MEDICINA - INGRIJIREA PACIENTILOR CU COLECISTITA ACUTA

MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII SI INOVARII

SCOALA TEHNICA POSTLICEALA ,,HENRI COANDA 

CONSTANTA

 

MOTTO :

,, VIATA, ACEST DAR PRETIOS, DUMNEZEIESC,  ESTE DESEORI CU ADEVARAT NUMAI IN MAINILE ASISTENTEI. ,,

FLORENCE NIGHTINGALE

MOTIVATIE :

De ce colecistita acuta ? Va intrebati dumneavoastra acum, m-am intrebat si eu imediat dupa ce mi-am ales aceasta tema..am ales-o fara sa ma gandesc, influentata de faptul ca acum 25 ani am suferit de aceasta afectiune.

Intr-un amalgam de nesiguranta si frica, pe fondul unor dureri insuportabile, in indiferenta de atunci, din epoca Ceausescu, trairile mele au reinviat brusc, cu o intensitate care m-au uimit, iar emotiile au erupt fiind parca traite ieri..

Colecistita acuta este o afectiune care se intalneste la orice varsta , cu maxim de frecventa la varsta mijlocie.

Incidenta reala a colecistitei acute este greu de apreciat statistic , in aceasta intervenind factori de eroare ; formele cu intensitate redusa sau cele cu tratament exclusiv

Medicamentos . Cert este faptul ca pe masura prelungirii duratei mediei de viata ea devine tot mai frecventa la decade avansate (50-70 ani) , exprimand si prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliara .

Gravitatea colecistitei acute este direct proportionala cu forma anatomopatologica

Cu intensitatea procesului obstructiv si infectios , cu varsta precum si cu dezechilibrele electrolitic si metabolic secundare .

In prezent , numarul de colecistectomii - interventia chirurgicala prin care se extirpa vezicula biliara si calalul cistic- este de doua ori mai mare ca cel al apendicectmiilor.

CAPITOLUL 1

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI

SI A CAILOR BILIARE

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care indeplinesc importanta functie de digestie si absorbtie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimica a alimentelor, absorbtia nutrimentelor si excretia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv si glandele sale anexe.

Aparatul digestiv se imparte in doua segmente :

a)     Cefalic - cuprinde cavitatea bucala cu glandele anexe si faringele. In aceasta portiune alimentele sunt prinse de buze, dinti si limba, sunt triturate, lubrefiate de saliva si transportate in segmentele inferioare prin deglutitie. Organele olfactive si gustative controleaza compozitia chimica a alimentelor.

b)    Truncal - cuprinde portiunea de la originea esofagului pana la anus : esofag, stomac, intestin subtire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent si sigmoidian si rect).

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul si pancreasul.

1.1. Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman. Este o anexa a tubului digestiv si indeplineste urmatoarele functii : metabolica, biliara, antitoxica si sinteza fermentilor.

Asezare : Este situat in cavitatea abdominala - etajul supramezocolic in partea superioara dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stang se intinde pana in epigastru. Locul ocupat de ficat se numeste loja hepatica.

Configuratia externa : Are forma unui hemiovoid, asezat transversal in abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, inaltimea de 8 cm si greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare rosie-caramizie, datorita cantitatii mari de sange pe care o contine.

Ficatul prezinta trei fete :

a)     Fata superioara (diafragmatica) este convexa in sus si vine in raport cu diafragmul si cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioara. Pe ea se observa lobul drept si lobul stang, delimitati de ligamentul falciform. Lobul drept prezinta impresiunea arcului costal, iar cel stang intiparitura cardiaca.

b)    Fata inferioara (viscerala) este concava si vine in raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept si glanda suprarenala dreapta. Pe aceasta fata se afla trei santuri :

santul antero-posterior (sagital) drept. Adaposteste in portiunea anterioara vezicula biliara, iar in cea posterioara vena cava inferioara.

santul antero-posterior (sagital) stang. Adaposteste in portiunea anterioara ligamentul rotund, iar in cea posterioara ligamentul Arantius.

santul transvers. Se intinde intre cele doua santuri sagitale.

Contine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatica,

vena porta, ductul hepatic, limfaticele si nervii.

Aceste santuri delimiteaza patru lobi : drept, stang, caudat si al lui Spiegel.

c)     Fata posterioara o continua pe cea superioara si vine in raport cu peretele  posterior al cavitatii abdominale la nivelul vertebrelor T₇-T₁₁.

Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cava inferioara si pediculul

hepatic.

Structura : Ficatul este invelit de peritoneul visceral (tunica seroasa), care se

continua cu peritoneul parietal, din care se formeaza ligamentele : coronar, triunghiular stang, triunghiular drept si falciform, acesta din urma continand in marginea sa libera ligamentul rotund. Sub aceasta tunica se afla o membrana fibroasa (capsula Glisson) si apoi parenchimul hepatic.

Capsula Glisson patrunde in ficat prin hil, urmarind traiectul vaselor sanguine si formeaza pereti lamelari conjunctivi care, impreuna cu reteaua vasculara impart parenchimul hepatic in lobuli.

Lobulul hepatic reprezinta unitatea anatomica si functionala a ficatului. Are forma unei piramide asezate cu baza spre suprafata ficatului si varful spre interior. In sectiunea transversala are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. In structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare si filete nervoase vegetative. In centru are o vena centroloculara, iar la periferie prin alaturarea a minim trei lobuli hepatici se formeaza spatiile portale (Kiernan). Aceste spatii contin: tesut conjunctiv, o ramura a venei porte, o ramura a arterei hepatice, unul sau doua canale biliare, limfatice si filete nervoase. Sangele circula de la spatiul port spre vena centrlobulara, iar bila din centrul lobului spre spatiul port.

Celulele hepatice sunt asezate in cordoane Remark, dispuse radiar in ochiurile retelei capilare intralobulare. Intre celulele hepatice si peretele capilarelor se afla spatiul de trecere Disse. Intre celulele endoteliului vascular se situeaza celulele Kupffer, fagocite ce participa la degradarea hemoglobinei. Intre cordoane se formeaza, prin simpla lor alaturare, spatii inguste numite canalicule biliare, care nu au pereti proprii.

Spre periferia lobului, canaliculele biliare isi constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii invecinati se unesc intre ele si formeaza la nivelul spatiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc intre ele si dau nastere la doua canale hepatice - drept si stang - corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parasind ficatul, la nivelul hilului, se unesc si formeaza canalul hepatic comun. Dupa un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se uneste cu canalul cistic si alcatuiesc impreuna canalul coledoc, care se deschide in duoden, impreuna cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.

Canaliculele biliare si canalele biliare perilobulare formeaza caile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun si canalul coledoc alcatuiesc caile biliare extrahepatice.

Acinul hepatic reprezinta subunitatea morfofunctionala a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelasi vas si care isi varsa bila in acelasi canalicul biliar.

Vascularizatia ficatului este realizata de :

a)     Artera hepatica ia nastere din trunchiul celiac. La inceput continua directia acestuia si cand intalneste vena porta se divide in doua ramuri terminale: hepatica proprie si artera gastroduodenala.

• Artera hepatica proprie se divide la nivelul hilului hepatic in ramura dreapta si stanga. Da o serie de colaterale : artera pilorica, artera cistica, ramuri terminale.
• Artera gastroduodenala se bifurca in artera gastroepiploica dreapta si arterele pancreaticoduodenale anterioara si posterioara.

b)     Vena porta este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia nastere din vena mezenterica inferioara care dreneaza colonul stang. Acesta se varsa in vena splenica, care se uneste in continuare cu vena mezenterica superioars (care dreneazs intestinal subtire, pancreasul si colonul drept) si care este continuata cu directia spre ficat de vena porta.

Inervatia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primeste de la plexul celiac si filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

1.2. Caile biliare extrahepatice

Sunt constituite din :

a)     Calea biliara principala reprezentata de canalul hepatocoledoc.

