Apendicita acuta

APENDICITA ACUTA

Apendicele incizia peretelui abdominal McBurney.

Incizia aponevrozei muschiului oblic extern.

Departarea muschiului oblic extern si muschiului transvers abdominal

Incizia peritoneului

APENDICITA ACUTA

1. DEFINITIE

Apendicita acuta reprezinta inflamatia acuta a apendicelui. Prin frecventa sa, se situeaza pe primul loc in cadrul abdomenului acut, necesitand interventia chirurgicala de urgenta, in caz contrar putand sa apara complicatii grave.

2. ETIOPATOGENIE

Apendicita acuta poate surveni la orice varsta, insa frecventa cea mai mare este intre 10 si 30 de ani, motiv pentru care a fost denumita si "boala tineretii".

In aparitia apendicitei acute, elementul patogenic determinant este cel infectios, care gaseste conditii favorizante prin:

- situatia anatomica a apendicelui care constituie un fund de sac cu continut bacterian, ce se poate exacerba prin transformarea intr-o cavitate inchisa prin obstructie (copoliti, corpuri straine in special samburi mici de fructe);

- constipatie cronica;

- paraziteze (oxiuri, ascarizi, tenie);

- infectii intestinale (colite, enterocolite);

- infectii generale (gripa, angine, pneumonie).

Agentul infectios nu este un germen specific, cel mai frecvent se gaseste colibacilul singur sau in asociere cu alti germeni - streptococ, pneumococ sau anaerobi (bacilul funduliformis).

Patrunderea microbilor se poate face local prin efractia mucoasei apendiculare sau pe cale hematogena in cazul unor boli infectioase.

3. Anatomie patologica

Aspectul anatomo-patologic al apendicitei acute este variat si depinde pe de o parte de circulatia microbilor, iar pe de alta parte de reactivitatea organismului.

Se descriu patru forme de apendicita acuta:

1. Apendicita acuta catarala

Apendicele este congestionat, hiperemiat cu desen vascular accentuat, mezoul edematiat si mucoasa ingrosata cu pete echimotice.

2. Apendicita acuta flegmonoasa

Apendicele este marit de volum, cu aspect de 'limba de clopot', cu luciul seroasei disparut, cu false membrane, mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie, iar in lumenul apendicelui gasim puroi si microabcese perietale; in cavitatea peritoneala gasim un lichid seros, tulbure, cu false membrane.

3. Apendicita acuta gangrenoasa

Apendicele are culoare neagra-verzuie, cu aspect de 'frunza vesteda', peretele flasc poate prezenta una sau mai multe perforatii: mezoapendicele este edematiat, friabil, vasele apendiculare trombozate; in cavitatea abdominala lichid tulbure, fetid si hiperseptic

Plastronul apendicular

Se caracterizeaza prin aglutinare de anse si marele epiploon in jurul apendicelui, care are aspect flegmonos, pentru a bloca procesul inflamator. Este o peritonita plastica. Plastronul se poate resorbi sau

abceda, deschizandu-se in peritoneu, intr-un organ cavitar sau la perete.

5. Perforata apendiculara. Reprezinta o forma evolutiva a apendicitei flegmonoase, dar mai ales a celei gangrenoase. Perforatia poale fi punctiforma sau din contra atat de mare incat amputeaza segmentul dislal al apendicelui. in jur se gaseste o infiltratie de tip inflamator, reactie fibrinoasa si o cantitate variabila de puroi in fosa iliaca dreapta si in fundul de sac Douglas.

TABLOU CLINIC

1. Semne subiective

Durerea incepe insidios, surd, in fosa iliaca dreapta si se intensifica din ce in ce mai mult. In stadiul avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternica si permanenta.

De obicei durerea in apendicita acuta este semnalizata de bolnav ca venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci cand apendicele este situat retrocecal, durerea poate veni din profunzimea fosei, simtindu-se mai violenta in spate decat in fata.

In acest din urma caz, ea se accentueaza cand bolnavul misca membrul inferior drept si contracta muschiul psoas-iliac.

Daca apendicele are o alta pozitie intraabdominala (nu este situat in fosa iliaca dreapta), fara indoiala ca durerea este semnalizata de bolnav ca venind din acea zona, dar acestea sunt cazuri exceptionale. Ele fac foarte dificil diagnosticul diferential cu alte boli.

De foarte multe ori, durerea iradiaza din fosa iliaca dreapta in epigastru, deoarece exista o conexiune nervoasa intre aceste zone (aceasta conexiune se evidentiaza adeseori si in timpul apendiceclomiei, mai ales in cea facuta cu anestezie locala).

