TRATAMENTUL PLAGII

TRATAMENTUL PLAGII

Pentru mentinerea integritatii tegumentelor este necesara ingrijirea si tratarea corespunzatoare a fiecarei plagi, in centrul atentiei gasindu-se siguranta pacientului si selectarea produsului necesar pentru ingrijire.

Principiile ingrijirii plagilor sunt urmatoarele:

1. Minimalizarea traumatizarii patului plagii
2. Protejarea tesuturilor inconjuratoare de traume ulterioare
3. Prevenirea infectiilor prin indepartarea tesutului necrozat si detritusurilor
4. Eliminarea spatiilor moarte (tunele)
5. Evaluarea si managementul exudatului
6. Mentinerea mediului umed in plaga
7. Selectarea pentru tratament a produselor adecvate
8. Sustinerea sistemului imunitar
9. Imbunatatirea factorilor sistemici

Scopurile tratamentului topic sunt urmatoarele:

1. Mentinerea unui mediu curat si umed pentru plaga
2. Asigurarea unei oxigenari si circulatii adecvate pentru tesuturi

Indepartarea din plaga a exudatului in exces

4. Eliminarea infectiei
5. Izolarea si protejarea plagii

Protocoalele de ingrijire a plagilor trebuie individualizate pentru a raspunde nevoilor fiecarui pacient. Pentru a stabili prioritatile unui plan de ingrijire a pacientilor trebuie sa tinem seama de urmatoarele aspecte: starea generala a pacientului, bolile asociate, durata estimata de vindecare, influenta pe care plaga o are asupra calitatii vietii pacientului, costul tratamentului, locul unde se face tratamentul. Un protocol de tratament individualizat pentru fiecare pacient va feri plaga de deteriorare sau infectie. Cele mai bune rezultate in tratamentul plagii sunt obtinute prin optimizarea mediului de vindecare.

In momentul prezentarii intr-un serviciu medical, ingrijirea unei plagi parcurge urmatoarele etape:

1. IMUNIZAREA.

Este foarte importanta in cazul plagilor produse prin intepare, muscatura, plagile rezultate din accidente rutiere si casnice, fracturi, plagi infectate, "in general toate plagile la nivelul carora se realizeaza conditii de anaerobioza".

Persoanelor care au beneficiat de o vaccinare sau revaccinare corecta li se va administra o doza de 0,5 ml ATPA i.m. Aceeasi conduita este recomandata in cazul persoanelor care nu sunt vaccinate si care prezinta plagi superficiale, escoriatii. Acestora din urma, daca prezinta plagi mai profunde li se va administra ser antitetanic 3.000-15.000UAI dupa desensibilizare prealabila sau imunoglobuline specifice antitetanice in doza de 200-500 UAI, in raport cu varsta, apoi se va practica vaccinarea accelerata cu trei doze de o,5 ml ATPA i.m., la interval de 14 zile. Vaccinarea va incepe imediat dupa administrarea de ser, dar in alta zona anatomica.

2. TOALETA SI IRIGAREA PLAGII

Toaleta plagii consta in indepartarea din plaga si de pe tegumentele din jur a tesuturilor devitalizate, a microorganismelor, prafului si a corpilor straini de dimensiuni care se preteaza la aceasta manopera, precum si a resturilor provenite din pansamentul precedent. Este insotita de regula de irigare, metoda care consta in curatirea hidraulica a plagii cu ajutorul unei solutii antiseptice introduse in plaga cu o siringa sau o trusa de perfuzie. Toaleta primara se face cu ajutorul apei si a sapunului (care este considerat un antiseptic minor). Trebuie evitata toaletarea plagii cu ajutorul betadinei, apei oxigenate sau solutiei Dakin deoarece, desi au proprietati antiseptice, sunt citotoxice si impiedica procesul de vindecare. S-a constatat ca aceste substante, pe langa efectul antiseptic au un efect de uscare al plagii. Tesuturile uscate au tendinta la necrozare si sunt un mediu bun de dezvoltare pentru bacterii incetinind totodata procesul de vindecare. Singura solutie acceptata in efectuarea toaletei si in irigarea plagii este serul fiziologic care nu afecteaza tesuturile lezate. Dupa toaletare, tegumentele din jurul plagii se vor usca prin tamponare, fara insa sa uscam plaga. Pentru toaletarea plagii se vor folosi comprese de tifon si se va evita utilizarea materialelor netesute (vata) care, daca sunt retinute la nivelul plagii cresc riscul infectiilor. Astfel pregatita, plaga poate fi evaluata in conditii bune. Daca plaga se afla intr-o zona paroasa, firele de par se vor indeparta prin tundere.

