Cataractele dobandite

Cataractele dobandite

Apar in timpul vietii, sunt evolutive si determina opacifierea totala a cristalinului. Ele pot fi primitive, complicate, patologice, traumatice si opacifierea capsulei posterioare.

Cataractele primitive

Dupa varsta de aparitie pot fi juvenile (sub 45 de ani), presenila (45-65 de ani) si senila (peste 65 de ani).

Etiopatogenia este incerta. Actualmente se accepta teoria radicalilor liberi, care sustine ca opacifierea cristalinului este determinata de o activitate a radicalilor liberi ce duce la reorganizarea proteinelor cristaliniene.

Clinic, simptomele si semnele depind de forma clinica a cataractei si de faza evolutiva. Exista 3 forme clinice evolutive: cataracta corticala, nucleeara si subcapsulara posterioara.

Decursul evolutiei este acelasi indiferent de varsta.

a.        Cataracta senila corticala evolueaza in 4 stadii:

stadiul incipient se manifesta subiectiv prin scaderea lenta a acuitatii vizuale, miodezopsii, diplopie monoculara, miopie tranzitorie c educe la diminuarea presbiopiei. Obiectiv se constata fine opacitati cuneiforme sau spiculiforme, localizate periferic in cortexul anterior, posterior sau ecuator (Figura 14.1). Opacitatile apar albe cenusii la examenul biomicroscopic, negre pe fondul roz al pupilei la examenul oftalmoscopic;

stadiul de intumescenta - datorita imbibarii cu apa, cristalinul devine intumescent, bombat. Acuitatea vizuala este mult diminuata, uneori pana la numara degetele. Obiectiv se constata pupila alb cenusie, iar cristalinul opacifiat are aspect ghetos. La examenul biomicroscopic fibrele cristaliniene opacifiate apar dilacerate de straturi lichidiene, camera anterioara este de profunzime mica datorita bombarii cristalinului. Irisul este impins inainte datorita cresterii in volum a cristalinului si poate conduce uneori la blocarea mecanica a unghiului camerian cu declansarea unui glaucom secundar acut;

stadiul de maturitate - se caracterizeaza prin opacifierea tuturor straturilor cristaliniene, surplusul de apa este eliminate si cristalinul revine la volumul normal. Subiectiv, acuitatea vizuala este redusa la umbra mainii sau percepe senzatia luminoasa. Obiectiv, la lumina zilei si biomicroscopic se constata camera anterioara de profunzime normala, campul pupilar alb cenusiu iar cristalinul este complet opacifiat cu aspect ghetos (Figura 14.2);

stadiul de hipermaturitate (cataracta morganiana) - apare degenerarea si lichefierea fibrelor din cortexul cristalinian cu fragmentarea lor in particule morganiene, proteice ce confera aspectul alb laptos al continutului cristalinian. Nucleul mentinandu-se dens cade in jumatatea decliva a cristalinului (Figura 14.3). Concomitent procesul degenerative intereseaza si capsula cristaliniana, care devine permeabila si permite trecerea proteinelor inafara cristalinului cu aparitia uneori a glaucomului secundar fakolitic, prin obstruarea porilor trabeculari de catre particulele proteice. Acuitatea vizuala se mentine la umbra mainii sau percepe senzatia luminoasa.

b.        Cataractele nucleeare senile sunt opacitati in nucleul cristalinian, straturile corticale ramanand transparente.

Subiectiv, se manifesta prin scaderea acuitatii vizuale mai ales la lumina intensa. Intunericul prin midriaza pe care o produce amelioreaza acuitatea vizuala. Apare miopia cristaliniana, datorata condensarii nucleului cristalinian, care progreseaza treptat ajungand pana la -6-10 D.

Obiectiv la lumina zilei nu se observa nici o modificare a culorii pupilei. La biomicroscop nucleul apare cenusiu sau cu un reflex brun- roscat datorita depunerii de pigment melanic la nivelul nucleului. Cu oftalmoscopul se observa o umbra cenusie. Evolutia este indelungata.

c.        Cataracta subcapsulara poate fi anterioara sau mai frecvent posterioara.

Opacitatile subcapsulare anterioare sunt situate imediat sub capsula anterioara si sunt asociate cu metaplazia epiteliului anterior al cristalinului. Cele posterioare sunt situate imediat inaintea capsulei posterioare si asociate cu migrarea celulelor epiteliului anterior cristalinian. Functional bolnavii cu opacitati subcapsulare posterioare prezinta tulburari de adaptare la lumina puternica a soarelui sau a farurilor. Prezinta de asemenea scaderea acuitatii vizuale la aproape.

Diagnosticul pozitiv

Se pune pe seama varstei, simptomelor si semnelor descrise mai sus si prin lipsa bolilor oculare sau generale din antecedentele personale patologice ale pacientului.

