Dedublare, disociere, depersonalizare -referat

Dedublare, disociere, depersonalizare

-referat-

Dedublari

Duplicarile iluzorii ale corpului pacientului se refera la manifestari complexe in care subiectii umani experimenteaza in mediul acestora, un al doilea corp sau sine propriu. Aici ne referim la acest al doilea propriu corp sau sine iluzoriu cu termenul de dubla. Dublele pot fi vazute, simtite sau auzite, pot fi multiple sau pot chiar sa contina in aspectul lor si organele interne ale pacientului. Dublele au fascinat omenirea din vremuri imemoriale si cateva forme distincte au fost descrise care pot fi studiate separat pe criterii fenomenologice, functionale si anatomice. Formele principale ale dublelor sunt reduplicarile vizuale ale propriului corp: halucinatia autoscopica, heautoscopia, experienta extracorporala si forme mai rare printre care se numara heautoscopia poliopica si heautoscopia interioara. Ne vom referi la acestea cu termenul de duble vizuale. Alte reduplicari ale propriului corp includ simtirea unei prezente (duble senzoriomotorii), auzirea unei prezente (duble auditive) si heautoscopia negativa (duble negative).

Relatari si mentiuni referitoare la duble se gasesc din abundenta in folclor, mitologie si experiente spirituale (Rank, 1925; Menninger- Lerchenthal, 1946; Todd si Dewhurst, 1962; Sheils ; Arzy, 2005; Metzinger, 2005). In timpuri mai recente, dublele au devenit un subiect popular, fiind frecvent abordat in curentul literar romantic al secolului XIX (Rank, 1925; Dewhurst si Pearson, 1955; McCulloch, 1992). De asemenea, au inceput sa apara rapoarte medicale legate de duble (Du Prel, 1886; Fere, 1891; Sollier, 1903). De atunci, dublele au fost descrise in repetate randuri de pacienti suferinzi de boli neurologice si psihiatrice (Menninger-Lerchenthal, 1935; 1946; Lhermitte, 1939; Hecaen and Ajuriaguerra, 1952; Todd si Dewhurst, 1955; Lukianowicz, 1958; Leischner, 1961; Fredericks, 1969; Devinsky, 1989b; Grusser si Landis, 1991; Dening si Berrios, 1994; Brugger, 1997).

Dublele au fost legate de-a lungul vremii de diverse conditii neurologice precum epilepsia, migrena, neoplasia, accidentul vascular cerebral si diverse infectii si conditii psihiatrice precum schizofrenia, depresia, anxietatea si tulburari disociative (Menninger-Lerchenthal, 1935; Lhermitte, 1939, Bychowski, 1943; Hecaen si Ajuriaguerra, 1952; Todd si Dewhurst, 1955; Lukianowicz, 1958; Dening si Berrios, 1994; Simeon, 2004; Bunning and Blanke, 2005; Mohr si Blanke, 2005).

Se trateaza, in primul rand, similaritatile si diferentele fenomenologice, functionale si anatomice ale celor trei forme principale de reduplicare vizuala: experienta extracorporala, halucinatia autoscopica si heautoscopia.

Separarea in trei fenomene autoscopice distincte a fost dezvoltata initial de Devinsky et al. (1989), pentru a fi mai apoi expandata de Grusser si Landis (1991), Brugger et al. (1997) (2002) si Blanke et al. (2004). Acesti autori au cazut de acord asupra importantei clasificarii in aceeasi categorie a popularelor experiente extracorporale cu mai putin cunoscutele fenomene de halucinatie autoscopica si heautoscopie, deoarece in toate cele trei fenomene autoscopice pacientul are impresia vederii unui al doilea propriu corp (sau dubla) in spatiu extrapersonal. S-a speculat ca aceste caracteristici fenomenologice indica mecanisme neurocognitive atat distincte, cat si similare, in diversele forme ale fenomenelor autoscopice (Brugger et al., 1997; Blanke et al., 2004).

In al doilea rand, se trateaza, formele mai rare ale fenomenelor autoscopice care includ dublele vizuale multiple (heautoscopie poliopica) si dublele vizuale interioare (heautoscopie interioara). Descrierea acestor duble vizuale va fi urmata de discutarea dublelor senzoriomotorii (simtirea unei prezente), a dublelor auditive (auzirea unei prezente) si a dublelor negative (heautoscopie negativa) datorate problemelor neurologice.

