EVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORII

DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND APARATUL RESPIRATOR

CONSIDERATII ANATOMICE:

Caile aeriene superioare:

Fosele nazale;

Faringele;

Laringele;

Caile aeriene inferioare:

Trahee;

Pulmonii (structura schematica este redata in Figura 1):

Bronhiile principale (dreapta si stanga);

Bronhiile lobare (3 pentru pulmonul drept si 2 pentru pulmonul stang) si segmentare (10 pentru pulmonul drept si 8 pentru pulmonul stang);

Bronhiile subsegmentare;

Bronsiole terminale si respiratorii (lipsite de schelet cartilaginos);

Conductele alveolare si sacii alveolari, care reprezinta unitatea functionala de hematoza a pulmonului;

Pleura si cavitatea pleurala.

         

Bronsiole terminale

Trahee

Bronhii principale

Bronhii secundare

Bronsiole respiratorii

Saci alveolari

Figura 1 - Reprezentare schematica a pulmonilor, bronsiilor si conductelor alveolare

(1 = lob superior drept; 2 = lob mijlociu; 3 = lob inferior drept; 4 = lob superior stang; 5 = lob inferior stang)

Vascularizatia pulmonara este dubla:

Vascularizatie nutritiva, apartinand marii circulatii (arterele si venele bronsice tributare cordului stang);

Vascularizatie functionala, apartinand micii circulatii (artera pulmonara si 4 vene pulmonare tributare cordului drept).

CONSIDERATII FUNCTIONALE:

Respiratia reprezinta schimbul permanent de gaze (O₂ si CO₂) intre mediul extern si tesuturi, asigurat de functia aparatului cardio-respirator. Realizarea respiratiei presupune urmatoarele procese: circulatia sangvina, ventilatia, hematoza si respiratia celulara.

Ventilatia = schimburile permanente de aer intre caile respiratorii si mediul extern, asigurate prin functia mecanica a pulmonilor;

Hematoza = schimburile gazoase permanente aer- sange, la nivelul membranei alveolo-capilare (difuzia gazelor);

Circulatie = transportul gazelor sangvine (cu ajutorul Hb, prin sistemul marii circulatii) intre tesuturi si unitatea de hematoza (functia de perfuzie tisulara);

Respiratia celulara = utilizarea metabolica a O₂ transportat de sangele arterial si eliminarea CO₂ rezultat din arderile tisulare, prin sangele venos la nivelul tuturor tesuturilor.

EVALUAREA CLINICA A PACIENTILOR CU AFECTIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR:

Definitii semiologice:

Tusea: iritativa/ productiva; cu/fara disfonie;

Expectoratia: cantitate, aspect;

Hemoptizia: spute hemoptoice, hemoptizie franca (mica/medie/mare);

Dispneea respiratorie: expiratorie/ totala, paroxistica/permanenta;

Durerea toracica de tip pleural;

Pleurezia;

Toracenteza.

Date de anamneza:

Istoric familial de boli:

Potential transmisibile: TBC pulmonara;

Potential genetic: cancere.

Istoric personal:

Antecedente personale de boala respiratorie acuta (viroze)

Antecedente personale de TBC pulmonara;

Expunere profesionala la pulberi organice/anorganice cu potential iritant bronsic, fibrozant pulmonar;

Expunere profesionala la agenti cu potential cancerigen;

Expunere extraprofesionala: fumatul;

Medicamente cu potential de agresiune pulmonara.

Examen fizic:

Inspectie:

Culorea tegumentelor si mucoaselor: cianoza a extremitatilor, calda; congestia conjunctivelor;

Degete hipocratice;

Frecventa respiratorie (bradipnee; tahipnee);

Respiratie cu expir prelungit, suierator: wheezing; zgomot de porumbar;

Atitudine anormala respiratorie a toracelui;

Conformatie modificata a toracelui (globulos, deformat cifo-scoliotic, retractii localizate etc);

Prezenta tirajului intercostal, subclavicular;

Edeme periferice (cord pulmonar cronic).

