Boala ulcerului peptic

Boala ulcerului peptic

Etiopatogenie. Boala are frecventa crescuta in prezent la varsta pediatrica (reala si/sau printr-o mai exacta diagnosticare). Mecanismul de producere ramane incert, iar dictonul "fara acid nu exista ulcer" ramane valabil; hipersecretia acidului gastric este "pe prim plan"; hipersecretia de pepsina este de asemenea o realitate. Se adauga rezistenta scazuta a mucoasei gastrice la acid-pepsina. Mai contribuie diminuarea neutralizarii acidului, motilitatea anormala, precum si factorii genetici si de mediu (dietetici, in special, consumul de alcool; fumatul etc.). 50% din cazuri apar la varsta de 7-11 ani, raportul baieti:fete fiind de 2:1, iar raportul ulcer gastric: ulcer duodenal de aproximativ 9:1.

Clinic. Rareori este realizat un tablou similar bolii peptice a adultului, chiar si la copil, tabloul clinic variind in functie de varsta. Durerea reprezinta si la copil principalul simptom, dar - caracterele tipice si localizarea epigastrica - sunt prezente numai la copilul mare. La copilul mic durerea este periombilicala sau generalizata si nu respecta ritmicitatea pranzurilor. La copii este mai frecventa - sub varsta de 2 ani - boala peptica secundara, ulcerul peptic putand debuta brusc (chiar brutal) cu hemoragie (hematemeza) sau chiar cu perforatie.

Paraclinic. Tubajul gastric si analiza lichidului extras releva hipersecretie si hiperaciditate, dar nu tot atat de semnificative ca in boala adultului si - cu atat mai putin - ca in sindromul Zollinger-Ellison, de exemplu. Radiologic, pot fi evidentiate semne de ulceratie, deformare sau hipermotilitate gastro-duodenala. Prezenta nisei este edificatoare, dar aceasta poate fi mascata de o motililitate exagerata (bariul trece foarte rapid prin bulb). Endoscopia gastroduodenala este metoda cu cel mai mare grad de confidenta diagnostica.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza in forma acuta pe prezenta hemoragiei gastrointestinale, foarte importanta pentru stabilirea diagnosticului la nou-nascut si sugar, sau a perforatiei, care poate fi prima manifestare a bolii. In formele cronice, cele mai importante criterii sunt: durerea ciclica si calmata de alimentatie, varsaturile, anamneza familiala (in 20-30% din cazuri) si eventual endoscopia; radiografia seriala poate fi edificatoare.

Diagnosticul diferential se face in special dupa criteriul durere si nu dupa prezenta varsaturilor, fiind luate in discutie toate cauzele de durere abdominala. Va fi luat in discutie sindromul Zollinger-Ellison.

Complicatiile includ perforatia gastrica sau duodenala, hemoragia amenintatoare de viata, rareori, stenoza duodenala.

Tratamentul

Profilactic are mare valoare evitarea factorilor de stress, inclusiv medicamentos (aspirina si corticosteroizi cu actiune ulcerogena).

Curativ, bolnavii diagnosticati vor fi retinuti in pat numai daca au semne de hemoragie, perforatie (se intervine chirurgical de urgenta) sau stenoza duodenala, in care decizia chirurgicala este de asemenea imperioasa.

In formele "medicale" sunt de folos tubajul de drenare a stomacului, repetat mai multe zile in perioadele dureroase, si alimentatia la intervale foarte scurte (chiar din ora in ora) pana la disparitia durerii.

Dietetic, vor fi evitate alimentele care produc durere (supa de carne, ceai, cafea, condimente, bauturi carbogazoase etc.). Alimentele iritante vor fi oricum excluse pana la vindecarea ulcerului.

Traditional se considera ca restrictiile dietetice reduc iritatia gastrica, dar s-a demonstrat ca dietele blande nici nu reduc iritatia gastrica, nici nu au efecte pozitive ulterioare asupra evolutiei ulcerului.

Mesele frecvente si in cantitate mica nu par sa aiba nici ele avantaje asupra metodei recomandarii numai a unei mari regularitati a meselor, in tratamentul dietetic de durata al bolii ulcerului peptic.

Medicamentele antiulceroase vizeaza controlul secretiei de acid gastric. Sunt folositi: agenti neutralizanti, agentii antisecretori si agentii protectori ai mucoasei.

Agentii neutralizanti ai acidului gastric (antacidele sau antiacidele) reduc aciditatea gastrica, diminuand si activitatea peptica.

Actiunea neutralizanta difera in functie de preparat. Cele mai multe antacide sunt combinatii de saruri de aluminiu si magneziu.

