Consultatia prenatala - Consultul preconceptional - primul pas ideal

Consultatia prenatala - Consultul preconceptional - primul pas ideal

De fapt, in mod ideal, un cuplu care isi doreste un copil sanatos ar trebui sa se adreseze medicului inca dinaintea sarcinii.

Astfel, diversele probleme de sanatate (fie ele ginecologice sau de alta natura) pot fi depistate si tratate inca din timp, adica inaintea obtinerii acelei sarcini.

Unele din ele pot deveni incompatibile cu sarcina (se pot agrava, pot pune in pericol fatul sau mama, iar tratamentul lor poate fi impiedicat de sarcina).

Acest prim pas ideal se numeste 'consult preconceptional' si are uneori o mare importanta pentru viitorul sarcinii. Indiferent, insa, daca acest prim consult de specialitate a fost facut sau nu, consultatiile prenatale (adica cele efectuate in timpul sarcinii) au o importanta covarsitoare. Si asta nu pentru ca mama sau fatul ar avea vreo anumita boala, ci tocmai ca aceasta boala sa poata fi prevenita sau depistata si tratata din timp, adica inainte de a fi prea tarziu.

Consultatia prenatala reprezinta un element major in diminuarea riscului matern si fetal si in identificarea unei sarcini cu un risc obstetrical crescut.

Scopul consultatiei prenatale consta in:

verificarea functionala a organelor materne, care vor fi suprasolicitate de sarcina;

supravegherea sarcinii si depistarea factorilor de risc, pentru a preveni complicatiile obstetricale;

dirijarea conditiilor de igiena a sarcinii; pregatirea fizica si psihica in vederea nasterii.

Obiectivele consultatiei prenatale constau in depistarea precoce a bolilor care pot sa complice evolutia sarcinii sau a nasterii.

Femeile insarcinate care nu s-au prezentat la nici o consultatie inainte de nastere au un risc de mortalitate de 5 ori mai mare decat media.

Sunt femei care nu au probleme de sanatate dar se prezinta in mod regulat la control si femei cu risc obstetrical care se prezinta direct in momentul nasterii.

Cel mai important factor care influenteaza prezentarea femeilor insarcinate la medic sunt, in primul rand, nivelul de educatie a acestora s in al doilea rand nivelul social.

In tara noastra consultatiile prenatale desi nu sunt obligatorii in sens strict legal, sunt recomandate medical.

Consultatiile prenatale trebuie efectuate lunar in primele doua trimestre de sarcina, odata la 2 saptamani in ultimul trimestru si saptamanal in ultima luna.

In cazul sarcinilor cu risc, conduita se schimba radical, de la vizita saptamanala pana la internare.

Ce presupune, de fapt, o dispensarizere corecta a sarcinii? In primul rand, trebuie stiut faptul ca dispensarizarea difera dupa cum sarcina este 'normala' sau cu risc crescut (SROC = sarcina cu risc obstetrical crescut).

In sarcina normala, ritmul consultatiilor prenatale trebuie sa fie lunar in primele doua trimestre si bilunar in trimestrul al treilea. Sunt pareri care sustin chiar consultatiile saptamanale in ultima luna de sarcina.

Mai trebuie stiut faptul ca aceste consultatii prenatale nu pot fi facute de orice medic: daca la sarcina 'normala', medicul de familie poate suplini, dar doar intr-o oarecare masura, cateva din atributiile obstetricianului, sarcina cu ROC nu poate fi dispensarizata decat de medicul specialist ginecolog.

Trimestrul I de sarcina

Prima consultatie prenatala are ca scop verificarea diagnosticului de sarcina.

Semne sugestive pentru sarcina sunt: amenoreea (lipsa menstruatiei), tulburari digestive (greturi, varsaturi), modificari ale sanilor, tulburari urinare (polachiurie).

Testul de sarcina pozitiv este un semn probabil pentru sarcina dar semnul de certitudine este examenul ecografic care pune in evidenta sacul embrionar si pozitia lui la nivelul uterului sau in afara acestuia.

Prima consultatie prenatala trebuie sa aiba loc in saptamanile 5-6 de amenoree (adica incepand cu a 2 a saptamana de intarziere a menstrei, atunci cand si testul imunologic de sarcina, TIS-ul, se pozitiveaza).

Inceperea supravegherii gravidei din primele saptamani de sarcina permite administrarea cu scop profilactic a preparatelor de fier pentru prevenirea anemiei la gravide si a acidului folic pentru prevenirea malformatiilor la fat.