Percutie:

Hipersonoritate;

Matitate/submatitate (lichid/ condensari pulmonare).

Ascultatie:

Raluri bronsice (in expir) sau alveolare (inspir)

Absenta murmurului vezicular (lichid).

INVESTIGATII SPECIFICE APARATULUI RESPIRATOR:

INVESTIGAREA IMAGISTICA A APARATULUI RESPIRATOR:

Radiografia toracica

Radioscopiile toracice

Explorari radiologice cu substante de contrast:

Bronhografii (contrast radioopac iodat: lipiodol)

Fistulografii;

Explorarea CT toracica

RMN

Explorare scintigrafica:

Scintigrafie pulmonara de perfuzie;

Scintigrafie pulmonara de ventilatie.

Radiografia toracica

Este o explorare medicala diagnostica care ofera informatii despre structura peretelui osos toracic, mediastinului, cordului si pulmonilor, prin explorarea acestora cu radiatii X.

Explorarea este contraindicata femeilor insarcinate si necesita consimtamantul informat al pacientilor.

Explorarea necesita indepartarea hainelor si obiectelor metalice (bijuterii, ace de siguranta, nasturi radiiopaci), care pot determina artefacte radiologice.

Se efectueaza in ortostatism, in inspir profund, blocat.

Pentru studiul transparentei pulmonare distanta fata de sursa de radiatii este de 1,5 m, in timp ce pentru aprecierea siluetei cardiace si a indicelui cardio-toracic (ICT) este de 2 m.

Bronhografia

Este o explorare medicala diagnostica invaziva care permite diagnosticarea anomaliilor bronsice, efectuata prin administrarea contrastului radioopac iodat prin fibrobronhoscopie. Explorarea necesita consimtamantul informat al pacientului.

Computertomografia toracica (CT, Tomografia computerizata toracica)

Este o explorare medicala diagnostica neinvaziva radiologica nativa sau si cu administrare de contrast iodat radioopac, care permite obtinerea unor sectiuni transversale ale peretelui toracic si organelor intratoracice la o rezolutie mare. Radiatiile X emise sub diferite unghiuri penetreaza diferit tesuturile. Imaginile obtinute sunt sectiuni transversal transtoracice efectuate la o distanta de 10 mm. Imaginile achizitionate sunt procesate digital, pe calculator si redate grafic ca tonuri de gri.

Adminsitrarea parenterala i.v. a contrastului radioopac iodat hidrosolubil permite vizualizarea structurilor vasculare intratoracice.

Explorarea este containdicata la femeile gravide, la pacientii alergici la iod sau cu insufieinta renala, la cei cu claustrofobie sau cu obezitate extrema.

CT spiral de inalta rezolutie este o varianta de CT cu rezolutie superioara, sectiunile fiind realizate la distanta de 1,5 - 2 mm, fapt care permite eliminarea artefactelor de miscare la pacientii necooperanti.

Procedurile CT dureaza aproximativ 30 min.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) toracica

Este o explorare medicala diagnostica neinvaziva bazata pe capacitatea atomilor de H din tesuturi de a se orienta diferit intr-un camp magnetic la expunerea la unde de radiofrecventa. RMN are o serie de avantaje fata de CT: ofera un contrast mai bun intre structurile patologice si cele normale, permite vizualizarea structurilor vasculare, elimina artefactele osoase si poate fi repetat fara risc de iradiere.

Explorarea este contraindicata pacientilor cu obezitate morbida, celor cu claustrofobie, precum si persoanelor purtatoare de implanturi metalice (stimulatoare cardiace, tije metalice de osteosinteza, implanturi timpanice, pompe de perfuzie implantate etc).

Procedura dureaza aproximativ 30 min.

