DUREREA ABDOMINALA ACUTA

Durerea abdominala acuta

Durerea abdominala - in general - este una dintre manifestarile frecvente la sugar si copil. Poate fi acuta (episodica) sau recurenta respectiv, cronica. Ca durere in sine poate avea cauze diverse.

Diagnosticul. Comun si benign, durerea episodica la sugar se manifesta sub forma colicilor abdominale.

In cazuri nu foarte frecvente durerea abdominala acuta "tradeaza" abdomenul acut (la nou-nascut).

Invaginatia intestinala (intusceptia)

Definitie. Este una dintre cele mai frecvente forme de ocluzie intestinala la sugarul mic (obisnuit intre 4 si 7 luni varsta, rar sub aceasta varsta si cu frecventa scazuta sub varsta de 36 luni); este consecinta patrunderii unui segment de intestin in segmentul subiacent sau - numai exceptional - supraiacent (invaginatie retrograda): sex ratio 2-3:1 in "favoarea" sexului feminin.

Etiologia este incerta in majoritatea cazurilor, putandu-se considera insa ca orice cauza care tulbura peristaltismul intestinal normal poate provoca invaginatie. Mecanismul de producere este urmatorul: exista un obstacol mecanic (tumora, fecalom, hematom intramural ca cel din purpura Schölein-Henoch, de exemplu), sau spasm local, turgescenta edematoasa a valvulei Bauhin (formeaza un obstacol in progresiunea continutului intestinal). In mod normal, segmentul intestinal care trebuie sa impinga continutul sau se contracta si isi diminueaza calibrul. Inelul de contractie este impins in segmentul urmator printr-o miscare peristaltica. Daca este intalnita o unda antiperistaltica generata de un obstacol, se produce telescoparea segmentului respectiv; miscarile antiperistaltice din cec si colonul ascendent explica frecventa mai mare a producerii invaginatiei in segmentul ileocecal al intestinului. Invaginatia se produce - asadar - aproape constant in sens descendent. Prin invaginarea in jos (descendent) a unui segment de intestin se formeaza o "tumora" care are: un cilindru intern, un cilindru mediu si unul extern (teaca). Extremitatea libera din lumenul intestinal se numeste "cap", iar marginea circulara rezultata din indoirea tecii este "coletul" sau gatul segmentului invaginat. Mezenterul este comprimat intre cilindrul mijlociu si cilindrul intern, fiind induse tulburari circulatorii si trofice grave: hemoragii, necroza, sfacelare. Exista invaginatii ileo-cecale, ileo-colice, ileo-ileale si colonice.

Clinica. Debutul este brusc, in plina sanatate, cea mai importanta manifestare (patognomonica!) fiind durerile abdominale episodice, dar violente, paroxistice si intermitente (cedeaza dupa 3-10 minute, copilul se linisteste, adoarme, pentru ca dupa alte 15-30 minute sa apara o noua criza dureroasa; aceasta cronologie este tipica). Dupa 6-12 ore apare un alt semn important: prezenta mucusului si sangelui "proaspat" in scaun, vizibil sau evidentiabil la tactul rectal: glere sanguinolente pe manusa! Varsaturile sunt alimentare, apoi bilioase (uneori, fecaloide). Ulterior survine oprirea tranzitului intestinal (gaze si materii fecale), traducand ocluzia intestinala. Palparea "tumorii" de invaginatie ("carnatul" de invaginatie) este un semn important, dar neobligatoriu pentru diagnostic, fiind greu de demonstrat. In perioada preocluziva, (primele 20-24 ore de la debut) starea generala (cu exceptia agitatiei din cursul crizelor dureroase) nu este alterata; temperatura si pulsul sunt normale. In a doua perioada (de ocluzie) apar - in plus - febra si semnele de alterare a starii generale; starea toxica. Varsaturile devin incoercibile; abdomenul meteorizat si sensibil; agitatia initiala este inlocuita de o stare de epuizare, de prostratie. Se produce o stare de soc (colaps vascular), cu pierderea constientei si moarte (in 4-6 zile). In rare cazuri, accidentul se poate "prezenta" initial cu diaree; necomuna este recurenta; de asemenea invaginarea cronica (la copilul mare).

Examenul radiologic se face cu substanta baritata (clisma cu bariu care - uneori - se poate solda, ea insasi, cu dezinvaginarea). Se pot "obtine" urmatoarele aspecte radiologice; de "amputatie" a unui segment colic; bariul se opreste la nivelul apex-ului); "lacunara" (bariul patrunde in teaca); in "cupula" (bariul coboara pana la jumatatea tecii); in "cocarda" (invaginatia se proiecteaza din fata).

Tratamentul este chirurgical. Daca nu se intervine in primele 20-24 (maximum 36) de ore, se produce moartea.

