Aparatul lacrimal si patologia lui

Aparatul lacrimal si patologia lui

Notiuni de fiziologie

Aparatul lacrimal are rolul de a forma lacrimile si de a le drena in nazofaringe.

Lacrimile formeaza o pelicula subtire la nivelul corneei si a conjunctivei, denumita filmul lacrimal precorneean, care umezeste permanent polul anterior ocular. El este format din trei straturi :

- superficial - lipidic, uleios; provine din glandele Moll, Zeiss si Meibomius;

- mijlociu - seros , provine din glandele Wolfring si Krause; 

- profund - mucos, aplicat pe cornee. Contine mucina, secretata de glandele Manz si Henle.

Filmul lacrimal are urmatoarele functii :

nutritia si protectia mecanica a corneei;

protectie antibacteriana a polului anterior;

favorizarea alunecarii pleoapelor pe cornee si conjunctiva;

mentinerea transparentei normale a corneei, contribuind astfel la o vedere buna.

Lacrimile contin 98,2% apa, lizozim, imunoglobuline, NaCl, glucoza, etc. si au un pH de 7,3-7,8.

2. Patologia aparatului lacrimal

2.1. Patologia glandei lacrimale principale

La nivelul glandei lacrimale se intalnesc cel mai frecvent afectiuni inflamatorii denumite dacrioadenite. Afectiunile tumorale sunt rare la nivelul glandei lacrimale.

Dacrioadenitele se manifesta prin tumefierea treimii externe a pleoapei superioare care se deformeaza si are un aspect de S orizontalizat.

Dacrioadenita acuta are etiologie endogena (infectie sistemica, de focar sau de vecinatate) sau exogena (traumatism deschis la nivelul glandei). Frecvent apare in cursul unei parotidite epidemice. Pacientul prezinta o usoara alterare a starii generale, febra, durere locala.

Obiectiv se constata semne celsiene la nivelul pleoapei superioare, care este deformata in S orizontal, usoara ptoza palpebrala, chemozis conjunctival. Glanda lacrimala poate fi vizualizata in fundul de sac conjunctival superior tragand in sus si lateral de unghiul palpebral extern. Este prezenta adenopatia preauriculara. Se mai constata sensibilitate locala, cresterea volumului, si congestia glandei, si uneori varful galben al procesului supurativ.

Diagnosticul diferential se face cu inflamatiile palpebrale (abces, orgelet, salazion), celulita orbitara seroasa sau supurativa, tumori ale glandei lacrimale si ale pleoapei.

Evolutia este spre vindecare in 7 - 14 zile, sau spre supuratie.

Tratamentul general consta din antibioterapie pe cale parenterala, antiinflamatorii nesteroidiene, antipiretice, iar local se aplica pansament cu rivanol. Uneori este necesara incizia si evacuarea colectiei supurative.

Complicatiile sunt rare - atrofia glandei, chiste, fistule, inflamatii orbitare seroase sau supurative.

Dacrioadenita cronica se intalneste rar, etiologia fiind legata de tuberculoza, luess, sarcoidoza. Apare si in cadrul sindromului Mikulicz, cand este bilaterala si se insoteste de hipertrofia glandelor parotide si sublinguale; acest sindrom apare in luess, TBC, sarcoidoza, boala Hodgkin, leucemii, macroglobulinemia Waldenström, mononucleoza infectioasa.

Clinic, apare in treimea externa a pleoapei superioare o tumefiere lobulata, circumscrisa, mobila, nedureroasa, fara semne inflamatorii. Se insoteste de uscaciunea ochiului si ptoza palpebrala.

Diagnosticul diferential se face cu tumori si chiste ale glandei lacrimale, chiste dermoide.

Tratamentul este etiologic; se poate face si radioterapie antiinflamatorie. Uneori este necesara ablatia glandei lacrimale. 

2.2. Patologia cailor lacrimale

La nivelul cailor lacrimale se intalnesc cel mai frecvent obstructii, in special ale canalului lacrimonazal. Aceste obstructii provoaca inflamatia sacului lacrimal, denumita dacriocistita. Extrem de rar se intalnesc afectiuni tumorale la acest nivel.

Dacriocistita congenitala se datoreste obstruarii canalului lacrimonazal printr-o membrana sau un dop de celule epiteliale. Aceasta duce la acumularea secretiilor in sacul lacrimal si suprainfectia lor.

Clinic, debuteaza dupa nastere prin aparitia unei secretii purulente si a unei congestii conjunctivale, rebela la tratament local antibiotic; presiunea digitala la nivelul sacului lacrimal duce la exteriorizarea prin punctele lacrimale a unei secretii mucopurulente.

Tratamentul consta din sondajul cailor lacrimale, care duce la indepartarea obstructiei. Sondajul este eficace pana la varsta de un an (Fig. 1).

 

Fig. 1 Sondajul cailor lacrimale Fig. 2 Introducerea de tub de silicon pe caile lacrimale

Daca pacientul are peste un an, se introduce pe caile lacrinale un tub de silicon, care se lasa pe loc cateva luni, apoi se indeparteaza (Fig. 2).

Rareori pot parea complicatii: abcesul sau flegmonul sacului lacrimal, fistule lacrimale.

Dacriocistita dobandita a adultului apare cel mai frecvent la persoane peste 50 ani. Dacriocistita dobandita apare in urma obstructiei canalului lacrimonazal prin inflamatii rinosinusale sau odontogene, traumatisme, fracturi, tumori osoase sau ale cailor lacrimale.

Clinic, debuteaza printr-o lacrimare cronica, insotita de o conjunctivita rebela la tratament. Regiunea sacului lacrimal este usor tumefiata, fara semne inflamatorii; la presiunea digitala asupra regiunii sacului lacrimal, se elimina prin punctele lacrimale o secretie mucopurulenta. Aceasta este forma cronica a bolii.

Forma supurativa a dacriocistitei apare prin acutizarea procesului inflamator, constituindu-se dacriocistita acuta, care este o complicatie a dacriocistitei cronice. Dacriocistita acuta se caracterizeaza prin edem, eritem la nivelul unghiului palpebral intern, extins spre pleoapa inferioara, sensibilitate locala puternica. Evolutia dacriocistitei acute se face spre abces sau flegmon al sacului lacrimal, fistula lacrimala externa sau interna (spre conjunctiva) sau spre peridacriocistita acuta - prin propagarea infectiei spre regiunile invecinate (pleoape, sinusuri paranazale, orbita).

Tratamentul dacriocistitei adultului este chirurgical, prin dacriocistorinostomie, operatie care creeaza o comunicare directa intre sacul lacrimal si mucoasa nazala. Dacriocistorinostomia se poate realiza doar in stadiul cronic, cataral al bolii. Poate fi efectuata ab externo , sau endoscopic transnazal.

In dacriocistita acuta, se vor administra general antibiotice cu spectru larg, antipiretice, iar local se vor aplica pansamente cu rivanol. Dupa linistirea procesului inflamator supurativ prin acest tratament, se va interveni chirurgical, practicandu-se extirparea sacului lacrimal si cauterizarea punctelor lacrimale.