VARIANTELE ANATOMICE ALE VASELOR RENALE - IMPLICATII IN PATOLOGIA CLINICA SI CHIRURGICALA

VARIANTELE ANATOMICE ALE VASELOR RENALE - IMPLICATII IN PATOLOGIA CLINICA SI CHIRURGICALA

De la prima ei descriere, in 1995, nefrectomia laparoscopica in vederea donarii de organ la un donator viu, aceasta tehnica a fost larg acceptata de specialistii din intreaga lume. In comparatie cu nefrectomia deschisa, este asociata cu durere postoperatorie mai redusa, cu scurtarea perioadei de spitalizare si reluarea precoce a activitatii.

Spre deosebire de nefrectomia deschisa, cea laparoscopica este folosita aproape exclusiv pentru prelevarea rinichiului stang, ca o consecinta a anatomiei venoase renale in combinatie cu accesul limitat inerent intr-o interventie laparoscopica. Vena renala dreapta este considerabil mai scurta decat cea stanga, iar lungimea venei renale drepte poate fi un factor tehnic de limitare a operatiei de transplantare propriu-zisa. Poate fi necesara introducerea unui trocar suplimentar pentru a asigura retractia optima a ficatului. Ocazional pot fi prezente vene lombare mici care trebuie clampate sau coagulate cu ultrasunete.

 

Fig.1. Pozitia pacientului. Bratele sunt flectate si coapsele indreptate usor spre posterior.

Fig.2. Incizarea fasciei Toldt si reflectarea spre medial a colonului stang.

Fig.3. Sectionarea ligamentului renocolic si expunerea fasciei Gerota

Fig.4. Dupa expunerea venei renale, venele genitala, lombare si suprarenala sunt clampate si sectionate.

Fig.5. Sectionarea ureterului si a vaselor iliace. Trebuie avut grija sa existe margini de siguranta largi in jurul ureterului.

Fig.6a. Sectionarea pediculului renal. Sectionarea arterei renale.

Figura 6b. Sectionarea pediculului renal (continuare). Sectionarea venei renale.

Staplerele laparoscopice care trebuie introduse la distanta de si in unghi fata de campul operator, nu permit sectionarea arterei si venei renale cat mai aproape de originea din aorta respectiv de varsarea in VCI. Randul de clipsuri necesita o lungime mai mare din vas decat sutura efectuata in interventia deschisa.

Sectionarea si inchiderea venei renale stangi folosind un stapler

In plus, experientele initiale de nefrectomie laparoscopica dreapta au aratat o incidenta crescuta a complicatiilor venoase soldate cu pierderea grefei. Cea mai frecventa indicatie pentru nefrectomia deschisa a fost prezenta arterelor renale multiple unilateral, pe partea stanga, in vreme ce pe partea dreapta exista o artera renala unica. Restrictionarea nefrectomiei laparoscopice la donatori vii numai pe partea stanga, indiferent de variantele anatomice vasculare, a dus la cresterea procentului de rinichi cu artere renale multiple care au fost utilizati in transplantul renal. Nu se stie insa daca folosirea pe scara larga a grefelor de rinichi cu variante anatomice nu micsoreaza avantajele prezentate mai sus ale nefrectomiei laparoscopice fata de cea deschisa. De exemplu, riscul potential pentru donator (durata mai mare a operatiei, frecventa crescuta a sangerarilor si a altor complicatii intraoperatorii, conversia la nefrectomia clasica) pot fi crescute. Insuflarea abdomenului cu CO2 in timpul interventiei laparoscopice diminua fluxul sangvin renal. Aceste efecte adverse hemodinamice pot fi combinate cu prelungirea duratei operatorii datorita prezentei arterelor renale multiple. Leziunile nespecifice rezultate pot afecta nu numai functionalitatea imediata, ci pot genera cresterea imunogenicitatii allogrefei si rezultate slabe pe timp lung pentru primitor. Si nu in ultimul rand, complicatiile precoce si tardive vasculare si ureterale, ca si hipertensiunea renovasculara au fost asociate cu grefele deservite de artere renale multiple.

