Ateroscleroza si factorii de risc cardio-vascular

ATEROSCLEROZA SI FACTORII DE RISC CARDIO-VASCULAR

Definitie

Ateroscleroza (ASC, din gr. athero = terci, sclerosis = fibroza) este o boala vasculara degenerativa localizata cu predilectie pe arterele mari elastice si arterele mijlocii musculare (aorta, arterele carotide, arterele coronare, arterele cerebrale, arterele renale si cele ale membrelor inferioare), constand in:

acumularea subendoteliala focala de lipide, polizaharide, tesut fibros, macrofage, limfocite si calciu

modificari ale tunicii musculare.

ASC este o boala ce apare inca din copilarie si evolueaza progresiv, atingand un grad mare de dezvoltare dupa varsta de 40 ani, cand apar si primele manifestari clinice ale bolii.

Bolile cardiovasculare constituie astazi cauza cea mai frecventa de deces (cca 50% din mortalitatea europeana) si se datoreaza in marea lor majoritate ASC:

80-90% ASC coronariana

15-20% ASC vaselor cerebrale

ASC cauzeaza

peste 4,35 milioane de decese in fiecare an in cele 53 de state membre ale OMS - Regiunea Europeana

peste 1,9 milioane de decese in fiecare an in Uniunea Europeana.

Boala cardiovasculara este de asemenea o cauza majora de dizabilitate si de scadere a calitatii vietii.

Boala cardiovasculara ucide mai multi oameni decat toate formele de cancer la un loc, cu un procentaj mai crescut in randul femeilor (55% din decese), decat in randul barbatilor (43% din decese) si o mortalitate mai crescuta in randul pacientilor cu o pozitie economico-sociala scazuta.

In timp ce mortalitatea si incidenta bolilor cardiovasculare sunt in scadere in tarile din nordul, sudul si vestul Europei, in tarile centrale si estice (ex. Romania) nu numai ca nu sunt in scadere, ci tind chiar sa creasca.

Etiopatogenie

ASC este indusa de disfunctia endoteliala.

Disfunctia endoteliala = schimbarea fenotipului esential al endoteliului normal care asigura:

relaxarea celulelor musculare netede vasculare

inhibarea agregarii plachetare

limitarea adeziunii leucocitare

inhibarea proliferarii muschiului neted vascular.

Endoteliul disfunctional nu poate realiza relaxarea muschilor netezi, nu inhiba agregarea plachetara, este avid pentru leucocite si nu poate inhiba proliferarea celulelor musculare netede.

ASC este considerata o boala inflamatorie in care disfunctia endoteliala este indusa de agresiuni de natura:

Metabolica: in conditii fiziologice, LDL-colesterolul traverseaza endoteliul arterial si, in peretele arterial, este captat de macrofage si celulele musculare netede care il catabolizeaza pana la produsi care sunt evacuati apoi de catre HDL-colesterol. Cresterea concentratiei serice de LDL-colesterol determina acumularea acestuia in macrofage, dand nastere celulelor spumoase (foam cells)

Infectioasa: Chlamydia pneumoniae a fost izolata la nivelul placilor de aterom, dar relatia cauzala nu a putut fi probata cu certitudine

Inflamatorie: radicalii liberi generati in exces de endoteliu (de ex. la fumatori) oxideaza LDL-colesterolul, iar acesta favorizeaza patrunderea monocitelor in peretele vascular si transformarea lor in macrofage. LDL-colesterolul patrunde in macrogage prin endocitoza, dand astfel nastere celulelor spumoase.

Morfopatologie

ASC rezulta din combinarea a doua leziuni fundamentale:

Ateromul = leziunea specifica

Scleroza peretelui arterial (arterioscleroza) care se instaleaza invariabil, pe masura inaintarii in varsta.

Evolutia ASC recunoaste mai multe etape:

Aparitia celulelor incarcate cu grasimi (celule spumoase, foam cells) imediat dupa nastere .

Aparitia striurilor lipidice (fatty streak) = striatii galbui pe intima arteriala (reprezinta o aglomerare de celule incarcate cu lipide). Aceste striuri apar din copilarie si sunt reversibile

Constituirea placii de aterom care are in plus un nucleu extracelular de lipide provenite din distrugerea celulelor spumoase. Cu timpul, nucleul lipidic este inconjurat de tesut fibros, cu depuneri de Ca, constituindu-se fibroateromul. Fibroateromul creste progresiv in volum, stenozand lumenul arterial, astfel incat circulatia sangelui devine - din laminara si fluenta - turbulenta si inegala.

Placa de aterom este o leziune evolutiva, instabila, care se poate complica:

Fisura/fractura placii de aterom

Hemoragie in placa de aterom

Vulnerabilitatea placii este determinata de compozitia sa si nu de marime.

