VASELE SI NERVII RINICHIULUI - Arterele rinichiului

VASELE SI NERVII RINICHIULUI

Arterele rinichiului

Artera renala este o ramura a aortei abdominale. De regula exista o singura artera renala pentru fiecare rinichi. Ea este mai lunga la dreapta si mai scurta pe stanga; in marea majoritate a cazurilor este asezata posterior de vena renala, tributara a cavei inferioare. Explicarea acestui raport, in sensul ca o dispozitie inversa, comprimand vena intre coloana vertebrala posterior si artera anterior, ar stanjeni circulatia venoasa care se efectueaza cu presiune mica (Braus), este inexacta, pentru ca exista cazuri in care artera este anterioara si vena posterioara, fara nici un fel de simptome din partea aceluia care poarta asemenea varianta.

In afara de artera renala tipica pot exista asa numite artere "polare", ramuri din aorta abdominala (unele se desprind chiar din artera renala tipica), care patrund in rinichi mai aproape de polul inferior sau (mai rar) de cel superior si nu prin sinus, asa cum patrunde artera renala tipica. Ca si aceasta din urma, arterele polare deriva din arterele segmentare ale mezonefrosului.

Deoarece aorta abdominala este situata la stanga liniei mediane, artera renala dreapta este mai lunga decat cea stanga; in traiectul ei trece inapoia venei cave inferioare, a capului pancreasului si a portunii descendente a duodenului. Artera renala stanga merge inapoia corpului pancreasului. Ambele artere sunt situate de obicei inapoia venelor renale corespunzatoare lor. Chiar daca raportul este inversat, circulatia nu este stanjenita, asa cum s-a crezut de unii autori. Inainte de a patrunde in hil, arterele renale trimit colaterale la glanda suprarenala (artera suprarenala inferioara), la capsula adipoasa si la portiunea incipienta a ureterului (ramuri ureterice).

In vecinatatea hilului, artera se imparte in mod obisnuit in cinci ramuri terminale: patru ramuri sunt asezate prepielic (adica inaintea pelvisului renal) si una retropielica.

Ramura retropielica se gaseste mai intai pe un scurt traiect, care de altfel poate lipsi, anterior de pelvisul renal; ea inconjoara apoi muchia superioara a acestuia si coboara vertical pe fata posterioara a pelvisului, in interiorul sinusului renal, paralel cu delimitarea posterioara a hilului sau de cele mai multe ori mai in adancimea sinusului renal. Din traiectul sau se desprind aproape perpendicular cateva ramuri mai mici, care patrund in substanta renala si se divid pe laturile papilelor, intocmai ca si ramurile anterioare, alcatuind arterele interlobare ale segmentului posterior al rinichiului. Mentionam ca in portiunea din afara sinusului renal, pelvisul renal este mai accesibil pe fata lui posterioara, decat pe fata lui anterioara, acoperita de importante ramuri arteriale. In abordul posterior al pelvisului renal (pielotomia posterioara), venele si ramura arteriala retropielica costituie obstacole mai usor de ferit.

Toate aceste artere sunt, din punct de vedere anatomic, artere terminale. Ele sunt artere segmentare, destinate unor teritorii de forma piramidala ale parenchimului renal - segmentele renale. Arterele prepielice iriga portiunea mai mare, anterioara (prepielica) a rinichiului; artera retropielica vascularizeaza o portiune mai redusa, posterioara (retropielica) a lui. Se formeaza astfel cinci segmente renale (Segmenta renalia), irigate de cinci artere segmentare.

Segmentul superior (Segmentum superius) formeaza extremitatea superioara a rinichiului; primeste artera omonima (A. segmentis superioris).

Segmentul inferior (Segmentum inferius) formeaza extremitatea inferioara a rinichilui; este vascularizat de artera corespunzatoare (A. segmenti inferioris).

Segmentul antero-superior (Segmentum anterius superius) si segmentul antero-inferior (Segmentum anterius inferius) ocupa fiecare o parte a parenchimului prepielic si primesc artera corespunzatoare (A. segmenti anterioris superioris si A. segmenti anterioris inferioris).

