Anatomia mainii

1.1.1. Oase

Oasele mainii sunt formate din 27 de oase dispuse in trei grupe: carpul, metacarpul si oasele degetelor.

Carpul este format din opt oase dispuse pe doua randuri: proximal, incepand de la police in directia degetului mic se gasesc patru oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul si pisiformul; distal se gasesc in aceeasi ordine alte patru oase: trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu carlig. Toate aceste oase au o forma aproape cubica, fiecare are o fata superioara, una inferioara, o fata anterioara si una dorsala, respectiv o fata laterala si una mediala.Scafoidul este cel mai lateral os din randul proximal, se articuleaza in sus cu radiusul, in jos cu trapezul si trapezoidul, medial cu semilunarul si osul capitat.

Semilunarul isi datoreaza numele datorita formei lui. El se articuleaza in sus cu radiusul, in jos cu osul capitat si osul cu carlig, lateral cu scafoidul si medial cu piramidalul

Piramidalul se articuleaza in sus cu capul ulnei, in jos cu osul cu carlig, lateral cu semilunarul. Fata anterioara a osului prezinta o fata articulara pentru pisiform.

Pisiformul este un os lenticular situat inaintea piramidalului cu care se articuleaza. Se palpeaza usor pe fata anterioara, deasupra regiunii hipotenare.

Trapezul este primul os pe randul distal. Fata sa anterioara prezinta un sant si tuberculul trapezului. Trapezul se articuleaza in sus cu scafoidul.

Fata lui inferioara are forma de sa imprimand o miscare caracteristica metacarpianului I si policelui. Trapezul se articuleaza medial cu trapezoidul si cu metacarpianul II.

Fig. Scheletul mainii - fata anterioara

Trapezoidul este un os neregulat. El se articuleaza in sus cu scafoidul iar in jos cu metacarpianul II, lateral cu trapezul si medial cu osul capitat.

Osul capitat este cel mai voluminos os al carpului prezentand un cap, un col si un corp. El se articuleaza in sus cu semilunarul, in jos cu metacarpienii I, III si IV, lateral cu scafoidul si trapezoidul, medial cu osul cu carlig.

Osul cu carlig are forma unei piramide articulandu-se in sus cu semilunarul, in jos

cu metacarpienii IV si V, medial cu piramidalul, lateral cu osul capitat.

Carpul privit in totalitatea lui prezinta doua fete:

. dorsala acoperita de extensorii mainii si degetelor.

. anterioara sau palmara care formeaza santul carpului prin care trec tendonele flexorilor mainilor si degetelor.

Santul carpului este marginit de doua eminente: cea laterala de tuberculul scafoidului, iar cea mediala de pisiform si de carligul osului cu carlig.

Metacarpul constituie scheletul palmei dosului mainii; este format din cinci oase metacarpiene, numerotarea lor se face lateromedial de la I la V.

Caractere generale:

Metacapienii sunt oase lungi si perechi prezentand un corp, o baza si un cap.

1. Corpul este prismatic triunghiular si prezinta o fata dorsala, o fata laterala si o fata mediala.

2. Baza este voluminoasa si se articuleaza cu oasele carpului si cu metacarpienii invecinati.

3. Capul rotunjit se articuleaza cu falanga proximala.

Caractere proprii ale metacarpienilor:

Metacarpianul I este cel mai scurt si cel mai gros. Baza are forma de sa si se articuleaza cu trapezul, dar nu se articuleaza cu metacarpianul II.

Metacarpianul II este cel mai lung. Baza se articuleaza cu trapezul, trapezoidul si osul capitat, respectiv cu metacarpianul III.

Metacarpianul III. Baza are un proces stiloidian indreptat lateral si se articuleaza cu osul capitat, respectiv cu metacarpienii II si IV.

Metacarpianul IV. Baza se articuleaza cu osul capitat si cu osul cu carlig, respectiv cu metacarpienii III si IV.

