Abordari teoretice ale procesului de traumatizare

Conceptul de "trauma"

"Trauma reprezinta o experiența care aduce in viața psihica, intr-un interval scurt de timp, o asemenea creștere a stimulului, incat rezolvarea sau transformarea ei in modalitate normala și obișnuita eșueaza, rezultand tulburari energetice durabile."[1]

Primii autori care au vorbit despre noțiunea de "trauma" au fost: Pierre Janet (1859-1947) și Sigmund Freud (1856-1939).

Janet este cel care folosește pentru prima data noțiunea de "disociere". In opinia lui, disocierile apar ca urmare a suprasolicitarii conștiinței la elaborarea unor situații de viața traumatice, copleșitoare. El susține ca amintirea unei experiențe traumatice nu poate fi adesea elaborata corespunzator; ea va fi scindata de conștiința, disociata, pentru a reaparea la un moment ulterior, fie ca stare emoționala, ca stare corporala, fie in forma de reprezentari, imagini sau reinscenari, in comportament. Janet descopera ca experiențele traumatice care nu pot fi descrise in cuvinte se manifesta prin imagini, reacții corporale și in comportament[2].

Abordarea noțiunii de trauma se bazeaza pe relația de tensiune dialectica intre perspectiva interna și cea externa[3].

"Situația traumatica" reprezinta așadar, discrepanța dintre condițiile de mediu și atribuirea subiectiva de semnificații, dintre traire și comportament[4].

"Reacția traumatica" are la baza eforturile indivizilor de a pricepe experiența copleșitoare și adesea de neințeles, care amenința fizic sau psihic existența lor, ei cautand sa o integreze in schița lor de viața, in concepția lor despre lume, despre sine, totul intr-un raport de interacțiune intre acceptare, amintiri și aparare (sau compensația controlatoare), pentru a evita reinnoirea panicii și inundarea cu stimuli.

Intr-o situație cu semnificație externa și o bogata incarcatura de stres, apare o imensa discrepanța intre factorii situaționali, amenințatori și posibilitațile individuale de stapanire[5].

In lucrarea "Tratat de psihotraumatologie", autorii Riedesser și Fischer, definesc trauma psihica astfel: "O experiența vitala de discrepanța intre factorii situaționali amenințatori și capacitațile individuale de stapanire, care este insoțita de sentimente de neajutorare și abandonare lipsita de aparare și care duce astfel la o zdruncinare de durata a ințelegerii de sine și de lume"[6].

Reacția traumatica se manifesta de-a lungul a trei faze:

I. Faza de șoc - cu durata cuprinsa intre o ora, pana la o saptamana. De cele mai multe ori, indivizii percep ca fiind clare proporțiile catrastrofei abia dupa cateva ore sau zile.

Caracteristici: imobilitate urmata de negare, uimire, sentimentul de incredibil, negarea faptului de a te fi simțit amenințat sau de a simți teama, alterarea percepției timpului (accelerare sau incetinire), alterarea percepțiilor (ex: vedere in tunel), forme disociative de experiența (ex: derealizare, depersonalizare), manifestate prin diferențe mari, intersituative și / sau interindividuale, in sensul ca un grad mai inalt de stres este insoțit de o disociere marita.

II. Faza de acțiune - incepe la catva timp dupa eveniment și poate dura pana la doua saptamani

Caracteristici: mania (adesea indreptata la locul de munca impotriva superiorilor sau colegilor sau unor reprezentați ai unor funcții ca polițisti, medici sau cei care vor sa-i ajute, carora le sunt reporosate greșeli), indoiala in raport cu sine, depresii și lipsa de speranța sau neputința. Indivizii afectați sunt incapabili sa se gandeasca la posibilitați pozitive. Ei se acuza de propriile greșeli.

De asemenea, faza de acțiune mai poate fi caracterizata de tulburari de somn, irascibilitate, hipervigilența, creșterea senzației de spaima, tulburari de memorie, dificultați de concentrare, coșmaruri, flashback-uri din situația traumatica.

