Afectiuni ale polului posterior al globului ocular

Afectiuni ale polului posterior al globului ocular

Aceste afectiuni cuprind bolile corio-retinei si ale nervului optic.

A. Patologia retinei este in stransa legatura cu cea a membranei vasculare (coroida) care o nutreste, cu patologia nevraxului si a organismului in ansamblul sau. tesutul retinian este periclitat de alterari abiotrofice constitutionale (cu aparitia precoce sau tardiva si senila sau secundare unor tulburari vasculare si metabolice. Toate afectiunile retinei au prognostic vizual sever si sunt foarte variate. Ele pot fi congenitale (ereditare) sau dobandite (castigate) in urma unor boli obisnuite sau traumatisme.

Afectiunile congenitale. Unele afectiuni retiniene congenitale sunt localizate numai la nivelul maculei (centrul retinei), iar altele debuteaza la periferia retinei si progreseaza uneori concentric numai spre macula. Primele vor avea repercursiuni functionale de alt gen in comparatie cu tulbuarile care apar la periferia retinei. Afectiunile maculei micsoreaza acuitatea vizuala centrala, vederea cromatica si vederea diurna, in timp ce afectiunile din portiunile periferice ale retinei reduc campul vizual (vederea periferica) si tulbura vederea crepusculara, cu pastrarea acuitatii vizuale centrale.

In afectiunile congenitale ale centrului retinei se incadreaza:

Corio-retinita toxoplasmica, asociata adeesea cu alte malformatii si deficiente grave (microcefalie, convulsii), avand un prognostic grav. La examenul fundului de ochi se detecteaza noduli in apropierea maculei.

"Idiotia amaurotica familiala" (Tay-Sachs) se transmite autosomal recesiv si se datoreaza "incarcarii lipidice" a celulelor ganglionare retiniene si a celor cerebrale. Se disting: forma infantila Tay-Sachs, care se manifesta in jurul varstei de 6 luni, forma infantila tardiva, intre 2 si 4 ani - cu evolutie lenta si forma juvenila Spielermeyer-Vogt, care debuteaza intre 5-8 ani. Toate aceste forme se asociaza cu cecitate, paralizie, o grava deficienta mintala.

Colobomul retinian rezida intr-o fisura a retinei, un defect cu caracter familial, care intereseaza uneori si alte tunici oculare (pleoapa - de exemplu) si chiar fata, pana la orificiul bucal.

Albinismul rezida intr-o depigmentare congenitala si ereditara care nu vizeaza numai retina (fundul de ochi este galbui-palid), ci si irisul (albastru-deschis cu reflexe rosietice), parul (aproape alb, un "blond" spre alb) si tegumentele (piele alba - "stravezie"). Sub unghi oftalmologic, se caracterizeaza prin fotofobie si scaderea acuitatii vizuale de diferite grade, mergand spre ambliopie cel mai adesea. Frecvent se asociaza si cu nistagmus (tremuraturi, oscilatii mai mult sau mai putin regulate ale globilor oculari, reprezentand o tulburare posturala in sistemul oculostatic sau oculogir).

Nictalopia (cecitatea diurna) se manifesta ca o ambliopie congenitala caracterizata prin tulburari accentuate ale vederii cromatice, nistagmus si vicii de refractie (AV sub 1/10).

In afectiunile congenitale ale periferiei retinei se incadreaza degenerescenta pigmentara a retinei, care se manifesta prin urmatoarele simptome: hemeralopia, stramtarea concentrica a campului vizual, scadere progresiva ireversibila a AV si, in final, atrofia optica si cecitatea sunt inevitabile.

Cea mai reprezentata degenerescenta retiniana este retinopatia pigmentara (RP) sau degenerescenta tapeto-retiniana, care este o boala eredofamiliala, cu debut in copilarie si cu evolutie cronica, progresiva spre cecitate la varsta adulta. Exista si unele forme particulare de RP: degenerescenta pigmentara fara pigment, retinopatia punctata alba, boala Oguchi (care evolueaza cu hemeralopie de grad mare) si atrofia retinei si coroidei - boala de asemenea ereditara - ce consta in atrofia extinsa a epiteliului pigmentar al retinei si coroidei.