Tipic, placa vulnerabila consta dintr-un lac extracelular de lipide separat de lumenul vascular printr-un strat fibros subtire. Ariile cele mai vulnerabile sunt jonctiunile dintre acest strat si intima normala, care sunt zone mai subtiri si cu numeroase macrofage bogate in lipide. 

Producerea si evolutia placii de aterom

Prin fisurare/fracturare, nucleul lipidic al placii, cu proprietati intens trombogenice, este expus direct fluxului sanguin si determina aderarea si agregarea plachetelor, rezultand un tromb mural care

Creste gradul stenozei arteriale

Are per se activitatea trombogenica, favorizand ulterior trombozele locale recurente.

Regresia leziunilor de ASC este un proces posibil in conditiile unui regim alimentar hipolipidic si tratamentului hipolipemiant.

Leziunile arterelor coronare sunt cele mai susceptibile de a regresa, mai ales cele care determina stenoze luminale ≤50%.

Tablou clinic

ASC nu se manifesta clinic decat atunci cand se realizeaza o obstructie critica de aproximativ 60-70% din lumenul arterial.

3 etape:

• Predispozitia locala
• Stadiul biochimic (preclinic)

Stadiul clinic:
a) - latent
b)- manifest

Predispozitia locala: persoane cu unul sau mai multi factori de risc, cu antecedente heredo-colaterale si personale semnificative.

Stadiul biochimic (preclinic) caracterizat prin:

Modificarea proceselor metabolice generale (metabolismul lipoproteinelor)

Modificarea proceselor biochimice de la nivelul peretelui arterial (acumularea de lipoproteine), cu aparitia unor leziuni ASC "mute", fara corespondent clinic.

Stadiul clinic:
a)latent: modificari arteriale asimptomatice, evidentiabile doar prin mijloace speciale de investigatie (angiografie, angioscopie, retinografie, substante trasor marcate radioactiv) sau determinand manifestari clinice doar in conditii de solicitare circulatorie (teste de efort / incarcare);
b)manifest:

tulburari functionale datorate scaderii debitului circulator : ameteli, palpitatii, tulburari de vedere, acufene, vertij, ischemie cerebrala tranzitorie, modificari comportamentale (agitatie, neliniste, irascibilitate);

manifestari de ischemie si necroza in teritoriul vascular interesat (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, ischemie cronica sau acuta periferica, infarct intestino-mezenteric).

FACTORII DE RISC CARDIO-VASCULAR

Riscul cardiovascular global estimeaza probabilitatea de a muri printr-o boala cardiaca in urmatorii 10 ani.

Patologia cardiovasculara, indiferent de localizarea si de caracteristicile ei etiopatogenice sau evolutive (cu exceptia patologiei acute in context infectios si a afectiunilor congenitale) are la baza modificarile degenerative, de tip ASC, ale peretelui vascular.

Factorii de risc modificabili:

hipertensiunea arteriala (HTA)

dislipidemia

diabetul zaharat (DZ)

obezitatea

stilul de viata:

-fumatul

-sedentarismul

-consumul excesiv de alcool

-alimentatia bogata in grasimi saturate si colesterol

Factorii de risc nemodificabili:

varsta

sexul

ereditatea

boala cardiovasculara sau boala valvulara in antecedentele personale.

Factorii de risc modificabili

1.HTA reprezinta un factor de risc inalt pentru:

Infarctul miocardic acut

ICC

Arteriopatia obliteranta

Accidentul vascular cerebral

Insuficienta renala cronica

Mortalitatea generala, indiferent de cauza, este mai mare la hipertensiv fata de normotensiv!

Studii populationale largi au demonstrat ca valorile TA "sigure" sunt cele:

<140/90 mm Hg pentru marea majoritate a populatiei

<130/80 mm Hg pentru diabetici, pacientii cu albuminurie si cei cu risc cardiovascular inalt

2. Dislipidemia = cresterea colesterolului total, a LDL-colesterolului si a trigliceridelor si scaderea HDL-colesterolului.

Cresterea colesterolului total si a LDL-colesterolului este in relatie directa cu riscul ASC, respectiv al cardiopatiei ischemice. Riscul incepe la 150 mg% colesterol total, creste moderat pana la 200-250mg%, dupa care creste brusc.

Studii epidemiologice au demonstrat ca reducerea colesterolului total cu 10% scade riscul cardiopatiei ischemice cu peste 50%, intarzie progresia leziunilor ASC si poate determina regresia ateroamelor tinere.

3. Diabetul zaharat

• 70-80% dintre diabetici mor prin boli cardio-vasculare
• Studiile epidemiologice au demonstrat clar cresterea riscului de evenimente majore cardiovasculare la persoanele cu DZ, ce au un risc de 2-3 ori mai mare decat persoanele fara DZ.
• Barbatul diabetic are riscul de a face de 2 ori mai frecvent boli cardiovasculare decat cel nediabetic, femeia diabetica are riscul de 3 ori mai mare.