III. Faza de intremare - in cazul in care angoasa, teama la locul de munca, depresiile sau tulburarile de somn persista dupa consumarea fazei de acțiune, trebuie luata in considerare posiblitatea apelarii la ajutor profesionist. De importanța majora in aceasta etapa este evitarea alcoolului și a drogurilor, precum și mobilizarea susținerii sociale și discutarea despre experiența cu persoane de incredere, daca este posibil și cu alte persoane afectate de aceeași trauma. In momentul apelarii la ajutor specializat, se poate prognoza posiblitatea instalarii unui eventual sindrom de stres de lunga durata, cu tulburarile care-l insoțesc.

Faza de intremare trebuie susținuta prin odihna, relaxare și mai ales prin indepartarea de mediul traumatic, in scopul evitarii unei acțiuni cumulative a stresorilor. Intreruperea continua a fazei de intremare sta la baza traumatozarii cumulative (Khan - 1963 - trauma de relație) și conduce la stari de epuizare cronica și posibil la instalarea unui sindrom al stresului posttraumatic cronic (SSPT)[7]

In cele ce urmeaza voi enumera factorii de vulnerabilitate care acționeaza in acest punct critic al evenimentului traumatic: imposibilitatea individului de a-și mobiliza resursele sociale (rude, prieteni, cunoștințe) sau de a se folosii de mijloacele de ajutor existente (astfel incat problemele psihice existente anterior se reanima sau se intaresc). De cele mai multe ori, prietenii și rudele se dovedesc a fi o povara in plus.

Indivizii cu risc crescut de SSPT manifesta in aceasta perioada critica a reacției traumatice o stare de frica sporita și persistenta, sunt hipervigilenti, irascibili, sufera de tulburaari de somn sau tulburari persistente de concentrare, insoțite de imagini mnezice intruzive[8].

Sindromul de stres posttraumatic - clasificare

In lucrarea "Tratat de psihotraumatologie", P. Riedesser și G. Fischer clasifica sindroamele posttraumatice astfel: sindroame psihotraumatice generale și speciale.

In continuare voi prezenta clasificarea sindroamelor posttraumatice din perspectiva acestor autori.

Sindroamele psihotraumatice speciale apar in urma situațiilor traumatice speciale, spre exemplu: violul, deprivarea, tortura, abuzul sexual in copilarie, abuzul cu violența, experiența traumatica a lagarului de concentrare, trauma de abuz profesional etc.

Sindroamele generale de stres psihotraumatic se refera la acele simptome și sindroame care sunt comune mai multor sindroame speciale sau poate chiar tuturor. Sindroamele generale de stres psihotraumatic sunt:

o      POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER (sindomul de stres posttraumatic), care se manifesta prin imagini mnezice involuntare ale traumei, negare, iritare și excitație. Cei doi realizeaza o prezentare a simptomelor individuale ale acestei afecțiuni: "

A.     Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic, in care au fost prezente urmatoarele doua criterii:

Perosoana a trait, a observat sau a fost confruntata cu unul sau mai multe evenimente care cuprindeau o moarte reala (sau care o amenința), o ranire grava sau un pericol de pierdere a integritații corporale a propriei persoane sau a altora.

Reacția persoanei a cuprins o frica, neajutorare sau groaza intensa.

Atenție: la copii aceasta se poate manifesta și prin comportament dezorganizat sau agitat.

B.     Evenimentul traumatic a fost retrait in mod persistent in cel puțin una din urmatoarele maniere:

Amintiri recurente sau intruzive și apasatoare ale evenimentului, imaginilor, gandurilor sau percepțiilor.

Atenție: la copii mici pot sa apara jocuri in care se exprima in mod repetat teme sau aspecte ale traumei.

Vise recurente, apasatoare, despre eveniment.

Atenție: la copii pot aparea vise puternic infricoșatoare, fara conținut recognoscibil.

A acționa sau a se simți ca și cum evenimentul traumatic s-ar intoarce (conține sentimentul de retraire al evenimentului, iluzii, halucinații și episoade flashback disociative, inclusiv cele care apar la trezire și la intoxicație).

Atenție: la copii mici poate avea loc o noua inscenare specifica traumei.

Stres psihic intens la confruntarea cu stimuli - indiciu interni sau externi, care simbolizeaza un aspect al evenimentului traumatic sau amintesc de unele aspecte ale acestuia.

Reacții somatice la confruntarea cu stimuli - indiciu interni sau externi, care simbolizeaza un aspect al evenimentului traumatic sau amintesc de unele aspecte ale acestuia.