Durerea din apendicita acuta poate fi confundata cu durerea din colica renala, dar aceasta din urma este de obicei intermitenta (colicativa) si este situata posterior (in regiunea lombara); sau cu durerea din colica hepatica, aceasta fiind insa mai intensa in hipocondrul drept. Apendicita acuta poate fi confundata adeseori, datorita localizarii in vecinatate, cu o sarcina extrauterina rupta, cu o salpingita acuta sau un chist ovarian drept torsionat.

Greturile si varsaturile apar frecvent, mai ales la tineri si copii.

Constipatia insoteste de multe ori apendicita acuta, dar sunt si  cazuri de apendicita acuta in care intalnim scaune diareice multiple, ca in enterocolita, determinate de un proces inflamator concomitent si al altor segmente intestinale.

Frisonul nu este totdeauna prezent, dar, daca bolnavul il semnaleaza, este un semn de evolutie grava, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie sa grabeasca interventia operatorie.

2. Simptome obiective

Durerea este confirmata de palparea regiunii iliace drepte. Ea este de obicei concordanta cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind extrem de vie in apendicita gangrenoasa si mai putin vie in apendicita acuta catarala incipienta.

De multe ori se pune in evidenta o hiperestezie cutanata (durere la cea mai mica atingere a pielii din regiunea iliaca dreapta), dupa cum se poate pune in evidenta un semn deosebit de important - semnul Blumberg pozitiv care se intalneste si in peritonita acuta.

Apararea musculara (la palpare muschii reactioneaza - apara - incercand sa opreasca patrunderea apasarii mai in profunzime). Este mai evidenta in stadii avansate ale apendicitei acute.

Contractura musculara neta nu apare decat in stadiile avansate de apendicita acuta, cand procesul inflamator intereseaza seroasa apendiculara si se extinde si la seroasa peritoneala. El arata evolutia grava a procesului inflamator si obliga sa se grabeasca interventia chirurgicala.

Febra este prezenta. Nu concorda insa totdeauna cu gravitatea procesului anatomopatologic, fapt important de retinut. Adeseori, chiar in cazuri grave - gangrene care evolueaza catre peritonita, febra nu depaseste 38° C. De obicei batranii nu fac temperatura ridicata, in schimb copiii fac chiar in cazurile mai simple - de apendicita acuta catarala.

Pulsul. Numarul de batai cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu temperatura. Daca depaseste 120 batai/minut si are amplitudine redusa (depresibil) este semn de evolutie defavorabila si trebuie grabita interventia operatorie.

Tensiunea arteriala este de obicei normala. Scade numai in stari toxice grave la bolnavi cu apendicita acuta gangrenoasa sau chiar peritonita, aratand in acest caz un prognostic grav.

3. Examenele de laborator

Leucocitoza poate da indicii pretioase asupra stadiului si, eventual, asupra evolutiei bolii; are de obicei valori de peste 8.000 - 10.000 globule albe/mm3 (adeseori si mai mult).

Hemoglobina si hematocritul

Apendicita acuta poate fi confundata cu o sarcina extrauterina rupta urmata de hemoragie interna. Laboratorul ne poate arata in acest din urma caz o hemoglobina si un hematocrit evident scazut. Paloarea bolnavei, lipotimia, sunt concordante cu hemograma si ne pot ajuta mult pentru a stabili diagnosticul de hemoragie interna.

Examenul de urina este foarte util pentru a deosebi apendicita acuta de colica renala, in apendicita acuta nu se gasesc hematii si leucocite in urina, in schimb in colica renala se gasesc aproape totdeauna hematii, uneori si leucocite.

In apendicita acuta examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajuta numai la stabilirea lui.

. La copii mici apendicita anuta se confunda cu tulburari banale gastrointestinale. In astfel de cazuri, daca se aplica in mod gresit tratament medical in locul celui chirugical, se pierde un timp pretios, copilul poate face complicatii grave. Daca se administreaza din eroare un purgativ sau se face o clisma inalta unui bolnav cu apendicita acuta, considerand ca are o simpla constipatie, se poate favoriza sau grabi perforarea unui apendice gangrenos si deci declansarea unei peritonite generalizate. Administrarea de analgezice puternice - mai ales opiacee, Fortral - de tranchilizante, poate atenua simptomatologia unei apendicite acute si poate permite ca boala sa evolueze dramatic.

Exista si situatii contrare, cand o gastroenterita banala, chiar o gripa sau o pneumonie, au fost confundate cu o apendicita acuta si bolnavii - de multe ori copii - au fost operati inutil, in aceste cazuri, interventia operatorie poate inrautati evolutia adevaratei afectiuni (gripa, pneumonia, etc.).

Incidenta apendicitei acute este mai mare la copii si la persoanele sub 30 de ani, dar ea poate sa apara si la persoane de varsta inaintata, fapt ce se pierde uneori din vedere. Din acest motiv, la care se adauga si faptul ca batranii au o reactivitate mai mica, uneori se intarzie interventia chirurgicala la batrani cu apendicita acuta, ori se intervine tarziu, numai dupa aparitia peritonitei, atunci cand sansele de vindecare sunt mai reduse.