4. Obezitatea = BMI>30 kg/m²

Risc major: obezitatea abdominala (de tip android, in mar):

• peste 94 cm (barbati)
• peste 80 cm (femei).

Obezitatea abdominala creste riscul cardio-vascular si de diabet zaharat de 5-7 ori.

Deoarece in celulele adipoase glucoza patrunde mult mai greu, la persoanele obeze concentratia glucozei in sange creste, ceea ce stimuleaza pancreasul sa produca insulina in cantitate mare (hiperinsulinism initial).

In timp, concentratia crescuta de insulina determina scaderea numarului de receptori pentru aceasta la nivelul celulelor. In consecinta, are loc o noua crestere a glicemiei si o noua stimulare a secretiei pancreatice de insulina.

Acest cerc vicios determina o suprasolicitare a pancreasului, o "oboseala secretorie" cu hipoinsulinism (secretie insuficienta de insulina), urmata de aparitia diabetului zaharat.

La obez, o scadere in greutate cu 5-10%, determina:

• Scaderea riscului de mortalitate generala cu 28%;
• Scaderea riscului de mortalitate prin DZ cu 30%;
• Scaderea colesterolului cu 10%;
• Scaderea riscului de cardiopatie ischemica cu 20%.

Sindromul metabolic = asocierea: DZ + obezitate + HTA + dislipidemie (cvartetul mortii, Kaplan), avand ca element etiopatogenic comun cresterea rezistentei tisulare la insulina.

Sindromul metabolic presupune o crestere a riscului de deces de cauza cardio-vasculara de peste 2 ori, la ambele sexe.

5. Stilul de viata:

Fumatul

1/3 dintre decesele prin boala coronariana se datoreaza fumatului;

Riscul unui barbat intre 35-40 ani de a suferi un infarct miocardic non-letal este de 4 ori mai mare la fumator; in cazul femeilor, riscul este de 5 ori mai mare;

9/10 pacienti cu arteriopatie periferica sunt fumatori;

Fumatorii au risc de anevrism aortic de 8 ori mai mare fata de nefumatori;

Fumatul creste riscul de AVC cu 50% la persoanele sub 65 ani;

Femeile care fumeaza si utilizeaza contraceptive orale au risc de 10 ori mai mare de a dezvolta boli cardio-vasculare.

Riscul cardio-vascular scade incepand cu ziua in care se intrerupe fumatul, si este egal cu cel al nefumatorilor la circa 5 ani dupa intreruperea fumatului!

b. Sedentarismul creste riscul cardio-vascular cu 50%.

O plimbare de 30 de minute pe zi, la pas, reduce cu 30% raportul concentratiei insulina/glucoza, cu diminuarea necesarului de insulina si reducerea depozitelor de grasime!

c. Consumul excesiv de alcool creste riscul de

cardiopatie ischemica

moarte subita

boala cerebro-vasculara

H.T.A.

Alcoolul consumat in cantitati mici (10-30g/zi, in special vinul rosu), are un efect protector in ASC. prin cresterea H.D.L.-colesterolului, prin efectul antiagregant si prin efectul favorabil pe factorii fibrinolitici.

d. Alimentatia bogata in grasimi saturate si colesterol este responsabila pe plan mondial de 31% din cazurile de boala coronariana si 11% din AVC.

Factorii de risc nemodificabili

1.Varsta

• Imbatranirea este prin ea insasi un factor de risc pentru bolile cardio-vasculare.
• Riscul de AVC se dubleaza cu fiecare decada de viata peste 55 ani.

2. Sexul

• Barbatul are risc cardio-vascular mai mare decat femeia de varsta fertila.
• Dupa menopauza riscul cardio-vascular al femeii il egaleaza rapid pe cel al barbatului.

3. Ereditatea

• Istoricul familial de boala cardio-vasculara prematura (<55 de ani la barbati si <65 de ani la femei) la rudele de gradul I creste riscul cardio-vascular individual.

4. Boala cardiovasculara sau boala valvulara in antecedentele personale.

Factorii de risc cardio-vascular in Ro

Studiul de prevalenta a HTA si evaluare a riscului cardio-vascular in populatia adulta a Romaniei (SEPHAR):

Dislipidemii - 46%

HTA - 40%

Obezitate - 37%

Fumat - 29%

Sindrom metabolic - 28%

DZ - 5%

Fara factori de risc cardio-vascular - 0,65%!

In Ro:

anual 1 din 5 decese se datoreaza bolilor cardio-vasculare

la fiecare 10 min se inregistreaza un deces de cauza cardio-vasculara!

Calcularea riscului (Framingham)