AFECTIUNILE VENELOR - BOALA VARICOASA, FLEBITELE

AFECTIUNILE VENELOR

BOALA VARICOASA

Varicele membrelor inferioare sunt dilatatii patoilogice permanente  a unui trunchi venos de la nivelul gambei sau coapsei . Alterarea peretelui venos determina o acumulare a sangelui in gamba .

Aceasta afectiune este frecventa ; ea afecteaza o femeie din doua si un barbat din zece. Sunt la originea a trei categorii de complicatii :

ruptura varicelor : hemoragii si hemetoame subcutanate

flebite : formarea unui cheag ce poate migra spre plamani provocand embolia pulmonara

ulcer varicos ; ingrijirile AM si supravegherea pacientului este esentiala

FACTORI DE RISC :

a.      ereditatea

b.     factori hormonali sau obstetricali ( sarcina )

c.      crestere ponderala

d.     sedentarismul

e.      pozitia sezanda prelungita

f.      caldura: sauan, insolatie

g.     portul de : sosete, cizme stramte care realizeaza efectul de " garou venos "

FLEBITELE

In general localizate la nivelul membrelor inferioare , flebitele  reprezinta constituirea unui cheag de sange in interiorul unei vene . adesea este acest fenomen este insotit de o inflamatie a peretelui venos ; poate fi superficiala sau profunda .

Flebitele profunde sunt urgente medicale . Complicatiile flebitelor sunt:

embolia pulmonara( de cele mai multe ori mortala)

boala post flebitica

FACTORII DE RISC AI FLEBITELOR

a.      pozitia culcata prelungita : spitalizare , interventii chirurgicale ,

b.     impbilizarea unui membru ( aparat gipsat)

c.      pozitia sezanda prelungita cu gambele declive ( zboruri cu avionul prelungite )

d.     tulburari de hemostazasau de coagulare

e.      unele afectiuni : poliglobulie, insuficienta cardiaca

Factorii de risc iatrogeni - lipsa ingrijirilor specifice pe perioada spitalizarii

ROLUL ASISTENTILOR MEDICALI

Accidentele venoase survin la pacientii aflati intr-o stare de risc ( statinare la pat prelungita , afectiuni chirurgicale, insuficienta cardiaca, tabagism, obezitate, sedentarism, unele medicamente- contraceptive )

In stadiul de flebita constituita ingrijirile vizeaza evitarea emboliei pulmonare

Se insista pe repausul strict , gamba in repaus , ridicata si arcuita , pentru a impiedica migrarea cheagului .

Ingrijirile igienice sunt acompaniate si dublate de mobilizarea membrelor pentru a evita anchiloza .

Supravegherea riscurilor tratamentului anticoagulant .

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT

Anticoagulantele intervin in reactiile chimice ale mecanismului coagularii si impiedicarea formarii sau dezvoltarii cheagului in vasele arteriale sau venoase .

Acestea sunt ; heparine, antivitamine K, si fibrinolitice

IMPORTANT: la un pacient aflat sub tratament anticoagulant , din cauza riscului potential de hemoragie , su se va practica injectiile intramusculare , interventii chirurgicale, sau extractii dentare.

HEPARINA

Actiune : heparina are un efect anticoagulant instantaneu, gratie efectului antagonist trombinei. Deasemenea ea potenteaza activitatea antitrombinei III care inhiba activitatea mai multor factori ai coagularii: factor II ( protrombina ) , factor X activat etc.

Heparinele cu greutate moleculara mica se diferentiaza prin actiunea preponderent de inacticarea a factorului X activat .

Supravegherea : masurarea parametrilor biologici trebuie practicata plecand de la prelevarea sangelui realizata dupa un orar fix si precis , stabilit in functie de tratamentul instituit.

Timpul de coagulare de 1,5 - 2,5 ori ami mare decat fata de martor

Numaratoarea trombocitelor trebuie realizata la inceputul tratamentului si apoi de 2ori pe saptamana pentru a depista instalarea unei trombopenii

Activitatea anti factor Xa determinata de heparinele cu greutatea moleculara mica nu poate fi inca masurata sistematic

Indicatii :

a.      Prevenirea trombozei determinata de infarctul de miocard , insuficienta coronariana , insuficienta cardiaca, imobilizarea prelungita , chirurgia abdominala,, pelvina sau ortopedica , starea de soc, complicatiile postpartum .

b.     Circulatia extracorporeala, dializa renala

c.      Tratamentul trombozei diagnosticate

d.     Tratamentul emboliei pulmonare sau trombozei arteriale .

Contraindicatii :

Risc hemoragic crescut in special la varstnici , hipertensivi, pacienti cu tulburari de hemostaza ( hemofilie) , pacienti cu leziuni latente vasculare ( anevrisme )

Efecte secundare :

Incidente hemoragice ( epistaxis, gingivoragii, hematurie,)

Accidente hemoragice : hemoragie cerebrale , hemoragii digestive ( mai ales int-un supradozaj asociat cu o afectiune preexistenta )

Trombopenie

In caz de supradozaj administrarea de sulfat de protamina injectat imediat si lent intravenos are o actiune neutralizanta ( 1 ml neutralizeaza 1000 UI heparina)

Supraveghere :

Clinica : epistaxis, gingivoragii, hematoame, hematurie

Biologica : timp de coagulare, timp de protrombina

SUBSTANTE :

HEPARINA NEFRACTIONATA - STANDARD : este utilizata pe cale intravenoasa sub forma sodica ( heparinalul de sodiu) si se administreaza cu un debit constant prin injectomat . Dozajul este exprimat in unitati internationale activate biologic ( UI ) si nu in miligrame pentru ca titrul variaza de la o preparare la alte ( 1mg= 120 sau 200 Ui ) ; concentratia : 5000 UI/ ml; 2500 UI/ ml; sau 10.000Ui/ml

HEPARINA NONFRACTIONATA SUB FORMA CALCICA este administrata pe cale subcutanata abdominala prin 2-3 injectari zilnice ( heparinat de calciu )

HEPARINA CU GREUTATE MOLECULARA MICA - se administreaza pe cale subcutanata ; se prezinta intr-o forma preumpluta in seringi deja montate cu cu ac ; au concentratii exprimate diferit ( unitati, mg, ml) ; este nevoie sa se respecte modul de utilizare pentru fiecare specialitate.