Tehnicile folosite in suturarea grefelor cu mai mult de o artera renala sunt urmatoarele:

pentru grefe cu doua artere renale:

1. anastomoza latero-laterala
2. anastomoza termino-laterala
3. ligaturarea unei artere

pentru grefe cu trei artere renale:

a.               anastomoza latero-laterala pentru toate cele trei artere, cu crearea unui singur orificiu

b.              o anastomoza latero-laterala combinata cu una termino-laterala

c.               ligaturarea a doua artere renale.

Cea mai frecvent folosita tehnica este anastomoza latero-laterala (peste 605 din totalul nefrectomiilor laparoscopice la donatori vii).

Prezenta arterelor renale multiple creste rata complicatiilor post-transplant. De aceea, in primele doua decade ale istoriei transplantului renal, astfel de variante anatomice erau considerate drept contraindicatii pentru transplant. Complicatiile vasculare care au fost descrise in cazul grefelor cu artere renale multiple, include trombozarea grefei, stenoza si riscul crescut de aparitie a hipertensiunii renovasculare. In ceea ce priveste ureterul, Loughlin si colab. descriu o incidenta crescuta a necrozei ureterale precoce si a fistulelor pielocaliceale. Ocluzia aterosclerotica prematura a arterelor polare inferioare mici, poate duce, teoretic, la stricturi ureterale tardive de cauza ischemica. Dar important, interventia chirurgicala de prelevare a rinichiului cu artere renale multiple, mai lunga si mai dificila din punct de vedere tehnic, poate expune donatorul la riscul unor complicatii cum ar fi hemoragia si necesitatea efectuarii de transfuzii, sau necesitatea convertirii intr-o interventie deschisa. O interventie si mai dificila poate duce la lezarea grefei ( de exemplu un pneumoperitoneu prelungit determina reducerea fluxului renal intrinsec si o trauma mecanica suplimentara asupra rinichiului). Recuperarea post-implant in cazul unei astfel de interventii poate duce la cresterea inflamatiei, a imunogenicitatii grefei, a numarului episoadelor de rejectie precum si a numarului grefelor pierdute precoce.

In ultima perioada, studiile arata insa ca nu exista diferente in evolutia postnefrectomie laparoscopica  la donatorii cu artere renale unice sau multiple. Procentele de conversie la nefrectomie deschisa, complicatiile intra si postoperatorii, ca si durata spitalizarii nu difera semnificativ, nici pentru donator, nici pentru primitor. Singura complicatie specifica pentru existenta arterelor renale multiple este hemoragia postoperatorie datorata tehnicilor de reconstructie vasculara destul de dificile. Aceasta rata foarte mica a complicatiilor vasculare se datoreaza in mare masura dezvoltarii tehnicilor de reconstructie microvasculara, care in majoritatea cazurilor nu mai necesita grefe venoase autologe, asa cum se intampla in cazul nefrectomiilor deschise.

Fara a fi demonstrat statistic, s-a afirmat ca in cazul rinichilor cu artere multiple, incidenta limfocelelor postoperatorii este de 3 ori mai mare, fapt datorat probabil disectiei si ligaturarii mai putin eficiente a limfaticelor hilare. Aceste complicatii pot fi inlaturate printr-o tehnica operatorie mai atenta.

Anatomia vasculara a rinichiului stang este in mod deosebit importanta pentru ca este partea preferata pentru rezectia renala in scopul donarii de organ. Cunoasterea vascularizatiei arteriale renale este foarte necesara pentru ca poate influenta tehnica operatorie in timpul nefrectomiei, ca si reconstructia vasculara in timpul implantarii, precum si proceduri mai nou introduse de tipul chirurgiei endoscopice, procedurilor uro-radiologice si in intelegerea patogenezei hipertensiunii renovasculare.

Arterele renale sunt vase terminale, care necesita indepartarea segmentului de parenchim renal irigat de o artera accesorie care a trebuit sa fie ligaturata. Arterele renale accesorii sunt mai subtiri si mai lungi decat arterele renale principale, rezultand o presiune de perfuzie scazuta si o rezistenta vasculara crescuta. Arterele renale accesorii trec de obicei anterior de ureter. Varianta retroureterala se asociaza cu obstructia jonctiunii pieloureterale si cu hidronefroza.

