BOALA CELIACA

BOALA CELIACA (enteropatia prin sensibilizare la gluten, sprue celiac, enteropatie indusa de gluten)

Boala celiaca se caracterizeaza prin sindrom de malabsorbtie asociat unei atrofii vilozitare totale sau subtotale lent reversibila dupa excluderea glutenului din alimentatie si reproductibila intr-un oarecare grad dupa un interval variabil de la reintroducerea gliadinei (glutenului). Frecventa este estimata la 1/2000 -1/5000 din nou nascuti.

Etiopatogenie. A fost studiata importanta factorilor genetici in aparitia bolii si s-a sugerat ca ar fi determinata poligenic. Recent, s-a demonstrat ca adenovirusul 12 are o structura care coincide partial cu segmentul din lantul peptidic al gliadinei. Reactia imuna impotriva virusului ar putea fi dirijata secundar si impotriva gliadinei. Investigarea complexului major de histocompatibilitate a dus la concluzia ca antigenele B8, DR3 si/sau DR7 sunt gasite la 60-90% dintre bolnavi, in timp ce frecventa in populatia generala variaza intre 20-40%.

Pentru subiectii genetic predispusi, anumite fractiuni din proteinele unor cereale (grau, secara, ovaz, orz) pot declansa boala. Glutenul, proteina graului, contine gliadina, care face parte din grupul prolaminelor (proteine de rezerva, specifice gramineelor). Boala trebuie inteleasa ca intoleranta la gluten.

Nu se cunosc mecanismele prin care gliadina lezeaza enterocitele desi au fost avansate mai multe ipoteze:

a. Ipoteza enzimatica presupune ca un deficit enzimatic (de peptidaza enterocitara) ar fi responsabil de formarea de peptide 'anormale' care ar provoca o reactie imunitara cu leziuni la nivelul mucoasei intestinale. S-a constatat ca nici o activitate enzimatica nu a fost diminuata sau absenta dupa vindecarea leziunilor mucoasei intestinale, ceea ce face aceasta ipoteza putin probabila.

b. Ipoteza 'membranara' este mai recenta si sustine ca gliadina ar putea exercita efectul sau toxic direct asupra enterocitului, actionand pe un receptor specific, care nu ar exista decat in celulele imature. In acest caz reactiile imunitare locale si sistemice ar fi mai ales consecinta citolizei declansate de gliadina si nu ar fi indispensabile constituirii leziunilor. Nu a fost inca demonstrata existenta acestor receptori.

c. Ipoteza imunitara aduce in discutie un peptid care ar fi 'prezentat de enterocite celulelor imuno-competente si ar declansa o reactie imunitara inadecvata, determinand actiunea citotoxica a citokinelor secretate de macrofagele si/sau limfocitele activate astfel, direct sau indirect, prin intermediul IgG antigliadina.

In prezent este imposibil de transat intre aceste ipoteze, care de fapt nu se exclud, ci par mai curand parti componente ale unui mecanism inca necunoscut.

Se admite ca leziunile intestinale sunt secundare distrugerii accelerate a enterocitelor sub actiunea gliadinei. Cresterea numarului mitozelor si a indicelui mitotic in cripte ar demonstra o reactie compensatorie insa insuficienta pentru a conserva o arhitectura vilozitara normala. Astfel, durata vietii enterocitelor este 1-2 zile, in loc de 3-4 zile.

Diminuarea suprafetei de absorbtie determina malabsorbtie. De asemenea, leziunile enterocitare explica steatoreea (anomalii ale transportului lipidelor), malabsorbtia glucidelor (diminurea capacitatii de transport si a activitatii dizaharidazelor). Hipoproteinemia se datoreste absorbtiei deficitare a proteinelor si pierderii de proteine prin epiteliul lezat.

Semne si simptome. Primele simptome apar cel mai adesea la 6-12 luni, dupa un interval variabil de la introducerea fainoaselor (glutenului) in alimentatie. S-a observat ca alimentatia naturala intarzie debutul bolii. in ultimul deceniu, preparatele cu gluten au fost introduse mai tarziu in alimentatie, dupa varsta de 6 luni, ceea ce a determinat deplasarea debutului cu cateva luni, dar nu a modificat frecventa bolii.

Primele simptome pot apare insidios, progresiv sau brutal, dupa o vaccinare sau o gastroenterita virala care destabilizeaza o situtie precara.In cateva sapt/luni se constituie un ansamblu clinic - sindromul celiac care asociaza:

- diaree cronica de tip steatoree, scaune moi, pastoase, grasoase, 'stralucitoare', decolorate, fetide, omogene, abundente. Uneori devin lichide, frecvente, determinand deshidratare (criza celiaca);

- anorexia este cvasiconstanta si adesea precede diareea;

- varsaturile sunt frecvente;

- prabusirea curbei ponderale cu hipotrofie staturoponderala; paniculul adipos dispare, masele musculare se topesc, membrele sunt subtiri, toracele emaciat, contrastand cu abdomenul marit de volum; statura mica dupa 3 ani este uneori unica manifestare a bolii (5-20% din cazurile de nanism s-ar datora celiachiei).