Scintigrafia pulmonara de ventilatie si perfuzie

Sunt explorari medicale diagnostic neinvazive nucleare, care necesita consimtamant informat.

Metodele permit identificarea si localizarea defectelor de perfuzie si, respective, de ventilatie prezente la nivelul pulmonilor.

Explorarile sunt contraindicate in sarcina.

Scintigrafia pulmonara de perfuzie se realizeaza prin injectarea i.v. a unor macroagregate de albumina marcate cu Tc radioactiv, captarea pulmonara a radiotrasorului fiind masurata cu o camera de scintilatie. Pacientul este plasat succesiv in diferite pozitii (decubit dorsal, ventral, lateral, pozitii oblice etc), gamma-camera inregistrand fixarea radiotrasorului pe filme radiologice sau Polaroide.

Diametrul mare al microagregatelor marcate de albumina face dificila traversarea barierei pulmonare capilare, particulele ramanand un timp indelungat la nivelul microcirculatiei. Scintigrafia pulmonara de perfuzie este sensibila, dar putin specifica. Datele sunt modificate in tromboembolismul pulmonar, dar si in procesele parenchimatoase (pneumonii, emfizem, pleurezii).

Scintigrafia pulmonara de ventilatie detecteaza anomaliile de ventilatie cu ajutorul kryptonului sau a DTPA (acid dietilentriaminpentaacetic) marcat cu Tc radioactiv, inhalat de pacient prin intermediul unei piese bucale si masti faciale. Cand se utilizeaza DTPA marcat scintigrafia pulmonara de ventilatie se realizeaza inaintea celei de perfuzie. Daca se utilizeaza krypton, scintigrafia pulmonara de ventilatie se realizeaza inainte, in timpul sau dupa realizarea celei de perfuzie pulmonara.

Concordanta topografica a defectelor de perfuzie si ventilatie pledeaza pentru boli ale parenchimului pulmonar, in timp ce neconcordanta sugereaza tromboembolismul pulmonar.

Scintigrafia pulmonara dureaza aproximativ 30 min.

EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE:

TEHNICILE SPIROGRAFICE:

Scop: Determinarea functiei ventilatorii pulmonare.

Utile in diagnosticul tipului de tulburare ventilatorie:

q      Obstructiva;

q      Restrictiva;

q      Mixta;

Utile in diagnosticul caracterului reversibil/ireversibil terapeutic al tulburarii ventilatorii;

Utile in evaluarea progresivitatii bolilor cronice respiratorii

EXAMENUL SPUTEI SI AL ASPIRATIEI BRONSICE:

Examenul sputei (expectorate spontan sau prin aspiratie bronsica, pe sonda intratraheala sau bronhoscopica) permite identificarea microorganismelor responsabile de infectiile bronsice.

Recoltarea sputei se face matinal, in pozitie sezanda, dupa hidratare corespunzatoare si 2-3 respiratii profunde, urmate de efort de tuse. Pentru culturile din sputa pacientul expectoreaza intr-un recipient steril.

Inspectia macroscopica a aspectului sputei:

Culoare;

Consistenta;

Prezenta produselor patologice (sange, puroi, mucus, paraziti).

Examinarea de laborator a sputei presupune examen citologic si bacteriologic.

Examen citologic al sputei

Celularitate suspecta;

Eozinofile (in astmul bronsic alergic).

Examen bacteriologic

Direct (coloratie Gram si Ziehl-Nilson);

Culturi (flora banala, bacil Koch).

EXPLORAREA ENDOSCOPICA A APARATULUI RESPIRATOR

(Brohoscopia/ fibrobronhoscopia)

Bronhoscopia este o manevra medicala invaziva care permite vizualizarea directa a mucoasei laringiene si traheo-bronsice, cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil, cu fibre optice (fibrobronhoscop).