Metacarpianul V. Baza se articuleaza cu osul cu carlig, respectiv cu metacarpianul IV.

Oasele degetelor

Degetele sunt in numar de cinci, numerotate lateromedial de la I la V.

Fiecare deget are cate un nume:police, index, medius, inelar si mic.

Oasele care formeza degetele se numesc: falange. Se gasesc in total un numar de 14 falange, deoarece fiecare deget are trei, in afara de police care are doua.

Falanga proximala are caracterele unui os lung ce prezinta un corp, o baza si un cap.

1. Corpul, turtit anteroposterior, are o fata anterioara sau palmara si una dorsala.

2. Baza prezinta o cavitate articulara pentru capul metacarpianului.

3. Capul prezinta o trohlee pentru falanga mijlocie.

Falanga mijlocie are si ea corp, baza si cap.

1. Corpul este asemanator cu cel al falangei proximale, dar mai scurt.

2. Baza prezinta o cavitate de receptie pentru trohleea de pe capul falangei proximale.

3. Capul prezinta, o trohlee pentru falanga distala.

Falanga distala are un corp foarte redus. Baza seamana cu cea a falangei mijlocii.

Falanga distala se termina cu o tuberozitate dispusa ca o potcoava ce raspunde unghiei.

La nivelul zonei carpiene dorsale sunt sase tunele prin care trec tendoanele extensorilor, iar pe fata palmara se gasesc doua tunele prin care trec tendoanele flexorilor la mana precum si vase si nervi.

Zona I-Apofiza stiloidala radiala

Tabachera antomica, marginea radiala a acesteia este formata din abductorul lung al policelui si scurtul extensor al policelui. Marginea cubitala a tabacherei este formata din tendonul extensorului lung al policelui, iar baza este formata din osul scafoid.

Tunelul 1, se gaseste in zona 1 carpiana, prin el trec lungul abductor si scurt extensor al policelui, aceste tendoane formeaza marginea radiala a tabacherei anatomice.

Zona II Tuberculul radial sau tuberculul lui Lister

Tunelul 2 se gaseste pe partea radiala a tubercului lui Lister, continand tendoanele muschilor primului si al doilea radial extern.

Tunelul 3 situat pe fata dorsala a carpului in zona cubitala a tulberculului Lister contine tendonul lungului extensor al policelui care formeaza marginea cubitala a tabacherei anatomice.

Tunelul 4 este situat cubital fata de tunelul 3 si contine extensorul comun al degetelor si extensorul propriu al indexului.

Zona III Apofiza stiloidala cubitala

Tunelul 5 se gaseste pe fata dorsala a articulatiei radio-cubitala, radial de apofiza stiloida cubitala si prin el trece extensorul propriu al degetului mic.

Tunelul 6 se gaseste in santul situat intre apofiza stiloida cubitala si extremitatea distala a cubitusului, contine tendonul cubital posterior.

Zona IV. Pisiformul

Tunelul Guyon reprezinta depresiunea dintre pisiform si osul cu carlig.

Cubital anterior este cel mai intern muschi al regiunii anterioare a antebratului. Prin tunelul Guyton trece nervul cubital.

Zona V. Palmarul mic si tunelul carpian

Palmarul mic se insera pe epitrohlee si al doilea metacarpian si inlocuieste tendoanele flexorilor degetelor in traumatisme.

Tunelul carpian este delimitat de patru proeminente proximal de pisiform si tuberculul scafoidului, iar distal de osul cu carlig si trapez.

In acest tunel se gasesc nervul median si tendoanele flexorilor degetelor.

1.1.2. Muschi

Desi mana este cel mai mic segment al membrului superior, ea poseda un aparat muscular complex, in raport cu miscarile fine pe care le executa. Cei 19 muschi al palmei sunt grupati in trei regiuni: o regiune laterala numita eminenta tenara, o regiune mediala, numita eminenta hipotenara si o regiune mijlocie, cu muschi interososi si lombricali.