Nu se va turna nici o substanta in plagile penetrante, in care se suspicioneaza o perforatie a organelor interne sau a cavitatilor naturale.

3. HEMOSTAZA

Hemostaza se poate obtine prin compresiunea plagii cu o compresa sterila, prin ligaturarea vaselor afectate sau electrocauterizare. In cazul plagilor superficiale, simpla sutura conduce la hemostaza. Este bine de stiut ca procesul de debridare produce fenomenul de sangerare conform principiului ca orice tesut sanatos, viabil sangereaza.

4. DEBRIDAREA

Debridarea se refera la indepartarea tesuturilor devitalizate si a marginilor neregulate ale plagii. Acest procedeu urmareste transformarea unei plagi contaminate intr-o plaga curata, cu margini netede, care sa se preteze la sutura. Deoarece tesuturile necrozate intarzie vindecarea si promoveaza inmultirea bacteriilor, acestea trebuie indepartate din plagi printr-o debridare corespunzatoare, care sa evidentieze tesuturile sanatoase.

Debridarea se poate efectua in maniera autolitica, enzimatica, mecanica, chirurgicala si biologica.

1. Debridarea autolitica

Debridarea autolitica consta in utilizarea de catre organism a propriilor enzime pentru a rehidrata, inmuia si lichefia tesuturile necrotice si sfacelurile. Procesul este selectiv pentru tesuturile necrozate, fara afectarea tesuturilor din jur, nu produce durere. Aceasta debridare poate fi efectuata cu ajutorul pansamentelor ocluzive sau semiocluzive (pansamente hidrocoloide si hidrogeluri fixate cu film) in cazul plagilor cu exudat moderat sau minim. Pansamentele au rolul de a mentine exudatul in contact cu plaga. Este o manopera usor de realizat, dar consumatoare de timp si cere o experienta in monitorizarea plagii privind semnele de infectie (risc de infectie cu anaerobi).

2. Debridarea enzimatica

Debridarea enzimatica se efectueaza cu ajutorul unor preparate (de regula unguente) care se aplica pe tesuturile necrozate dupa o prealabila scarificare a lor. Sunt utilizate pentru orice plaga care contine o cantitate mare de tesut necrozat si trebuie debridata rapid. Aceste enzime au un cost ridicat, trebuie aplicate cu atentie (doar pe zona necrozata) si urmarita actiunea lor deoarece pot da reactii inflamatorii si de disconfort.

3. Debridarea mecanica

Debridarea mecanica se poate face cu ajutorul pansamentelor umede, a hidroterapiei sau a irigarii plagii. Aceste manevre asigura o debridare neselectiva, din plaga indepartandu-se atat tesutul necrotic cat si cel sanatos (tesutul de granulatie). Este o manopera cu un cost scazut care se utilizeaza in cazul plagilor cu un continut moderat de tesut necrozat pana in momentul in care acesta a fost indepartat in totalitate din plaga. Dezavantajele acestei debridari le constituie durerea produsa pacientului, posibilitatea contaminarii plagii prin intermediul apei si efectul citotoxic al antisepticelor utilizate.