Investigarea anatomiei arterelor renale si a posibilelor lor variante prin tehnici imagistice de tipul angiografiei conventionale, angioCT, angioRMN, este o importanta parte a evaluarii preoperatorii a pacientilor care sufera o nefrectomie pentru donare sau un transplant renal. Chirurgii trebuie sa tina seama de posibilitatea existentei acestora pentru a preveni complicatiile intra si postoperatorii, atat pentru donator cat si pentru primitor.

Variantele anatomice ale pediculului renal sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacientii evaluati pentru variate afectiuni. Venele renale multiple sunt rare pe partea stanga fiind prezente in doar 1% din cazuri in vreme ce pe partea dreapta sunt prezente in 25% din cazuri. Tipurile de anastomoze intre venele renale permite intreruperea venelor nedominante fara aparitia efectelor adverse.

Imagine intraparenchimatoasa a vascularizatiei renale

Acest lucru nu este insa valabil in cazul anatomiei arteriale. Nu exista anastomoze arteriale intrarenale si de aceea fiecare artera care participa la irigatia rinichiului este de tip terminal, iar intreruperea unei astfel de artere este urmata de infarctizarea parenchimului renal respectiv. De aceea, chirurgul trebuie sa ia in considerare reconstructia fiecarui vas arterial din pedicul si trebuie sa perfuzeze fiecare vas daca este necesara conservarea completa si pe timp indelungat a organului. Cunoasterea in profunzime a variantelor anatomice ale pediculului renal este o cerinta de baza pentru chirurgul care trateaza hipertensiunea portala, anomaliile vasculare congenitale sau obstructive ale aortei si a celor mai importante ramuri ale sale, ca si tratamentul chirurgical al anevrismelor de aorta abdominala. Multe anevrisme aortice implica fie artera renala principala, fie o a doua sau a treia artera, cu origini apropiate sau la distanta. Definirea acestei anatomii inainte de interventia chirurgicala poate preveni o pierdere inutila a functiei renale in perioada postoperatorie.

Multiple microanevrisme arteriale

Procedele de revascularizatie pentru controlul hipertensiunii renovasculare necesita de asemenea evidentierea completa a anatomiei pediculului vascular asociata cu aprecierea posibilitatilor de refacere a fluxului si presiunii sangvine normale la nivelul parenchimului renal. Multiple leziuni obstructive si anevrisme de artera renala pot fi acum tratate cu mare succes utilizand perfuzia in vivo sau ex vivo. Lucrarile din literatura care descriu utilizarea tehnicilor de perfuzie sunt foarte incurajatoare. Multe astfel de leziuni erau pana acum privite ca fiind dincolo de posibilitatile de reparare chirurgicala.

Anevrism sacular la nivelul ramurii superioare dupa trifurcatia arterei renale. Anevrismul este in hil si extraparenchimatos.

In ultimii ani posibilitatea donarii de organ de catre un membru al familiei aflat in viata s-a dovedit o modalitate terapeutica extrem de utila. Acesti donatori au suferit numeroase investigatii medicale care au realizat o evaluare optima a oportunitatii folosirii persoanei respective ca donator voluntar. Acesti donatori trebuie sa fie complet sanatosi dupa criterii standard clinice si de laborator. In mod deosebit trebuie sa fie exclusa orice suspiciune de boala hipertensiva inainte ca donatorul sa fie supus unei arteriografii. Acesti pacienti reprezinta un grup ideal pe care se pot studia incidentele anomaliilor renale si renovasculare. Cu exceptia descoperirii exceptionale a unui anevrism sau a unei tumori, anomaliile care sunt de interes maxim pentru chirurg sunt variantele de vase renale, in special arterele renale multiple.

Tehnicile arteriografice imbunatatite, perfuzia ex vivo pentru conservarea rinichiului si principiile chirurgiei vasculare moderne permit utilizarea celei mai mari parti a rinichilor disponibili pentru transplant, indiferent de variantele de vascularizatie. O patologie renala semnificativa poate intr-adevar exista fara a fi diagnosticata chiar si de cele mai sofisticate teste de screening noninvazive pentru disfunctii renale. Informatii detaliate in ceea ce priveste anatomia vasculara a potentialului donator de rinichi este necesara insa pentru siguranta si succesul unui transplant, fiindca cele mai multe complicatii intra si postoperatorii se datoreaza, in absenta unor afectiuni renale, insuficientei cunoasteri a variantelor anatomice particulare fiecarui donator si primitor.