Simtirea unei prezente este definita ca senzatia convingatoare ca alta persoana este in apropiere, fara ca aceasta sa poata fi vazuta (Brugger, 1996; Blanke, 2003). S-au facut referiri la aceasta cu denumirile: 'leibhafte Bewusstheit' (Jaspers, 1913), 'hallucination du compagnon'

(Lhermitte, 1939) sau 'feeling of a presence' (Brugger, 1996; Blanke, 2003). Cu toate ca au fost descrise cazuri de simtire a unei prezente datorata leziunilor focale pe creier (Brugger, 1996), conform 'Neuropsychology and Behavioral Neurology' (2008) nu se considera simtirea unei prezente un fenomen autoscopic deoarece este caracterizat de o reduplicare corporala non-vizuala, opunandu-se astfel celor trei forme principale ale fenomenelor autoscopice, caracterizate toate printr-o reduplicare corporala vizuala (pentru clasificari alternative, consultati Sollier, 1903; Menninger-Lerchenthal, 1935; Lhermitte, 1939; Hecaen and Ajuriaguerra, 1952; Grusser and Landis, 1991; Brugger et al., 1997).

Dedublarile negative

Heautoscopia negativa este definita ca inabilitatea de a vedea propriul corp, privit direct ori in oglinda (Menninger-Lerchenthal, 1935; Lhermitte, 1951; Hecaen si Ajuriaguerra, 1952; Devinsky, 1989; Dening si Berrios, 1994; Brugger, 1997). Heautoscopia negativa, desi nu reprezinta o reduplicare vizuala a propriului corp in sensul strict, se clasifica laolalta cu celelalte forme de fenomene autoscopice deoarece impartaseste multe caracteristici fenomenelogice cu acestea. In lucrarile de specialitate este cand mentionata pe scurt alaturi de celelalte fenomene autoscopice (Lhermitte, 1951; Hecaen si Ajuriaguerra, 1952; Devinsky, 1989; Dening and Berrios, 1994), cand definita si tratata ca un fenomen autoscopic distinct (Bradford, 2005; Blanke si Mohr, 2005), cand tratata pe larg (Grusser si Landis, 1991; Brugger, 1997; Brugger, 2005). Descrierea cazurilor recente de heautoscopie negativa asupra pacientilor neurologici este rara. Exista totusi cateva rapoarte ale heautoscopiei negative provocate de leziunile pe creier focale. Heautoscopia negativa poate avea legaturi functionale cu alte conditii neurologice precum asomatognosia si depersonalizarea.

Prezentare clinica

Cea mai cunoscuta descriere a fost data de Guy de Maupassant in povestirea sa scurta "Le Horla" si a fost citata de Lhermitte, Critchley si alti autori de studii neurologice. Dupa descrierea mai multor instante de persecutare, frica si halucinatii, Maupassant scrie "Nu ma puteam vedea in oglinda! Era goala, transparenta, adanca [.] Nu ma reflectam in ea [.] si stateam in fata acesteia." Un raport medical de heautoscopie negativa a fost descris de von Stockert in 1934. Acest pacient era "alarmat de impresia brusca ca partea stanga a corpului ii era absenta. Cand se privea cu groaza, observa ca intr-adevar jumatatea stanga nu era prezenta. In acele momente se simtea comfortat de impresiile sale somatosenzoriale care ii confirmau doar ca nu isi poate vedea partea stanga a corpului" (citat in Brugger et al., 1997). Interesant, acest pacient nu numai ca sustinea ca nu-si poate vedea jumatatea stanga a corpului, dar si ca atunci cand privea alti oameni nu le vedea partea dreapta a corpului.