Segmentul posterior (Segmentum posterius) este situat retropielic; el primeste artera sa proprie (A. segmenti posterioris).

Rinichiul are lobii (piramidele) dispusi pe doua siruri, unul ventral, celalalt dorsal. Sirul ventral de piramide si partea superioara a sirului dorsal sunt irigati de ramurile prepielice ale arterei renale, in timp ce sirul dorsal cu exceptia partii superioare este irigat de ramura retropielica. Uneori teritoriile sunt suprapuse pe zona de contact, in sensul ca ramurile sistemului ventral incruciseaza acolo ramurile sistemului dorsal, astfel incat portiuni din piramidele dorsale sunt irigate de ramuri ventrale. Aceasta modifica notiunea de zona avasculara (paucivasculara ar fi fost mai corect), creata de Hyrtl. Zona avasculara exista numai in sensul absentei ramurilor mari terminale la zona de contact (de altfel stramta si capricios dispusa in spatiu) si numai atunci cand nu exista incrucisarea de teritorii de care am vorbit mai sus. Zona avasculara e greu de stabilit si din pricina variabilitatii arhitecturale a rinichiului, fiind descrisa clasic ca planul care trece la 1 cm posterior de marginea laterala a rinichiului. Incizia rinichiului (nefrotomia) pentru extragerea calculilor renali, se face de-a lungul acestui plan.

Ajunse in sinusul renal, arterele segmentare dau nastere arterelor interlobare (Aa. interlobares reni) sau peripiramidale. Acestea sunt in numar de circa 100 intr-un rinchi, patrund in coloanele renale (cate 4-5-6 in jurul fiecarei piramide) si inainteaza pe fetele laterale ale piramidelor, mergand de la zona papilara spre baza lor. Ajunse la baza piramidelor, arterele interlobare se incurbeaza in unghi drept, formand arterele arcuate (Aa. arcuatae); acestea nu se anastomozeaza intre ele. Arterele arcuate se ramifica si dau arterele inerlobulare (Aa. interlobulares). Trecerea de la arterele arcuate la cele interlobulare se face printr-o ramificatie brusca si foarte bogata. Nici arterele interlobulare nu se anastomozeaza intre ele, cu tot numarul foarte mare (zeci de mii). Ele sunt dispuse radiar, strabat corticala printre striile medulare si ajung la capsula fibroasa a rinichiului, iar unele chiar perforeaza capsula (Rami capsulares) anastomozandu-se cu arterele perirenale din capsula adipoasa.

Din arterele interlobulare se desprind arteriolele glomerulare aferente care patrund prin polul vascular al corpusculului renal si se capilarizeaza pentru a forma glomerulul renal. Glomerulul renal se continua cu arteriola glomerulara eferenta, care paraseste corpusculul la nivelul polului vascular si la oarecare distanta se termina printr-un plex capilar bogat, in jurul tubilor renali. Rezulta ca in esenta intreaga retea capilara peritubulara provine din vasele eferente.

Astfel, arteriolele eferente ale glomerulilor superficiali asigura irigatia tubilor din corticala, in timp ce vasele eferente ale glomerulilor profunzi, juxtamedulari, participa la vascularizatia corticalei, dar ei vascularizeaza si medulara subiacenta lor. Arteriolele eferente ale glomerulilor juxtamedulari destinate medularei, coboara rectiliniu "in ploaie" formand arteriolele drepte (Arteriolae rectae). Vechii histologi le numeau arteriole drepte false (spuriae). Medulara mai dispune si de vase proprii, cu rol mai redus in vascularizatia sa. Acestea sunt tot arteriole drepte, pe care vechii histologi le numeau adevarate (verae). Acestea provin din artera arcuata, uneori din artera interlobulara (artera lui Ludwig) sau din vasele aferente sau eferente. Cu alte cuvinte, putem spune ca medulara este irigata de arteriolele drepte. Dintre acestea cele mai multe (cele false) provin din vasele eferente ale glomerurilor juxtamedulari si numai o mica parte (cele adevarate) nasc din artera arcuata.