Retinopatiile dobandite se pot clasifica dupa felul lor si dupa structura anatomica pe care o afecteaza preponderent. Astfel, sunt retinopatii: vasculare, inflamatorii, degenerative, tumorale si dezlipirea de retina (aproximativ jumatate din dezlipirile de retina apar la miopi, mai ales la cazurile cu miopie forte, ceea ce face ca mopia "sa se deplaseze" cu aproximativ 10 ani spre "accidente retiniene" - respectiv retinopatii provocate de diabet sau boala hipertensiva). Un loc aparte in cazul retinopatiilor il reprezinta fibroplazia retrolentala a prematurilor (prezentata in cadrul bolilor corpului vitros), numita si retinopatia prematurilor.

B. Bolile papilei si ale nervului optic

Afectiunile papilei si ale nervului optic sunt insotite de scaderea marcata a capacitatii vizuale. Ele sunt congenitale si dobandite.

Afectiunile congenitale ale nervului optic, mai importante sunt:

Colobomul nervului optic, care poate fi insotita de colobomul uveal, duce la scaderea acuitatii vizuale, astigmatism cu axe oblice, alterari de camp vizual, uneori ambliopie. Afectiunea este stationara si definitiva.

Intarzierea mielinizarii nervului optic: nou-nascutul este aparent nevazator, reflexul fotomotor lipsind. In lunile ulterioare apare, progresiv, vederea, paralel cu colorarea spre normal a papilei nervului optic.

Bolile dobandite ale papilei si nervului optic sunt foarte grave, majoritatea lor ducand la deficiente vizuale definitive, nerecuperabile. Dintre aceste boli mentionam: staza papilara, nevritele optice (papilitele), pseudopapilita vasculara (neuropatia optica ischemica anterioara), atrofiile optice (secundare unor procese degenerative, toxice, traumatice, inflamatorii sau circulatorii cu sediul in retina, in nervul optic si in caile perigeniculare; exista si o atrofie optica primitiva), tumorile nervului optic.

Din patognomia chiazmei optice, precum si a afectiunilor de la diferite nivele ale nervului optic la un nivel superior al chiazmei, fac parte ca simptom caracteristic hemianopsiile, care reprezinta pierderi specifice ale unei jumatati din campul vizual pentru fiecare ochi, in functie de incrucisarea partiala a fibrelor optice. Tulburarile vizuale provin fie din focare aflate direct pe tractul optic, fie indirect, prin focare invecinate (fenomenul de compresiune). De obicei, este vorba de formatii tumorale benigne si maligne, precum si de modificari patologice vasculare.

C. Afectiunile centrilor vizuali superiori

Cecitatea corticala este intalnita in unele cazuri clinice neurologice, neuro-chirurgicale si psihiatrice.

Prin cecitate psihica (agnozie optica) se intelege imposibilitatea identificarii obiectelor pe cale vizuala, in pofida unei acuitati vizuale normale. Subiectul trebuie sa recurga la investigatii tactile, kinestezice, olfactive etc. pentru a recunoaste chiar cele mai uzuale obiecte. Patognomia cecitatii psihice poate imbraca diferite forme, prezentand simptomele agnoziei simultane - cu imposibilitatea de a avea o privire sintetica asupra unui proces in desfasurare - ale alexiei, asociate de obicei cu agnozia culorilor, sau ale agnoziilor optico-geometrice, caracterizate prin imagini vizuale distorsionate in urma diplopiei centrale care face imposibila orientarea in spatiu.

Un caz particular il reprezinta paralizia psihica a privirii (sindromul Balint), in care perturbarea oculomotrica intervine in primul plan. Dupa Hecaen si Ajuriaguerra, semnele cardinale ale sindromului Balint sunt: paralizia psihica a fixarii vizuale, ataxia optica si tulburarea atentiei vizuale. Paralizia psihica a privirii se caracterizeaza prin faptul ca bolnavul nu-si poate deplasa in mod voluntar privirea de la un obiect fixat si de a-si aduce privirea pe un stimul reperat in campul vizual marginal. Bolnavul cu sindrom Balint mai prezinta si o tulburare profunda a ajustarii activitatilor sale perceptive la datele mediului inconjurator, precum si o aparenta cecitate, datorata celor trei mari simptome de mai sus (V. Preda, 1988).