Sollier (1903a) raporteaza un caz de heautoscopie negativa la un pacient isteric de 14 ani si Magri si Mocchetti (1967) descriu un pacient de 61 de ani, suferind de crize epileptice complex partiale, care raporta ca nu-si mai zareste reflectia in oglinda. Brugger et al. (1997) noteaza ca au fost descrisi pacienti care sufera de heautoscopie negativa in asociere cu alte fenomene autoscopice. Un pacient mai recent a fost scurt mentionat de Brugger ( observatie nepublicata). Aceasta pacienta suferea atacuri de panica care constau in episoade in care nu-si putea vedea partea stanga a corpului (heautoscopie negativa pentru partea stanga a corpului). Tratamentul cu carbamazepine i-a facut sa dispara toate simptomele. Au mai fost observati pacienti care isi descriau parti ale corpului sau ale corpului autoscopic ca fiind absente, detasate sau invisibile. Gloning et al. (1954) observa un pacient cu crize epileptice partiale simple si deficiente senzoriomotorii pe partea stanga care descria ca pe durata crizelor partiale simple jumatatea dreapta a corpului era cu un metru in fata jumatatii stangi, normal localizate; Brugger et al. (2006) observa un pacient care descria ca are corpul despartit in doua jumatati de un gol; iar Blanke et al. (2002; 2004) observa un pacient care in timpul unei experiente extracorporale si-a vazut numai partile inferioare ale corpului (corp autoscopic). In timp ce aceasta viziune partiala a corpului autoscopic este rara in timpul experientelor extracorporale si a heautoscopiilor, aceasta apare frecvent pe durata halucinatiilor autoscopice si priveste in general partea inferioara a corpului (Blanke si Mohr, 2005). Se poate propune despre aceste reduplicari iluzorii partial negative ale propriului corp ca reflecta mecanismele centrale in heautoscopia negativa.

Heautoscopia negativa este astfel in toate aceste cazuri partiala si restrictionata la anumite parti ale corpului. Acest fapt a fost recent raportat de Arzy et al. (2006). O pacienta in varsta de 51 de ani a afirmat ca nu-si poate vedea-pentru cateva minute-membrul superior stang, in timp ce isi vedea clar toate celelalte parti ale corpului. In mod interesant, putea vedea partea mesei care ar fi trebuit sa fie mascata de bratul si de mana stanga. Heautoscopia negativa a disparut progresiv odata cu experimentarea bratului si mainii stangi (vezi studiu de caz 22.10). Autorii au remarcat ca multe din experientele negative ale acestei paciente impart multe caracteristici cu asomatognosia si poate fi definita ca o forma vizuala de asomatognosie.

Extinzand argumentarea Arzy et al.'s (2006) la tot corpul (ca la heautoscopia negativa), se poate afirma ca intreaga perceptie vizuala a corpului poate sa dispara. Cazurile de mai sus sugereaza ca heautoscopia negativa poate afecta intregul corp, dar in general pare sa-l afecteze partial, cel mai comun jumatatea stanga, jumatatea dreapta sau partea superioara a corpului (Grusser si Landis, 1991; Brugger, 1997; Bradford, 2005). Trebuie de asemenea mentionat ca in halucinatiile autoscopice, corpul autoscopic este nu arareori observat ca lipsindu-i anumite parti (Nouet, 1923; Genner, 1947; Maximov, 1973; Blanke, 2002; 2004; for review see Blanke si Mohr, 2005).

Studiu de caz

Heautoscopie negativa, Arzy (2006)

Heautoscopia negativa se refera la nereusirea individului de a-si vedea corpul direct sau prin intermediul unei oglinzi. Avand in vedere raritatea heautoscopiei negative pentru intregul corp, vom detalia experienta unui pacient recent raportat, caz in care heautoscopia negativa i-a afectat doar o extremitate. Sugeram ca patomecanismele implicate sunt similare si se pot identifica in cele implicate in asomatognozie.

O femeie dreptace, in varsta de 51 ani, fara antecedente neurologice sau psihiatrice, a raportat ca timp de cateva minute nu si-a mai vazut mana stanga si palma stanga, in vreme ce si-a vazut normal toate celalalte parti ale corpului. Aflandu-se la munca, dintr-o data s-a simtit ametita si a observat cum parti ale mainii sale stangi ii "dispareau".

