Articulatoarele

ARTICULATOARELE

Articulatoarele sunt aparate in care se pozitioneaza modelele maxilarelor antagoniste in relatie centrica, cu posibilitatea de a executa toate miscarile mandibulei: deschidere-inchidere, propulsie-retropulsie, lateralitate dreapta-stinga. Libertatea miscarilor este asigurata de mecanismul complex de articulare dintre cele doua brate. Articulatoarele sunt mai perfectionate decat ocluzoarele, intre ele nu exista nici o asemanare. Superioritatea unora fata de altele este morfologica si functionala.

Articulatorul, schematic, este alcatuit din urmatoarele elemente componente:

-Bratele superior si inferior.

-Sistemul de articulare foarte mobil dintre cele doua brate.

-Tija verticala, care mentine dimensiunea verticala de ocluzie (con-serva aceeasi distanta intre cele doua brate).

-Placuta incizala pe care gliseaza extremitatea inferioara a tijei verticale, formata din doua versante, reglabile dupa unghiul programat.

-Placa metalica cu ajutorul careia se poate materializa planul de orientare protetica.

-Piesele de montare temporara a modelelor la bratele ocluzorului.

Articulatoarele Gysi Simplex

Articulatoarele simple sunt alcatuite din doua brate, unul reprezinta maxilarul iar altul mandibula. Bratul mobil este cel superior. Articulatiile aparatului sau ghidajele condiliene se prezinta astfel: condilii sunt situati pe bratul superior, iar pantele de deplasare sunt plasate pe bratul inferior. inclinarea pantei permite miscarea de propulsie, de lateralitate si deschidere, dupa o schema asemanatoare cu miscarile produse in articulatia temporo-mandibulara. inclinarea pantelor pe care se deplaseaza condilii este in jur de 30-33°, ceea ce reprezinta media valorilor intalnite la articulatiile temporo-mandibulare. Tija verticala, situata anterior, mentine distanta dintre brate, dimensiunea verticala de ocluzie. Extremitatea inferioara a tijei are contact cu placuta incizala, care reda conducerea incizala. Articulatoarele au fost imaginate si construite avand la baza teorii mecanice, geometrice sau anatomice.

- Teoria sferei a fost imaginata de Monson. Conform acestei teorii fetele ocluzale ale dintilor arcadei inferioare se deplaseaza tangential la suprafata unei sfere ce are raza de 10,4 cm si al carui centru se afla la nivelul glabelei. Villain a imaginat o teorie al carei fond este identic cu al teoriei emise de Monson, dar enuntata sub o alta forma. Dupa aceasta teorie au fost construite articulatorul lui Monson si stabilo-ocluzorul lui Villain.

Tehnica de utilizare. Modelul mandibulei este fixat pe bratul inferior al ocluzorului, pe bratul superior se fixeaza o calota sferica, dintii artificiali inferiori sunt montati cu fetele lor ocluzale in contact cu suprafata calotei. Dupa obtinerea arcadei inferioare calota este indepartata si se fixeaza modelul superior. Dintii superiori sunt montati dupa dintii arcadei inferioare.

- Teoria cilindrilor, este o teorie neinteleasa, dar prezentata de majoritatea autorilor. Conform acestei teorii, in cursul unei miscari definite, fiecare punct al mandibulei se invarteste in jurul unui ax instantaneu de rotatie. Acest ax este acela al unui cilindru virtual, la suprafata caruia se deplaseaza punctul mandibular considerat. Teoria sferei si cea a cilindrului cu axele instantanee de rotatie, exclud valoarea articulatiei temporo-mandibulare, si contactele dento-dentare din dinamica mandibulei.

- Teoria articulara, a fost sustinuta de Gysi, fiind luate in consideratie articulatia temporo-mandibulara si pantele cuspidiene, care realizeaza contactele dento-dentare in dinamica mandibulara. Dupa aceasta teorie a fost conceput articulatorul Gysi-Trubyte, ce poate reproduce unele miscari functionale individuale. Pentru programare sunt inregistrate urmatoarele elemente:

-inclinarea pantei tuberculului articular,

-pozitia de relatie centrica si

-axa bicondiliana (axa balama terminala). Aceste elemente sunt inregistrate si transferate pe articulator cu ajutorul arcului facial.

- Teoria gnatologica (Mc. Collum 1920) are la baza doua elemente fundamentale:

- pozitia mandibulei cea mai retrudata,

- axa balama in jurul careia se deplaseaza mandibula in miscarea simpla de deschidere si inchidere.