Din modul de distribuire a arterelor rinichiului se desprind cateva fapte esentiale:

- impartirea parenchimului renal in doua mari teritorii arteriale - unul anterior si altul posterior.

- la randul lor, aceste teritorii se divid in segmente renale; aceasta permite efectuarea nefrectomiilor partiale.

- circulatia arteriala a rinichiului este terminala. Nu exista anastomoze nici intre arteriolele interlobare, nici intre cele arcuate sau interlobulare. Obliterarea uneia dintre aceste artere determina prin lipsa de sange, o necroza triunghiulara a parenchimului renal aferent (infarct alb). Regiunea necrozata va fi cu atat mai intinsa cu cat vasul obliterat este mai mare. Vascularizatia arteriala demonstreaza astfel realitatea impartirii rinichiului in lobi si lobuli.

Venele rinichiului

Venele rinichiului (Venae renales) au o dispozitie asemanatoare cu cea a arterelor; totusi ele prezinta si unele diferente  care trebuie semnalate.

Ca si in cazul arterelor, se descriu vene ale parenchimului si vene ale capsulei adipoase.

La nivelul parenchimului venele formeaza un arc venos suprapiramidal continuu, constituit din venele arcuate (Venae arcuatae) legate intre ele prin anastomoze. In aceasta arcada suprapiramidala se aduna sangele din rinichi prin vene descendente si ascendente. Reiese din cele expuse, ca circulatia venoasa a rinchiului nu este terminala, asa cum este cea arteriala, si ca intre diferite teritorii venoase renale exista comunicari.

Venele descendente sunt venele interlobulare (Venae interlobulares). Ele pleaca de la suprafata rinichiului si de la capsula fibroasa, de la punctul de unire al unor buchete vasculare numite venule stelate (Venulae stellatae) sau stelele lui Verhayen. Venele stelate sunt asezate in cortex corticis si nu direct subcapsular. Aceste "stele" impreuna cu venele care le dreneaza sunt considerate resturi din aparatul port venos, ce mai exista chiar la rinichiul fetal de om. In venele arcuate se varsa alaturi de venele interlobulare de mai sus si venele care insotesc arterele interlobulare, si care corespund venelor revehente din filogeneza. Venele interlobulare sunt prin urmare echivalentele unor anastomoze intre sistemul advehent si cel revehent, care au conditionat si determinat disparitia celui dintai.

De aici coboara vertical prin corticala, alaturi de arterele interlobulare, aduna sangele de la plexul capilar peritubular si, ajunse in vecinatatea bazei piramidelor, se recurbeaza trecand in venele arcuate (Venae arcuatae). Venele ascendente isi au originea in capilarele din jurul tubilor renali. Ele poarta denumirea de venule drepte (Venulae rectae) si se gasesc in piramidele renale alaturi de arteriolele omonime, impreuna cu care formeaza striile colorate (intunecate) ale piramidelor. Arcada venoasa suprapiramidala este situata la nivelul jonctiunii corticomedulare. Venele arcuate insotesc arterele omonime. Venele arcuate - spre deosebire de artere - isi merita pe deplin numele. Ele sunt anastomozate si alcatuiesc arcuri peste bazele piramidelor renale. Aceste arcuri, ca si venele interlobare care le dreneaza, sunt asezate in plan frontal, care este planul ce desparte sirul ventral de cel dorsal al piramidelor. Ajunse in dreptul coloanelor renale, se incurbeaza din nou si coboara prin aceste coloane sub numele de vene interlobare (Venae interlobares). Acestea din urma sunt voluminoase, culeg in drumul lor afluenti din coloanele Bertin si ajung in sinus, unde se unesc la nivelul caliciilor mici formand ramurile venoase ale sinusului. La iesirea in sinusul renal, venele interlobare inconjura cu inele anastomotice papilele si calicele minore, care se prind pe acestea. La randul lor, inelele din jurul caliciilor sunt anastomozate toate intre ele si in felul acesta constituie un rand de anastomoze anterior si altul posterior de pelvisul renal, iar intre sirul de calice ventrale si cel de calice dorsale se constituie asa numita vena mediana (anastomotica) a lui Hauck.