Canalul hepatic comun se formeaza prin unirea celor doua canale hepatice, drept si stang. El coboara in marginea libera a micului epiplon si fuzioneaza, la nivelul marginii superioare sau inapoia primei portiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului. Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.

Canalul coledoc prezinta 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona exista o importanta formatiune musculara (sfincterul lui Oddi), a carei functionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden.

b)     Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.

Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a  bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o largime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml.

Prezinta 3 portiuni : fundul, corpul si colul.

Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-musculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmentii biliarii. Celulele

sale participa la procesul de resorbtie a apei (concentrarea bilei) si la elaborarea unor constituenti biliari (grasimi si colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legata de vascularizarea ficatului :

Artera cistica, ramura a ramurii drepte a arterei hepatice patrunde in vezicula la nivelul gatului si se imparte in ramurile dreapta si stanga.

Venele cistice (doua) sunt satelite arterei. Se varsa in ramura drepta a venei porte.

Limfaticele dreneaza in limfonoduluii gatului si limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.

Inervatia veziculei biliare este facuta de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care vin in plexul hepatic anterior.

Functiile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare si resorbtie, de secretie si de contractilitate.

1.3. Functiile ficatului

.Functie biliara (biligena) ca functie secreto-excretoare.

.Functie metablica- intervine in metabolismul glucidelor, proteinelor, lipidelor si in procesele de toxifiere.

.Functie hepato-poetica

.Functie antitoxica- neutralizarea substantelor toxice, realizata cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substante.

.Sinteza fermentilor necesari proceselor vitale.

.Functie de mentinerea echilibrului acido-bazic.

1.4. Bila si rolul ei in organism

Bila este formata de celulele hepatice si celulele Kupffer. Este produsa in mod continuu astfel incat in 24 ore se realizeaza o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secretiei

este mai redus noaptea si mai crescut ziua. Bila se elimina in duoden doar in cursul digestiei alimentelor. Intre timp ea se acumuleaza trreptat in vezicula biliara, unde sufera un proces de concentrare prin absorbtie de apa si ioni si primeste o cantitate de mucus.

Compozitia bilei

Apa (97%)

Saruri biliare (1%).

Procentul sarurilor biliare variaza in functie de alimentatie. Ajunse in intestin, ele trec

in circulatia venei porte si ajung din nou la ficat, unde stimuleaza formarea de noi saruri biliare. In felul acesta se stabileste circuitul enterohepatic al sarurilor biliare.

Sarurile biliare indeplinesc urmatoarele functii :

1. La nivelul intestinului emulsioneza grasimile si potenteaza lipaza pancreatica.
2. Formeaza cu grasimile complecsi coleinici solubili in apa, permitand astfel absobtia grasimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E, K si F.
3. Stimuleaza peristaltismul intestinului - rol laxativ.
4. Mentin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combatand flora de putrefactie - rol antiputrid.
5. Stimuleza formarea bilei - rol coleretic.

Pigmentii biliari (0,5%) sunt reprezentati de bilirubina si biliverdina. Iau nastere din hemoglobina eliberata prin distrugerea globulelor rosii batrane la nivelul ficatului si al splinei.

Dupa ce au ajuns in intestin, pigmentii biliari sufera in continuare o serie de

modificari. Bilirubina este transformata sub influenta florei intestinale in urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat si transformat in stercobilinogen, care se elimina prin fecale. Restul de urobilinogen se elimina o parte prin urina si o parte este resorbit si adus la ficat (circuitul enterohepatic).

Colesterolul ( este un produs de oxidare. Provine din doua surse: sange si ficat.

In sange ajunge din alimente bogate in colesterol, iar in ficat este sintetizat de acesta din acid acetic si grasimi degradate.

Lecitina (0,1%).

Mucina- produsa de peresii cailor excretoare si ale veziculei.

Substante minerale: clorura, fosfatul si bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4.

Cantitati mici de: acizi grasi, acid glicoronic, acid uric si uree.

Celulele hepatice si celulele Kupffer formeza bila in mod continuu. Aceasta, trecand

prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare si canalul hepatic, ia fie calea directa prin canalul coledoc spre duoden in timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic intre digestii, unde se acumuleaza. Tinand seama de aceasta, deosebim doua feluri de bila:

bila hepatica (primara) care trece din ficat direct in duoden in timpul digestiei.

Este un lichid galben verzui care contine 97% apa si 3% reziduu uscat (substanta organica si anorganica);

bila veziculara se varsa in duoden din vezicula biliara numai in timpul

alimentatiei. Este mai vascoasa (contine mucus din mucoasa veziculei) si mai concentrata in pigmenti biliari (in timpul acumularii ei in vezicula o parte din apa se reabsoarbe prin peretii acesteia).

Mecanismul scurgerii bilei in duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliara se face pe cale umorala si pe cale reflexa.

a)     Pe cale umorala - excretia bilei in duoden e condusa de colecistokinina, hormon

care se formeaza la contactul mucoasei duodenale cu continutul acid al acesteia si unele principii alimentare. Trecand in sange, colecistokinina ajunge la caile biliare extrahepatice si produce evacuarea bilei in duoden.

b)     Pe cale reflexa - prin patrunderea hranei in duoden sunt excitati receptorii

Centripeti din mucoase; excitatia ajunge la sistemul nervos central si de acolo, pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare si la sfincterul Oddi, determinand relaxarea lor. Totodata are loc contractia veziculei si bila de rezerva (bila veziculara) este eliminata in intestin. Cand vezicula s-a golit, sfincterul ei se inchide, dar ramane deschis sfincterul Oddi, astfel incat bila venita direct de la ficat (bila hepatica) trece in intestin, atata timp cat dureaza digestia.

Dupa incetarea digestiei, sfincterul Oddi se inchide si se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel incat acum bila hepatica ia calea veziculei biliare, unde se acumuleaza. Contractia sfincterelor se datoreaza nervilor Splahnici (simpatici) care au actiune contrara vagului.

Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dupa ingerarea de lapte bila se elimina timp de 5-7 ore, iar dupa paine 8-9 ore.

Functiile bilei sunt importante si se refera la fenomenele de digestie si metabolism:

1. Bila contribuie la neutralizarea reactiei acide a amestecului alimentar sosit din stomac in intestin.
2. Intervine decisiv in digestia grasimilor, favorizand emulsionarea lor. Stimuleaza fermentii specifici (lipazele); ajuta la absorbtia acizilor grasi si a unor substante solubile in grasimi (vitaminele).
3. Contribuie la intretinerea peristaltismului intestinal.
4. Contribuie la mentinerea echilibrului dintre diferiti ioni in cursul digestiei.
5. Contribuie la eliminarea unor produsi de excretie (pigmenti biliari, medicamente, metale).
6. Actioneza ca agent bacteriostatic, inhiband cresterea unor germeni patogeni.

CAPITOLUL 2

COLECISTITA ACUTA

2.1. Definitie

Colecistita acuta este o inflamatie cu caracter acut al peretelui colicistic, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, insotit de febra si modificari locale.

2.2. Etiopatogenie - factori favorizanti

Modificarile morfologice si clinice ce caracterizeaza colecistita acuta sunt determinate in esenta de obstructia infundibulo-cistica.

Aceasta are mai multe cauze:

litiaza veziculara si cistica;

torsiunea, angulatia si cudarea canalului cistic;

malformatia canalului cistic;

prezenta anomaliilor vasculare;

fibroza secundara inflamatiei canalului cistic;

compresiunea cisticului prin aderenta;

periduodenita;

inflamatia si edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;

blocarea prin paraziti (ascarizi);

compresia de catre ganglionii limfatici hipertrofici;

infiltratia neoplazica;

colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.

