ABCESUL PULMONAR

ABCESUL PULMONAR

Este un proces supurativ pulmonar care distruge parenchimul sau care se dezvolta intr-o cavitate preformata.

Etiologia este microbiana, cu germeni aerobi si anaerobi. Pneumococul, streptococul si H. influenzae produce, de regula, abcese unice, solitare, iar stafilococul si klebsiella produc mai ales abcese multiple.

Factorii favorizanti sunt multiplii: abcesul apare la scurt timp dupa pneumopatii acute sau interventii chirurgicale (adenectomii, amigdalectomii, extractii dentare si altele), la cei suferinzi de bronsiectazie, fibroza chistica, aspiratie de corpi straini, TBC pulmonar, chist pulmonar, deficite imune, etc.

Patogenie. Obstructia si inflamatia sunt urmate de supuratie, modificari vasculare locale si necroza cu lichefierea parenchimului. La periferia zonei de necroza se formeaza un inel de granulatie. Abcesul se poate evacua printr-o bronhie, poate perfora in cavitatea pleurala, sau, sub tratament, se poate vindeca.

Manifestari clinice. Debutul bolii poate fi brusc, cu semnele clinice ale unei pneumonii, sau insidios (cu subfebrilitati, tuse, dispnee, si la copiii mari cu durere toracica). In perioada de stare, copilul prezinta febra de tip septic, tuse, expectoratie (uneori fetida) si vomica. Exista practic doua faze evolutive:

faza pneumonica (stadiul de focar inchis),

faza deschisa (stadiul de vomica).

In primul stadiu, examenul radiologic, arata o condensare pulmonara cu margini relativ bine conturate. Dupa un interval de pana la 10 zile, prin deschiderea abcesului intr-o bronhie, apare al doilea stadiu, in care radiologic se constata o imagine cavitara, hidroaerica.

Tabloul clinic este uneori mai complex, in sensul ca bolnavul poate prezenta sputa hemoptoica, participare pleurala, deschieri ale abcesului in cavitatea pleurala, incapsulari (mai ales interlobar) si stare septica. Cu toate ca dupa vomica starea generala se imbunatateste mult, vindecarea spontana nu este posibila intotdeauna.

Laboratorul arata leucocitoza (20-30.000/mmc) cu neutrofilie marcata. Examenul sputei purulente evidentiaza existenta unei flore bacteriene polimorfe.

Diagnosticul pozitiv. In stadiul I abcesul pulmonar nu se poate deosebi de o pneumonie acuta. Exista totusi unele elemente de suspiciune: aparitia simptomatologiei dupa o interventie chirurgicala cu posibilitati de aspirare, antecedente personale cunoscute de fibroza chistica, bronsiectazie, s.a., la care se adauga starea generala septica si sputa fetida, insotite de o leucocitoza marcata. Probleme dificile de diagnostic ridica abcesele pulmonare "decapitate", care, fiind considerate pneumonii banale, au fost tratate insuficient si continua a evolua "in doi timpi". Diagnosticul se pune, de regula, dupa aparitia bronhoreei purulente si a imaginii hidroaerice la examenul radiologic (stadiul II).

Diagnosticul diferential, in stadiul pneumonic al abcesului, se face cu o pneumopatie acuta. In "faza deschisa" se face cu o caverna tuberculoasa, bronsiectazii sau chist pulmonar.

Complicatiile sunt: hemoptizia, pneumo- si pio-pneumotorax-ul si diseminarile hematogene.

Tratamentul

tratamentul medical consta din:

antibioticoterapie masiva cu penicilina G, i.v. Dupa 3-7 zile de tratament starea generala se imbunatateste, febra si cantitatea de sputa scad, la fel si fetiditatea sputei. Aceasta imbunatatire a starii clinice nu trebuie sa duca la incetarea sau modificarea tratamentului, deoarece nu exista concordanta intre evolutia clinica si cea radiologica (disparitia imaginilor cavitare sau hidroaerice putand dura pana la 4 luni). Daca in 3-7 zile de tratament cu penicilina nu se observa vreo ameliorare (persistenta sindromului septic, neinfluentarea volumului sau a fetiditatii sputei, aparitia empiemului pleural sau augmentarea distrugerii parenchimului pulmonar) se va introduce o tripla asociere, care sa cuprinda atat spectrul germenilor gram-negativi, cat si al anaerobilor, constand din: penicilina G + kanamicina (sau gentamicina) + metronidazol (B. fragilis este singurul anaerob rezistent in vitro la penicilina). Daca evolutia este favorabila, acest tratament va fi continuat pana la 8-12 saptamani schimband penicilina cu ampicilina (sau cu o cefalosporina) si un aminoglicozid cu altul.

drenajul postural si kinetoterapia previn retentia puroiului si reducerea fenomenelor septice. In cazul persistentei febrei se va efectua drenajul unui empiem sau al unei colectii purulente inchistate.

tratamentul chirurgical. Daca in 8-12 saptamani de tratament medical (unii admit tratamentul medical pana la 6 luni) nu se realizeaza o evolutie favorabila, se indica interventia chirurgicala (segmentectomii, lobectomii). Indicatia chirurgicala se pune in absenta fenomenelor clinice acute, bronhoree purulenta minima si absenta insuficientei cardiorespiratorii.