ANTIVITAMINELE K

Actiune : vitamina K este un factor indispensabil sintezei hepatice de a 4 factori ai coagularii : factor II ( protrobina ) , factor VII ( proconvertina ) factor IX ( factor antihemofilic B) , si factorul X ( factor Stuart)

Actiunea antivitaminei K este reprezentata de inibarea sintetezei vit.K Efectul anticoagulant nu apare decat la 18 ore de la administrare si este maxima a tria zi de la initierea tratamentului.

INDICATII : prevenirea si tratamentul bolii tromboembolice acute in general dupa initierea tratamentului cu heparina

CONTRAINDICATII :sindroame hemoragice, risc hemoragic crescut in

accident vascular cerebral, hipertensiune arteriala severa , insuficienta heaptica severa , sarcina , alaptare

EFECTE SECUNDARE :

Incidente hemoragice : epistaxis, gingivoragii , hematurie

Accidente hemoragice : hemoragie cerebrala sau digestiva detrerminate de un supradozaj sau interactiuni medicamentoase

Manifestari alergice

In caz de supradozaj se va adminstra vitamina K la 3-4 ore sau in urgenta , injectarea intravenoasa forte lenta ; se mai poate administra PPSB( protrombina, proconvertina, factor Stuart, factor antihemofilic B) care are actiune imediata .

SUBSTANTE :

antivitaminele K se administreaza pe cale orala , distingandu-de dupa concentrare si durata de actiune . Substantele cu durata de actiune intermediara sunt cele mai utilizate ; ele ajung la concentratia optima in 24- 36 ore si dureaza timp de 3 zile de la intreruperea tratamentului .

CITIREA TESTULUI DE PROTROMBINA :

eficacitatea antivitaminelor K este apreciata duap timpul Quick ( exprimat in secunde ) sau TP ( concentratia , proportia  de protrombina )

TP( care trebuie sa se situeze in jur de 30% din martor ) este determinat prin masurarea timpului de coagulare a plasmei in prezenta unui reactiv - tromboplastina ; TP prezinta variatii in functie de laborator datorita folosirii diferitelor feluri de tromboplastine . Din acest motiv s-a adoptat un mod de calcul international ( INR ) care permite exprimarea TP fara sa fie influentat de sensibilitatea reactivului :

INR este egal cu tmpii de coagulare a pacientului raportati la timpii de coagulare a martorului . Rezultatul acestui raport este multiplicat prin ISI

ISI ( International Standard Index ) este un index, coeficient de calibrare internationala corespunzator tromboplastinei utilizate

In cele mai multe cazuri pentru un tratament corect INR trebuie sa fie cuprins intre 2,5 si 3,5

TROMBOLITICELE

ACTIUNE : activand plasminogenul ( precursorul plasminei) , tromboliticele sau fibrinoliticele accelereaza dezintegrarea cheagului intravascular prin plasmina

INDICATII : embolie pulmonara, tromboza venoasa profunda, infarct de miocard foarte recent ( mai putin de 6 ore)

CONTRAINDICATII : risc de hemoragie ridicat

EFECTE SECUNDARE : hemoragie,( risc major) , manifestari alergice, tulburari de ritm

SUBSTANTE : tromboliticele precum streptokinaza sunt utilizate in general in perfuzie intravenoasa . Deasemenea pot fi injentate si intraarterial sau intracoronarian in faza de inceput a unei tromboze sau embolie

SUPRAVEGHERE : tromboliticele sunt utilizate in cure de scurta durata de preferinta in servicii de terapie intensiva . Supravegherea biologica consta in dozarea concentratiei de fibrinogen si masurarea timpului de trombina

TRECEREA HEPARINA/ANTIVITALINA K

DEBUTUL TRECERII in urmatoarele cazuri :

Pacientul este sub tratament cu heparina in doza eficienta si tratamentul antivitamina K este administrat de la inceput in  paralel , sub prescriere medicala

Cele doua tipuri de tratament sunt mentinute in acelasi timp pentru o durata de 48 de ore , timp necesar pentru realizarea gradului de eficienta a tratamentului antivitamina K

Monitorizarea biologica a eficientei tratamentului este efectuata dupa 48 de ore , permitand medicului ajuustarea dozelor in functie de nevoi

TRATAMENTUL IN CONTINUARE ;

tratamentul este echilibrat din 3 in 5 cu acenocumarol ( SINTROM ) sau in 4-8 zile cu fluindione ( PREVISCAN)

se determina eficacitatea prin 2 examene: INR si concentratia de protrombina ( TP)

in mod normal INR trebuie sa se situieze intre 2 si 3 ; unele stari patologice ( tromboza arteriala, proteze valvulare ) concebtratia trebuie cuprinsa intre 3 si 4,5