Obstructia canalului cistic reprezinta mecanismul cel mai frecvent in patogeneza

bolii. In peste 95% din cazuri este provocata de un calcul biliar inclavat in gatul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonctiunea dintre canalul cistic si gatul veziculei) duce la stagnarea bilei in vezicula biliara, consecinta fiind concentrarea bilei si cresterea presiunii intraveziculare. Acestea comprima vasele ce

hranesc peretii veziculei, determinand in final inflamatia acuta a acestora. Resorbtia apei si a sarurilor biliare de mucoasa veziculei determina cresterea concentratiei pigmentilor biliari, carbonatului de calciu si colesterolului. Acest amestec de substante concentrate provoaca inflamatia chimica si cresterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumuleaza in interiorul veziculei, determinand si el cresterea presiunii intraveziculare, element patogenic esential in colecistita acuta.

Continutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu contine in prima faza bacterii. Cresterea progresiva a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine si limfatice care hranesc vezicula. Aceasta comprimare este maxima la locul obstructiei. La bolnavii varstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea in zona de irigatie a arterei cistice este mai accentuata, favorizand inflamatia acuta, necroza ischemica si perforatia veziculei biliare.

Colecistitele acute infectioase primitive sunt foarte rare si se intalnesc in special la copii. De cele mai multe ori infectia este secundara. Ea se grefeaza usor datorita rezistentei scazute a peretilor ischemiati, aflati sub presiunea continutului vezicular.

Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cei mai frecventi provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.

Infectia se produce fie pe calea circulatiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatica. Alteori germenii patrund in caile biliare prin canalul coledoc. Cand infectia este provocata de germeni anaerobi se produce cangrena veziculara (colecistita emfizematoasa).

2.3. Anatomie patologica

Procesul inflamator vezicular din colecistita acuta litiazica este rezultatul actiunii conjugate a mai multor factori patogeni: obstructia, infectia si factori chimici iritativi.

Forme clinice- variabile in raport cu virulenta agentilor cauzali si cu reactivitatea organului.

Schematic se disting:

Forma acuta obisnuita intalnita in cursul infectiilor puerperale, in bolile infectioase, (febra tifoida, paratifoida) in stari septice, cand germenii ajung pe cale hematogena la nivelul veziculei si o infecteaza.

Simptome: durere, aparare musculara, nu se poate palpa vezicula la examenul obiectiv.

.Forma supra acuta prezinta semne de peritonita toxica.

Simptome: stare generala alterata, semne generale de infectie, perforatia colecistului.

.Forma subacuta in care sunt prezente leziuni de pielocolicistita scleroretractila, eventual cu microabcese blocate pericolicistic.

Forme anatomo-clinice

.Colecistita acuta catarala- evolueaza cu sindrom dureros moderat, subfebrilitate, sindrom inflamator. Are tendinta de regresie spontana sub tratament efectuat ambulator dar recidiveaza.

.Colecistita acuta supurata- evolueaza cu :

-durere persistenta in platou, cu caracter lanciat

-febra peste 40°C

-frison repetat

-tahicardie

-polipnee

-semne peritoneale

-ileus dinamic frecvent

.Colecistita acuta gangrenoasa

.Colecistita enfizematoasa (colecistita gazoasa, pneumocolecistita).

2.4. Simptome

Forma tipica apare caracterizata prin suprapunerea semnelor de :

infectie - febra

leucocitoza

frison - pe fondul unei colici biliare

Durerea abdominala este declansata de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grasimi, tocaturi, prajeli, mezeluri, maioneza sau de produse celulozice: mazare, fasole, varza. Relatia cronologica cu masa este de mare valoare in diagnostic, deoarece masa declanseaza colica in peste 93% din cazuri, in timp ce stresul psihofizic numai in 3%.

Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare si subxifoidiana. De multe ori incepe in epigastru, unde poate fi discreta, dar se continua cu violenta spre dreapta.

Iradierea este neuniforma. In colica biliara tipica durerea iradiara dorsala in dreapta, urcand uneori spre varful omoplatului, mai rar coborand in zona laterala. Tot atat de caracteristica este si iradierea in umarul drept. Rar se propaga descendent spre flancul si fosa iliaca dreapta, situtie extrem de periculoasa, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se intalneste iradiere precordica. Uneori bolnavul raporteaza durerea doar in zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Daca boala se asociaza cu pancreatita, durerea va iradia "in bara" sau in regiunea lombara superioara predominent stanga. Daca procesul inflamator determina perforatia veziculei, intensitatea durerii scade in hipocondrul drept (prin disparitia distensiei veziculare), in schimb durerea se generalizeaza in tot abdomenul (peritonita biliara).

Intensitatea durerii este inegala de la cea frusta la cea foarte violenta. Uneori este atat de intensa, incat bolnavul evita sa inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi si progresiv. Durata este variabila, pe masura ce procesul inflamator avanseaza, durerea devine severa si persistenta. In general durerea abdominala din colecistita acuta nu cedeaza decat partial si temporar la analgezice si antispastice.

Un alt simptom este greata insotita de varsaturi. Initial se elimina alimentele consumate, stagnate obisnuit intragastric, dupa care apare continutul bilios, uneori in cantitatea mare. Eforturile mari de voma cu evacuari explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.

Aversiunea fata de alimente este totala si intoleranta gastrica obisnuita.

Starea de disconfort abdominala se amplifica prin senzatie de balonare epigastrica sau difuza datorita parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimata si constipatia frecventa.

Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitatie, uneori frison si febra. Daca predomina infectia cailor biliare, pacientul prezinta frison, insotit sa nu de hipertermie. Frisonul domina in general tabloul clinic la bolnavul varstnic. Intensitatea febrei reflecta proportiile si extinderea inflamtiei la caile intra si extrahepatice. Daca leziunea e

cantonata la colecist, febra se mentine 4-6 zile in platou. O curba febrila cu oscilatii ample reflecta extinderea infectiei dincolo de colecist si leziuni distructive severe (gangrena colecistica). Asociata cu icter si frisoane repetate se traduce prin aparitia unei complicatii (angiocolita acuta).

Icterul este rar intalnit si este provocat de extinderea inflamatiei la canalul coledoc, de prezenta unui calcul coledocian sau de extinderea inflamatiei la caile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens si nu este insotit de prurit.

Frecventa pulsului este paralela cu cresterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

2.5. Examenul clinic

Examenul clinic obiectiv evidentiaza o crestere a hipocondrului drept si a portiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidentiata prin percutia anterioara si posterioara a grilajului costal drept.

Cand inflamatia determina gangrena peretilor si perforatia veziculei, apare contractura musculara, datorita iritatiei peritoneale (peritonita biliara).

Cand tesuturile din jur prinse de inflamatie formeaza un bloc subhepatic, palparea evidentiaza la 40% din cazuri o masa tumorala cu sensibilitate vie, consistenta, elastica si cu limite sterse. Ea se situeaza in regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar in abdomenul inferior la bolnavii stenici.

Miscarile respiratorii sunt scurte si sacadate, deoarece inspirul amplu si profund intesifica durerea, prin efectul de crestere a presiunii intraveziculare in timpul coborarii diafragmei. Medicul cere bolnavului sa inspire profund in timp ce el palpeaza usor cu mana hipocondrul drept. Daca vezicula este inflamata, bolnavul simte o durere accentuata, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).

2.6. Examene complementare

Examenele complementare contribuie alaturi de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive si la confirmarea vindecarii. Ele cuprind:

a.      analize biologice;

b.     analize radiologice;

c.      alte examene.

a)Analize biologice

In practica se efectueaza tubajul Meltzer-Lyon si mai rar tubajul minutat. Prin introducerea in duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:

bila A (coledociana), galben-aurie. Se instileaza sulfat de magneziu.

bila B (veziculara), vascoasa, castaniu inchisa.

bila C (hepatica), galben clara.

Probele A, B si C se recolteaza in epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere:

Microscopic: se pot evidentia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite in numar mare (proces inflamator).

Citologic: se evidentiaza eventualii paraziti (lamblii).

Bacteriologic: din bila B se realizeaza bilicultura si antibiograma.

Biochimic: se determina cantitatea de saruri biliare, vascozitatea si pH-ul.