C.    Evitare persistenta a stimulilor legați de trauma sau aplatizarea reactivitații generale (care nu a existat inainte de trauma).

Exisa cel puțin trei din urmatoarele simptome:

evitare conștienta a gandurilor, sentimentelor sau discuțiilor care sunt legate de trauma;

evitarea conștienta a activitaților, loculilor sau oamenilor care pot trezi amintiri ale traumei;

incapacitate de a-și aminti un aspect important al traumei;

interes in mod clar diminuat sau participare diminuata la activitați importante;

sentimentul de ratacire sau instrainare de alții;

ingustarea paletei afectelor (de exemplu, incapacitate de a resimți afecte tandre);

sentimentul unui viitor ingradit (de exemplu nu se așteapta sa aiba cariera, casnicie, copii sau o viața normal de lunga).

D.    Simptome persistente de AROUSAL sporit (care nu existau inainte de trauma). Exista cel puțin doua din urmatoarele simptome:

dificultate de a adormi sau de a menține somnul;

irascibilitate sau izbucniri de manie;

dificultați de concentrare;

stare supradimensionata de atenție (hipervigilența);

reacții de teama exagerata;

E.     Tabloul tulburarilor (simptome la criteriul B, C sau D) dureaza mai mult de o luna.

F.     Tabloul tulburarilor produce in mod clinic semnificativ suferința sau prejudiciere in funcțiile sociale, profesionale sau in alte domenii importante.

Ele sunt:

Acute atunci cand simptomele dureaza mai puțin de 3 luni.

Cronice atunci cand simptomele dureaza mai mult de 3 luni.

Cu debut intarziat atunci cand debutul simptomelor are loc la cel puțin 6 luni de la factorul stresant."[9]

Pe parcursul evoluției reacției traumatice, pot alterna temporar fazele de negare și cele de intruziune. S-au constatat cazuri de pacienți care nu manifesta nici un simptom, decat dupa o reeditare situativa a experienței traumatice.

o      SINDROMUL BAZAL DE STRES PSIHOTRAUMATIC - se refera la cele trei dimensiuni de baza care sunt afectate la fiecare traumatizare: imagini mnezice intruzive, negare / evitare și nivelul fiziologic de excitație.

In abordarea problematicii dimensiunii de negare / evitare, Riedesser și Fischer aduc in discuție "starile de incremenire apatic-depresive cu anestezie emoționala și cu un tablou comportamental analog catatoniei, eventual și afecțiuni psihosomatice insoțitoare"[10] (frozen-states, denumire data de MARDI HOROWITZ in 1976).

In ceea ce privește dimensiunea afecțiunilor psihosomatice, autorii preiau exemple oferite de EVERLY (1995): hipertensiune arteriala, fibrilație in relație cu stresurile psihice, degenerari musculare cardiale nonischemice, maladii cardiace coronariene, migrene, dureri de cap cu tensionare, tulburari funcționale ale aparatului muscular, ulcere gastrice și colon iritabil (imbolnavire diareica cronica)[11].

In funcție de evoluția temporala și de felul in care se succed dimensiunile mai sus amintite, de manifestarea simptomelor, rezulta mai multe tipuri / variante de evoluție ale sindromului bazal de stres psihotraumatic:

o      PTSD (Post traumatic stress disorder) intarziat - se refera la acea forma pe care o capata sindromul bazal de stres psihotraumatic atunci cand se manifesta dupa luni sau ani de zile, intrucat procesul traumatizarii psihice este un proces in desfașurare. Rolul principal in manifestarea acestei forme de sindrom bazal il reprezinta elementul retroactiv al trairii, reapariția unor componente ale situației traumatice din trecut, insoțite de atașarea unei situații amenințatoare pentru individ. Ele pot contribui la producerea de simptome.

o      Sindormul de victimizare - este abordat prin viziunea oferita de cercetatorul Frank Ochberg, , el fiind preocupat in primul rand de simptomele traumatice caracterizate prin violența (1988). Acest sindrom este stabilit in funcție de trei criterii si zece simptome: "

A.    Trairea unuia sau mai multor episoade de violența psihica, sau abuz psihic, sau constrangere la activitate sexuala, ca victima sau ca martor;