Muschii eminentei tenare

Sunt in numar de patru: planul intai este format de muschiul scurt abductor al policelui; planul al doilea este format de opozantul policelui asezat lateral si scurt flexor al policelui asezat medial; in planul al treilea se gaseste muschiul adductor al policelui.

Insertii: Primii trei muschi au originea pe retinaculul flexorilor si pe oasele carpiene in timp ce adductorul are doua capete de origine: unul oblic pe randul carpian distal si altul transvers pe metacarpianul III. In afara de opozant care se prinde pe capatul de insertie pe toata fata palmara a primului metacarpian, ceilalti se insera pe baza falangei proximale a policelui.

Actiunea tuturor este indicata de denumirea lor.

Inervatie: Abductorul, opozantul si flexorul primesc ramuri din nervul median, iar adductorul este inervat in intregime de ulnar.

Muschii eminentei hipotenare

Sunt in numar de patru si sunt dispusi tot pe trei planuri: primul plan contine muschiul palmar scurt;planul al doilea este format din doi muschi: flexorul scurt al degetului mic asezat lateral si abductorul degetului mic asezat medial;planul al treilea este reprezentat de: opozantul degetului mic.

Insertii: Cu exceptia palmarului scurt, care este un muschi inserat pe aponevroza palmara, ceilalti isi au originea pe retinaculul flexorilor,

pe osul pisiform si pe osul cu carlig, iar insertia pe baza falangei proximale pentru abductor si scurtul flexor, iar pentru opozant pe marginea mediala a metacarpianului III.

Actiune: in flexiunea falangei proximale intervin muschii abductori si scurtul flexor ai degetului mic. Miscarea de opozitie a degetului mic este doar schitata de muschiul opozant.

Inervatie: Toti muschii sunt inervati de ramuri ale nervului ulnar.

Muschii regiunii palmare mijlocii

Regiunea este formata de tendoanele muschilor flexori, de muschii lombricali si interososi.

Muschii lombricali sunt in numar de patru anexati tendoanelor flexorilor.

Actiune: Sunt flexori ai falangei proximale si extensori ai celorlalte doua.

Insertii: Originea lor se gaseste pe tendoanele flexorului profund al degetelor intre care sunt situati. Primii doi se insera pe cate un singur tendon, pe fata lor laterala, iar ultimii doi, pe ambele tendoane invecinate.

Figure Muschii interososi dorsali, Netter Anatomy

Muschii interososi

Completeaza spatiile dintre metacarpiene si dupa situatia lor sunt de doua feluri: palmari si dorsali.

a) interososii palmari sunt in numar de trei;ocupa ultimele trei spatii interosoase, se prind numai pe cate un metacarpian.

Insertii: Insertia proximala se face pe fata metacarpianului iar cea distala pe falanga proximala si ia parte la formarea aponevrozei dorsale.

b) interososii dorsali ocupa intreg spatiu interosos; se insera pe ambele metacarpiene ce marginesc acest spatiu .

Insertii: Insertia proximala se face pe ambele metacarpiene ce delimiteaza spatiile interosoase. Insertia distala se face printr-un tendon ce se imparte intr-o portiune scurta ce se fixeaza pe falanga proximala si o portiune lunga ce se termina pe tendonul extensorului.

Actiune: Interososii au o actiune comuna: toti flecteaza falanga proximala si le extind pe celelalte doua. Au si o actiune speciala: interososii palmari fiind adductori, iar interososii dorsali sunt abductori.

Inervatie: Toti primesc ramuri de la nervul ulnar.

Figure Muschii interososi palmari, Netter Anatomy

1.1.3. Vascularizatie

Arterele mainii

Artera radiala se exploreaza de-a lungul unei linii care continua ascendent santul pulsului pana la un punct situat medial de tendonul muschiului biceps brahial, la nivelul plicii cotului.