La extragerea bilei pot aparea urmatoarele situatii patologice:

1. Lipsa bilei A arata existenta unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatita toxica sau o intoxicatie cu ciuperci.
2. Bila A iese amestecata cu sange fapt ce arata existenta unui cancer duodenal sau al capului de pancreas.
3. Daca bila A iese tulbure exista o angiocolita.
4. Lipsa bilei B reprezinta existenta unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic.
5. Evacuarea bilei B in cantitate foarte mare, urmata de ameliorarea evidenta a starii bolnavului, releva o hipotonie biliara.
6. Lipsa bilei C releva obstructia canalului hepatic comun.
7. Aparitia tardiva a bilei C in cantitate mica si insotita de durere in hipocondrul drept, releva hipertonie biliara.

a.     Examene radiologice

Radiografia abdominala pe gol: poate evidentia calculi radioopaci, vezicula "de

portelan", bila calcica, calculi in ileon, aer in arborele biliar (in cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoasa in lumen si in peretele vezicular (in colecistita emfizematoasa).

Colecistografia: este o radiografie cu substanta de contrast: Razebil- tablete

administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informatii asupra prezentei calculilor si asupra functiei colecistului.

Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanta de contrast:

Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (da aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) si functional (arata puterea de concentrare, contractilitatea si evacuarea colecistului dupa pranzul Boyden). Se face cu prudenta, doar

atunci cand bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicatie majora in suspiciunea clinica de litiaza coledociana.

Scintigrama hepato-biliara de eliminare: este o metoda de explorare radioizotopica.

Foloseste ca trasor izotopul 99-Technetiu, asociat cu o substanta care se elimina din hepatocit in caile biliare.

Ecografia: este foarte valoroasa in stabilirea diagnosticului de litiaza biliara. Ea ofera

informatii despre colecist, starea hepatocoledocului si modificarile pancreatice satelite.

De obicei arata un colecist marit in volum, foarte destins, cu peretele ingrosat,

edematiat, adesea cu dublu contur. Continutul lui nu mai este transonic, ci datorita puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fara umbra, plutind in continut. Frecvent se evidentiaza calculi inclavati in regiunea infundibulo-cistica.

Tomografia computerizata: poate preciza grosimea peretilor veziculari, calculii

(numar, dimensiune, aspect), densitatea continutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.

Electrocardiograma: in caz de suferinta coronariana preexstenta, colecistita acuta accentueaza fenomenul de ischemie coronara si agraveaza episoadele de angina la vechii anginosi, atat clinic cat si electrocardiografic.

2.7. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de colecistita acuta se pune pe baza a trei factori:

1. anamneza: (litiaza biliara, vechi colecistopatii, boli infectioase).
2. tabloul clinic: (durere, febra, semne de infectie generala).
3. analiza de laborator si explorari functionale: (hiperleucocitoza, neutrofile, examenul bilei confirma diagnosticul).

2.8. Diagnostic diferential

Intotdeauna colecistita acuta este suspectata in prezenta unei colici biliare, de

intensitate mare si constanta, rezistenta la terapia analgezica si antispastica, insotita de febra si de aparare musculara, la un bolnav cu trecut biliar si eventual cu semne radiologice de litiaza biliara.

Colecistata acuta terbuie diferentiata de:

1. Pancreatita acuta;
2. Ulcerul gastro-duodenal perforat;
3. Litiaza veziculara;
4. Cancerul vezicular;
5. Infarctul miocardic;
6. Colica reno-ureterala dreapta;
7. Apendicita acuta cu sediu subhepatic.

Pancreatita acuta se suspecteaza mai degraba la barbatii sub 50 ani, care prezinta

durere cu sediul in hipocondrul stang, semne fizice mai putin exprimate si o crestere marcata a enzimelor pancreatice in: sange, urina, lichid de ascita.

Ulcerul gastro-duodenal perforat provoaca o aparare musculara mai intensa si mai extinsa, insotita de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasa subdiafragmatica). Matitatea hepatica dispare.

Litiaza veziculara fara inflamatie creeaza confuzie prin prezenta unei colici intense si persistente. Nu se insoteste insa de aparare musculara si semne acute de inflamatie.

Rar, colecistita acuta poate simula un infarct miocardic, al carui diagnostic se precizeaza prin electrocardiograma si sindromul biomural specific.

Tipuri de calculi biliari:

.Puri - de colesterol (mari, solitari, galbui-albiciosi, sferici).

de calciu

de bilirubinat de calciu (numerosi, mici, bruni-negriciosi, neregulati).

.Micsiti cu nucleu central moale - de colesterol, grei, de culoare bruno-verzuie, uneori albiciosi.

.Combinat

.Mici, foarte periculosi deoarece pot obstrua canalele veziculei si pot provoca complicatii uneori mortale.

2.9. Evolutie, complicatii, prognostic

Depinde de forma anatomo-clinica pe care o imbraca.

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:

Hidropsul vezicular (colecistita hidropica) prezinta tabloul clinic general: colica abdominala, greata, varsaturi, inapatenta, cefalee, agitatie, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.

Empiemul vezicular (colecistita acuta flegmonoasa) are tablou clinic mai exprimat: durere severa, febra importanta cu frisoane, leucocitoza peste 14.000/mm³.

Colecistita acuta gangrenoasa: bolnavul are o stare generala profund alterata: facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic si filiform, adesea aflat in discordanta cu o temperatura moderata. Tensiunea arteriala are tendinta de prabusire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezinta tahipnee si oligurie. Leucocitoza depaseste 15.000-20.000/mm³. examenul local este in discordanta cu starea generala: se palpeaza un abdomen destins, sensibil difuz, fara aparare. Daca nu se intervine, in scurt timp survine colapsul. Aceasta forma este o urgenta chirurgicala.

Evolutia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator si de gravitatea

infectiei.

Complicatiile colecistitei acute:

.Bolnavii suferinzi de colecistita acuta trebuie neaparat spitalizati si operati, intrucat un colecist acut poate perfora si determina o peritonita generalizata, afectiune extrem de grava, ce se soldeaza adeseori cu moartea bolnavilor.

Prognostic:

.Depinde de forma anatomo-clinica, de promptitudinea interventiei terapeutice si de existenta complicatiilor.

Profilaxie:

.Tratarea corecta a colecistopatilor cronici si a litiazicilor precum si urmarirea atenta a lor

.Tratarea promta a bolilor infectioase, a starilor septicemice, a tulburarilor gastro-intestinale.

.Asanarea focarelor de infectie.

.Combaterea obezitatii.

.Combaterea hipoliproteinemiei prin regim sarac in grasimi saturate, hidrati de carbon.

.Reducerea litogenitatii bilei prin consum de fibre vegetale (tarate de grau, 50g/zi)

2.10. Tratament

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical si profilactic.

Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, atat pentru stabilirea diagnosticului exact, cat si pentru urmarirea evolutiei bolii de baza si aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injectii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiola la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral ¹/₂ fiola in criza. In formele hiperalergice sub stricta supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Daca durerea nu cedeaza nici la acest tratament si interventia chirurgicala nu se impune, se poate incerca perfuzie i.v. cu Xilina 1%. Se mai aplica pungi de gheta pe hipocondrul drept. Nu se administreaza morfina pentru ca aceasta creste spasmul cailor biliare.

Spasmul cailor biliare si al duodenului, invariabil prezent, contribuie si el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se foloseste: Papaverina 320 g (8 fiole) in 24 ore; Nitroglicerina 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent si Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secretiei gastrice este urmatorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac in duoden declanseaza secretia pancreatica, fluxul biliar si kinetica cailor biliare. Acumularea de suc gastric in exces produce distensie

gastrica cu efecte asupra functiei biliare si pancreatice privitor la fluxul si kinetica biliopancreatica. De asemenea, staza si distensia gastrica produc varsaturi.

Suprimarea secretiei si distensiei gastrice se realizeaza prin aspiratia gastrica prin sonda nasofaringiana plasata in regiunea antropilorica, prin suprimarea alimentatiei orale, inclusiv a hidratarii orale si prin administrarea unei medicatii anticolinergice care se adreseaza si indepartarii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropina si scobutilul).

Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitica si calorica.

In formele usoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de musetel sau sunatoare.

In formele medii si grave aportul hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se face in primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu solutii glucozate 5-10%, tamponate cu insulina: 1 U insulina ordinara pentru 2 g glucoza. Se mai adauga vitaminele B₁, B₆, C, cate 2 fiole/zi, precum si solutii de electrolit (Na⁺, K⁺, Ca²⁺) in raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidratatia si alimentatia parenterala se inlocuiesc treptat cu forme orale numai in cazurile favorabile in care procesul inflamator se remite treptat.

Prevenirea si tratamentul infectiei biliare si peritoneale sunt deosebit de importante. Cel putin in faza initiala a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiva, infectia lipseste. Pe masura ce procesul inflamator evolueaza, vezicula biliara se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli si enterococ.

Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infectiei secundare si pentru tratamentul infectiei primitive si secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului si tratamentul antibiotic anterior.

Cand nu exista semne de perforatie, antibioticul de electie este ampicilina administrata i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimina prin bila, realizand concentratii considerabile in caile biliare, este activa asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) si asupra bacililor gram (-), cu exceptia piocianicului.

In cazurile severe, cu evolutie spre complicatie si tratate anterior cu alte antibiotice, se indica urmatoarele asocieri:

Ampicilina i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicina 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol in perfuzie lenta 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

Rifampicina 30 mg/kg/zi + Gentamicina (aceeasi doza ca mai sus).

Gentamicina (aceeasi doza ca mai sus)+ Cefoxitina (cefalosporina din generatia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adauga:

antiseptice si eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin insotite de clisme evacuatoare.

antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.

sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

In prima zi dupa criza acuta se administreza regim hidro zaharat: ceai slab de musetel

sau sunatoare. A doua si a treia zi, daca fenomenele dureroase cedeaza, se adauga paine prajita si supa mucilaginoasa de orez. Din a patra zi se introduc alimente usor digestibile, neiritabile, cu valoare calorica ridicata: supa de zarzavat cu fidea, crema de legume, cartofi copti, carne de vita preparata rasol sau perisoare, unt, compot, peltea sau mere.

Dupa externare bolnavul va tine un regim de crutare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloza fina, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasa), iaurt, branza de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, peste rasol, bors. Sunt interzise carnea grasa de orice fel, afumaturile, branza grasa si fermentata, ouale prajite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuti, rantasurile, faina prajita si uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fractionat si in doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecla + 90 ml castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acuta este cea mai frecventa complicatie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical si se efectueaza in trei situatii:

operatia de urgenta;

operatia precoce;

operatia intarziata.

Operatia de urgenta se adreseaza pacientilor care prezinta la internare o

complicatie (perforatie, colecisto-pancretita) sau la care boala progreseaza rapid spre stare toxica.

In majoritatea cazurilor se face o operatie precoce in primele 72 ore de la

internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilant elementar al starii bolnavului si pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic si de reechilibrare hidroelectrolitica. Se evita interventia dupa mai mult de 10-12 zile, cand leziunile inflamatorii pericolecistice tind sa se organizeze si disectia devine dificila si primejdioasa.

Operatia intarziata este rezervata pacientului cu simptome mai blande. In aceasta

situatie se corecteaza mai intai afectiunile asociate pentru micsorarea riscului operator. Tot o operatie intarziata se face pacientului cu simptome usoare si difuze, la care diagnosticul nu este clar de la inceput. In acest caz se intervine dupa 6-8 saptamani de la criza acuta initiala. Aceasta abordare a bolii necesita doua spitalizari, o perioada mai lunga de incapacitate fizica si nu scade semnificativ mortalitatea si morbiditatea fata de operatia precoce.

In colecistita acuta se fac urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopica

Realizata pentru prima oara in 1987, in Franta, colecistita laparoscopica se practica incepand din 1993 in Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucuresti. Ea are la baza cateva principii:

Crearea unei camere anterioare de lucru in interiorul cavitatii abdominale, prin insuflarea in cavitatea peritoneala a unui gaz neinflamabil (CO₂), pana la o presiune de 12-15 mm Hg.

Introducerea in cavitatea abdominala a unor trocare cu O = 5-10 mm.

Laparoscopul, la care este atasata o camera de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permitand inspectia intregului spatiu intraperitonial. Camera de luat vederi atasat de telescop mareste de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre campul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucreaza cu unul sau doua instrumente in timp ce ajutorul focalizeaza permanent campul operator. In timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliara este rezecata si apoi extrasa din abdomen, printr-o plaga de trocar.

Avantajele acestui tip de interventie sunt: durere postoperatorie minima, spitalizare scurta, convalescenta mult redusa fata de colecistectomia clasic, reluarea alimentatiei complete si a activitatii fizice integrale la scurt timp si cicatrice postoperatorii miniscule.

Contraindicatiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiente respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.

Complicatia majora este rara: lezarea cai biliare principale. Ea necesita o interventie de refacere a continuitatii scurgerii bilei in tunul digestiv.

Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind in mare parte de experienta, manualitatea si spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia

Consta in drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer si daca este posibil evacuarea calculilor. Desi nu asigura vindecare, poate constitui solutia de salvare a unui bolnav aflat in stare grava, care nu poate suporta o interventie chirurgicala. Ulterior dupa depasirea pericolului vital imediat si ameliorarea starii bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecistectomia

Este interventia chirurgicala prin care se extirpa vezicula biliara si canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este intre ziua a patra si a saptea de la criza acuta, cand procesel plastice si aderentele periveziculare nu s-au organizat inca.

Interventia se face cu anestezie generala.

Calea de abordare poate sa fie anterograda sau retrograda, prima fiind preferata pentru ca expune mai putin la riscul lezarii caii biliare principale.

Ingrijirile postoperatorii sunt cele obisnuite intr-o interventie pe abdomen. Antibioterapia continua cu formula initiala preoperator (se prefera Ampicilina). Cresterea mortalitatii prin colecistita acuta este consecinta varstei avansate, severitatii litiazei biliare cu evolutie indelungata si temporizarii nejustificate a formei sale acute. Avand in vedere aceste elemente, cat si faptul ca tratamentul nechirurgical nu da rezultate satisfacatoare, orice litiaza biliara are in prezent indicatie operatorie.

CAPITOLUL 3

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTITA ACUTA

Asistenta medicala este persoana care poate acorda ingrijiri calificate, cu devotament, posedand conostinte tehnice necesare si avand un simt al responsabilitatii foarte dezvoltat.

Functiile ei se concretizeaza in acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor a caror stare o necesita, tinand cont de nevoile afective, spirituale si fizice si in observarea si comunicarea catre ceilalti membri ai echipei de ingrijire a conditiilor ce exercita un efect important asupra sanatatii pacientului.

Rolurile asistentei medicale constau in:

rol de ingrijire;

promovarea igienei spitalicesti;

organizarea si gestionarea ingrijirilor;

pregatirea si perfectionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante si cadrele auxiliare;

educarea sanitara a pacientilor si persoanelor sanatoase, avand ca scop promovarea sanatatii, prevenirea imbolnavilor, ajutorul vindecarii si recuperare.

3.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicala participa la examenul clinic al bolnavului cu colecistita acuta. Ea va realiza de la inceput un climat de intelegere intre medic si bolnavi.

Va pregati psihic bolnavul, linistindu-l, explicandu-i cu solicitudine si fermitate in ce consta examenul si importanta lui. Il ajuta sa se dezbrace, cu mult tact si finete, pentru a nu provoca miscari inutile si dureroase. Ea are grija ca in timpul examinarii geamurile sa fie inchise si sa nu se circule prin camera. Pentru a tine seama de simtul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.