Depistarea si tratamentul infectiilor cu transmitere sexuala (vaginoza bacteriana, gonoreea, sifilisul) permite protejarea copilului de aceste infectii.

Depistarea infectiei cu HIV va permite folosirea masurilor de prevenire a transmiterii pe verticala a infectiei de la mama la copil.

Consilierea si informarea gravidei despre comportamentul in timpul sarcinii si semnele de pericol ii vor permite sa ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante si adresarea precoce pentru acordarea asistentei de urgenta.

Obiective:

Confirmarea diagnosticului de sarcina si a varstei gestationale.

Examinarea, consilierea gravidei si administrarea remediilor profilactice

Depistarea problemelor de sanatate, a factorilor de risc, elaborarea planului individual de supraveghere pe parcursul sarcinii.

Eliberarea Carnetului de sanatate al gravidei.

Familiarizarea cu mediul social, familial si profesional al gravidei.

In cursul primei consultatii prenatale se stabileste diagnosticul de sarcina,

se ia in evidenta gravida,

se intocmeste fisa medicala pentru urmarirea sarcinii si

se completeaza carnetul de sanatate al gravidei.

Acest consult ar trebui efectuat cat mai precoce in saptamanile 6-8 de sarcina, pentru a permite cunoasterea cat mai exacta a varstei sarcinii si a evenimentelor care se succed pe parcursul sarcinii.

Se stabileste data ultimei menstruatii,

varsta gestationala cu aproximatie,

data probabila a nasterii, in functie de ultima menstruatie.

Anamneza

trebuie sa fie completa, incepand cu terenul genetic, bolile genetice, malformative existente in familia gravidei.

Trebuie de asemenea ca medicul sa cunoasca antecedentele personale fiziologice:

- pubertatea

- ciclul menstrual

- antecedentele obstetricale (nasteri, avorturi, nasteri premature, numarul lor, nasterea depasita, fetii morti) si

antecedente patologice medicale si chirurgicale.

Trebuie cunoscuta de asemenea si ocupatia mamei, deoarece distantele lungi, munca in aer liber, in frig, manipularea de substante toxice, munca bruta, cu greutati implica riscuri semnificative asupra sarcinii.

Domiciliul, starea civila si armonia conjugala sunt alti factori care trebuie investigati, abandonul, starile conflictuale, agresiunile influentand negativ evolutia sarcinii.

Prima consultatie trebuie sa cuprinda o examinare fizica completa:

- greutate, inaltime - pentru a putea monitoriza in continuare adaosul ponderal pe parcursul sarcinii.

Cresterea in greutate in sarcina normala cu fat unic, la femeile de talie medie, trebuie sa fie de 11,2 pana la 13,5 kg, sau 0,9-1,4 kg pe luna.

O crestere in greutate mai mare decat 13,5 kg este excesiva, reprezentand depozite adipoase la mama si fat.

Dimpotriva, o crestere insuficienta in greutate poate fi periculoasa, in special daca castigul total in greutate este mai mic de 4,5 kg.

- masurarea tensiunii arteriale - daca tensiunea arteriala este egala sau mai mare de 140/90 mm. Hg (determinata de doua ori la interval de 4-6 ore) se stabileste diagnosticul de hipertensiune arteriala si gravida va fi consultata de cardiolog.

- palparea glandei tiroide - daca se depisteaza noduli sau un lobul de dimensiuni mai mari ca celalalt, se recomanda gravidei consultatie la medicul specialist endocrinolog.

- examenul aparatului respirator, cardiovascular si locomotor- pentru depistarea oricarei patologii care o va incadra pe gravida in categoria gravidelor cu risc.

- examinarea sanilor si abdomenului.- daca se depisteaza o diferenta ulceratii, edem sau cianoza a sanului, daca palpator prezinta adenopatie axilara , gravida va fi investigata in acest sens.

In functie de riscul calculat de catre medic femeia gravida poate ramane in observatia medicului de familie in primele doua trimestre de sarcina (daca este o sarcina fiziologica sau cu factori de risc minori) sau

va fi indrumata de la inceput pentru a fi luata in evidenta de catre medicul obstetrician (in cazul unei gravide cu risc moderat sau mare).

Examen obstetrical

- cu valve (eventual prelevare pentru examen citobacteriologic)

- tact vaginal (se va aprecia starea perineului, a vaginului, a colului, volumul si pozitia uterului, starea anexelor, eventuale pierderi de sange etc).