B.    Dezvoltarea a cel puțin x (numarul trebuie inca sa fie stabilit) din urmatoarele simptome (care nu existau inaintea experienței de vicimizare):

sentimentul de a nu mai putea face fața sarcinilor și obligațiilor zilnice, care merge dincolo de trairea neajutorarii in situația traumatica speciala (de exemplu: pasivitate generala, lipsa autoafirmarii sau neincredere in propria capacitate de judecata).

convingerea de a fi vatamat in mod durabil prin experiența de victimizare (de exemplu: daca un copil abuzat și o victima a violului sunt convinși ca nu mai pot fi niciodata atractivi pentru altcineva).

sentimente de izolare, incapacitate de a avea incredere in alții sau de a stabili o intimitate cu aceștia.

reprimare exagerata sau exprimare excesiva a supararii.

bagatelizare corespunzatoare a ranilor suferite (fizice sau psihice).

amnezie pentru evenimentul traumatic.

Convingerea victimei de a fi mai vinovata pentru eveniment decat faptașul.

o tendința de a se expune din nou experienței traumatice.

preluarea imaginii alterate despre lume a faptașului in aprecierea comportamentului social adecvat (de exemplu: presupunerea ca este in ordine ca parinții sa intrețina relații sexuale cu copii lor sau ca este in ordine ca un soț sa-și loveasca soția pentru ca ea sa i se supuna).

idealizare a faptașului.

C.    Durata sindromului de cel puțin o luna."

o      Sindromul complex de stres psihotraumatic - se refera la consecințele cele mai severe, mai indelungi și mai repetate ale traumatizarii. Herman și Van de Kolk propun șapte criterii și grupe de simptome caracteristice acestui sindrom. "

A fi supus unui control totalitar o perioada mai lunga de timp (luni, ani), cu exemple ca situația ostaticului, a prizonierului de razboi, a supraviețuirii in urma lagarelor de concentrare și a anumitor culte religioase. Alte exemple sunt victimele sistemelor totalitare pe teren sexual și familial, cum ar fi supraviețuitorii violenței familiare, maltratarii copiilor, abuzului sexual al copiilor și exploatarii sexuale organizate.

Modificari ale reglarii afectelor, cu indispoziții disforice durabile, preocupare cronica cu idei suicidale, tendința catre autoranire, manie exploziva sau extrem de reprimata (eventual la menopauza), sexualitate compulsiva sau extrem de inhibata (eventual la menopauza).

Modificari ale conștiinței ca amnezia sau hipermnezia pentru evenimentele traumatice, episoade disociative, depersonalizare / derealizare, retraire a experiențelor traumatice, fie in forma simptomelor intruzive, fie in forma unor «rumegari».

Modificari ale imaginii de sine cu sentimente de neajutorare și pierderea inițiativei, rușine, sentimente de vinovație și autoreproș, pierderea valorii personale sau stigmatizare, sentimentul de a fi cu totul diferit de ceilalți (de exemplu: ceva cu totul special, trairea singuratații extreme, convingerea de a nu fi inteles de nimeni sau de a nu mai fi uman).

Modificari ale percepției faptașului ca o preocupare constanta pentru el (de exemplu: și sub forma gandurilor de razbunare); un punct de vedere nerealist asupra faptașului ca fiind extrem de puternic (atenție!, in anumite circumsțe, victima poate percepe puterea faptașului mai realist decat terapeutul; idealizare a faptașului sau gratitudine paradoxala fața de el; sentimentul unei legaturi speciale sau supranaturale cu acesta; preluarea viziunii asupra lumii sau a justificarii faptașului.

Modificarea relațiilor sociale cu izolare și retragere, ruperea relațiilor intime, cautare persistenta a unui salvator (poate alterna cu izolarea și retragerea), neincredere constanta, eșuari repetate la protecția propriei persoane.

Modificarea starilor de dispoziție și pierderea increderii, sentimente de lipsa de speranța și de sperare."[13]

o      Tulburarea disociativa de identitate- trauma se poate solda cu tulburari disociative, pana la "organizarea personalitații multiple"[14]

Criteriile pentru diagnosticare sunt urmatoarele: "

A.     Existența a doua sau mai multe identitați sau stari de personalitate diferite (fiecare cu un mod propriu și relativ durabil de percepție, de configurare a relațiilor și de atitudine fața de mediu și de propria persoana).

B.     Cel puțin doua dintre aceste identitați sau stari de personalitate exercita in mod repetat controlul asupra comportamentului persoanei.