Inaintea palparii va sfatui bolnavul sa urineze. Asistenta medicala il va aduce in pozitia adecvata examinarii: decubit dorsal cu bratele intinse si relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare indoite din genunchi, cu musculatura abdominala relaxata. La cererea doctorului il va rasuci in decubit lateral drept si decubit lateral stang, aducand in acelasi timp mana la ceafa. Ea va sta in fata doctorului, de cealalta parte a patului si il va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul sa se imbrace si sa se aseze in pozitia preferata (antalgica).

3.2. Conduita de urgenta a asistentei medicale la

internarea unui bolnav cu colica biliara

Asistenta medicala va aseza bolnavul in repaus la pat. Va recolta sange pentru examenele urgente: numaratoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionograma sanguina, rezerva alcalina, amilazemie, glicemie si urina pentru urobilinogen si pigmenti biliari.

Va pregati medicamente pentru calmarea durerii si instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fara indicatia doctorului, pentru a nu masca evolutia acuta a bolii sau o perforatie.

Asistenta medicala va administra:

antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiola Fortral. Daca colica nu cedeaza va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;

antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverina 4 fiole/zi, Nitroglicerina sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;

antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan si Plegomazin injectabil;

antibiotice pentru combaterea infectiei: Ampicilina injectabila 2 g la 4 ore.

Pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice (in functie de

rezultatele de laborator) asistenta medicala va administra lichide per oral in formele usoare (ceai de musetel, sunatoare) si in formele medii si grave va instala perfuzie cu glucoza 5% sau 10%, tamponata cu 1 U insulina ordinara la 2 g glucoza, in care va introduce: vitaminele B₁, B₆, C₅₀₀, 2 fiole/zi si solutii de electroliti (K⁺, Na⁺, Cl

Deoarece bolnavul aflat in criza acuta de colecistita este foarte agitat, asistenta medicala va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamatiei va aplica punga cu gheata la nivelul hipocondrului drept.

3.3. Rolul asistentei medicale in recoltarea

produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obtinute au o mare importanta in confirmarea diagnosticului clinic si aprecierea: gravitatii evolutiei, aparitiei complicatiilor, eficacitatii tratamentului si confirmarea vindecarii. De aceea asistenta medicala care lucreaza la patul bolnavului trebuie sa aiba cunostinte teoretice precise si manualitatea corespunzatoare.

Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul, explicandu-i ca orice recoltare se face in interesul lui si dandu-i informatii asupra modului de desfasurare a tehnicii. Ea va avea o evidenta precisa a bolnavilor care urmeaza sa faca recoltari si ii va urmari indeaproape sa respecte conditiile necesare: sa nu manance, sa nu fumeze.

La recoltarea produselor asistenta medicala va respecta strict toate masurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi si ace de unica folosinta, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat in cantitate suficienta. La fiecare eprubeta asistenta medicala va face un bon care va contine: numele bolnavului, numarul salonului si patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza ceruta si data recoltarii.

Toate produsele le va transporta cat mai rapid si cu mare grija la laborator.

3.4. Rolul asistentei medicale in pregatirea

explorarilor functionale

Asistenta medicala va pregati psihic bolnavul explicandu-i ca aceste examene nu-i fac rau si sunt importante pentru confirmarea diagnosticului si instituirea unui tratament corespunzator.

Asistenta medicala ii va explica in ce consta fiecare examen si ca va trebui sa stea linistit in timpul desfasurarii lor. Il va insoti la sala unde au loc, il va ajuta sa se dezbrace si sa se intinda comod pe masa de examinare. La sfarsit il va ajuta sa se imbrace si-l va insoti inapoi la salon.

Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicala va pregati bolnavul administrandu-i cu doua-trei zile inainte carbune medicinal 2-3 tablete/zi si ii va efectua doua clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 si respectiv 3 ore inainte de examen (la indicatia doctorului). Asistenta medicala va testa toleranta pacientului la Razebil si daca nu sunt probleme il va pune sa inghita tabletele cu putin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta ii va servi la ora 12 pranzul Boyden (5 g ciocolata cu doua galbenusuri de oua frecate cu zahar). Il va insoti la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.

Pentru realizarea colangiografiei asistenta ii va face pacientului doua clisme evacuatoare cu 12 si respectiv 3 ore inainte. Va testa toleranta pacientului la Pobilan, urmarind cu atentie aparitia unor efecte secundare si avand pregatite la indemana: glucoza, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal si aparat de oxigen. Daca pacientul tolereaza substanta asistenta o va administra in perfuzie lenta, supravegand permanent starea pacientului. Il va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta ii va servi pranzul Boyden dupa care pacientul va face ultimul film.

Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregati psihic pacientul cu deosebita atentie, obtinand colaborarea lui in timpul tehnicii. De asemenea il va pregati si fizic, recomandandu-i sa nu manance cu 12 ore inainte, iar in dimineta examenului sa scoata proteza dentara si sa ocupe pozitia sezand pe marginea patului.

Asistenta va pregati si materialele necesare: sonda Einhorn, doua seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tavita renala, musama si traversa, o perna cilindrica, solutie de sulfat de Mg 33%, Novocaina 2% si 20 ml Bicarbonat de sodiu.

Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegand permanent comportamentul fizic si psihic al pacientului: la aparitia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.

Daca examenul nu reuseste in maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dupa tehnica asistenta va indemna bolnavul sa-si clateasca gura cu apa, il va conduce inapoi la salon si ii va recomanda sa stea restul zilei in repaus la pat. Asistenta medicala isi va reorganiza locul de munca, ducand probele de bila la laborator si pregatind instrumentele folosite pentru sterilizare.

3.5. Rolul asistentei medicale in realizarea unui protocol

educativ pacientului cu colecistita acuta

In timpul spitalizarii si la externare asistenta va explica faptul ca pentru prevenirea aparitiei complicatiilor si a recaderilor el trebuie sa detina o suma de cunostinte care ii vor permite sa se ingrijeasca singur si sa-si rezolve astfel problema de sanatate.

Initial asistenta va evalua cunostintele pe care le are pacientul in momentul respectiv, discutand cu acesta. Apoi va evalua motivatia pe care o are bolnavul si va gasi un moment propice pentru realizarea unui plan de educatie.

Asistenta medicala va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pana la iesirea din spital, acesta le va atinge in intregime. Pentru aceasta asistenta medicala va utiliza discutia cu pacientul si familia, pliante, reviste si demonstratia practica.

Pacientul cu colecistita acuta va cunoaste:

evolutia, tratamentul si complicatiile bolii;

regimul dietetic in cursul spitalizarii;

regimul dietetic de crutare dupa externare cu durata de 6 luni 1 an si necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an;

respectarea unui program de odihna de 8 ore/noapte;

evitarea efortului fizic prelungit;

renuntarea la fumat si la alcool;

revenirea la control de doua ori/an si ori de cate ori starea lui o necesita:

Asistenta medicala va comunica si pacientilor ce nu sufera de colecistita acuta

modalitatile si conduita de prevenire a acestei afectiuni.

3.6. Rolul asistentei medicale

in administrarea medicamentelor

Asistenta medicala va respecta intocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaste medicamentele pe care le administreaza dupa inscriptie, culoare, forma; fiolele ramase goale de la injectii le va pastra pana la desfasurarea efectelor lor.

Inainte de administrare, asistenta medicala va verifica calitatea fiecarui medicament, aspectul, termenul de valabilitate si integritatea ambalajului.

Asistenta va respecta cu strictete calea de administrare, dozajul prescris si va evita incompatibilitatea intre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua in prezenta ei. Il va informa pe bolnav asupra efectului si reactiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.

La administrarea parenterala asistenta va lucra in conditii de stricta asepsie, folosind materiale si instrumente de unica folosinta sau sterilizate. Asistenta va taia si va aspira in seringa toate fiolele in fata bolnavului. Ea va semnala orice intoleranta si reactii adverse medicului.