4. Debridarea chirurgicala

Debridarea chirurgicala se efectueaza de catre medicul chirurg in serviciile de specialitate, sub anestezie, cu ajutorul unui instrument ascutit (foarfeca, bisturiu, etc) si are ca scop indepartarea tesutului necrozat care se intinde pe arii largi. Este o modalitate selectiva si rapida de debridare, utilizata mai ales pentru plagile care prezinta semne de celulita sau infectie. Medicul chirurg poate controla procedura, transformand plagile contaminate, cu margini neregulate in plagi usor de suturat si ingrijit.

5. Debridarea biologica

Debridarea biologica este un procedeu controversat care are ca punct de plecare medicina traditionala chineza. Debridarea este efectuata de larve care elimina tesutul necrotic. Este o metoda utilizata pentru plagile cu necroze extinse. Rezultatele obtinute au surescitat interesul unor companii de produse medicale care au scos pe piata pansamente care contin aceste larve, augmentand astfel folosirea lor pentru debridare.

5. ANESTEZIA

Durerea provocata de o injurie ajuta pacientul sa reactioneze in vederea sprijinirii vindecarii plagii. Controlul durerii trebuie insa initiat pentru a reduce stressul. Plagile superficiale sunt tratate dupa o prealabila anestezie locala cu infiltratie de Xilina (lidocaina) 1% in doza maxima de 7 mg/kg (aprox. 50 ml de solutie 1%). Pentru plagile profunde sunt recomandate anestezia regionala sau generala.

6. SUTURA PLAGII

Plagile profunde si inciziile trebuie inchise cu ajutorul suturilor, agrafelor sau benzilor adezive. In cazul plagilor simple, regulate, marginile plagii trebuie mentinute apropiate prin intermediul suturilor profunde si superficiale care au ca scop formarea unei cantitati minime de colagen, respectiv a unei cicatrici minime. Suturile plasate la nivelul straturilor profunde trebuie sa vizeze tesuturile care contin colagen (ligamente, tendoane, fascii musculare, derm, etc.). Sutura plagii trebuie sa fie precedata de o anestezie locala in cazul utilizarii unei metode invazive. Factorii care determina sutura unei plagi sunt: tipul plagii, marimea plagii, localizarea plagii, vechimea plagii, prezenta sau nu a infectiei, starea generala a pacientului.

Pentru ca o plaga sa poata fi suturata trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii: sa fie curata, viabila, lipsita de tensiune, marginile sa-i fie aproximativ egale. Sutura trebuie sa se faca atraumatic, sa nu fie prea stransa (produce ischemie si necroza). Scoaterea firelor de sutura trebuie sa se faca in functie de regiunea unde sunt aplicate. Este important de cunoscut perioada indicata pentru scoaterea firelor pentru fiecare regiune, deoarece intarzierea in efectuarea acestei manopere duce la aparitia semnului de "cale ferata" (cicatricea capata acest aspect).

Benzile adezive ("strip"-urile)se recomanda in situatia in care exista un edem important al zonei afectate sau daca efectuarea suturii este periculoasa.Grefele de piele sunt recomandata in cazul plagilor cu lipsa mare de tegument.

7. PANSAMENTUL

Efectuarea unui pansament corect depinde de tipul plagii si de stadiul de vindecare in care aceasta se gaseste. Pentru alegerea metodei optime de pansat se recomanda evaluarea atenta a plagii si incadrarea ei in una din urmatoarele categorii, dupa tipul de tesut predominant din plaga:

Plaga roz = in curs de epitelizare

Plaga rosie = in curs de granulare

Plaga galbena = prezenta sfacelurilor

Plaga verde = prezenta infectiei

Plaga neagra = prezenta necrozelor

Este foarte probabil ca la nivelul plagii sa nu existe o uniformitate din punct de vedere a prezentei tesuturilor si a stadiilor de vindecare.