Scop

Diagnostic:

Vizualizarea modificarilor mucoasei;

Recoltarea prin aspiratie a sputei pentru examene bacteriologice sau citologice;

Recoltarea prin periaj/biopsie a fragmentelor tisulare din zona macroscopic modificata (suspecta) pentru diagnostic anatomopatologic.

Terapeutic:

Aspirarea secretiilor si eliberarea cailor aeriene (extrageri de corpi straini);

Plasarea stenturilor pentru dilatarea unor leziuni bronsice neoplazice obstructive (inabordabile chirurgical);

Administrarea locala a unor medicamente.

Pregatirea bolnavului:

I se va explica pacientului manevra ce urmeaza sa fie efectuata (scop, beneficiu diagnostic si/sau terapeutic, pregatirea si desfasurarea explorarii). Se va sublinia importanta cooperarii pacientului in cursul investigatiei (minimalizarea riscurilor si realizarea explorarii in conditii tehnice optime);

Se va obtine consimtamantul informat al pacientul inainte de efectuarea explorarii;

Este interzisa alimentatia orala cu 6-8 ore inaintea procedurii (minimalizarea riscului de aspiratie in timpul explorarii);

Pacientul isi va efectua riguros igiena orala inaintea explorarii;

Inaintea manevrei sunt evaluati si consemnati parametrii clinici vitali (valori de referinta pentru supravegherea postprocedurala);

Se indeparteaza protezele dentare (prevenirea deteriorarii acestora sau a instrumentarului si prevenirea aspirarii protezei in cursul explorarii);

Premedicatia prescrisa de medic va fi administrata cu 30 min. inaintea explorarii (Atropina s.c., antitusive si/sau sedative  pentru reducerea riscului de aspiratie, inhibarea reflexului faringian si a celui de tuse, a reflexelor vagale si reducerea anxietatii).

Tehnica:

Pacientului i se asigura confortul termic si pozitional (plasare in pozitie sezanda pe scaun in cazul fibrobronhoscopiei sau in decubit dorsal pe masa de explorare in cazul bronhoscopiei cu bronhoscop rigid - Figura 2), in sala de bronhoscopie/operatii;

Medicul va efectua anestezia locala a nazo- si orofaringelui (prevenirea laringospasmului, deprimarea reflexului faringian, reducerea disconfortului explorarii pentru pacient);

Pacientul efectueaza gargara cu anestezicul local (Xilina 2-4%, Cocaina 2-4%), fara a-l inghiti;

Se pregateste seringa laringiana cu anestezic;

Pacientul expune limba, care este mentinuta in afara cavitatii bucale, cu ajutorul unei comprese;

Pacientul trebuie sa coopereze, respirand linistit pe nas;

Medicul administreaza anestezicul orolaringian, prin instilare lenta cu ajutorul seringii laringiene. Pacientul va fi rugat sa nu inghita anestezicul, sa expectoreze si sa scuipe intr-o tavita renala;

Se practica extensia regiunii cervicale pentru a facilita raspandirea anestezicului;

Se asteapta cateva minute instalarea efectului anestezic;

Medicul efectueaza bronhoscopia;

In cazul in care in cursul explorarii bronhoscopice se recolteaza sputa sau fragmente de mucoasa prelevate prin biopsie, produsele biologice vor fi etichetate corespunzator si trimise la laboratoarele de specialitate in cel mai scurt timp dupa finalizarea explorarii;

Pe toata durata explorarii asistenta medicala asigurara mentinerii posturii bolnavului si urmarirea starii generale a pacientului;

La sfarsitul explorarii medicul extrage bronhoscopul.

Supraveghere bolnavului dupa bronhoscopie:

Postprocedural pacientul va fi supravegheat clinic, prin urmarirea functiilor vitale si a statusului respirator (sesizarea la timp a eventualelor complicatii: sangerare, hipoxie);

Se va urmari caracterul si cantitatea expectoratiei (postprocedural pot surveni spute hemoptoice, care impun anuntarea imediata a medicului);

Pacientul nu se va alimenta si nu va bea in urmatoarele 1-2 ore dupa explorare (evitarea deglutitiei pana la restabilirea reflexului faringian, pentru prevenirea aspiratiei).