Astfel, nu si-a mai putut vedea extremitatea stanga superioara de la cot in jos. Femeia s-a simtit speriata, insa a realizat, spre surprinderea sa, ca putea vedea masa pe care isi tinea mana sa "disparuta" ca si cum ar fi putut vedea masa "prin mana stanga". Si-a vazut mana stanga doar deasupra cotului, de unde a putut observa un contur clar. In plus, nu isi mai putea misca bratul stang sau palma stanga, in vreme ce reusea sa isi miste perfect normal bratul drept. Nu a specificat nimic privitor la alte parti ale corpului. Doar dupa cateva minute a observat ca bratul sau stang se modificase iar, inclusiv palma, revenind progresiv in campul ei vizual, pana ce bratul a revenit complet, ascunzand masa dupa el. Numai dupa cateva minute dupa aceasta a reusit sa isi miste bratul in mod normal iar.

Examinarea neurologica a aratat hipoestezie moderata pentru brat si partea inferioara a fetei, un usor deficit executiv in testul Luria (frecventelor alternative), fluenta verbala semantica si in rotatia mentala a partilor corpului. Nu au fost semne de neglijare vizio-spatiala. RMN (imaginea rezonantei magnetice) a aratat 2 mici leziuni ischemice in cortexul premotor si in cel motor.

Etiologia si anatomia

Bradford (2005) scrie ca heautoscopia negativa este 'o instanta a reactiei de conversie, o isterie condusa si o atenuata forma a asomatognoziei.' Critchley (1953) declara ca heautoscopia negativa este foarte rara si poate fi o 'expresie a unei tulburari psihotice.' Insa au fost raportate si cateva cazuri datorate leziunilor focale pe creier. Desi majoritatea leziunilor afectau emisfera dreapta, regiunile lezate includeau si cortexul parietal si frontal, talamusul si spleniusul. Spre exemplu, un pacient al lui von Stockert's (1934) acuza o tumoare in partea dreapta a talamusului care invada spleniusul, iar un pacient descris de catre Magri and Mocchetti (1967) suferea de o epilepsie complex partiala cu generalizare secundara, datorita unei calcifiatii in lobul sau drept parietal. Un alt pacient, raportat de Arzy (2006), suferea de 2 leziuni mici ischemice (accidente vasculare cerebrale ischemice) in cortexul motor si premotor, partea dreapta, iar un pacient descris de Brugger (2005) prezenta anomalii asupra regiunii drepte centroparietale.

Consideratii teoretice

Heautoscopia negativa si dublurile negative

Heautoscopia negativa este definita ca nereusirea individului de a-si vedea corpul direct sau prin intermediul unei oglinzi (Menninger-Lerchenthal, 1935; Lhermitte, 1951; Hecaen si Ajuriaguerra, 1952; Devinsky, 1989; Dening si Berrios, 1994; Brugger, 1997). In ceea ce priveste heautoscopia interna, descrieri asupra cazurilor unor pacienti in neurologie sunt rare, desi exista cateva rapoarte asupra heautoscopiei negative datorate unor contuzii cerebrale focale.

Asomatognozia

Cazurile mentionate anterior sugereaza ca heautoscopia negativa poate imparti mecanisme functionale similare cu asomatognozia (Magri si Mocchetti, 1967; Devinsky, 1989). Acesta poate fi de asemenea motivul pentru care Devinsky (1989) si Magri si Moccetti (1967) au propus denumirea de asomatoscopie pentru heautoscopia negativa. Pacientii cu asomatognozie descriu in general ca un brat sau un picior sau chiar o jumatate intreaga din corp se percepe ca fiind absenta sau chiar ca "partile corpului afectate par sa dispara sau sa iasa din constienta corporala (materiala)"

(Critchley, 1953, pp. 237-238). Evidenta pacientilor care au suferit contuzii cerebrale circumscrise (focale) sugereaza ca asomatognozia este in legatura cu leziunile parietale posterioare, in special cele din emisfera dreapta (Critchley, 1953; Hecaen si David, 1945; David, 1946; Feinberg, 1990; Leiguarda, 1993; Feinberg, 2000; Sierra, 2002; So si Schauble, 2004).