Din aceste anastomoze pleaca o serie de ramuri venoase pre- si retropielice, care conflueaza pentru a alcatui de obicei vena renala unica. Acestea au un traiect foarte variat, unele fiind situate inaintea, altele inapoia ramurilor arteriale. Ramurile sinusului se unesc si formeaza vena renala.

Venele renale (V.renalis) ies prin hil si se varsa in vena cava inferioara. Vena renala dreapta este mai scurta decat cea stanga (invers ca la arterle omonime), deoarece vena cava este situata in dreapta planului mediosagital. Vena renala stanga primeste in traiectul ei: vena testiculara (sau ovariana) stanga, vena suprarenala stanga si uneori vena frenica inferioara stanga; trece apoi inaintea aortei si inapoia arterei mezenterice superioare, ajungand in fine la cava inferioara.

Rinchii pot prezenta - ca si in cazul arterelor - numeroase variante ale venelor.

Rinichiul are o vascularizatie deosebit de bogata si intensa. Prin rinichi trec aproximativ 1200-1300 ml de sange pe minut, adica 1600-1800l in 24 de ore. Prin multiplele lor relatii cu organele circulatiei, rinichii sunt organe esentiale ale complexului cardio-vasculo-renal.

Arterele si venele capsulei adipoase

Arterele capsulei adipoase

In capsula adipoasa a rinichiului se gaseste o arcada arteriala si una venoasa, care provin din anastomozarea unor numeroase vase sangvine. Artera renala trimite ramurile principale, care ajung la capsula adipoasa, trecand pe fata anterioara si pe cea posterioara a rinichiului. Se adauga ramurile arterelor interlobulare, care asa cum am aratat, strabat capsula fibroasa si stabilesc legaturi cu arcada perirenala. Aceste ramuri se anastomozeaza in capsula adipoasa cu colateralele accesorii, subtiri, ale arterelor frenice inferioare, testiculare sau ovariene, mezenterice superioare, lombare si suprarenale. Aceste anastomoze au importanta in stabilirea unei circulatii colaterale, complementare, in cazul unui obstacol pe artera renala.

Venele capsulei adipoase (Rami capsulares).

In capsula adipoasa se gaseste o retea venoasa foarte bogata, care se concentreaza intr-o arcada venoasa exorenala dispusa paralel cu marginea laterala a rinichiului. Importanta acestei retele consta din faptul ca ea comunica cu teritoriile venoase invecinate si constituie, dupa nevoile circulatiei venoase, o zona de derivatie a sangelui.

Reteaua venoasa a capsulei adipoase stabileste multiple conexiuni - pe de o parte cu venele rinichiului, pe de alta parte cu venele unor organe din jur. Conexiunile cu venele rinichiului se fac cu:

trunchiul venei renale;

reteaua venoasa intrarenala, prin vene care strabat capsula fibroasa. Unele dintre aceste vene conduc sangele din reteaua perirenala la venele stelate ( sunt contestate de unii autori); altele il conduc din venulele corticale la reteaua perirenala. Conexiunile venelor capsulei adipoase cu venele organelor din jur sunt numeroase:

a.       pe fata anterioara a rinichiului, comunica cu venele colonului;

b.          pe fata posterioara a rinichiului comunica cu venele peretelui abdominal posterior si ale nervilor subcostal, iliohipogastric si ilioinghinal;

c.           arcada exorenala comunica in sus cu venele suprarenale, iar in jos cu venele ureterale si testiculare (respectiv ovariene).