5. FORME CLINICE

- Forme clinice dupa evolutie

5.1. Plastronul si abcesul apendicular

Apendicita acuta cu peritonita plastica localizata (plastronul apendicular) este o eventualitate buna. De multe ori insa, chiar daca se aplica un tratament conservator corect, peritonita plastica localizata evolueaza spre abcedare. Se formeaza in abdomen un abces voluminos care se poate deschide:

- in marea cavitate peritoneala, declansand o peritonita acuta

generalizata;

- intr-o ansa intestinala, evacuandu-se apoi la exterior pe cale naturala (uneori fara nici un simptom);

- la peretele abdominal.

In apendicita acuta cu peritonita plastica localizata (plastron apendicular) - in afara semnelor locale si generale descrise anterior la apendicita acuta - in fosa iliaca dreapta se poale palpa o formatiune tumorala. Aceasta formatiune se resoarbe dupa tratament sau, din contra, se extinde, devine fluctuenta, evoluand spre abcedare. In caz de evolutie spre abcedare, a plastronului, starea generala a bolnavului se inrautateste, febra si leucocitoza cresc. Anamneza arata ca debutul apendicitei acute a fost in urma cu cel putin 5-6 zile inainte de a aparea plastronul si ca atunci bolnavul a prezentat semnele subiective mentionate mai sus: durere, frison, varsaturi.

Peritonita acuta generalizata poate aparea in trei eventualitati:

- peritonita care survine in primele 24-48 ore de la debutul crizei apendiculare, cand leziunea este de tip perforator; clinic se manifesta printr-o durere violenta in fosa iliaca dreapta, urmata de instalarea semnelor caracteristice peritonitei;

- peritonita generalizata in 2 timpi: dupa o criza apendiculara, cu sau fara tratament, semnele clinice se amelioreaza: urmeaza reaparitia fenomenelor datorita unei perforatii a unui apendice aparent vindecat, precipitat de un efort sau administrare de purgativ

- peritonita generalizata in 3 timpi; avand urmatoarea succesiune: apendicita acuta cu plastron - formarea abcesului - deschiderea acestuia in cavitatea peritoneala; fiecare din aceste secvente sunt separate una de cealalta prin intervale variabile de timp si cu simptomatologie caracteristica.

5.2. Forme clinice dupa sediu

1. Apendicita acuta retrocecala. Durerea are sediu lombar sau lomboabdominal, iar fosa iliaca dreapta este de cele mai multe ori nedureroasa, la aceasta adaugandu-se semne urinare sau genitale: disurie, hematurie, tensiune, de multe ori greu de diferentiat de o colica renala.

2. Apendicita acuta pelviana. Durerile sunt cu iradiere spre organele genitale si coapsa, se intalnesc in special la femei tinere, pot fi confundate cu afectiuni genitale si urinare.

3. Apendicita acuta subhepatica imita tabloul unei colecistite acute. Este mai frecventa la copii din cauza pozitiei mai inalte a cecului si a apendicelui.

Apendicita acuta in sacul herniar - mai frecventa in herniile inghinale in care continutul sacului e format din cec si apendice. Se poate confunda cu strangularea herniara.

5. Apendicita acuta in fosa iliaca stanga - intalnita in cazuri de situs inversus.

5.3. Forme clinice dupa varsta

1. Apendicita acuta la copii se manifesta adesea ca o infectie, cu convulsii, urmata de febra si varsaturi

Anamneza corecta gaseste aproape intotdeauna, cu 2-3 zile inainte de criza de apendicita, ca bolnavul a prezentat: pierderea poftei de mancare, tulburari de tranzit, constipatia sau mai frecvent, diaree si greata.

Durerile abdominale sunt mai difuze, depasind regiunea apendiculara. Caracteristic acestor dureri este intensitatea lor nocturna. Copii sunt agitati, se zvarcolesc, flecteaza coapsa dreapta pe abdomen.

O forma rara, dar grava, este forma toxica, cu stare generala alterata, facies pamantin, cianoza extremitatilor, semne locale sterse. La interventie se gaseste a apendicita gangrenoasa.

Apendicita la copii poate lua uneori aspectul de tulburari gastrointestinale sau de sondrom febril rinofaringian.

Pentru examinare, copilul trebuie dezbracat complet. Se pot inlatura cu mai multa usurinta astfel si alte afectiuni cu care s-au putea confunda o apendicita acuta: purpura, rujeola, oreion, herpes zoster, adenita in fosa iliaca.

Tratamentul cu antibiotice amelioreaza starea generalizata, putin zgomotoasa, astemica.