Descoperiri experimentale asupra pacientilor cu asomatognozie sunt rare, insa in cateva cazuri, studiile arata ca asomatognozia poate fi modificata prin atingerea partii corpului care "lipseste" sau prin perceptia vizuala asupra acesteia, sugerand astfel mecanisme multisenzoriale in asomatognozie si in fenomenul autoscopic (Critchley, 1953; Newport et al., 2001). Astfel, un pacient asomatognozic descris de Carp (1952) si-a pierdut senzatiile in jumatatea dreapta a corpului si a trebuit sa verifice continuu existenta acesteia, privind-o. Unde partea corpului care lipseste in asomatognozie este experimentata, de obicei, ca lipsa somatosenzoriala (Critchley, 1953; He´caen si David, 1945; David, 1946; Feinberg, 1990; Leiguarda, 1993; Feinberg, 2000; Sierra, 2002; So si Schauble, 2004); unele cazuri mentionate de catre von Stockert (1934) si Arzy (2006) sugereaza ca asomatognozia poate exista si sub forma pierderii vederii.

Astfel, se pot clasifica aceste cazuri ori ca heautoscopie negativa partiala sau ca asomatognozie vizuala. Khazaal (2005) considera asomatognozia o forma speciala a depersonalizarii (Brugger, 2005).

Depersonalizarea

Multi autori au subliniat ca fenomenele autoscopice (exceptand halucinatiile autoscopice) sunt deseori asociate cu depersonalizarea (Menninger-Lerchenthal, 1935; Hecaen si Ajuriaguerra, 1952; Leischner, 1961; Devinsky, 1989; Grusser si Landis, 1991; Dening si Berrios, 1994; Brugger, 1997).

Depersonalizarea este una dintre cele 4 tulburari disociative majore, fiind definita ca o "alterare a experientei sinelui, astfel incat individul se simte ca un observator detasat, in afara proceselor sale mentale si/sau a corpului sau" (DSM-IV, Asociatia Americana de Psihiatrie). Disocierea care include depersonalizarea este intalnita cel mai frecvent in urma perioadelor de stress sever, cum ar fi luptele militare sau accidentele de automobile (DSM-IV, Asociatia Americana de Psihiatrie), care sunt de asemenea factori precipitanti ai fenomenului autoscopic (Devinsky, 1989).

Dupa cum a declarat recent Simeon (2004), nu se cunosc multe lucruri despre mecanismele neuroanatomice implicate in depersonalizare la ora actuala. Penfield si Jaspers (1954), Gloor (1982), Devinsky si colegii sai au corelat fenomenul autoscopic (Devinsky, 1989) si starile disociative (inclusiv depersonalizarea) cu structurile lobului temporal si cu epilepsia. Sierra si Berrios (1998) au postulat ca depersonalizarea este asociata cu o tulburare larg raspandita, incluzand hiperactivarea prefrontala, hipoactivarea limbica si disfunctia parietala (Sierra, 2002). Simeon asocia activarea junctiunii tempoparietale, inclusiv girusurile mijlocii drepte si cele temporale superioare, lobul parietal inferior drept si cortexul occipital stang, cu depersonalizarea.

Pacientii care prezinta fenomenul autoscopic sufera deseori de depersonalizare, probabil fiind confruntati cu experienta de a vedea unul sau mai multe dubluri ale propriului corp sau corpuri in spatiul extracorporal (halucinatii autoscopice, heautoscopie, heautoscopie poliopica), avand senzatia de descarnare in urma experientei in afara corpului, sau nemaivazandu-si sau nemaisimtindu-si corpul (heautoscopie negativa, asomatognozie). Depersonalizarea poate fi deosebit de puternica atunci cand pacientul nu isi vede propriul corp (sau propriile parti ale corpului prin inspectie directa sau ca fiind reflectat intr-o oglinda, ca in cazul unui pacient raportat de Arzy (2006). Acest lucru a fost de asemenea mentionat si de Critchley (1953), care declara ca heautoscopia negativa este in mod deosebit "un exemplu sever al sindromului depersonalizarii".

In concluzie, aceste observatii asupra heautoscopiei negative sugereaza ca aceasta imparte diverse mecanisme fenomenologice, functionale si neurale cu fenomenul autoscopic si asomatognozia. Se speculeaza, la ora actuala, ca heautoscopia se datoreaza si dezintegrarii multisenzoriale din cortexul parietal sau tempoparietal, in special in emisfera dreapta; de asemenea, ca investigatia neurologica asupra sa ar putea clarifica mai multe despre depersonalizare si starile disociative.