Axa balama este linia imaginara care uneste centrul de rotatie al fiecarui condil in pozitia cea mai retrasa si nefortata in cavitatea glenoida (relatie centrica). Axa balama este, in conceptia acestei teorii, un element functional esential, reperabil cu arcul facial. Articulatorul bazat pe aceasta teorie este cel al lui Stuart Dentatus model 1 AR 2 si Lauritzen.

Pentru utilizarea articulatoarelor anatomice sunt necesare urmatoarele operatii:

- sa se repereze si sa se transfere axa balama de rotatie cu ajutorul arcului facial;

- sa se repereze si sa se transfere pozitia modelului superior in raport cu. doua puncte sau doua planuri de referinta, de pe masivul facial al pacientului;

-sa se inregistreze si sa se transfere traiectoriile condiliene si incisive.

Arcul facial. Thomas Gilmer, in 1882, a expus urmatorul principiu:

modelul superior trebuie sa ocupe pe articulator aceeasi pozitie in raport cu axa balama, pe care o are maxilarul superior in raport cu articulatia temporo-mandibulara .

Arcul facial Hanau se compune din urmatoarele parti:

- Cadrul in forma literei U, care prezinta la ambele extremitati doua sisteme de culisare in care aluneca si pot sa fie blocate doua rigle gradate sau tije condiliene. in partea anterioara are doua suruburi de fixare a furculitei si a indicatorului suborbitar.

- Suportul sub forma de furculita sau de mic platou, pe care se asaza si fixeaza sablonul superior.

Stiletul indicator al punctului infraorbitar. impreuna cu suportul pentru sablon, este fixat la cadru printr-un sistem special, reglabil.

I.4.2.1. FIXAREA MODELELOR IN ARTICULATOR MEDIU

Tehnica de fixare a modelelor in articulatorul mediu Gysi Simplex

Aceasta tehnica cuprinde urmatoarele operatii:

pregatirea modelelor,

pregatirea sabloanelor si

pregatirea rticulatorului.

- Pregatirea modelelor consta in: trasarea liniei medio-sagitale si a alte doua linii de orientare, simetrice si paralele fata de aceasta, pe suprafata bazala a soclului modelului superior; modelele sunt umezite prin introducerea in apa timp de 3-4 minute.

- Pregatirea sabloanelor consta in: realizarea a trei chei, elemente de reper importante, in zone diferite (frontal si lateral stanga si dreapta), necesare pentru repunerea lor, dupa ce sunt desolidarizate, in aceeasi pozitie (de relatie centrica), sabloanele sunt desolidarizate unul de celalalt.

- Pregatirea articulatorului consta in izolarea ramurilor la locul unde sunt ghipsate modelele, pentru ca ghipsul sa nu adere de ele. Izolarea se face cu ulei de vaselina.

Ghipsarea modelului superior (intotdeauna se incepe cu acesta, invers decat la ocluzor) consta in: deschiderea (ridicarea) bratului superior, asezarea sablonului superior impreuna cu modelul respectiv pe planul de orientare protetic (suprafata ocluzala a bordurii de ocluzie este in contact cu acest plan); suprapunerea liniei mediane a modelului (trasata pe soclu) cu linia mediana a bratului superior,

- contactarea punctului interincisiv de catre varful tijei orizontale ce culiseaza pe tija verticala (a dimensiunii verticale); solidarizarea bordurii de ocluzie prin lipire cu ceara la planul de orientare protetica; ghipsarea propriu-zisa, pasta de ghips preparata se aplica pe supra-fata bazala a soclului modelului superior, dupa care se coboara bratul vertical pana la contactul cu modelul; modelarea ghipsului care solidarizeaza modelul superior in forma de calota.

Ghipsarea modelului inferior consta in: indepartarea planului de orientare protetica;

- pozitionarea modelului inferior in relatie centrica cu ajutorul sabloanelor de ocluzie si a cheilor realizate mai inainte.

- pozitionarea este urmata de solidarizarea provizorie prin lipire cu ceara;

- ghipsarea propriu-zisa = pasta de ghips este depusa pe o bucata de sticla existenta pe masa de lucru, peste care se aseaza bratul inferior al articulatorului si se coboara modelele (ansamblul modele-sabloane pana cand articulatorul se cupleaza

- dupa ghipsarea modelelor se fixeaza tija verticala si

- se regleaza platoul incizal

I.4.2.2. FIXAREA MODELELOR IN ARTICULATOR INDIVIDUAL

- Tehnica de fixare a modelelor in articulatorul individual . Aceasta tehnica este mult mai complexa si impune sa fie trimise din cabinet urmatoarele date:

- relatia centrica si axa balama;

- traiectoriile condiliene si incisive;

- pozitia modelului superior in raport cu doua planuri de referinta. Pentru aceasta sablonul superior este fixat de dispozitivul arcului facial

Tehnica cuprinde urmatoarele operatii:

-Ghipsarea modelului superior consta in: arcul facial impreuna cu mode-lul superior este montat in articulator. Prin aceasta este obtinuta pozitionarea sablonului superior in articulator, pozitie identica cu cea stabilita la pacient, cand a fost determinata relatia intermaxilara in pozitie de relatie centrica.