Incidente:

Dureri toracice, disfagie;

Tuse, expectoratie, spute hemoptoice;

Subfebrilitate.

Accidente:

Perforatii traheo-bronsice (pneumotorax, pneumomediastin);

Hemoptizii medii sau mari.

Procedura dureaza aproximativ 20 - 30 min.

Figura 2 - Reprezentare schematica a fibrobronhoscopiei

Toracoscopie/ Pleuroscopie

Mediastinoscopie

Sunt explorari medicale invazive realizate endoscopic, care permit vizualizarea directa a structurilor intratoracice. Necesita obtinerea consimtamantului informat al pacientului, pregatire preprocedurala (post alimentar cu 8 ore preprocedural, antitusive, sedative) si investigarea hemostazei. Se efectueaza sub anestezie general, in sala de operatie.

Se practica o incizie toracica si se introduce endoscopul, se exploreaza regiunea intratoracica de interes, se practica biopsie endoscopica din structurile patologice observate. Se retrage endoscopul, se sutureaza plaga operatorie si se panseaza steril. Se monitorizeaza posoperator pacientul.

Accidente

Leziuni ale traheii, esofagului sau vaselor mari;

Sangerare intrapleurala (hemotorax);

Hematom intramediastinal;

Sangerare exteriorizata;

Pneumotorax;

Lezarea nervului recurent;

Mediastinite.

Contraindicatii:

Obstructia venei cave superioare (risc hemoragic);

Sarcina.

Procedura dureaza aproximativ 60 min.

PUNCTIA PLEURALA (TORACENTEZA):

Toracenteza este o manevra medical invaziva care permite explorarea sau evacuarea continutului patologic al cavitatii pleurale. Necesita obtinerea consimtamantului informat.

Scop:

Diagnostic (explorator)

Precizarea etiologiei colectiilor pleurale

Terapeutic:

Evacuator;

Administrare intapleurala de medicamente;

Pneumotorax terapeutic/diagnostic.

Materiale:

Ace de punctie: diametru > 1mm, lungi de 8-10 cm;

Seringa de aspiratie de 10-20 ml;

Robinet cu 3 cai;

Seringa de 1-2 ml si ace pentru anestezie locala;

Xilina 1 %;

Alcool iodat, vata, tampon pe porttampon;

Comprese sterile, leucoplast.

Pregatirea bolnavului:

Explicare adaptata a manevrei;

Obtinerea consimtamantului informat;

Calmarea anxietatii;

Administrarea cu 30 min inainte de atropina 1 mg s.c. si morfina/ codeina;

Pozitie sezanda, calare pe scaun, cu fata la spatar;

Aplecarea trunchiului;

Plasarea bratului de partea bolnava peste cap;

Sustinerea pacientului si supravegherea sa pe durata manevrei.

Tehnica:

Reperarea matitatii prin repetarea percutiei;

Fixarea locului de punctie (spatiul VII ic, pe linia axilara posterioara);

Anestezie locala, plan cu plan, a peretelui toracic;

Efectuarea punctiei propriu-zise, prin introducerea acului razant cu marginea superioara a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal ales;

Aspirarea continutului cu ajutorul seringii/ aparatului Potain;

Evacuare lenta, maxim 1200- 1500 ml lichid pleural/toracenteza;

Extragerea acului;

Pansament steril.

Incidente:

Punctie alba;

Astuparea acului;

Blocarea acului pe coasta;

Inteparea pachetului vasculo-nervos intercostal.

Accidente:

Sincopa vagala (socul pleural);

Pneumotoraxul;

Hemotoraxul;

Edem pulmonar acut ex vacuo;

Infectarea secundara a continutului pleural.