GASTROENTERITELE PARAZITARE

GASTROENTERITELE PARAZITARE

Enterita giardiazica. Giardia lamblia este cel mai comun parazit intestinal, raspandit in toata lumea. Epidemiologic, apa de robinet a fost incriminata ca principala sursa a infectiei. Alimentele si bauturile preparate cu apa contaminata, salata provenita din surse contaminate prin manipulare si - la sugar - apa folosita pentru prepararea laptelui industrial pot reprezenta surse de infectie. Transmiterea mana-gura este plauzibila caci rudele copiilor infectati sunt si ele frecvent infectate.

Au fost gasite rate ridicate de infectare la copiii din crese si din alte institutii de copii. Patogenic, nu se cunoaste cu exactitate mecanismul prin care actioneaza parazitul. Fusese postulat ca tulburarile sunt determinate de obstructia mecanica generata de multitudinea de paraziti care blocheaza mucoasa intestinului subtire, dar au fost gasiti bolnavi cu simptome marcate, desi numarul de paraziti infectanti era mic. Invazia mucoasei si submucoasei a fost frecvent dovedita. Nici acest aspect si nici modificarile morfologice ale epiteliului vilos si columnar nu se coreleaza constant cu gravitatea simptomelor. Pot exista variatii geografice ale patogenitatii parazitilor si este de asemenea posibil ca in unele circumstante sa actioneze - concomitent sau sinergic - si alti germeni (enterobacterii, virusuri, fungi), amplificand gravitatea infectiei parazitare initiale.

Malabsorbtia - eveniment posibil in giardiaza, fie ca este acuta si temporara ca intr-o diaree acuta fie ca este de lunga durata - poate fi consecinta deconjugarii sarurilor biliare, secundara ea insasi dezvoltarii excesive a bacteriilor, sau este efectul direct al prezentei parazitului. Sinergic mai pot actiona disfunctia pancreatica exocrina, "elemente" de pseudosprue si chiar "elemente" de boala celiaca.

Electronooptic s-a dovedit ca puternicul disc de "sugere" al trofozoitului poate produce iritatie mecanica asupra microvililor mucoasei intestinale. Se considera ca leziunile produse de acest parazit sunt rapid reversibile daca boala este tratata cu succes; totusi, simptomele pot persista in unele cazuri. Lezarea microvililor poate duce la deficienta de lactaza (sau alte dizaharide, mai putin obisnuit; eventual mai poate fi implicata xilaza). Este in plus afectata absorbtia vitaminei B₁₂ .

In acest mod "leziunea" intestinala pare sa fie plasata la nivel enzimatic, fiind detectabila histochimic si nu morfologic (celular). De ce unii copii sunt bolnavi acut (realizand o boala diareica), recurent sau cronic (realizand un asa-numit abdomen cronic dureros sau dureri abdominale recurente cu localizare periombilicala, sau diskinezii biliare), iar alti copii, de asemenea infectati cu Giardia lamblia, raman complet asimptomatici (acestia din urma fiind mult mai numerosi) - nu este cunoscut cu exactitate.

Este plauzibil ca o serie de factori depinzand de gazda joaca un rol semnificativ in patogeneza. A fost astfel descrisa asocierea infestarii giardiazice cu hipogamaglobulinemia; s-a dovedit de asemenea ca asocierea cu hipo- sau aclorhidria atesta faptul ca acesta favorizeaza infestarea insasi. In schimb a fost demonstrat si un oarecare grad de imunitate dobandita fata de parazit, desi reinfestarea la om este o eventualitate comuna.

Clinic, asa cum am anticipat infestarea cu Giardia lamblia realizeaza mai multe forme de boala sau - in conceptia unora - mai multe faze ale bolii. Cand apar, simptomele sunt semnalate dupa (9)-12-15 zile de la infestare. In faza acuta este tipica diareea cu scaune apoase, urat mirositoare, explozive, asociate cu distensie abdominala marcata, dureri epigastrice, eructatii, anorexie, greturi si varsaturi. Oboseala, febra inconstanta (mica sau moderata), frisoanele si cefaleea pot completa tabloul clinic.

Aceste manifestari acute pot mima perfect o enterita acuta virala si chiar dizenteria bacilara (shigelloza), toxiinfectia alimentara, dizenteria amoebiana, diareea "calatorilor" produsa de E.coli enterotoxigenic. Pentru giardiaza pledeaza insa absenta obisnuita a sangelui si mucusului in scaun, distensia abdominala marcata si celelalte semne si simptome, digestive sau extradigestive pe care le-am descris.

De obicei, faza acuta dureaza numai 3-4 zile fara ca - in majoritatea cazurilor - sa fi fost precizata cauza bolii diareice acute sub care se prezinta. Simptomele digestive pot insa trena chiar si luni, putandu-se vorbi de o boala cronica si antreneaza atunci pierdere in greutate si un esec al "prosperarii". A treia eventualitate evolutiva este persistenta sau recurenta unor manifestari digestive si generale, de la usoare la moderate.

In aceasta forma (sau faza) boala evolueaza cu episoade de scurta durata, marcate de prezenta unor scaune nelegate, urat mirositoare, galbene, spumoase ce plutesc in apa din olita sau toaleta. Intre perioadele de exacerbare se poate nota constipatia. In sfarsit o a 4-a eventualitate este durerea abdominala recurenta sau cronica, periombilicala, sau simplul disconfort epigastric superior.

Aceasta manifestare poate fi complet independenta de modificarile periodice ale scaunelor sau se coreleaza cu acestea. Poate fi de asemenea consecinta unei diskinezii biliare.

Tratament. Etiologic (antiparazitar), Metronidazolul ramane chimioterapicul cel mai larg folosit, in doza de 15-(20) mg/kgc/zi, divizat in trei prize, timp de 7 zile (indiferent de varsta si greutatea corporala, nu va fi depasita doza de 750 mg/zi); la sugar doza poate fi redusa la 10mg/kgc/zi. O alternativa la folosirea timp de 7 zile a Metronidazolului este doza de 20-50 mg/kgc, in 3 administrari zilnice unice, pentru o saptamana. Sub forma de sirop (Flagyl continand 125 mg/o lingurita) se recomanda o lingurita (= 1/2 tableta de 250 mg) de 2 ori/zi sub greutatea corporala de 15 kg; 125 mg de 3 ori/zi la 15-20 kg, 250mg de 2 ori/zi pentru 20-30 kg 250 mg de 3ori/zi pentru o greutate mai mare de 30 kg. Tinidazolul (Fasigyn) se administreaza in una sau doua doze unice(la 4 zile interval) de 50 mg/kgc/doza (unii autori recomanda si a treia doza dupa alte 3 zile). Medicamentul nu este unanim autorizat (nu se foloseste in SUA de exemplu). Nimorazolul nu a intrat in uzul curent. Furazolidonul este considerat medicamentul de electie in formele diareice ale sugarului si copilului mic (6 mg/kgc/zi, in 4 prize divizate, 7-10 zile).

Mai putin folosita la noi (indicata frecvent in SUA) este chinacrina, 2-3 mg/kgc/doza in 3 doze/zi, sau 10mg/kgc/zi timp de 7 zile. Profilactic : fierberea apei 10 min sau "purificarea" cu compusi iodati (prin clorinare apa nu "este eliberata" de prezenta chisturilor de Giardia); pregatirea corecta a alimentelor, spalarea viguroasa a salatelor si a fructelor. Nu exista chimioprofilaxie eficienta.