Unele antacide contin si/sau saruri de calciu, dar antacidele care contin saruri de calciu (carbonat de calciu) vor fi folosite la copii pe perioade scurte de timp pentru ca - aportul concomitent si pe perioade lungi de lapte - se poate solda cu aparitia sindromului "lapte-alcali", manifestat prin hipercalcemie-alcaloza-insuficienta renala.

In plus, absorbtia calciului poate stimula eliberarea de gastrina antrala si "rebound" acid. Administrate pe stomacul gol, antacidele sunt eficiente numai 20-30 de minute din cauza evacuarii rapide din stomac.

Daca antacidele sunt administrate la o ora dupa masa, actiunea neutralizanta este efectiva mai mult de 3 ore, pentru ca alimentele intarzie evacuarea; de asemenea, administrarea la o ora dupa masa este optima, pentru ca secretia de acid gastric este maxima dupa acest interval de timp.

Terapia antacida amelioreaza durerea si promoveaza vindecarea, dar disparitia durerii - inconstanta in boala ulcerului peptic la copil - nu reprezinta o indicatie fidela a producerii vindecarii.

Studii placebo la adult au sugerat - in plus - ca antacidele nu sunt eficiente direct si imediat asupra durerii. Pare insa dovedit ca grabesc vindecarea ulcerului gastric si duodenal, fiind eficiente si in prevenirea acutizarii ulcerului de stress care apare la copii dupa stari de soc hipovolemic sau septic, dupa interventii neuro-chirurgicale sau in arsuri intinse.

In practica se recomanda un antacid la o ora dupa fiecare masa si la culcare, timp de 6 luni, in formele subacute de boala; pentru profilaxia sau tratamentul sangerarii, antacidul va fi administrat din ora in ora si intr-o doza care sa mentina un pH intragastric de 5,0 sau mai mare de 5,0.

Vor fi avute in vedere trei efecte adverse posibile ale antacidelor, efecte ce trebuie evitate: sindromul "lapte-alcali" (prin folosirea concomitenta si pe lungi perioade a carbonatului de calciu si laptelui); diareea trenanta sau constipatia (prin folosirea antacidelor in care predomina sarurile de magneziu sau de aluminiu); depletia de fosfor (consecutiva antacidelor care contin aluminiu).

Agentii antisecretori: (1) anticolinergicele si (2) antagonisti H₂-receptori Anticolinergicele (Propantelina, Probanthin: 1-2 mg/kgc/zi) - veterane ale terapiei ulcerului peptic - blocheaza transmiterea colinergica la nivelul sau in apropierea celulelor parietale care secreta acid.

In doze terapeutice maximale, anticolinergicele reduc producerea nocturna de acid la 50-60% (producerea de acid stimulata de alimente se reduce insa cu numai 30%).

Eficacitatea anticolinergicelor ca medicatie unica in tratamentul ulcerului este insa controversata, iar efectele adverse sunt cunoscute. Un anticolinergic selectiv este pirenzepina (Gastrozepin tb. 50 mg).

Antagonistii receptorilor H₂ sunt foarte eficienti. Cimetidina se prescrie in doza de 175 mg/m²/doza sau 5-10 mg/kgc/doza in cursul meselor la culcare, in faza acuta, ca terapie initiala. Daca exista dovezi de vindecare, dupa 6 saptamani de tratament se administreaza numai seara la culcare, asociindu-se cu un antacid.

Daca bolnavul ramane asimptomatic, se sisteaza complet terapia dupa 6 luni. Are efecte adverse. Un alt H₂-inhibitor, dar cu mai putine efecte adverse decat cimetidina este ranitidina (Zantac, de 150 si 300 mg); 150 mg de 2 ori pe zi la copii de 8-18 ani varsta.

Agentii protectori ai mucoasei includ bismutul, carbenexolona si prostaglandinele. Complexele de saruri de bismut promoveaza vindecarea ulcerului (nu este bine cunoscut mecanismul de actiune; substanta captuseste ulceratia, formand un strat protector de sare de bismut).

Carbenexolona (Biogastrone, Dougastrone, Pyrogastrone) scade retrodifuziunea ionilor de hidrogen si face sa creasca secretia de mucus gastric, accelerand vindecarea ulcerului. Are insa efecte adverse importante: retentie de apa si sare, hipopotasemie. Sucralfatul (Antepsin) protejeaza mucoasa de actiunea acid-pepsinei. Prostaglandinele protejeaza mucoasa gastrica de actiunea unor medicamente (Aspirina, Indometacin, Corticosteroizi) sau a unor substante chimice cu actiune coroziva.

A fost experimentata o substanta sintetica analoaga prostaglandinei E₂ care inhiba secretia de acid gastric si promoveaza vindecarea.

In general, se poate spune ca agentii protectori ai mucoasei nu sunt folositi de rutina in boala ulcerului peptic nici la copil si nici macar la adult, dar deschid perspectiva prepararii unor medicamente mai active si cu efecte adverse mai mici.