca este cazul [6-9]. Prezenta retardului staturo-ponderal a fost apreciata in cazul cand IMP avea valori sub 25 percentile. Pentru gradul I de deficit ponderal IMP corespunde percentilelor 25-10, II gr. - 10-3, iar pentru III gr. <3 percentile.

Scopul

A aprecia importanta clinica a indicelui masei ponderale in aprecierea statutului nutritional al copiilor cu mucoviscidoza

Materiale si metode

Au fost examinati 50 cu mucoviscidoza (26 - fetite, 24 - baietei) cu varsta de 2-19 ani. Tuturor copiilor diagnosticul a fost stabilit in baza semnelor clinice (bronhopneumopatie cronica recurenta, diaree cronica cu steatoree, retard staturo-ponderal), testelor sudorii repetate pozitive (concentratia clorului > 60 mmol/l), iar in unele cazuri prin identificarea mutatiei genei CFTR ( F508, N1301K, W334R, G542X) la examenul genetic. Copiii din grupul de studiu la momentul examinarii nu prezentau semne de exacerbare a procesului bronho-pulmonar fiind internati pentru evaluarea programata cu efectuarea tuturor examinarilor standarde (antropomentria, evaluarea indicilor clinici de laborator, teste functionale pulmonare, examinari imagisitice).

Desen 1. Exemplu curbei IMP pentu baiat, 10 ani cu mucoviscidoza

Tuturor copiilor din lotul de studiu au fost determinate masa ponderala, prin cantarire si talia, prin masurarea inaltimii in cadrul aceleasi evaluari clinice. Pentru performarea masurarilor copiii au fost imbracati in haine usoare si descaltati. Masa ponderala a fost apreciata prin folosirea unui cantar electronic calibrat (eroarea de 0,01 kg), iar talia, prin folosirea unui stadiometru de perete (eroarea de 0,01 cm). Indicele masei ponderale (IMP) a fost calculat conform raportului masa ponderala (kg) la talia² (m²), trecut pe curba IMP si transformat in percentile. In des.1 este redat un exemplu al curbei IMP pentru evaluarea statutului nutritional al unui baietel de 10 ani. IMP ideal pentru acest copil trebuie sa constituie 16,6 percentile, dar cel real este 15,01, ceea ce se incadreaza in percentilele 25-10 (gradul I de deficit staturo-ponderal).

Rezultate

Majoritatea copiilor cu mucoviscidoza care au fost evaluati programat (74%) prezentau diferit grad de deficit staturo-ponderal, inclusiv 41,3% cu malnutritie severa (Des.2).

Desen 2. Statutul nutritional al copiilor cu mucoviscidoza

Gradul de deficit ponderal a fost apreciat in patru grupe de varsta a copiilor cu mucovisdoza: 1-3 ani (copii mici), 4-7 ani (prescolari), 8-17 ani (scolari) si >18 ani. In grupul copiilor mici a fost notata predominarea copiilor cu malnutritie - 57,1% (42,9% copii cu dezvoltarea fizica corespunzatoare normativelor de varsta). In lotul prescolarilor la o jumatate au fost determinate manifestari de malnutritie - 54,9% copii. La copiii mai mari statutul nutritional a suferit o degradare marcata, astfel doar 1/5 din scolarii cu mucoviscidoza examinati aveau IMP in limitele normei si toti pacientii (100%) peste 18 ani aveau diferit grad de retard staturo-ponderal (des.3).

Desen 3. Indicele ponderal al copiilor cu mucoviscidoza in diferite perioade de varsta

Statutul nutritional al copiilor cu mucoviscidoza din diferite grupe de varsta deasemenea varia mult. Astfel la copiii mici (1-3 ani) cu mucoviscidoza predomina deficitul ponderal usor (gradul I) si moderat (gradul II), 14,2% si 42,8% corespunzator; nici la un copil din acest grup de varsta malnutritie severa (gradul III) nu a fost depistata. La prescolari, scolari si copii mai mari de 18 ani deficitul staturo-ponderal devenea mai evident odata cu inaintarea in varsta. In aceste grupe numarul copiilor normoponderali si cu deficit usor a scazut dramatic, fata de cei cu deficit moderat si in special cel sever. Procentul pacientior cu mucoviscidoza care sufereau de retard staturo-ponderal de gradul III a crescut semnificativ odata cu cresterea copiilor, astfel in grupul de varsta 4-7 ani acesta a constituit 36,4%, iar in grupele 8-17 ani si mai mari de 18 ani - 55% si 57,1% corespunzator. Doar doi copii de 4-7 ani aveau IMP in limitele percentilei 90-75, ceea ce corespunde unor valori usor crescute ale masei ponderale pentru varsta respectiva (des.4).

Desen 4. Gradele deficitului ponderal la copii cu mucoviscidoza

Scopul principal al acestui studiu a fost evaluarea statutului nutritional al copiilor cu mucoviscidoza prin folosirea IMP transformat in valori percentile. A fost demonstrata relatia semnificativ negativa intre varsta copiilor cu mucoviscidoza si statutul nutritional al acestora. Studii similare din alte tari au raportat rezultate asemanatoare [5,6,9].

Calcularea IMP si transpunerea acestuia pe curbe este recomandata ca o metoda simpla si rapida pentru aprecierea obiectiva a gradului de retard staturo-ponderal, dar si pentru monitorizarea dezvoltarii fizice a copiilor cu mucoviscidoza.

Concluzie

La copiii cu mucoviscidoza se constata dereglari importante ale dezvoltarii fizice. Folosirea valorilor percentile ale IMP reflecta obiectiv gradul de severitate al deficitului staturo-ponderal la copii.

Bibliografia

Borowitz D, Baker R, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002; 35: 246-259

Murphy A. et al. The nutritional status of children with cystic fibrosis. British Journal of Nutrition, 2006; 95: 321-324Groeneweg M. et al. Assessment of nutritional status in children with cystic fibrosis: conventional anthropometry and bioelectrical impedance analysis. A cross sectional study in Dutch patients. J Cystic Fibrosis, 2002; 1: 276-280

Hodson M., Geddes D. Cystic Fibrosis. Second edition. Ed. Arnold, London, 2000; p. 477

Marin V. et al. Energy expenditure, nutrition status, and body composition in children with cystic fibrosis. Nutrition, 2004; 20: 181-186

Lai H. et al. Comparison of growth status of patients with cystic fibrosis between the United States and Canada. Am J Clin Nutr 1999; 69: 531-8

Sharma M., Singh M. Nutritional management of children with cystic fibrosis. Indian Pediatr, 2003; 40: 1055-62

Sood M., Adams J., Mughal M. Lean body mass in children with cystic fibrosis. Arch Dis Child, 2003; 88: 836

Stapleton D., Kerr D., Gurrin L. Height and weight fail to detect early signs of malnutrition in children with cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001; 33: 319-325

Stettler N. et al. Prospective evaluation of growth, nutritional status, and body composition in children with cystic fibrosis. Am J Clin Nutr, 2000; 72: 407-413