Importanta practica a acestor conexiuni venoase consta in faptul ca in cazul unui obstacol pe vena renala retelele se dilata in mod apreciabil si constituie o importanta cale de derivatie a sangelui renal spre zonele aratate. Din punct de vedere practic sunt importante anastomozele care unesc vena exorenala cu venele lombare caudal si cu vena azigos cranial, intrucat aceste anastomoze pot inlocui vena renala obliterata.

Comunicarile de la nivelul colonului realizeaza o anastomoza porto-cava.

In rinichi s-au descris numeroase anastomoze arterio-venoase. Se afla intre arterele si venele interlobulare, precum si intre arteriola aferenta si cea eferenta ale glomerulului. Aceste dispozitive regleaza fluxul sangvin in diferitele teritorii ale rinichiului in raport cu solicitarile functionale.

Vasele pelvisului si calicelor

Arterele pelvisului sunt ramuri de calibru mic ale arterei renale si ale ramificatiilor sale din interiorul sinusului renal. Ele iriga alaturi de peretii pelvisului renal, si tesutul lax conjunctiv si cel adipos al sinusului renal. In grosimea peretelui pelvisului, arterele se desfac in ramuri, care ating repede dimensiuni capilare si se anastomozeaza, formand o retea in trei dimensiuni, ce se desfasoara cu caractere diferite in submucoasa si in musculara. In zona de insertie pe papila, reteaua are ochiuri prelungi, cu axele mari orientate pe generatoarele conului inchipuit de pelvisul renal. La trecerea calicelor spre pelvis, reteaua isi schimba caracterul, ochiurile sunt mai mari in profunzimea submucoasei si mici turtite spre mucoasa. Ochiurile mari din profunzime sunt drenate de venule care strabat musculatura si se varsa in tributarele venei renale din apropiere. Aceste venule mai mari, care formeaza o retea in profunzimea submucoasei, explica abundenta hemoragiilor din peretele pelvin, cat si unele forme de reflux pielovenos in timpul umplerii pelvisului renal cu substanta de contrast in scopuri radiografice sau radioscopice.

In peretele pelvin se gasesc artere cu traiect helicin. Acestea strabat de obicei pana in submucoasa si abia acolo se impart in capilare. Reteaua capilara si venoasa pe care am constatat-o in submucoasa, patrunde in cutele din interiorul pelvisului si iriga axul lor conjunctiv. Reteaua capilara a muscularei este fina, alimentata predominant din arteriole scurte si subtiri ce deservesc numai musculara. Ea dreneaza spre reteaua venoasa a submucoasei. Schematic putem descrie asadar in peretele pelvin doua retele capilare cu vase subtiri si ochiuri mici, spre mucoasa si musculara, si o retea intermediara colectoare, alcatuita din venele mai mari, situata in profunzimea submucoasei. Notam ca reteaua capilara din submucoasa si cea din musculara sunt alimentate de arteriole deosebite, aceiasi arteriola nedeservand decat unul din teritorii, in timp ce drenajul venos este comun.

In tratatele mai vechi se atrage atentia asupra prezentei capilarelor in chiar mucoasa pelvina, ca si in mucoasa ureterala si vezicala. Preparatele injectate, fie chiar intravital, n-au permis niciodata asemenea constatare. Ea a fost facuta pe sectiuni microscopice, pe care anumite celule turtite ale epiteliului pelvisului renal au fost luate drept celule endoteliale. In realitate nu exista vase intraepiteliale in mucoasa pelvina, cu tot caracterul ei de trecere.

Limfaticele rinichiului

Injectia interstitiala in rinichi, facuta cu mica presiune, face sa apara colectoare limfatice in sinusul renal, colectoare care insotesc arterele si au pe traiectul lor ganglioni intercalari mici si putini la numar. Colectoarele continua apoi drumul lor spre ganglionii lombari de langa aorta. Ligatura acestor colectoare face sa apara mai clar si limfaticele intraparenhimale.