Diagnosticul diferential

Trebuie efectuat cu:

opacitatile corneene - sunt situate pe un plan anterior, superficial;

secluzia - ocluzia pupilei - pupila apare alb cenusie cu contur dintat, lipsesc atat reflexele pupilare cat si dilatarea pupilei consecutiva instilarii unui midriatic;

glaucomul conic simplu in care apare o scadere lenta a acuitatii vizuale, cristalinul fiind transparent, tensiunea intraoculara este peste valorile normale, existand modificari de camp vizual si de fund de ochi caracteristice glaucomului cronic simplu;

flocoanele in vitros, manifestate subiectiv prin miodezopsii, mobile cu miscarile globului ocular.

Evolutia

Este spre opacifierea completa a cristalinului si dureaza 2-3 ani in cazul cataractei corticale si 8-10 ani in cazul cataractei nucleeare.

Pronostic

Prognosticul vizual este in general bun.

Tratamentul

Cataractele primitive se trateaza medical, optic si chirurgical.

a.  Tratamentul  medical consta din administrarea de midriatice (tropicamida), medicamente pe baza de iod ce incetineste evolutia opacitatilor cristaliniene (Quinax, Rubjovit), inhibitori de radicali liberi (Superoxid dismutaza, catalaza, selenium). Aceste medicamente nu si-au dovedit eficacitatea scontata.

b. Tratamentul optic se realizeaza prin corectie optica corespunzatoare miopiei cristaliniene, mai ales in cataractele nucleare.

c.  Tratamentul chirurgical  este singurul eficace. Obiectivul tratamentului consta in indepartarea cristalinului opacifiat.

Momentul operator se recomanda efectuarea operatiei de cataracta cand scaderea acuitatii vizuale impiedica desfasurarea activitatii cotidiene a bolnavului. Indicatia operatorie este valabila in toate cazurile de cataracta primitiva.

Contraindicatiile  operatorii sunt locale(afectiunile inflamatorii ale anexelor globului ocular, dezlipirea de retina, atrofia nervului optic) si generale (puseu hipertensiv, diabet zaharat decompensat,focare infectioase, leziuni cardiace, boli acute ale cailor respiratorii). Practic aceste contraindicatii sunt relative, dupa tratamentul lor operatia putandu-se efectua.

Pregatirea preoperatorie consta in: pregatirea psihologica a pacientului cu explicarea operatiei si a complicatiilor sale, examenul general pe aparate si sisteme, examenul ocular functional, biomicroscopic, oftalmoscopic si tonometric, examinari de laborator (sumar de urina, VSH, hemoleucograma, glicemie si azot)

Preoperator se va efectua biometria oculara, care va stabili puterea dioptrica a cristalinului artificial care urmeaza sa fie implantat, in functie de keratometrie si diametrul antero-posterior al globului ocular.

Midriaza preoperatorie, obligatorie in extractia extracapsulara a cristalinului trebuie sa fie larga si reversibila, obtinuta prin instilarea de midriatice de scurta durata. Anestezia este locala prin injectie parabulbara cu xilina sau topica.

Exista trei tehnici operatorii:

a.  Crioextractia intracapsulara a cristalinului: cristalinul este extras in totalitate, inclusiv capsula, cu ajutorul unei criode refrigerate la - 30 grade Celsius. Actualmente aceasta tehnica nu se mai utilizeaza deoarece este grefata de numeroase complicatii intra si postoperatorii, precum si de imposibilitatea implantarii unui cristalin artificial de camera posterioara.

b. Extractia extracapsulara a cristalinului, prin care se scoate capsula anterioara a cristalinului si continutul cristalinului, capsula posterioara ramanand pe loc. Avantajele metodei constau in: permite implantarea de cristalin artificial de camera posterioara, impiedica pierderea de vitros si scade frecventa dezlipirii de retina postoperatorii.

c.  Facoemulsificarea consta in fragmentarea cristalinului prin energie ultrasonica emisa de o piesa de mana, al carei varf introdus in camera anterioara poate fi activate si astfel ultrasunetele pot actiona asupra cristalinului. Este metoda actuala de operatie in cataracta si se poate efectua si ambulator. Incizia mica in cornee clara, fara necesitatea suturii, ofera avantajul unei recuperari rapide a pacientului. In acest tip de tehnica operatorie se utilizeaza cristaline artificiale foldabile, care pot fi implantate prin incizie mica, intrasacular, sub protectie de substante vascoelastice.

Ochiul uman fara cristalin devine hipermetrop de aproximativ 10 dioptrii si poarta numele de ochi afak

Modalitatile de corectie ale ochiului afak sunt :

cu lentile aeriene sferice convergente montate in rama de ochelari: la distanta +10D si pentru aproape +14 D in vedera compensarii lipsei de acomodatie;

cu lentile de contact moi sferice , pentru distanta si un ochelar de +4 D pentru citit;

cu implante de cristalin artificial de camera posterioara.