Gastrita

Definitie: inflamatia mucoasei gastrice si cea mai comuna cauza de hemoragie a tractului gastrointestinal superior la copilul mare.

Etiologie si epidemiologie. Cauze:

Infectia cu Helicobacter pylori (copiii fac - posibil forme mai severe de boala).

Stress-ul.

Forme idiopatice.

Ingestia de caustice.

Medicamente: corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroide.

Etanolul.

Sensibilitatea la proteine: alergia la proteina laptelui de vaca (betalactoglobulina).

Forma eozinofilica.

Boala Crohn.

Alte infectii: tuberculoza, citomegalovirus, paraziti.

Epidemiologic este considerata una din cele mai frecvente boli gastrointestinale si cea mai frecventa cauza de hemoragie digestiva superioara la copiii mari.

Clinic se desprind din anamneza: durere epigastrica, varsaturi postprandiale, iritabilitate, alimentatie dificila, scadere in greutate si - mai putin comun - durere toracica, hematemeza sau melena. La examenul fizic: sensibilitate epigastrica.

Paraclinic:

endoscopia tractului superior cu prelevari bioptice - cea mai sensibila metoda pentru diagnostic;

radiografii gastrointestinale cu substanta de contrast, daca nu se poate efectua endoscopia;

identificarea H. pylori; anticorpi H. pylori; cultura de omogenizat gastric bioptic; coloratii ale prelevatelor bioptice cu hematoxilina-eozina sau argentice;

hemotest in toate scaunele;

teste hematologice pentru diagnosticul de anemie microcitara, cu reticulocitoza scazuta.

Complicatii: Sangerari, de la usoare, la hemoragii digestive masive; stenoze sau stricturi prepilorice, daca este vorba de ingestia unor substante caustice (acizi sau alcali).

Tratament. Masurile dietetice nu sunt de folos. Se acorda ingrijiri de sustinere foarte atente si stricta monitorizare a hemodinamicii, lichidelor si electrolitilor, daca este vorba de gastrita de stress cu hemoragie. Medicamentele folosite sunt antiacide si blocantii H₂, vizand mentinerea intragastrica a unui pH mai mare de 4. Dintre H₂-blocante se folosesc Ranitidina 2-3 mg/kgc de 3 ori pe zi la copil, Cimetidina 10 mg/kgc de 4 ori pe zi, Famotidina 0,5-2 mg/kgc/zi in doua reprize divizate, Omeprazol in cazurile rezistente. Este necesara sistarea unui eventual tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene si eliminarea alcoolului si tutunului. In caz de infectie cu H.pylori, terapia cu H₂-blocante dureaza 6-8 saptamani; se asociaza (mai ales daca manifestarile persista) Amoxicilina, Metronidazol si preparate cu bismut (De-Nol, de exemplu) timp de 10 zile, regimurile de medicamente schimbandu-se frecvent. In timp, se monitorizeaza pozitivitatea scaunelor cu hemocult, hemograma si se repeta - daca este cazul - endoscopia gastrica (in formele severe). Se va tine seama ca: antiacidele nu sunt bine acceptate de copii si pot produce diaree sau constipatie; ranitidina este putin eficienta si-si poate creste toxicitatea daca se administreaza concomitent cu alte medicamente metabolizate de citocromul P-450 (de ex., teofilina).

Alte cauze de dureri abdominale acute

Cauzele de dureri abdominale acute la copil sunt foarte numeroase si de o mare diversitate. O parte dintre entitatile respective au fost tratate la alte capitole, iar altele apartin altor specialitati pediatrice (chirurgie infantila, de exemplu).

O problema particulara corelata cu abdomenul acut este perforatia intestinala care "se prezinta" obisnuit prin pneumoperitoneu si/sau peritonita. Diagnosticul imagistic beneficiaza de examenele radiologice si ultrasonografice. Radiografiile abdominale se fac in pozitie ortostatica, in proiectii anteroposterioare, incluzand si pelvisul, sau orizontala si laterala (in decubit) la sugari si copiii mici. In toate proiectiile orizontale va fi inclus diafragmul. Rezultatele normale si cele nespecifice nu pot exclude perforatia, fiind necesara urmarirea ulterioara prin noi radiografii abdominale. Ultrasonografia poate fi de folos daca pneumoperitoneul nu este vizibil pe radiografiile standard, procedand adesea investigatia radiologica cu substanta de contrast. Examinarea radiologica cu substanta de contrast a tractului gastrointestinal este indicata daca alte investigatii imagistice sunt echivoce, desi exista suspiciuni de perforatie "silentioasa". Tabloul clinic "decide" daca se fac examinari "superioare" sau "inferioare"; se prefera substante de contrast hidrosolubile. Celelalte metode imagistice (tomografia computerizata, scintigrafia, rezonanta magnetica) sunt rareori indicate.