Suportul anterior al arcului facial este reglat astfel, incat extremitatea indicatorului orbitar sa fie la acelasi nivel cu planul de la Frankfurt, materializat pe articulator printr-un arc de cerc; bratul superior al articulatorului se ridica, pasta de ghips este depusa pe suprafata bazala a modelului superior apoi bratul se coboara pana se obtine contact intim intre tija verticala si placuta incisiva, reglabila; arcul facial este indepartat dupa priza ghipsului.

Ghipsarea modelului inferior consta in: repozitionarea si solidarizarea celor doua sabloane de ocluzie la nivelul bordurilor de ocluzie (deasemenea tot datorita cheilor de ocluzie) in relatie centrica (care a fost determinata la pacient), ghipsarea propriu-zisa, pasta de ghips este depusa pe o bucata de sticla asezata pe masa, peste care se aseaza bratul inferior al articulatorului si se coboara modelele asamblate prin intermediul sabloanelor de ocluzie pana cand articulatorul se cupleaza.

Tija verticala de ghidaj este fixata si reglat platoul incizal dupa datele stabilite in cabinet. In final, sant efectuate reglarile traiectoriilor condililor pentru miscarile de propulsie si de lateralitate, specifice fiecarui pacient.

Importante deci, pentru montarea in articulator dupa arcul facial sant doua elemente:

- pozitionarea spatiala corecta a modelelor in articulator si

- concordanta dintre axa balama a pacientului, cu axa blama a articulatorului.

In continuare in laborator se realizeaza macheta viitoarei proteze totale in conformitate cu reperele transferate de pe sabloanele de ocluzie.

I.5. ALEGEREA DINTILOR ARTIFICIALI

Dintii artificiali prezinta mai multe caracteristici reprezentate de: culoare, forma, dimensiune, relief ocluzal. Aceste caracteristici stau la baza diferentierii lor intr-un numar foarte mare de tipuri de garnituri.

Pentru fiecare pacient este necesara o anumita garnitura de dinti care sa corespunda conditiilor:

1 - morfologice ale campului protetic, ale corelatiilor si armoniei dento-faciale,

2 - stabilizarii si functionalitatii protezelor.

La alegerea dintilor participa urmatorii factori: medicul stomatolog prin stabilirea culorii, formei, dimensiunii dintilor frontali superiori si a reliefului ocluzal pentru dintii laterali.

Intre reperele continute de sabloanele de ocluzie, datele obtinute din examinarea modelelor de lucru si indicatiile inscrise de medic in fisa de laborator a pacientului, tehnicianul alege dintre garniturile de dinti existente (in eventualitatea ca laboratorul nu poseda asemenea garnituri, va confectiona dupa tehnicile aratate in alt capitol) o garnitura care sa prezinte urmatoarele caracteristici, diferentiate pe grupe de dinti, frontali si laterali, astfel:

- pentru dintii frontali: culoarea, forma, inaltimea si latimea;

- pentru dintii laterali; culoarea, inaltimea, latimea si relieful ocluzal.

Dupa reperele continute de sabloanele de ocluzie sunt stabilite:

- Latimea (dimensiunea mezio-distala) celor sase dinti frontali superiori, este egala cu distanta masurata pe fata vestibulara a bordurii sablonului superior intre cele doua linii ale caninilor.

Suma dimensiunilor dintilor in sens mezio-distal va fi mai mica decat distanta cuprinsa intre cele doua linii ale caninilor, daca se solicita de catre pacient sa se realizeze pe proteza spatii (diastema sau treme) la nivelul grupului frontal.

- inaltimea dintilor din zona frontala este egala cu distanta cuprinsa intre linia surasului si linia planului de orientare ocluzala (marginea libera a bordurii superioare).

- Dintii frontali superiori, impreuna cu dintii laterali superiori si inferiori sunt alesi in corelatie cu dimensiunile dintilor frontali superiori.

La garniturile echilibrate de 28 de dinti, sunt alesi numai cei sase dinti frontali superiori, ceilalti dinti, in armonie cu acestia, corespund din punct de vedere al formei, dimensiunii si al culorii.