Recunoasterea actiunii benefice a mediului umed asupra procesului de vindecare al plagii a imbunatatit viziunea asupra proprietatilor pe care un pansament ideal trebuie sa le intruneasca. O plaga trebuie mentinuta la o temperatura optima, bine hidratata, protejata de durere si bine oxigenata, de aceea un pansament ideal trebuie sa ofere:

a.            mentinerea unei umiditati optime la nivelul plagii pentru a produce o debridare autolitica si/sau a promova epitelizarea

b.           facilitarea schimburilor de gaze (oxigen, bioxid de carbon, vapori de apa); aportul de oxigen la suprafata plagii sustine fagocitoza si epitelizarea, controland formarea tesutului de granulatie in exces; eliberarea bioxidului de carbon este importanta deoarece acesta inhiba metabolismul celular.

c.            protejarea plagii de traumele ulterioare pentru a preveni intarzierea vindecarii.

d.           impermeabilitate pentru bacterii

e.            absorbant pentru exudatul in exces, fara ca secretiile sa ajunga la stratul de suprafata al pansamentului, ceea ce ar permite accesul bacteriilor in plaga

f.            sa nu fie aderent la plaga deoarece scoaterea lui ar produce lezarea tesuturilor nou formate

g.           sa ofere izolare termica deoarece plagile mentinute la temperatura organismului isi dubleaza raspunsul proliferativ

h.           sa fie acceptabil din punct de vedere estetic deoarece orice pansament are un impact asupra imagini corporale a pacientului

i.     sa nu necesite o schimbare frecventa

j.     sa poata fi schimbat atraumatic

k.           sa aiba un pH optim

Efectuarea pansamentului este o tehnica aseptica. Datorita complexitatii subiectului, va face subiectul unui capitol aparte.

8. ANTIBIOTERAPIA

Antibioterapia nu este obligatorie. Utilizarea antibioticelor in ingrijirea plagilor este necesara doar in cazul in care plaga sau tesuturile din jur prezinta semne celsiene, cand pacientul prezinta semne generale de infectie (febra, tahicardie, frison, paloare, cefalee, etc), in cazul plagilor produse prin muscatura, al plagilor contaminate sever si a celor neglijate.

Tratamentul curativ este bine sa fie instituit pe baza efectuarii unui examen bacteriologic si a antibiogramei. Acestea vor indica germenii responsabili de prezenta infectiei si sensibilitatea lor la antibiotice, ceea ce va face posibila aplicarea unei antibioterapii tintite. In cazul in care se considera ca antibioterapia trebuie introdusa de urgenta, nu este timp pentru a afla rezultatul acestor investigatii de laborator si atunci se recurge la instituirea unui tratament cu antibiotice cu spectru larg. Antibioticoprofilaxia s-a dovedit a fi utila inaintea interventiei chirurgicale in cazul pacientilor cu interventii considerate septice sau contaminate si a pacientilor cu rezistenta scazuta a organismului (diabetici, malnutriti, neoplazici in tratament sau nu cu citostatice sau iradiere, tuberculosi, pacienti care urmeaza o terapie cu cortizon, persoane in varsta, etc). Administrarea in bolus, preoperator, a unei doze din antibioticul recomandat pentru aceasta a dus la scaderea considerabila a infectiilor postoperatorii reducandu-se astfel si numarul situatiilor in care trebuie instituit un tratament antibiotic curativ.

Antibioterapia locala este o metoda din ce in ce mai putin utilizata deoarece s-a observat ca exista riscul de dezvoltare a rezistentei bacteriene mult mai frecvent. Totusi se utilizeaza prin instituirea unor lavaje continue ale plagii sau sub forma de unguente. Efectul antimicrobian obtinut este de scurta durata si poate produce sensibilizare locala si generala. Folosirea sub forma de unguent necesita o atentie sporita si o toaletare minutioasa a plagii la schimbarea fiecarui pansament. Pentru tratamentele topice sunt recomandate preparatele care contin sulfatiazida argentica, bacitracina, neomicina, gentamicina asociate sau nu cu cortizon.