Teste de laborator initiale

1 - Determinarea hemoglobinei si hematocritului

2 - Determinarea glicemiei

3 - Determinarea grupei sanguine si Rh (in caz de incompatibilitate ABO/Rh se vor determina si anticorpii)

4 - Diagnosticul serologic al sifilisului - reactia Bordet-Wasserman

5 - Examenul sumar de urina

6 - Examenul citobacteriologic al secretiei vaginale

7 - Eventual teste serologice pentru alte boli infectioase (toxoplasma, rubeola, CMV,

v. herpetic )

8 - Eventual ecografie in urmatoarele situatii:

a) date nesigure;

b) sangerare;

c) uter mai mare sau mai mic decat varsta sarcinii;

d) in prezenta unor factori de risc crescuti

9. - In functie de antecedentele cuplului se recomanda un examen genetic si amniocenteza (daca exista antecedente de boli genetice).

Chiar daca sarcina evolueaza normal gravida, va fi consultata la interval de 4 saptamani in primele 28 de saptamani si la 2 saptamani dupa aceasta data, pana la termen (in medie 10 consultatii prenatale facute de medic).

Daca exista o patologie, consultatiile prenatale vor fi facute ori de cate ori este nevoie

Trimestrul II de sarcina

Varsta de sarcina de 18-22 saptamani este cea mai potrivita pentru depistarea prin examenul ultrasonografic al malformatiilor congenitale si luarea deciziei referitor la continuarea sarcinii, dupa efectuarea triplului test si a amniocentezei.

Doua momente foarte importante in dispensarizarea ecografica a sarcinii sunt saptamanile 11-14 (cand se realizeaza un prim profil morfologic) si 18-21 (cand se realizeaza adevarata ecomorfologie fetala). Aceste doua ecografii sunt cruciale in depistarea eventualelor malformatii fetale.

Daca vor fi depistate anomalii de dezvoltare incompatibile cu viata, consilierea familiei va ajuta in luarea decizie informate despre riscurile nasterii copilului cu malformatii si ingrijirea lui in continuare sau intreruperea sarcinii

Depistarea hipertensiunii arteriale la gravide la acest termen, va permite diferentierea hipertensiunii cronice de cea indusa de sarcina, ultima de obicei aparand dupa 20 saptamani de sarcina.

Daca gravida este Rh-, se vor determina titrul anticorpilor antiRh.

Intre 22-24 saptamani este cel mai potrivit pentru depistarea gravidelor care sunt in grupa de risc sau au dezvoltat anemie sau HTA.

Aceasta varsta de sarcina permite profilaxia si tratamentul precoce al acestor complicatii ale sarcinii.

In acelasi timp examenul sumar de urina va permite diagnosticul precoce a pielonefritei gestationale si al altor infectii ale tractului urinar.

Depistarea hipertensiunii arteriale la acest termen, va permite initierea tratamentului precoce a hipertensiunii induse de sarcina, care de obicei se dezvolta dupa 20 saptamani de sarcina.

Gravida va fi consiliata si informata despre comportamentul in timpul sarcinii.

Obiective:

Supravegherea evolutiei sarcinii si asigurarea unei bune evolutii a mamei si copilului.

Supravegherea cresterii si starii intrauterine a fatului .

Monitorizarea tensiunii arteriale la gravida.

Urmarirea indicilor de baza de laborator (screening-ul carentei de fier si urina pentru proteinurie, examen sumar de urina).

Screening-ul anemiei consta in selectarea din numarul total al femeilor gravide a celor care au semne clinice de anemie sau nivelul de hemoglobina mai mic de 110 gr/l.

Screeningul proteinuriei consta in selectarea din numarul total al femeilor gravide a celor care au un nivel al proteinuriei egal sau mai mare de 30gr/l (este un semn precoce al preeclampsiei).

In saptamana a 29-a de sarcina se vor repeta unele dintre analizele efectuate la prima consultatie

Trimestrul III de sarcina

Dupa 30 saptamani de sarcina se va reevalua examinarea hematologica si a examenului sumar de urina cu scopul depistarii femeilor care au dezvoltat anemie sau HTAS.

In acelasi timp se va efectua screening-ul repetat al infectiilor urogenitale, se va repeta VDRL si testul HIV.

Depistarea si tratamentul infectiilor urogenitale si a celor cu transmitere sexuala, inclusiv HIV, permite aplicarea masurilor de prevenire a transmiterii pe verticala a acestor infectii de la mama la copil si protejarea copilului de aceste infectii

Acest trimestru de sarcina permite profilaxia si tratamentul precoce si a altor complicatii ale sarcinii (iminenta de nastere prematura etc.).

Cu scopul pregatirii pentru alaptarea la san se va efectua examenul repetat al sanilor.

