Anatomia prostatei. controlul endocrin

ANATOMIA PROSTATE CONTROLUL ENDOCRIN

1. Anatomia macroscopica a prostatei si veziculelor seminale

Dezvoltarea prostatei incepe in luna a 3-a de viata intrauterina sub forma a 5 perechi de muguri epiteliali care se dezvolta din partea posterioara a sinusului urogenital si invadeaza mezenchimul. Procesul se desfasoara sub influenta dihidrotestosteronului (DHT) produs din testosteronul fetal prin actiunea 5a-reductaze

Prostata este situata in spatiul subperitoneal pelvin, sub vezica urinara. Are o forma sferic-ovoida, usor turtita antero-posterior si asimetrica, fiind mai dezvoltata la polul superior; la adultul normal are o greutate medie de 15-20 de grame si atinge urmatoarele dimensiuni: 3 cm cranio-caudal, 3-4 cm transversal si 2-3 cm antero-posterior. Clasic, a fost comparata cu o castana.

Uretra prostatica are un capat proximal, situat la nivelul bazei prostatei si la nivelul apexului se continua cu uretra membranoasa. Cele doua portiuni constituie uretra posterioara.

Baza prostatei vine in raport in jumatatea anterioara cu baza vezicii si colul vezical. Fibrele longitudinale externe ale detrusorului se intrepatrund cu tesutul fibromuscular al capsulei prostatice. Fibrele circulare mijlocii si fibrele longitudinale interne ale detrusorului se extind in prostata, in jurul segmentului proximal al uretrei si formeaza sfincterul intern, neted, al uretrei (sfincterul preprostatic) care are actiune involuntara. In jumatatea posterioara, baza prostatei are raport cu trigonul vezical si cu ampulele canalelor deferente, veziculele seminale si canalele ejaculatoare.

Varful prostatei, orientat inferior, se continua cu sfincterul uretral striat, majoritatea autorilor sustin existenta unei inervatii somatice din nervul rusinos (S2, S3, S4).

Fata anterioara se afla inapoia simfizei pubiene, cu care are raport prin intermediul fasciei prostatice ce contine un plex venos important (Santorini). La acest nivel, fata anterioara este conectata de oasele pubiene prin ligamentele pubo-prostatice. Fata posterioara a prostatei vine in raport cu rectul prin fascia recto-vezicala Denonvilliers care este un spatiu avascular, rezultat prin fuzionarea celor doua foite peritoneale ce constituiau fundul de sac recto-vezical. Fetele infero-laterale au raport cu portiunea pubo-cocigiana a muschiului ridicator anal prin intermediul fasciei endopelvine.

Veziculele seminale sunt glande secretorii pereche care se dezvolta ca diverticuli ai ductelor deferente. Au o lungime de 4-5 cm, o capacitate de 3-4 ml si secreta cea mai mare parte a lichidului spermatic. Prin unirea canalelor lor excretoare cu ductele deferente se formeaza canalele ejaculatoare, care patrund in zona centrala a prostate

Vascularizatia arteriala a prostatei provine de obicei din artera vezicala inferioara ramura a arterei iliace interne. Artera sau arterele prostatice se distribuie tesutului prostatic sub forma a doua grupuri: arterele uretrale si arterele capsulare.

Drenajul venos este asigurat printr-o retea de vene, care constituie plexul prostatic, situat pe fetele laterale si fata anterioara a prostatei, in fascia pelvina. Ele comunica cu plexul vezical si dreneaza prin vene vezicale in vena iliaca interna.

Limfaticele constituie o retea periprostatica care dreneaza in primul rand in ganglionii obturatori si iliaci intern Uneori drenajul se poate efectua in ganglionii presacrati si apoi in iliacii interni sau, mai rar, direct in iliacii extern Limfaticele veziculelor seminale se varsa in ganglionii iliaci interni si extern

Plexul pelvin este localizat de o parte si de alta a rectului, aproximativ la nivelul varfurilor veziculelor seminale si este format din fibre eferente preganglionare parasimpatice cu origine in maduva sacrata (S2-S4) si fibre simpatice cu origine in maduva toraco-lombara (T11-L2). Prostata si veziculele seminale primesc inervatie simpatica si parasimpatica din plexul pelvin prin nervii cavernos Nervii parasimpatici stimuleaza secretia glandulara iar nervii simpatici stimuleaza fibrele musculare netede din stroma prostatica.

2. Structura prostate Conceptul de anatomie zonala

Din punct de vedere structural si embriologic, prostata este considerata o glanda dezvoltata in peretii uretre Cele doua componente structurale sunt stroma fibromusculara (30-50%) si parenchimul glandular (50-70%).

Atat acinii cat si ductele au rol secretor si epiteliul prostatic care le tapeteaza are in componenta sa trei tipuri de celule: celule epiteliale secretorii cilindrice (columnare) , celule bazale si celule neuroendocrine (APUD).

John E. McNeal intre 1968 si 1990 identificat zone ce par a avea semnificatie morfologica, functionala si patologica, acestea fiind:

- zona periferica este cea mai mare continand 75% din intreg tesutul glandular al prostate Situata posterior si lateral, zona dreneaza secretiile in uretra postmontanala sau submontanala. Mai mult de jumatate din cancerele de prostata au origine in zona periferica, care este si cea mai accesibila palparii la tuseul rectal.