- Dupa analiza modelelor de lucru montate in ocluzor sau articulator sunt stabilite latimea, in sens vestibulo-oral a dintilor laterali. Pentru creste inguste sunt alesi dintii cu dimensiuni mai mici vestibulo-oral, pentru creste late sunt alesi dinti mai lati. Pentru crestele care prezinta latimea normala, sau usor marita fata de normal, sunt alesi dinti cu dimensiuni normale (dar sunt mai ingusti decat dintii naturali). Daca sunt montati dinti lati (in sens vestibulo-oral) pe creste inguste, numai o parte din presiuni sunt transmise asupra crestei, restul actioneaza in afara crestei pe planuri inclinate. Consecinta statico-dinamica este bascularea protezei si atrofia crestei alveolare, dupa o perioada mai mare sau mai mica de timp

- Dimensiunea in sens mezio-distal: grupul dintilor laterali (premolari-molari) acopera spatiul cuprins intre fata distala a caninului si un punct situat la circa 5-6 mm inainte de tuberozitatea maxilara sau inaintea tuberculului piriform . Daca aceasta distanta este mult redusa se renunta la montarea celui de al II-lea molar.

- inaltimea dintilor laterali este aproximativ determinata de distanta dintre cele doua creste alveolare; Distanta dintre cele doua creste alveolare ale celor doua modele sunt in pozitie de relatie centrica. Distanta este masurata cu ajutorul oricarei rigle gradate

Pozitionarea dintilor trebuie sa corespunda locului de jonctiune dintre presiunile exercitate din afara, de buze si dinauntru de limba. In felul acesta se obtine maximum de stabilitate dinamica a protezei.

Pentru montarea dintilor frontali sunt imaginate mai multe metode, care au ca scop final realizarea unor proteze cat mai fizionomice si cu o stabilitate maxima statica si dinamica pe campul protetic.

I.5.1. TEHNICI DE REALIZARE A MACHETEI

PROTEZEI TOTALE CU AJUTORUL SABLOANELOR

Tehnica de montare pe placuta lui Pedro Saizar

Tehnica a fost imaginata de autor pentru a se monta toti dintii arcadei superioare. Placuta din metal reprezinta elementul cu ajutorul caruia se poate desfasura aceasta tehnica

Placuta are forma arcadei dentare, dar prezinta o suprafata putin mai mare decat suprafata ocluzala a acesteia. Grosimea placutei este de 0,30-1 mm. Aceasta dimensiune, in sectiune, confera rezistenta, deoarece este necesar sa fie nedeformabila. Pentru fixarea modelelor in ocluzor sau articulator si pentru montarea dintilor sint utilizate sabloanele de ocluzie cu toate reperele trimise din cabinet, asa cum s-a descris ca trebuie sa fie prelucrate.

Tehnica de montare a placutei cuprinde urmatoarele operatii:

- Sabloanele de ocluzie dupa montarea modelelor in ocluzor (articulator) sunt desolidarizate de la nivelul bordurilor de .ceara.

- Placuta metalica este aplicata pe suprafata ocluzala a bordurii sablonului superior, centrata pe aceasta, sa depaseasca cu 4-5 mm curbura vestibulara a bordurii in zona frontala, de care se fixeaza provizoriu prin lipire cu ceara in trei puncte.

- Suprafata ocluzala a bordurii de ceara a sablonului inferior este incalzita in mod uniform, prin crestare cu ajutorul spatulei incalzite.

Bratele ocluzorului (articulatorului) sunt inchise si aduse m pozitie de contact, bordura inferioara de ocluzie cu placuta metalica. Sunt stranse in continuare, pana cand bratul superior este oprit de surubul distantator. Prin aceasta manevra placuta este infundata in grosimea bordurii de ocluzie a sablonului inferior, ce a fost mai inainte plastifiata.

Placuta este fixata rezistent la bordura de ceara a sablonulu inferior de ocluzie. Solidarizarea este realizata cu ceara fierbinte de lipit, in mai multe puncte. Dupa solidarizare se desprinde placuta de bordura sablonului superior

De pe sablonul superior sunt trasate pe suprafata placutei urmatoarele repere:

- Curbura vestibulara a bordurii de ocluzie a sablonului superior, este inscrisa cu un creion tinut perpendicular pe suprafata placutei si tangent la suprafata vestibulara a bordurii. in urma acestei inscrieri, rezulta un arc de cerc orientat cu concavitatea spre axul ocluzorului.

- Linia mediana este inscrisa dupa linia mediana trasata pe bordura superioara si pe soclul modelului.