Pulsatiile arterei radiale se palpeaza cu usurinta in santul pulsului, care este delimitat lateral de tendonul muschiului brahioradial si medial de tendonul flexorului radial al carpului. Pulsatiile arterei radiale este palpabila si in tabachera anatomica care este marginita medial de tendonul muschiului lung extensor al policelui si lateral la tendoanele muschilor lung abductor si scurt extensor al policelui.

Artera cubitala poate fi explorata de-a lungul unei linii ce uneste varful epicondilului medial al extremitatii distale a humerusului cu portiunea laterala a osului pisiform. Artera se gaseste intre muschii flexor superficial al degetelor si flexorul ulnar al carpului care este muschiul satelit al arterei ulnare.

Arcada arteriala palmara superficiala se descopera printr-o incizie de 4-6 cm lungime, trasata pe linia ce uneste portiunea laterala a osului pisiform cu al doilea si al treilea spatiu interdigital. Arcada palmara superficiala se afla la 1.7 cm deasupra de plica palmara mijlocie.

Arcada arteriala palmara profunda se proiecteaza la 2.5 cm deasupra de plica palmara mijlocie sau la mijlocul distantei dintre plica inferioara a gatului mainii. Incizia de 5 cm lungime se traseaza pe linia ce uneste mijlocul talonului mainii cu al doilea spatiu interdigital sau plica digito-palmara a mediusului.

Venele superficiale

Venele superficiale sunt situate in tesutul celular subcutanat, neavand corespondent arterial.

Vena cefalica rezulta prin convergenta venelor de pe partea radiala a mainii, in care se varsa venele digitale si metacarpiene. Inconjurand marginea laterala a antebratului si trecand pe fata sa anterioara, vena cefalica ajunge in regiunea anterioara a cotului, realizand cu vena bazilica anastomoze in forma de "M" sau "N".Acesta din urma da un ram perforant, care strabate fascia si face legatura intre sistemul venos superficial si profund al membrului superior.

De aici vena cefalica urmeaza calea santului bicipital lateral, de unde se indreapta spre santul deltoidopectoral, perforand fascia clavipectorala si varsandu-se in vena axilara, imediat sub clavicula.

Vena bazilica incepe in partea ulnara a retelei venoase a mainii, urca de-alungul marginii mediale a antebratului pana in regiunea anterioara a cotului, contractand la acest nivel legaturile anastomotice mentionate la vena cefalica. Urmeaza apoi santul bicipital medial, perforand fascia brahiala aproximativ la limita dintre treimea inferioara si mijlocie a bratului pentru a se uni cu vena brahiala.

Venele profunde

Urmeaza traiectul arterelor si alcatuiesc venele lor satelite, purtand denumirea arterei respective. Avem astfel:

vene metacarpiene palmare

vene intercapitale

vene interdigitale

arcul venos palmar profund care dreneaza in venele radiale si ulnare.

Venele digitale palmare se varsa in arcul palmar superficial care dreneaza in vena mediana .Venele brahiale iau nastere la nivelul fosei cubitale prin unirea venelor radiale si ulnare. Vena axilara ia nastere prin fuzionarea venelor brahiale cu vena bazilica.

Venele superficiale sunt dezvoltate la nivelul degetelor si mainii, pe fata dorsala. Venele fetei dorsale incep printr-o retea venoasa de la care pornesc venele digitale dorsale care se unesc intre ele la nivelul primei falange, formand arcada digitala. Din aceasta arcada pornesc trei vene metacarpiene dorsale, care varsa in reteaua venoasa dorsala a mainii si da nastere retelei dorsale a policelui, care se continua la antebrat cu vena mediana sau cu vena radiala superficiala.

La extremitatea mediala a retelei venoase dorsale a mainii, incepe reteaua venoasa superficiala a auricularului, care se continua la antebrat cu vena bazilica sau cu vena ulnara superficiala.