In timpul vizitei se vor oferi informatii despre nastere, se va consilia gravida referitor la alimentatia naturala a copilului, ceea ce va permite gravidei sa ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante si adresarea precoce pentru acordarea asistentei de urgenta.

Se va discuta cu gravida despre

Notiuni despre nasterea normala.

Semnele inceputului nasterii.

Perioadele nasterii.

Metodele de relaxare in nastere.

Metodele medicamentoase si nemedicamentoase de analgezie.

Problemele posibile si starile de urgenta in timpul nasterii.

Schema repetarii analizelor de laborator

- Dozarea hemoglobinei si hematocritului intre saptamanile 30-32 de sarcina

- Examenul sumar de urina la fiecare consultatie

- Dozarea anticorpilor anti-Rh antepartum. Administrarea de globulina anti-D la gravidele Rh negativ in saptamana 28 de sarcina

- Ecografie in care se urmareste morfologia fetala, prezentatia, velocimetria, starea fatului, aspectul si insertia placentara , cardiotocografie

Referitor la ecografia din sarcina trebuie stiut faptul ca ea reprezinta o investigatie paraclinica pe care e bine sa o faca un medic ginecolog cu mare experienta in ecografie obstetricala si nu orice persoana 'cu competenta'

Examenul obstetrical permite:

sa se constate daca copilul continua sa se dezvolte normal, prin aprecierea volumului uterului.

Depistarea retardului intrauterin al fatului va permite medicului de familie impreuna cu obstetricianul consultant sa supravegheze corect si sa decida despre conduita sarcinii in continuare.

Depistarea hipertensiunii, care de obicei la acest termen este indusa de sarcina, inclusiv a preeclampsiei, care prezinta pericol atat pentru mama cat si pentru fat, va permite internarea la timp a gravidei pentru tratament in maternitate.

Examenul obstetrical permite:

sa se prevada cum se va desfasura nasterea:

dupa pozitia fatului; se poate sti daca se prezinta normal, sau vor putea exista unele dificultati. Pozitia si prezentatia la aceasta varsta de sarcina este un indicator al nasterii.

Marea majoritate a copiilor vor ajunge la nastere in prezentatia la care erau la 35-36 saptamani.

aprecierea dimensiunilor bazinului matern, poate da indicatii in ceea ce priveste modalitatea de nastere.

Examenul general consta intr-un control al greutatii si masurarea tensiunii arteriale.

Se va efectua in fiecare saptamana o analiza a urinei, incepand chiar din acest moment, pentru depistarea unei eventuale HTAS.

Tara noastra are o experienta bogata in ceea ce priveste ingrijirea prenatala, fiind printre primele tari in care s-a introdus sistemul de dispensarizare, fisa pentru gravide, inca din 1938.

Exista un protocol pentru urmarirea femeilor insarcinate si a lauzelor, aprobat de Ministerul Sanatatii si distribuit tuturor medicilor de familie si medicilor de specialitate, care prevede toate examenele necesare si varsta de gestatie la care trebuie efectuate.

Orice gravida are acces la servicii medicale prenatale preventive, indiferent daca plateste sau nu asigurarea de sanatate tocmai pentru a favoriza admiterea in sistemul de servicii medicale.

Din cei peste 3 milioane de feti nascuti morti, la nivel mondial, procentul cel mai mare se inregistreaza in tarile subdezvoltate si, din pacate, nici tara noastra nu sta prea bine la acest capitol.

Cu 23 de decese la mia de nou- nascuti vii, ne situam pe pozitia a treia in Europa.

Consecintele nefaste care apar de multe ori au drept cauza complicatiile materne netratate sau prost tratate, precum si ingrijirea neonatala inadecvata.

Conform ultimului studiu cu privire la sanatatea reproducerii, s-a constatat ca un procent de aproximativ 7% dintre gravide nu urmeaza nici un consult in timpul sarcinii si circa 13-15% dintre gravide efectueaza cel mult trei consultatii, fata de minimum 8 cate sunt recomandate de Ministerul Sanatatii in timpul sarcinii normale si un numar indefinit de consultatii intr-o sarcina cu risc.

7% dintr-un total de 230.000 de nasteri reprezinta aproape 20.000 de gravide care nu se prezinta pentru control si ajung la nastere fara a cunoaste patologia asociata'.

Gravidele cu risc obstetrical crescut

Circumstante psiho-sociale:

Sarcina nedorita;

Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate;

Domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de transport de urgenta;

Nerespectarea prevederilor legislatiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munca;

Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii fruste