- paloare; tegumentele sunt uscate, firul de par casant, decolorat;

- edeme; sunt legate de hipoproteinemie;

- tulburarile de comportament (tristete, iritabilitate sunt frecvente); apare retard in dezvoltarea psihomotorie, copilul pierzand chiar ultimele achizitii;

- uneori survin crize de tetanie hipocalcemica;

- rar apar sangerari, consecinte ale hipoprotrombi-nemiei prin malasorbtia vitaminei K.

Examene de laborator

1. Aprecierea afectarii nutritionale. Stigmatele biologice ale malnutritiei se pot evidentia usor:

- anemia (Hb sub lOg/lOOml) adesea este micro-citara, legata de hiposideremie, rar este macrocitara, consecinta carentei in folati;

- scaderea nivelului plasmatic al factorilor de coagulare a caror sinteza este dependenta de vitamina K (protrombina si proconvertina); observata in 10 - 40% din cazuri, dar are rar expresie clinica;

- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie;

- hipocolesterolemia este inconstanta si se insoteste de scaderea nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile (A, E, D);

- raalabsorbtia vitaminei D si malabsorbtia Ca'' sunt responsabile de anomaliile metabolismului fosfo-calcic: calcemia si fosfatemia sunt scazute, iar fosfatazele alcaline pot fi normale sau cres­cute. Radiografiile scheletului arata osteoporoza si uneori semne de rahitism sau osteomalacie;

- hipomagneziemia explica tetania rebela la calciterapie;

- carenta in cupru, zinc, vitamina B₆.

2. Anomalii imunologice

a. Anomaliile imunitatii umorale:

in faza activa a bolii, nivelul IgA seric este crescut, in timp ce IgG si IgM nu variaza semnificativ. Acest nivel revine la normal dupa cateva luni de la instituirea regimului de excludere;

- de asemenea, in faza activa, anticorpii antigliadina IgG si IgA (N = 0-14 Ui/ml) sunt observati in 65-100% din cazuri si sunt considerati markeri specifici pentru boala, mai ales IgA, pentru varsta sub 2 ani. Dupa administrarea regimului de excludere anticorpii celor doua clase diminua.

Scaderea titrului anticorpilor antigliadina din clasa IgA este utilizat ca martor de complezenta al regimului de excludere. In cadrul diagnosticului serologic al bolii celiace, exigentele moderne impun cercetarea anticorpilor anti-reticulina din clasa IgA, considerati a avea o sensibilitate de 97% si specificitate de 98%. Nivelul lor scade dupa excluderea glutenului din alimentatie.

Cel mai recent marker al intolerantei la gluten ar fi evidentierea anticorpilor antiendomiziali IgA (cresc insa si in dermatita herpetiforma).

Este util sa se determine concomitent cei trei markeri serologici: IgA specific antigliadina, anticorpi antireticulina si anticorpi antiendomiziali pentru selectarea bolnavilor pentru biopsie. Se utilizeaza metoda ELISA, dar sunt necesare jfczMni adecvate, al caror pret nu permite utilizarea pe scara larga in conditiile tarilor cu dificultati economice.

b. Anomaliile imunitatii celulare. Imunitatea celu­lara este deprimata in faza activa, independent de starea de nutritie (TTL = testul de transformare limfobiastica) in prezenta PHA si IDR la tuberculina si se normalizeaza sub regim de excludere. In plus, s-a constatat diminuarea numarului limfocitelor T.

3. Malasorbtia intestinala este generalizata, afec­tand toate principiile nutritive, dar de obicei este moderata. Determinarile biochimice in scaun arata:

- excretie crescuta a azotului;

- steatoree moderata 5-10 g/zi cu coeficient de absorbtie a lipidelor de 75 - 85%;

- excretia acizilor volatili este crescuta; adesea se constata si o concentratie anormala a acidului lactic, dovada a malasorbtiei glucidelor (pH-ul scaunelor devine acid, sub 5).

Extrem de utila este determinarea xilozemiei dupa o ora de la incarcare cu D-xiloza (14 g/m², cel putin 5 g), limita inferioara a xilozemiei normale fiind 20 mg%.

Tranzitul baritat aduce argumente in plus pentru malabsorbtie: dilatarea anselor intestinale, diluare substantei baritate care da un aspect 'fiu', 'murdar', incetinirea tranzitului.

4. Biopsia intestinala este singurul examen comple­mentar indispensabil pentru diagnostic, deoarece evidentiaza leziunile de atrofie vilozitara totala sau subtotala.