1.1.4. Inervatia nervilor periferici

Mana este inervata de trei mari nervi periferici:

Nervul radial

Nervul median

Nervul cubital

Nervul radial inerveaza dosul mainii pana la al treilea metacarpian precum si partea dorsala a policelui, indexului si mediusului pana la articulatia interfalangiana distala. Partile moi dintre police si index (partea dorsala este inervata in intregime de nervul radial).Este un nerv mixt,teritoriul senzitiv insa este redus, la o banda cutanata ingusta, pe fata posterioara a bratului si in mod deosebit pe fata dorsala a policelui si fata dorsala a falangelor II si III ale indexului si

partea laterala a primei falange a mediusului.

Atitudini anormale ale mainii in paralizia de nerv radial:

-mana in pronatie, atarnand in flexie pe antebrat ( mana in gat de lebada) datorita deficitului celor doi extensori ai pumnului;

-policele in adductie si usor flectat prin deficitul lungului abductor al policelui si extensorului propriu

Deficitul motor consta in :

-reducerea fortei de abductie a policelui prin deficitul lungului abductor

-scaderea fortei flexiei degetelor si prehensiunii de forta datorita pierderii extensiei pumnului si a sinergiei normale ( extensie pumn-flexie-degete) care asigura forta prehensiunii.

Muschii inervati de nervul radial: triceps, lung supinator, extensorii pumnului, degetelor si al policelui.Paralizia de "sambata seara" (compresie acuta ) este cauza cea mai frecventa.

Nervul median inerveaza portiunea palmara radiala a palmei si degetului mijlociu.

El inerveaza deasemeni partea dorsala a ultimei falange a primelor trei degete. Inervatia sa cea mai pura este la pulpa indexului.In canalul carpian, nervul median este in stransa relatie cu 9 tendoane.Compresiunea nervului la nivelul pumnului (sindrom de canal carpian) poate fi secundara utilizarii excesive a incheieturii pumnului, a unei tenosinovite asociate cu o artrita sau cu o infiltratie locala, de exemplu printr-o ingrosare a tesutului conjunctiv in acromegalie sau depozit de amiloza sau de mucopolizaharide. O serie de alte boli se asociaza cu o frecventa crescuta a sindromului de canal carpian cum sunt hipotiroidia, poliartrita reumatoida si diabetul.

Paralizia nervului median se traduce clinic prin semne de ordin motor, senzitiv si trofic.

Simptomele motorii sunt urmatoarele:

-deficitul major al flexiei mainii generat de insuficienta mm palmar mare si mic ( partial compensat de muschiul cubital anterior)

-deficitul total al pronatiei antebratului datorita paraliziei rotundului si patratului pronator a caror actiune nu poate fi compensata;

-imposibilitatea flexiei ultimelor doua falange ale indexului si mediusului datorita paraliziei FCS si FCP ale acestor degete: flexia degetelor ramane posibila dar cu forta redusa, datorita compensarii partiale pe care o realizeaza nervul cubital;

-flexia policelui este foarte deficitara datorita paraliziei muschiului scurt flexor al policelui;

-opozitia policelui este imposibila datorita paraliziei muschiului opozant;

-abductia policelui este partial limitata datorita compensarii realizate de muschiul lung abductor al policelui inervat de radial.

Datorita dezechilibrului muscular realizat se instaleaza o atitudine particulara extrem de sugestiva pentru diagnostic: antebratul in supinatie si policele in extensie.

Tulburarile trofice se datoreaza marii bogatii de fibre vegetative pe care le are nervul median.

Se noteaza frecvent tulburari vasomotorii cu eritroza si cianoza degetelor, hipersudoratie palmara, hipotroficitatea tegumentelor si fanerelor.