Exista deasemenea limfatice si in capsula adipoasa. Aceste limfatice cu traiect oblic descendent se varsa si ele in ganglionii lombari. Tot aici, in imediata vecinatate a ganglionilor regionari renali, sunt ganglionii lombari in care se varsa limfaticele glandelor genitale, ale testiculului si ovarului. Pe baza acestor vecinatati si a legaturilor dintre ganglionii lombari s-a explicat transportul de agenti si material patogen de la rinichi la glandele genitale si invers.

Nervii rinichiului

Nervii patrund in rinichi pe calea vaselor, in special a arterelor. Ei provin in parte din ganglionul celiac, mezenteric superior, renal, mai putin din ganglionul mezenteric inferior, in parte direct din splanhnicul mic (ramus renalis) si - cu mai putine fibre - din splanhnicul mare, din simpaticul lombar (la nivelul primului si a celui de-al doilea ganglion lombar), din plexul frenic. Nervii efectori care patrund in rinichi sunt probabil cu totii postganglionari, pentru ca in interiorul rinichiului nu s-au putut pune in evidenta celule nervoase; datele care pretind contrariul nu merita incredere, ca si acelea care pretind a fi facut distinctie intre fibre pre- si postganglionare numai dupa coloratii argentice.

O dispozitie stabila in spatiu a plexului renal nu exista. Daca sunt anomalii arteriale, fiecare artera, inclusiv cele anormale, primeste cate un plex nervos. Parte din nervii acestui plex se epuizeaza in peretii arterelor, dovedind astfel fie natura lor preso- (chemo-) receptoare, fie vasomotoare. In zona corticala se desprind din plexurile periarteriale ramuri pentru tuburile contorte ale rinichiului. La nivelul maculei dense s-a descris o retea de fibre nervoase, pe seama careia s-au pus functii de chemoreceptie. Ultimele ramificatii au fost urmarite pana intre celulele care alcatuiesc tubul contort; au fost descrise si terminatii intracelulare, dar este putin probabil ca exista.

Pediculul renal

Pediculul renal este format din suprapunerea venei renale (plan anterior), a arterei renale (plan mijlociu) si a pelvisului renal (plan posterior). Acestora li se mai adauga vase limfatice si plexul nervos renal. Dintre cele trei elemente principale, pelvisul renal are o situatie constanta fiind asezat inapoia vaselor. Cat despre raporturile dintre artera si vena, ele sunt variabile; in majoritatea cazurilor vena se afla intr-un plan anterior.

Pentru chirurg e important sa stie ca pediculul poate avea lungimi diferite. In cazul unui pedicul scurt, nefrectomia - adica extirparea rinichiului - va fi mai dificila decat in cazul unui pedicul lung. Trebuie sa retinem si variatia foarte mare in dispozitia ramurilor arterei renale. Am amintit ramura retropielica, de care chirurgul trebuie sa tina totdeauna seama inainte de a interveni pe pelvisul renal (in pielotomie). Uneori exista o artera supranumerara (artera polara inferioara extrahilara), care plecand din aorta, ajunge la rinichi incrucisand ureterul. Ea ar putea produce uneori cuduri (cotiri) ale ureterului care sa duca la instalarea unei hidronefroze. De asemenea, pot exista si artere polare superioare extrahilare, care nasc din artera renala. Chirurgul trebuie sa tina seama de toate aceste dispozitiuni in eliberarea rinichiului din loja sa. Pediculul renal cu vasele pe care le cuprinde a dobandit in ultima vreme o mare valoare aplicativa, chirurgicala, in legatura cu transplantul de rinichi.

Variante anatomice ale pediculului renal

AA, aorta abdominala; ARV, vena renala accesorie; CIA, artera iliaca comuna; CIV, vena iliaca comuna; GA, artera genitala; Gw, vene genitale; HV, vena hemiazygos; IMA, artera mezenterica inferioara; IPA, artera frenica inferioara; IPV, vena frenica inferioara; ISA, artera suprarenala inferioara; IVC, vena cava inferioara; K, rinichi; MSV, vena sacrala medie; SV, vena suprarenala; U, ureter.