C.    O incapacitate de a-și aminti evenimente importante din viața personala, incapacitate care merge mult dincolo de uitarea obișnuita.

D.    Tulburarea nu este efectul psiholog al vreunei substanțe chimice (de exemplu: blackouts sau comportament haotic in timpul intoxicației cu alcool) sau o stare maladiva generala."[15]

o      Tulburarea acuta de stres - se refera la o reacție masiva, dar trecatoare de stres, fara a putea fi pus diagnosticul de sindrom bazal de stres psihotraumatic: "

A.    Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic, la care au fost implinite urmatoarele doua criterii:

persoana a trait, a observat sau a fost confruntata cu unul sau mai multe evenimente, care cuprindeau o moarte reala sau care o amenințau, o ranire severa sau un pericol de pierdere a integritații corporale a propriei persoane sau a altora.

reacția persoanei a cuprins o frica, neajutorare sau groaza intensa.

B.    Fie in timpul evenimentului extrem de solicitant, fie dupa el, persoana a manifestat cel puțin trei din urmatoarele simptome disociative:

sentiment subiectiv de amorțeala emoționala, de detașare sau absența a capacitații de reacție emoționala;

prejudiciere a percepției conștiente a mediului (de exemplu: «a fi ca in ceața»);

trairea derealizarii;

trairea depersonalizarii;

amnezie disociativa (de exemplu: incapacitate de a-și aminti un aspect important al traumei).

C.    Evenimentul traumatic este trait in mod constant in cel puțin una dintre urmatoarele modalitați: imagini recurente, ganduri, vise, iluzii, episoade flasback sau sentimentul de a retrai trauma sau o suferința puternica fața de stimuli care amintesc de trauma.

D.    Evitare clara a stimulilor care amintesc de trauma (de exemplu: ganduri, sentimente, conversații, activitați, locuri sau persoane).

E.    Simptome clare de angoasa sau de arousal crescut (de exemplu: tulbuari de somn, irascibilitate, dificultați de concentrare, hipervigilența, reacții exagerate de teama, neliniște motrice).

F.    Tulburarea cauzeaza in mod semnificativ din punct de vedere clinic suferința sau prejudiciere in domeniile funcționale sociale, profesionale sau in alte domenii importante care stanjenește capacitatea persoanei de a rezolva sarcini necesare, de exemplu sa obțina susținerea necesara sau sa faca accesibile resursele interumane, informandu-i pe membrii familiei despre trauma.

G.    Tulburarea dureaza cel puțin doua zile și cel mult patru saptamani și se ivește in interval de patru saptamani de la evenimentul traumatic.

H.   Tablolul tulburarilor nu este rezultatul direct al efectului fiziologic al unei substanțe (de exemplu: droguri, medicamente) sau al unui factor medical de boala, nu poate fi explicat mai bine printr-o tuburare psihotica scurta și nu se limiteaza la inrautațirea unei tulburari din axa intai sau axa a doua deja existenta"[16]

o      Tulburarea de adaptare - consta intr-o reacție cronicizata de stres ca raspuns la pierderi personale și / sau la o schimbare impusa a modului de viața. "

A.    Dezvoltarea unor tulburari emoționale și de comportament ca reacție la unul sau mai mulți stresori delimitați. Tulburarea de stres debuteaza intr-un interval de trei luni de la instalarea stresorului.

B.    Simptomele sau modalitațile comportamentale sunt semnificative clinic, așa cum se poate vedem din urmatoarele doua caracteristici:

reacția de stres depașește gradul la care ne-am aștepta dinspre stresor.

o importanta prejudiciere in viața sociala, profesionala (academica).

C.    Tulburarea care decurge din stres nu corespunde unor alte diagnostice din axa I din DSM și nu este numai o acutizare a unor tulburari din axa I sau II deja existente.

D.    Simptomele nu provin din pierderea unei persoane apropiate.

E.    Atunci cand stresul exterior sau consecințele lui iau sfarșit, simptomele nu persista mai mult de inca șase luni."[17]

Tulburarea acuta de adaptare dureaza mai puțin de 6 luni, cea cronica dureaza 6 luni sau mai mult. Tulburarea de adaptare poate continua fie cu o dispoziție depresiva, fie cu una anxioasa, angoasa și depresie, tulburari comportamentale și / sau emoționale.