- Linia caninilor este trasata, de asemeni, cu creionul dupa linia caninilor, insemnata pe bordura de ocluzie a sablonului superior.

- Placuta metalica, prin suprafata sa superioara care este libera, reprezinta planul de orientare ocluzala (protetica) asa cum a fost determinat la pacient cu ajutorul bordurii de ocluzie a sablonului superior. Pozitia dintilor arcadei superioare este stabilita in raport de acest plan de referinta, materializat prin suprafata placutei

Tehnica de montare pe bordura sablonului de ocluzie

Curbura vestibulara a bordurilor de ocluzie ale sabloanelor este modelata in cabinet pentru a se reda plenitudinea etajului inferior al figurii, iar buzele sa fie pozitionate intr-un raport armonios, acceptat si de pacient. Aceasta curbura a bordurii de ocluzie modelata, reprezinta arcul pe care trebuie sa se inscrie toate fetele vestibulare ale dintilor frontali superiori. Din punct de vedere tehnic, fetele vestibulare ale dintilor frontali superiori sunt asezate cu mare precizie in conturul fetei vestibulare a bordurii de ocluzie astfel:

- imediat langa linia mediana din bordura de ocluzie se decupeaza un segment de ceara egal cu dimensiunile unui incisiv central. in locul ramas liber se fixeaza dintele respectiv, in asa fel, sa se inscrie cu fata vestibulara. Montarea frontalilor in arcul format de bordura de ocluzie direct pe bordura de ocluzie. Aceeasi operatie este folosita pentru pozitionarea si fixarea in continuare a incisivului central de partea opusa, urmand incisivul lateral si caninii superiori. Rosemarie Horn monteaza intai caninii, apoi incisivii de o parte si de cealalta. Dupa ce tot grupul frontal a fost fixat pe bordura sablonului de ocluzie, este recomandabil sa se efectueze o proba in cabinet pentru a se verifica daca se reda aspectul fizionomic. Este o tehnica foarte utila, care nu trebuie sa fie omisa dintre posibilitatile de montare a grupului de dinti frontali, deoarece favorizeaza rezolvarea unor situatii clinice particulare, reprezentate de atrofii ale crestelor alveolare cu rapoarte nefavorabile intre creste, la care se adauga cerintele insistente exprimate de pacient, pentru redobandirea aspectului fizionomic.

Tehnica de montare a dintilor de proba in cabinet, odata cu determinarea relatiei intermaxilare

Aceasta tehnica impune, pentru a fi efectuata, prezenta unor conditii favorizante reprezentate de urmatoarele:

-Existenta unor dinti speciali realizati din mase termoplastice, dar pot fi utilizati si alti dinti frontali, daca prezinta dimensiuni apropiate.

-Sabloanele de ocluzie realizate fara bordura de ocluzie in zona frontala.

- Medicul dentist sa posede experienta si manualitate, deoarece, in aceasta faza clinica, trebuie sa prelucreze bordurile de ocluzie pentru determinarea si inregistrarea relatiei intermaxilare, sa pozitioneze si sa fixeze cei sase dinti frontali pe sablonul superior.

Dintii frontali beneficiaza de montarea cea mai corespunzatoare, fiindca sunt observate si corelate toate reperele anatomice reale (in special de la nivelul etajului inferior si, in general, de la nivelul figurii). Aceasta tehnica, creeaza posibilitatea sa se restaureze armonia dento-faciala in gradul cel mai inalt in laborator sunt trimise modelele cu sabloanele fixate intre ele in pozitie de relatie centrica a mandibulei. Sabloanele prezinta in zona frontala montati cei 6 dinti de proba. Tehnicianul inlocuieste acesti dinti cu cei definitivi, conservand in totalitate pozitia lor. Pentru conservarea pozitiei are la dispozitie doua tehnici:

- Sa obtina o amprenta cheie de ghips cu ajutorul careia pozitioneaza pe cei definitivi. Cu pasta de ghips se amprenteaza fetele vestibulare si unghiurile vestibulare ale dintilor de proba si, totodata, o parte din soclul modelelor (necesar pentru reasezarea amprentei cheie in aceeasi pozitie).

- Sa monteze progresiv dintii definitivi, inlocuind numai cate un dinte de proba cu altul definitiv, dintii vecini constituind repere in pozitionare.

Complexitatea inregistrarilor grafice necesare realizarii protezei totale este dependenta de dotarea tehnica a cabinetelor stomatologice si laboratoarelor de tehnica dentara cat si de cunostintele teoretice si practice in acest domeniul.

Diferite studii au abordat neconcordantele ocluzale care apar ca urmare a fixarii incorecte a modelelor in articulator.