Concluzie

In stiinta, cele mai provocatoare fenomene sunt deseori cele pe care le admitem zi de zi. Exemple excelente sunt sinele si unitatea spatiala experimentata dintre sine si trup si astfel, experienta cotidiana de a fi intrupati spatial. Atat notiunile populare cat si cele psihologice sunt provocate de experienta unui sau mai multor dubluri ale corpului, pe care pacientii de la neurologie o descriu in mai multe forme multisenzoriale si senzomotorii.

Evidenta analizata a pacientilor de la neurologie care au experimentat aceste disocieri izbitoare intre sine si corp sugereaza ca autoscopia este un fenomen invariant din punct de vedere cultural, care poate fi investigat stiintific pentru a largi orizonturile intelegerii mecanismelor functionale si neurale a constientei corporale si a constiintei de sine. Mai important, aceste descoperiri vor ajuta specialistii in diagnosticarea si tratarea pacientilor afectati.

Studiul neurostiintific asupra sinelui este abia la inceput, iar momentan nu sunt disponibile modele pre-stabilite, nu exista suficiente informatii, iar deseori nici vocabularul pentru a descrie notiuni neurostiintifice asupra sinelui, constiintei de sine si individualitatii sau a relatiilor lor cu trupul subiectului. Aceasta complexitate este evidenta in mod special cand pacientii isi descriu dublurile specialistilor. Se considera ca investigatiile asupra mecanismelor fenomenologice, functionale si neurale care conduc la experienta unei dubluri pentru acesti pacienti (toti subiectii sanatosi clinic) pot imbunatati, probabil, modelele neurostiintifice de intrupare, individualitate si subiectivitate.

Fenomenologia fenomenului autoscopic

A. Halucinatia autoscopica: experienta de a vedea propriul corp in spatiul extracorporal (ca o dublura) fara a simti sinele ca fiind localizat in afara limitelor fizice ale corpului in sine. Dublura (figura din dreapta) este observata din perspectiva egocentrica vizio-spatiala obisnuita (figura din stanga).

B. Heautoscopia: o forma intermediara dintre halucinatia autoscopica si experientele in afara corpului; subiectul observa propriul corp si lumea inconjuratoare intr-o maniera alternanta sau simultana, atat printr-o perspectiva extracorporala, cat si printr-o perspectiva vizio-spatiala; deseori este dificil pentru acesti indivizi sa decida daca sinele este localizat in dublura sau in propriul corp.

C. Experienta in afara corpului: in cadrul unei experiente de acest gen, subiectul pare sa observe lumea inconjuratoare si propriul sine (figura de jos) dintr-o localizare de deasupra corpului sau fizic (locatie extracorporala si perspectiva vizio-spatiala; figura de sus). Sinele este localizat in afara corpului fizic. Directiile perspectivei vizio-spatiale ale  subiectului din timpul experientei sunt indicate de catre sageata.

Index

• POLIOPIE tulburare a vederii constand in perceperea multiplicata a unui obiect; vedere multipla; poliopsie.
• EPILEPSIE - boala nervoasa manifestata prin accese de convulsii insoțite de pierderea cunoștinței și a sensibilitații, halucinații etc.
• ISCHEMIE CEREBRALA - apare atunci cand se reduce fluxul sangvin cerebral pentru cateva secunde sau minute; daca reducerea fluxului dureaza mai mult de cateva minute, apare infarctul cerebral.
• CONTUZIE CEREBRALA reprezinta un efect posttraumatic imediat si primar, avand un substrat lezional organic; se manifesta prin pierderea starii de constienta pe durata variabila, fiind insotita de semne neurologice si tulburari vegetative.
• ASOMATOGNOZIE - pierdere a capacitații cuiva de a-și recunoaște unul sau mai multe segmente ale corpului.

Bibliografie

Handbook of Clinical Neurology, Vol. 88 (3rd series) Neuropsychology and behavioral neurology

- G. Goldenberg, B.L. Miller