Cataractele patologice

Sunt opacitati cristaliniene evolutive, aparute in cadrul unor afectiuni generale cum sunt:

afectiuni metabolice - diabetul zaharat mai ales la tineri si la adulti, hipocalcemia spontana sau paratireopriva (opacitati cu localizare subcapsulara posterioara );

afectiuni endocrine - hipotiroidismul,

afectiuni hipofizare;

afectiuni dermatologice - colagenoze, eczeme cronice;

sindrom Down;

degenerescenta hepatolenticulara Wilson;

toxice generale - ergotamina, dinitrofenol, corticosteroizi, saruri de aur;

toxice locale - corticoizi, miotice.

Caracteristicile comune ale acestor cataracte sunt: bilaterale intotdeauna, se localizeaza in acelasi strat de fibre, apar la tineri si adulti, evolueaza rapid spre maturitate.

Tratamentul este intotdeauna chirurgical, constand in facoemulsificare.

Cataractele complicate

Reprezinta alterarea transparentei cristalinului ca o consecinta a unei afectiuni oculare cu evolutie cronica: inflamatorii (iridociclite subacute recidivante, coroidite si corioretinite cronice, miopia forte, glaucomul, afectiuni degenerative retiniene (retinopatia pigmentara, tumori intraoculare si dezlipirea de retina)

Patogenia acestor tulburari cristaliniene este explicata prin dereglarea in metabolismul cristalinului cauzata de procesele patologice oculare.

Caracteristicile comune ale cataractelor complicate sunt:intotdeauna unilaterale, debuteaza in cortexul superficial, prezinta o stralucire policromatica caracteristica si sunt intotdeauna evolutive.

Tratamentul depinde de etiologia cataractei. Astfel, cataracta complicata in dezlipirea veche, tumorile intraoculare, glaucomul absolut, retinopatia pigmentara nu beneficiaza de tratament chirurgical. Cataracta din uveite se poate opera la cel putin 6 luni - 1 an dupa procesul inflamator acut. Cataracta miopigena beneficiaza de tratament chirurgical daca macula nu este afectata in contextul miopiei forte.

Cataractele traumatice

Reprezinta opacifierea totala sau partiala a cristalinului ce apare dupa un traumatism ocular. In functie de mecanismul de producere cataractele traumatice pot fi:

a.  cataracte traumatice indirecte sau contuzive - apar dupa o contuzie oculara la cateva ore sau ani. Debutul este subcapsular anterior sau posterior, cu aspect stelat (Figura 14.4). In aceste cataracte, capsula cristaliniana este aparent intacta;

b. cataracte traumatice directe - apar in urma plagilor perforante oculare cu deshiderea concomitenta a capsulei cristaliniene anterioare. Umoarea apoasa patrunde rapid in interiorul cristalinului,imbiba si opacifiaza fibrele cristaliniene. Daca ruptura capsulei este mare,fibrele cristaliniene herniaza in camera anterioara. Prezenta maselor cristaliniene in camera anterioara declanseaza o uveita anafilactica sau un glaucom secundar facogenetic;

c.  cataracte traumatice prin corpi straini intracristalinieni sau intraoculari, aparute dupa plagi perforante oculare cu retentie de corpi straini. Acestia pot fi metalici (magnetici sau nemagnetici) si nemetalici (minerali si vegetali). Daca corpii straini sunt metalici oxidabili, in timp se constituie cataracta siderotica (corpi straini ferosi) sau calcozica (corpi straini de cupru);

d. cataracte prin agenti fizici:razele infrarosii (dupa expunerea indelungata de ani de zile determina cataracta calorica-boala profesionala la suflatorii in sticla, topitori, furnalisti (electricitatea atmosferica sau electrocutarea, radiatiile ionizate electromagnetice si corpusculare explozia atomica).

Tratamentul cataractei traumatice este chirurgical, diferit in functie de etiologie,aspect clinic si varsta bolnavului. In majoritatea lor aceste cataracte sunt monoculare si ridica problema corectiei optice a afakiei. Pentru recuperarea vederii binoculare,corectia optica a afakiei monoculare se poate face numai cu lentile de contact sau implante de cristalin artificial. Corectia clasica cu lentile aeriene determina anizeiconie de aproximativ 30%, ceea ce impiedica fuzionarea imaginilor la nivelul scoartei cerebrale occipitale.

Opacifierea de capsula posterioara

Reprezinta opacifierea capsulei posterioare a cristalinului precum si a fibrelor cristaliniene ramase pe loc dupa extractia extracapsulara a cristalinului sau facoemulsificare (Figura 14.5). Poate surveni si prin resorbtia incompleta a unei cataracte traumatice directe.

Tratamentul se poate face cu laser Yag, care urmareste realizarea unei brese mici,centrale la nivelul capsulei posterioare (Figura 14.6). Tratamentul chirurgical constand in discizia capsulei posterioare se aplica in cazurile cand nu se poate aplica tratamentul laser(copii,capsula fibrozata groasa,Parkinson).