- zona centrala este cealalta zona functionala prostatica, care cuprinde aproximativ 25% din tesutul glandular. Este situata postero-superior de verumontanum, intre acesta si colul vezical, inconjurand ductele ejaculatoare. Numai 5-10% din cancere apar in zona centrala.

- zona preprostatica sau a glandelor periuretrale este zona cea mai mica , fiind situata pe fata anterioara si fetele laterale ale uretrei supramontanale. Este zona cea mai complexa: cuprinde un sfincter muscular neted, cilindric (sfincterul preprostatic) ce previne ejacularea retrograda, in interiorul caruia sunt mici glande periuretrale ce reprezinta mai putin de 1% din tesutul glandular.

- zona de tranzitie, la un barbat tanar normal, este reprezentata de doi mici lobi de tesut glandular (sub 5% din masa glandulara totala), situati lateral de sfincterul preprostatic, ale carui ducte se deschid in uretra imediat sub marginea distala a sfincterulu Tesutul de hiperplazie benigna precum si aproximativ 25% din cancere, au origine in zona de tranzitie si a glandelor periuretrale.

In portiunea anterioara se afla o zona de tesut conjunctiv, stroma fibromusculara anterioara, care nu are elemente glandulare. Acest tesut fibromuscular inconjoara uretra proximal, la nivelul colului vezical, unde se intrica cu fibrele sfincterului extern. Stroma fibromusculara anterioara constituie pana la 30% din volumul prostate

3. Controlul endocrin

Prostata, veziculele seminale si glandele bulbouretrale (Cowper) sunt glande sexuale accesorii ale caror produse de secretie contribuie la formarea unei proportii majore a lichidului spermatic.

Sistemul endocrin controleaza cresterea si functionarea normala a prostatei, in principal, prin hormonii androgen La barbati axul hipotalamo-hipofizo-gonadic are functia de a produce niveluri plasmatice de steroizi gonadici necesare pentru dezvoltarea organelor sexuale, mentinerea fenotipului sexual matur si controlul spermatogeneze

Unul din elementele de control cunoscute este circuitul de feed-back negativ prin care androgenii si estrogenii gonadici, inhiba secretia GnRH (hormonul de eliberare al gonadotrofinelor).

Secretia intermitenta a GnRH, cu o amplitudine si frecventa specifica, stimuleaza un singur tip de celula din adenohipofiza sa produca si sa elibereze in circulatia periferica doi hormoni gonadotrofici: hormonul luteinizant (LH) si foliculo-stimulant (FSH). Pentru mentinerea unei spermatogeneze normale din punct de vedere cantitativ, sunt necesari, atat FSH, cat si LH, in timp ce sinteza hormonilor steroizi la nivel testicular este controlata, in principal, de LH.

La barbatul normal androgenul seric major este testosteronul, cu o concentratie plasmatica medie de 611 186 ng/100 ml si limite normale intre 300 si 1000 ng/100 ml. In conditii fiziologice normale peste 95% din testosteronul plasmatic este produs in testicule, restul provenind din androgenii sintetizati in suprarenale.

Testosteronul liber impreuna cu testosteronul legat de albumina, care poate disocia relativ rapid constituie fractiunea de testosteron care isi poate exercita efectul asupra organelor tinta sau poate fi metabolizat in continuare pe 3 ca

1. Majoritatea estrogenilor (75-90%) din plasma barbatilor tineri provin din transformarea periferica (in principal in tesutul adipos) a androstendionului si testosteronului in estrona si, respectiv, estradiol, prin reactia de aromatizare.

2. La nivelul ficatului si intestinului are loc metabolizarea testosteronului cu formarea in principal de 17-cetosteroizi care au efecte androgenice scazute sau absente.

3. Testosteronul liber intra in celule prin difuzie pasiva si isi exercita efectele biologice prin intermediul receptorului androgenic. Daca legarea de receptorul androgenic nu are loc, efectele biologice nu se produc.

In creier, hipofiza, rinichi, legarea are loc in forma circulanta, nemodificata. In prostata precum si in alte organe (veziculele seminale, epididim, ficat, suprarenale si piele) testosteronul functioneaza ca prohormon fiind transformat in DHT, forma activa care interactioneaza cu receptorul androgenic.

Peste 90% din testosteronul liber care intra in celula prostatica este transformat ireversibil in DHT prin actiunea enzimei 5a-reductaza localizata pe reticulul endoplasmic si membrana nucleara. Se pare ca procesul de transformare a testosteronului in DHT este mult mai activ la nivelul celulelor stromale decat in cele epiteliale.

DHT este cel mai puternic androgen din organism (de 1,5 - 2,5 ori mai activ ca testosteronul), dar concentratia sa plasmatica este de 11 ori mai mica decat cea a testosteronulu In schimb, in tesutul prostatic are o concentratie de 5 ori mai mare decat testosteronul, fiind principalul androgen prostatic intracelular.