2. Apendicita acuta la batrani

Simptomele sunt mai putin alarmante, pentru ca organismul reactioneaza mai slab si mai tarziu decat la tineri, poate debuta cu tulburari diseptice necaracteristice, temperatura este putin crescuta, iar

durerea si apararea musculara, desi atenuata, exista constant si trebuie cautata cu grija.

Suferinta apendiculara poate merge cateva zile cu simpomatologie minima si sa ajunga la forme anatomice grave, mai ales daca s-a instituit un tratament cu antibiotice, dandu-i un aspect clinic aparent bening.

Apendicita acuta la batrani imbraca, de obicei, aspectul a doua forme clinice particulare:

- forma ocluziva: manifestarile sunt de ucluzie, se opereaza cu acest diagnostic si se gaseste o apendicita perforata;

- forma tumorala (pseudoneoplazica) cu evolutie lenta fara febra, pana la constituirea unui bloc apendicular, care se confunda cu op tumora neoplazica.

6. DIAGNOSTIC POZITIV

In stabilirea diagnosticului pozitiv ne ajuta urmatoarele manevre si

semne:

1. Manevra Blumberg: bolnavul acuza o durere vie la retragerea brusca a mainii de pe peretele abdominal care fusese compresat anterior.

2. Manevra Rowsing: comprimarea retrogradata a colonului (de la stanga la dreapta), duce la distensia cecului si apendicelui, insotita de o durere in fosa iliaca dreapta.

3. Percutia abdominala produce in fosa iliaca dreapta o durere vie, insotita de contractura musculara si chiar flectarea coapse pe bazin la pacientii mai sensibili, mai labili neuro-vegetativ (semnul clopotelului).

Tusea este insotita de durere la acelasi nivel prin cresterea presiunii intraabdominale (semnul tusei).

7. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se face cu:

1. Colica biliara sau hepatica, debuteaza nocturn, la 4-6 ore de la un consum bogat de grasimi si alcool, sediul durerii este in etajul superior abdominal.

2. Colica renala se insoteste de sindromul urinar: disurie, polakiurie, tenesme vezicale si hematurie.

3. Ulcerul perforat (duodenal sau gastric) debuteaza prin durere violenta ca un cutit in etajul abdominal superior, disparitia matitatii hepatice si imaginea radiologica de pneumoperitonen.

Pancreatita acuta al carei tablou clinic poate simula apendicita acuta, se deosebeste prin durere in bara.

5. Plastronul apendicular necesita un diagnostic diferential cu alte tumori din zona.

8. Tratament

Apendicita acuta are un singur tratament: apendicectomia de urgenta. Daca se gaseste si puroi in cavitatea peritoneala se va absorbi cat se poate mai mult si se va lasa un tub de dren in fundul de sac Douglas, tub care va fi scos prin contraincizie.

Se completeaza interventia chirurgicala cu antibioterapie daca a existat un proces inflamator de vecinatate sau generalizat.

Daca din diferite motive (transport, imposibilitatea executarii de urgenta a operatiei etc.) nu se poate interveni imediat, pentru o scurta perioada pana la operatie se aplica pungi cu gheata pe regiunea iliaca dreapta si se administreaza calmante. Bolnavul nu va fi alimentat; nu i se va da purgativ; nu i se va face clisma.

Daca interventia chirurgicala se amana din lipsa unui diagnostic cert, nu se vor administra calmante, deoarece acestea mascheaza evolutia bolii.

Se poate administra perfuzie litica: Xilina, Papaverina, Scobutil, Atropina. Bolnavul va ingera numai lichide.

Daca apendicita acuta s-a complicat de la inceput cu peritonita generalizata, fara a mai trece prin stadiul de plastron apendicular, se intervine cu maxima urgenta, se absoarbe lichidul peritoneal, se face apendicectomie, se spala cavitatea peritoneala, se dreneaza cu 2-3 tuburi de dren.

Pentru astfel de bolnavi, ce se afla deseori intr-o stare grava de soc toxico-septic la care se mai adauga si socul operator, se vor administra perfuzii cu solutii electrolitice, oxigenoterapie, antibioterapie, vitaminoterapie, aspiratie gastrica, etc. De cele mai multe ori vindecarea lor depinde de atasamentul si de priceperea asistentei medicale.

In caz de plastrom apendicular, avand in vedere riscul lezarii anselor intestinale se impune tratament medical, care va consta din repaus la pat, pungi cu gheata, antibiotice, vaccinare nespecifica. Se va urmari evolutia plastronului prin modificarea conturului acestuia desenat pe peretele abdominal, temperatura, pulsul, leucocitoza in dinamica.

In cazul remisiunii, operatia se va efectua "la rece" dupa 6 saptamani pana la 3 luni.

In cazul abcedarii, se impune interventia de urgenta, care consta in incizia si drenajul abcesului. Apendicectomie nu se face decat daca e posibil tehnic.