3.7. Rolul asistentei medicale in pregatirea preoperatorie

a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medicala va pregati psihic pacientul, explicandu-i cu cuvinte simple tot ce se va intampla cu el in timpul transportului si la sala de preanestezie, unde va fi dus dupa operatie, cand va putea manca, primi vizite, parasi patul. Asistenta va linisti bolnavul, asigurandu-l ca anestezia si operatia sunt benigne si ii va da exemplu de bolnavi operati cu evolutie favorabila. Ii va comunica lui si familiei data si ora exacta a operatiei si il va asigura pe pacient de prezenta ei permanenta langa el.

Asistenta medicala va pregati bolnavul prin:

a)     Pregatirea generala

Asistenta medicala va nota in foaia de observatie bilantul clinic si paraclinic al

bolnavului.

Bilantul clinic va contine: antecedente familiale, patologice si chirurgicale, varsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afectiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale si a pulsului.

Bilantul paraclinic reprezinta explorarea tuturor aparatelor.

b)    Pregatirea locala

Cu o zi inaintea interventiei, asistenta medicala va obliga bolnavul sa stea in repaus la

pat, sa consume un regim usor digerabil, bogat in lichide. Seara asistenta medicala ii va efectua o clisma evacuatoare dupa care el va face un dus. Asistenta va rade regiunea abdominala, daca este paroasa si o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicatia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). In ziua operatiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului sa fie corect: foaia de observatie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul sa nu bea, sa nu manance, sa nu fumeze. Il va pune sa urineze sau il va sonda vezical (la indicatia medicului). Va rebadijona regiunea rasa cu antiseptic colorat, dupa care il va ajuta sa se imbrace o camasa si sosete in picioare. Va verifica daca bolnavul si-a scos protezele si bijuteriile. Ii va verifica pulsul, tensiunea arteriala, temperatura si-l va instala confortabil pe brancarda, cu perna

sub cap si acoperit cu patura. Asistenta medicala verifica a doua oara daca are plicul cu toate documentele si va insoti bolnavul la sala de preanestezie.

3.8. Rolul asistentei medicale in supravegherea

postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

Dupa terminarea operatiei, asistenta se va interesa cum a decurs interventia. Va supraveghea trezirea bolnavului dupa anestezie si functiile vitale: masoara la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arteriala, de asemenea respiratia (ritm si amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor si a tegumentelor, diureza si le noteaza in foaia de observatie. Permanent va observa aspectul si comportamentul bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda nasogastrica. La sosirea bolnavului de la sala, ea va bransa sonda la sursa de aspiratie continua si la borcanul gradat. Va verifica buna functionare a sursei de aspiratie, daca sonda este bine fixata si aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspira cu o seringa lichid din cavitate: daca este infundata asistenta va introduce ser fiziologic pe sonda dupa care aspira). Ea va nota in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic si psihic al bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda vezicala a bolnavului: sa fie bine fizata cu leucoplast pe coapsa si tubul sa nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea il va goli la 6-8 ore, notand in foaia de observatie cantitatea si aspectul urinii, anuntand doctorului orice semne ale unei eventuale infectii (hematurie, urina tulbure, temperatura).

Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitala externa, respectand conditiile de asepsie. La indicatia doctorului asistenta va scoate cat mai precoce sonda pentru a preveni infectia urinara.

Asistenta medicala va supraveghea tubul de dren si plaga operatorie. Va verifica tubul sa nu fie cudat si sa fie permeabil, notand in foaia de observatie volumul si aspectul lichidului scurs. Dupa 3 zile asistenta medicala va lua tubul si-l va retrage cativa cmm/zi pana in ziua 6 cand il va scoate complet la indicatia medicului. Asistenta medicala va observa zilnic plaga, semnaland doctorului orice semn de complicatie si va efectua pansamentul steril al plagii si al orificiului din jurul tubului.

Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor si va recolta sange, menajandule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice si in functie de starea bolnavului ionograma saguina.

Asistenta medicala va prepara toate substantele medicamentoase ce intra in cadrul tratamentului, executa injectiile si monteaza perfuziile. Va urmari ca perfuzia sa nu se opreasca, sa aiba un debit in jur de 30-40 picaturi/minut, va observa starea bolnavului in timpul perfuziei, aparitia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt in functie de situatie. Asistenta va calcula bilantul hidric al bolnavului.

CAPITOLUL 4

CAZURI CLINICE

DOSAR

DE

INGRIJIRE 1

DATE SE IDENTITATE

DATE DE SPITALIZARE

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

PERSOANE CU CARE SE TINE LEGATURA

ANTECEDENTE

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

OBSERVAREA INITIALA

ASPECTE PSIHOLOGICE

ASPECTE SOCIOLOGICE

INTERPRETAREA DATELOR

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

OBIECTIVUL GLOBAL

CONCLUZII GENERALE

OBSERVATII/EVOLUTIE

PARAMETRII FIZIOLOGICI

EXAMENE BIOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

TRATAMENT

ALIMENTATIA

ALIMENTE PERMISE: Se recomanda alimentatie de crutare a ficatului, cu aport bogat in hidrati de carbon si vitamine. Poate consuma: branzeturi de vaci, carne fiarta de pasare, de vita, gratar, hiposodate.

ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentale meteorizante si grasimile, mai ales cele animale.

PREFERINTE ALIMENTARE: Pacientul prefera alimentele condimentate si sarate, fripturile in sange,sarmalele, mezelurile de porc.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA

OBSERVATII LA EXTERNARE

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU

TUBAJUL DUODENAL-TEHNICA

Obiectivele procedurii

- Introducerea unei sonde pana in duoden(dincolo de pilor) pentru extragerea continutului in vederea unor teste de diagnostic;

Drenarea cailor biliare

Introducerea unor lichide hidratante si nutritive , a unor medicamente ;

- Aspiratia continua la bolnavii chirurgicali

Materiale necesare - Tava sau carucior pentru materiale

-Sonde sterile Einhorn

- 2 seringi de 20ml, seringa Guyon, perfuzoare

-Manusi de unica folosinta

- Pensa (clema) pentru clamparea sondei

-Leucoplast, musama , aleza, prosop,

-perna cilindrica sau un sul dintr-o patura

-Tavita renala

-Materiale in functie de obiectiv: stativ cu eprubete, solutie de

MG 33% , hartie de turnesol, medii de cultura, ulei de masline,

Novocaina, sol. Pentru hidratare sau alimentare, medicamente,

recipiente pentru colectarea lichidului de aspiratie sau pungi

colectoare

-Paravane pentru izolare

-Pahar cu apa

Pregatirea pacientului

-a) PSIHICA:

Explicati pacientului scopul si necesitatea tubajului

Obtineti consimtamantulsi colaborarea;

Informati pacientul privind modul de desfasurare a procedurii si a duratei acesteia;

Asigurati intimitatea;

b)-FIZICA :

-Indepartati proteza dentara daca exista si plasati-o intr-un pahar cu apa

-Rugati pacientul sa-si sufle nasul sau curatati nasul daca este necesar

-Alegeti nara care este cea mai functionala punind pacientul sa respire

alternativ pe o nara si pe cealalta;

-Asezati pacientul in pozitie sezanda sau semisezanda

Efectuarea procedurii

1) INTRODUCEREA SONDEI

Alegeti si verificati materialele in functie de obiectivul stabilit;

Verificati recomandarea medicala;

Identificati pacientul si transportati materialele necesare in salon;

Instruiti pacientul cum sa inghita;

Asezati pacientul in pozitia aleasa si plasati sub barbia acestuia un prosop;

Spalati mainile si imbracati manusile

Estimati lungimea necesarla pentru ca sonda sa ajunga in stomac, procedand astfel :

Masurati distanta dintre lobul urechii si varful nasului si apoi de la varful

nasului la apendicele xifoidian

- Insemnati locul celor doua masuratori cu benzi subtiri de leucoplast sau

notati distantele daca sonda este gradata;

- Lubrefiati sau umeziti varful sondei pentru a asigura inaintarea, pentru a reduce frictiunea si iritatiile

- plasti o tavita renala sub barbia pacientului si rugati-l eventual sa o mentina

singur sau apelati la ajutor;

- introduceti sonda pe nara selectata cu delicatete indreptand-o spre spate si

in jos inaintand pana ajunge in faringe;

- Avansati cu sonda rugand pacientul sa inghita pana ajunge la primul semn.