Desi nespecifice, aceste aspecte sunt foarte sugestive:

- aplatizarea vilozitatilor, a caror inaltime ocupa obisnuit 3/4 din grosimea mucoasei;

- cresterea considerabila a grosimii criptelor unde se observa numeroase mitoze si a caror profunzime poate atinge 200-300 ujti (normal 100 u.m), astfel incat grosimea mucoasei nu este sensibil diminuata fata de mucoasa normala;

- leziuni ale celulelor epiteliale care apar aplatiza­te, cu nucleu picnotic si citoplasma vacuolizata; epiteliul este infiltrat cu limfocite T supresoare;

- infiltrat limfoplasmocitar in lamina proprie; plasmocitele au fost identificate prin tehnicile de imunohistochimie ca fiind plasmocite cu IgA si in mai mica masura cu IgM.

Evolutie. Dupa instituirea dietei de excludere a glutenului, ameliorarea este spectaculoasa. Dupa o saptamana, starea generala se imbunatateste, apetitul reapare, scaunele se normalizeaza. Cresterea ponderala se reia si recuperarea greutatii se face in 6-12 luni. Reluarea cresterii staturale se face mai tarziu cu 2-3 luni. Leziunile histologice dispar intr-un interval mai lung, variabil de la cateva luni la cativa ani.

Dupa 1 -2 ani de dieta de excludere se efectueaza a doua biopsie intestinala, pentru a confirma normalizarea mucoasei. Daca se constata normalizarea morfologica se recurge la testul de incarcare cu gluten. Dupa reintroducerea glutenului, pentru evidentierea recaderii histologice, se va efectua a treia biopsie intestinala care va permite afirmarea diagnosticului de boala celiaca.

Daca dupa administrarea glutenului mucoasa intestinala se mentine cu aspect normal, se considera ca a fost o intoleranta tranzitorie la gluten. Intoleranta la lactoza care coexista initial se vindeca sub regim de excludere a glutenului dupa numai 2-3 luni si nu mai reapare.

Tratament. Tratamentul dietetic consta in primul rand in excluderea glutenului din alimentatie. Sint interzise toate alimentele care contin faina de grau, orz, ovaz, secara: paine, biscuiti, paste fainoase, gris, produse de patiserie, budinci, produse de cofetarie, precum si diversele preparate industriale pe care nu se precizeaza ca nu contin gluten.

Se recomanda administrarea de Ca, preparate de Fe, vitamine (A, D, E, K, grup B, acid folie).

Uneori existenta diareei de fermentatie impune excluderea lactozei la inceputul intervalului prin administrarea de preparate dietetice de lapte, sarace in lactoza.

Cand diareea se asociaza cu anorexie, stare de nutritie precara, se recomanda alimentatie semi-elementala pe sonda nazo-gastrica.

Mai rar, diareea este severa si este necesara nutritia parenterala totala. In asemenea situatii si in atrofie vilozitara persistenta este utila corticoterapia.

Excluderea glutenului din alimentatie impune inlocuirea acestuia cu alte produse care sa asigure aport caloric si dieta echilibrata.

Utilizand exclusiv alimentele traditionale aflate la indemana, alimentul alternativ este orezul si faina de porumb. In conditiile tarii noastre, mamaliga este un aliment usor acceptat. Se mai poate recomanda zeamil (preparat din porumb), fulgi de porumb.

Industria alimentara (inclusiv cea romaneasca) produce faina de grau fara gluten, avand ca indicatie majora celiachia. Se comercializeaza faina fara gluten ca atare sau produse dietetice preparate de obicei instant, pe ambalajul carora este inscris ca nu contine gluten. Se prepara din acestea biscuiti, fainuri instant, pape, amestecuri cu legume si fructe.

Rezultatele spectaculare se judeca dupa un interval de 1-2 luni de regim strict respectat, iar 'incalcarea' regimului nu este sanctionata imediat, astfel ca familia este tentata sa 'incerce'.Data vindecarii este greu de stabilit.

Cele mai multe forme clinice din tara noastra sunt fruste (si raman frecvent nediagnosticate) si se vindeca frecvent dupa regim alimentar de 1-2 ani (uneori durata necesara este chiar mai scurta).

in prima etapa de tratament se impune ca pe langa restrictia de gluten din alimentatie sa se apeleze si la o restrictie privind cantitatea de lactoza, deoarece aplatizarea vilozitatilor intestinale cu interesarea marginii in perie altereaza si activitatea dizaharida-zelor intestinale, conducand la intoleranta secundara la lactoza. Introducerea de lapte delactozat amelio­reaza digestia si absorbtia lactozei, iar revenirea la normal a vilozitatilor intestinale, sub regimul de excludere a glutenului, are ca efect amendarea intolerantei la lactoza inainte ca enteropatia cu gluten sa se fi vindecat. Laptele va putea fi reintrodus dupa 2-3 luni, imbogatind substantial aportul nutritiv al acestor copii cu malabsorbtie.