Tulburarile de sensibilitate se traduc prin hipo- sau anestezia partii externe a fetei palmare, fata palmara a policelui, indexului, mediusului si ½ externa a inelarului.Pe fata dorsala hipoestezia intereseaza falangele II si III ale indexului, mediusului si ½ externa a falangelor II si III ale inelarului

Figure Teritoriul senzitiv al nervului median, Netter Anatomy

Principalele semne ale unui sindrom de canal carpian sunt parestezii nocturne ale policelui , indexului si degetului mijlociu.In timpul agravarilor, amortelile pot fi obiectivate prin examenul de intepatura in acelasi teritoriu si mai tarziu, o slabiciune si o atrofie a scurtului abductor al policelui ( eminenta tenara).

Tratamentul unui sindrom de canal carpian este sectiunea chirurgicala a ligamentului inelar al carpului pt inlaturarea compresiei. Leziuni incomplete ale nervului median intre regiunea axilara si incheietura pumnului pot antrena cauzalgii ( dureri sub forma de arsuri).

Muschii inervati de nervul median: scurt abductor al policelui, mare parte din muschii proximali ( pronatori ai antebratului, lungii flexori ai degetelor si ai policelui).

Se manifesta caracteristic prin imposibilitatea de a face pensa police-index.

Nervul cubital

Inerveaza partea cubitala a mainii, palmara si dorsala precum degetul mic si inelarul. Cea mai pura senzatie a nervului cubital este pulpa degetului mic.O paralizie completa a nervului cubital antreneaza o deformare caracteristica a mainii in grifa datorita atingerii muschilor mici ai mainii, hiperextensiei articulatiilor metacarpofalangiene si flexiei interfalangiene.Deformarea in flexie este mai marcata la nivelul celui de al -4-lea si al 5-lea deget Degetul V ramane in pozitie de abductie permanenta , abductia degetelor II-V este complet abolita prin paralizia muschilor interososi dorsali si palmari.Deasemenea pt degetele IV si V sunt abolite flexia primei falange si extensia celorlalte doua prin paralizia muschilor interososi si ai ultimilor lumbricali. Pentru index si medius aceste miscari sunt posibile datorita compensarii partiale realizate de primii lumbricali inervati de primii lumbricali inervati de median.Adductia policelui este suprimata datorita paraliziei muschilor primului spatiu interdigital. Tulburarile trofice musculare ( amiotrofia) intereseaza eminenta hipotenara, muschii interososi in totalitate, ultimii muschi lombricali , muschiul adductor profund al policelui si fasciculele interne ale flexorului comun profund.

Tulburarile de sensibilitate intereseaza partea interna a fetei palmare a mainii si partea interna a fetei palmare a degetelor IV si V

Topografia superficiala a nervului la plica cotului, este in fapt un loc privilegiat al paraliziei prin compresiune.Nervul cubital poate de asemenea sa fie comprimat imediat in aval de regiunea cotului sub canalul cubital constituit de arcul aponevrotic al flexorului comun.O compresiune prelungita a bazei palmei, cum se observa dupa folosirea unor obiecte de lucru sau unei biciclete, poate antrena o leziune a ramurii profunde a nervului cubital care este la originea unei pareze a muschilor mici ai mainii, dar fara tulburari senzitive.Inerveaza muschii: flexorii pumnului, lungul flexor al degetului 4 si 5 si cea mai mare parte din muschii intrinseci ai mainii.Sediul obisnuit al mainii este gutiera cubitala a cotului.

Muschii inervati de nervul cubital sunt: flexorii pumnului, lungul flexor al degetului 4 si 5 si cea mai mare parte din muschii intrinseci ai mainii.

Inervatia cutanata a nervului cubital, Netter Anatomy

Reprezentarea segmentara,inervatia si actiunea celor mai importanti muschi

Sensibilitatea mainii dupa nivelele neurologice

Sensibilitatea mainii este asigurata de trei nivele neurologice.

C6 asigura sensibilitatea policelui, indexului si ½ din degetul mijlociu.

Pensa formata din police si index este inervata de la C6 prin intermediul nervului median.

C7 inerveaza degetul mijlociu cu contributii de la C6 si C8.

C8 inerveaza degetul inelar si degetul mic.

Inervatia mainii-fata dorsala, Netter Anatomy