- Favorizati inghitirea sondei dand pacientului cantitati mici de apa cu paiul;

- Supravegheati starea pacientului deoarece pot apare: tusea, cianoza,tulbu-

rari respiratorii situatie in care sonda a ajuns in trahee;

- Rugati pacientul sa inghita incet pana la al doilea semn;

- Controlati pozitia sondei prin una din urmatoarele metode:

- conectati o seringa la capatul liber al sondei si aspirati continutul stoma-

cal

- conectai o seringa la capatul liber al sondei si introduceti 30 cm de aer

ascultand cu stetoscopul plasat pe epigastru, zgomotele produse de intrarea aerului

Introduceti capatul liber al sondei intr-un pahar cu apa. Nu trebuie sa

iasa bule de aer

- Verificati radiologic daca este cazul

- Asezati pacientul in decubit lateral drept cu capul mai jos, trunchiul usor ridicat si membrele inferioare flectate

Introduceti sub hipocondrul drept perna cilindrica sau sulul realizat din perna rulata

Asezati in fata pacientului o musama acoperita cu o aleza

Instruiti pacientul sa inghita incet continuand introducerea lenta a sondei

1-2 cm la 3-5 min

Urmariti gradatiile sondei pentru a observa ajungerea diviziunii 75-80 cm

la orificiul narinei cand sonda se afla in duoden ( dupa 1-1,5 h de la patruderea in stomac)

- Verificati pozitia sondei prin una din urmatoarele metode:

1. Introduceti capatul liber al sondei intr-o eprubeta si observati daca se scur-

ge bila de culoare galben-auriu . Daca nu se scurge introduceti cativa ml de aer pentru a indeparta eventualele mucozitati si aspirati cu seringa.

2. Insuflati 60 ml aer prin sonda cu o seringa si incercati sa recuperati dupa

1 min. Aspirarea unui continut mai mic de 20 ml arata ca sonda este in duoden.

3. Controlati radiologic

- Continuati tubajul conform obiectivului urmarit

- Fixati sonda daca trebuie sa ramana pe loc

- Mentineti sonda pe durata recomandata de medic

2. RETRAGEREA SONDEI

- Anuntati pacientul cand trebuie extrasa sonda

- introduceti cativa ml de aer pentru a goli lumenul sondei si ninchideti cu o pensa

- Coborati extremitatea libera a sondei sub nivelul stomacului pentru a evita scurgerea eventualelor resturi din lumen in faringe sau in cavitatea bucala

3. RETRAGEREA SONDEI IN 3 PASI :

- Rugati pacientul sa inspire si sa ramana in apnee timp in care retrageti sonda pana la nivelul stomacului

Rugati din nou pacientul sa inspire si procedati in continuare ca la retragerea sondei nazogastrice

Oferiti pacientului un pahar cu apa pentru clatirea gurii

INGRIJIREA PACIENTULUI

Observati faciesul si respiratia pacientului

Agigurati igiena orala cat timp se mentine sonda

Verificati permeabilitatea sondei

In cazul hidratarii sau nutritiei inchideti sonda intre doua administrari

Asigurati-va ca pacientul sta intr-o pozitie adecvata si comoda

Dupa retragerea sondei ajutati pacientul sa-si clateasca gura cu apa de mai multe ori

NOTAREA PROCEDURII

- data, ora efectuarii introducerii sondei, durata

- toleranta pacientului la procedura

- obiectivul procedurii si indeplinirea acestuia

EVALUAREA PROCEDURII

Rezultate asteptate:

Pacientul este colaborant si demonstreza intelegerea informatiilor

Sonda este introdusa fara dificultate

Obiectivul sondajului este indeplinit

Rezultate nedorite/Ce faceti:

-Pacientul nu caloboreaza

- explicati-i cu rabdare importanta procedurii si la nevoie anntati medicul

- folositi un spray anestezic, daca medicul recomanda, pentru a indeparta senzatiile neplacute

-Sonda nu inainteaza la nivelul orificiului nazal

- este posibila o obstructie; retrageti sonda si incercati din nou cu rabdare

- Pacientul tuseste, se cianozeaza, prezinta tulburari respiratorii pentru ca sonda a

ajuns in trahee

retrageti usor sonda, lasati pacientul sa se linisteasca si incercati din nou

manevrand sonda cu blandete

- Pacientul acuza discomfort, iritatie, senzatie de voma, greata

-sfatuiti pacientul sa respire profund pentru a comate greata

- ajutati pacientul sa-si sustina sau sustineti tavita renala, in caz de voma

- anuntati medicul in caz deiritatie si aplicati masurile stabilite de acesta

- Sonda se incolaceste in stomac, nu trece de pilor

preveniti prin inghitire foarte lenta

combateti spasmul piloric prin administrarea medicamentelor antispas-

tice( la recomandarea medicului) sau prin neutralizarea aciditatii gastrice

cu solutie de NaHCO3 10% 20-40 ml.

DOSAR

DE

INGRIJIRE 2

DATE DE IDENTITATE

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

ANTECEDENTE 

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

OBSERVAREA INITIALA

ASPECTE PSIHOLOGICE

ASPECTE SOCIOLOGICE

INTERPRETAREA DATELOR

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

OBIECTIVUL GLOBAL

CONCLUZII GENERALE

OBSERVATII/EVOLUTIE 

PARAMETRII FIZIOLOGICI

EXAMENE BIOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

TRATAMENT

ALIMENTATIA 

ALIMENTE PERMISE: Se recomanda alimente de crutare a ficatului cu aport bogat in vitamine si hidrati de carbon. Poate consuma:branza de vaci, carne fiarta de pasare, de vita, peste sau gratar hiposodate.

ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante si grasimile, mai ales cele animale.

PREFERINTE ALIMENTARE: Pacientul prefera dulcirile.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA

OBSERVATII LA EXTERNARE

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU

DOSAR

DE

INGRIJIRE 3

DATE DE IDENTITATE

DATE DESPRE SPITALIZARE

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

PERSOANE CU CARE SE TINE LEGATURA

ANTECEDENTE 

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

OBSERVAREA INITIALA

ASPECTE PSIHOLOGICE

ASPECTE SOCIOLOGICE

INTERPRETAREA DATELOR

POSIBILITATI DE EVALUARE

COMPORTAMENT ASPECT, IN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

OBIECTIVUL GLOBAL

CONCLUZII GENERALE

OBSERVATII/ EVOLUTIE

PARAMETRII FIZIOLOGICI

EXAMENE BIOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

TRATAMENT

ALIMENTATIA 

ALIMENTE PERMISE: Sunt permise doar alimentele bogate in hidrati de carbon si vitamine, hiposodate.

ALIMENTE INTERZISE: Sunt interzise alimentele meteorizante, condimentate, grasimile animale, alcoolul.

PREFERINTE ALIMENTARE: Pacientul nu are anumite preferinte alimentare.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

EXPLICAREA ACESTORA

OBSERVATII LA EXTERNARE

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU

Bibliografie

IFRIM M. - Compendiu de anatomie. Editura Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1988.

PAPILIAN V. - Atlas de anatomia omului. Editura medicala, Bucuresti, 1992.

SARAGEA M. - Tratat de fiziopatologie. Editura Academiei Romane, Bucuresti, 1994.

MOGOS Gh. - Ugente in medicina clinica. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1992.

TITIRCA LUCRETIA - Urgente medico-chirurgicale. Editura medicala, Bucuresti, 1994.

TITIRCA LUCRETIA - Breviar de explorari functionale. Editura medicala, Bucuresti, 1996.

SILVIAN DASCHIEVICI; MIHAI MIHAILESCU- Chirurgie,  Editura medicala, Bucuresti 2007.