Electrodiagnosticul in afectiunile ortopedico-traumatice - Examene de laborator

Electrodiagnosticul in afectiunile ortopedico-traumatice

Electrodiagnosticul include doua metode prin care se obtin informatii referitoare la starea nervului, muschiului si a jonctiunii neuro-musculare.

Prima metoda, investigarea prin intermediul unui ac concentric a activitatii bioelectrice a fibrelor musculare, pune in evidenta eventualele semne de denervare ca fibrilatii si unde pozitive ascutite, care apar spontan . insertia acului in musculatura denervata. La contractia voluntara acul inregistreaza potentialele de actiune ale unitatilor motorii, iar in functie de morfologia lor se poate aprecia gradul de denervare, etapa de reinervare si potentialul restant.

A doua metoda se refera la stimularea electrica a nervului printr-un curent electric si culegerea potentialelor bioelectrice musculare (potentialul evocat muscular - PEM) sau a nervilor senzitivi cu scopul de a evalua viteza de conducere motorie si/sau senzitiva si gradul de leziune al axonilor ce alcatuiesc trunchiurile nervoase motorii si senzitive.

In functie de durata de actiune si intensitatea traumatismului pot apare mai multe tablouri clinice:

a)        Entrapment-uri si alte sindroame compensive cronice

b)        Compresia exogena acuta cu bloc de conducere

c)        Degenerescenta Walleriana

a)        Entrapment-uri si alte sindroame de compresie cronica

Apare o diminuare a conducerii impulsului, la nivelul segmentului lezat, dar sub leziune viteza de conducere a nervului se mentine in limite normale.

Uneori este blocata conducerea pe o parte dintre axoni, fapt ce are drept consecinta o diminuare a potentialului evocat muscular la stimularea supralezionala; la stimularea sub nivelul leziunii amplitudinea PEM este normala. Daca si la stimularea distala de leziune apare o diminuare a PEM inseamna ca a aparut degenerescenta Walleriana pe o parte dintre fibrele nervoase, cum se intampla in compresiile cronice si intense.

intarzierea de conducere usoara si pe distante scurte (l-2cm) nu poate fi evidentiata cu certitudine prin tehnicile uzuale de neurografie. in aceste cazuri de foloseste tehnica 'inching', adica stimularea la intervale de 0,5- lcm de-a lungul nervului pentru a pune in evidenta segmentul care prezinta tulburare de conducere.

b)        Compresie exogena acuta cu bloc de conducere

Acest tip de leziune apare preponderent prin compresie asociata cu anumite pozitii sau traumatisme:

nerv median si ulnar la nivelul pumnului

nerv radial la nivelul humerusului nerv ulnar la nivelul cotului

presiune prin instrumente operatorii

Daca presiunea nu a fost deosebit de intensa apare un bloc de conducere pe o parte sau pe toate fibrele ce alcatuiesc nervul. In cazul unui bloc total la stimularea sub nivelul lezional se obtine un PEM normal, iar la stimularea supralezionala nu se obtine nici un raspuns motor. Daca o parte dintre fibre raman nealterate la stimularea supralezionala se obtine un PEM de amplitudine diminuata dar latenta normala.

c) Degenerescenta Walleriana

Traumatisme severe asupra unui nerv (ex. axonotmezis sau neurotmezis ?rin presiune, intepare, sectionare, etc.) au drept consecinta degenerescenta Walleriana a axonilor, care este completa dupa aproximativ 10-11 zile.

La cateva zile dupa traumatism dispare excitabilitatea nervului; pana in acel moment insa, vitezele de conducere masurate sublezional se mentin in imite normale.

In cazul in care degenereaza doar o parte dintre fibrele nervoase motorii - axonotmezis partial, viteza de conducere motorie ramane in limite normale, dar diminueaza potentialul evocat muscular.

La cateva zile apar inmuguririle axonale colaterale care fac sinapsa cu fibrele musculare denervate; conducerea impulsurilor electrice prin aceste colaterale este mult incetinita, ceea ce duce la cresterea duratei potentialului evocat muscular si la modificarea morfologiei acestuia in sensul aparitiei jnor unde tardive dupa potentialul principal.

Investigatia electrofiziologica este de mare importanta si datorita faptului ca functia musculara nu poate fi explorata in mod corect urmare a durerii posttraumatice, a bandajelor sau a lipsei de cooperare a pacientului.

Pentru a determina care nerv este lezat se exploreaza muschii localizati cel mai periferic. De exemplu abductorul policis bre vis pentru nervul median sau interosseus dorsalis I pentru nervul ulnar.

Nivelul lezional se determina tinand cont de ramificatiile nervoase care se separa din trunchiul principal. Gradul de leziune este important pentru a stabili prognosticul. Cand se inregistreaza o cat de mica activitate bioelectrica la incercarea de contractie voluntara a musculaturii paretice, se exclude o sectionare completa, iar refacerea spontana este foarte probabila. Daca la stimularea sublezionala se obtine un potential evocat muscular de aspect normal, inseamna ca este vorba de neurapraxie (bloc de conducere) iar refacerea se produce in cateva saptamani.

In cazul leziunilor complete sau partiale, este necesara repetarea examenului electromiografic pentru a urmari evolutia si a hotari o eventuala interventie operatorie.

La diagnosticul diferentiat al leziunilor traumatice ale nervilor periferici trebuie luata in considerare si o necroza ischemica a muschiului - contractura Volkmann, care se caracterizeaza prin 'liniste EMG', adica absenta oricarui tip de activitate bioelectrica musculara, inclusiv absenta undelor de fibrilatie si a undelor pozitive ascutite caracteristice denervarii.

Cu precadere la membrul inferior pot apare cresteri ale presiunii in unul sau mai multe compartimente fasciale prin edem si/sau sangerare provocate de fracturi sau interventii operatorii. Se produce o leziune de tip ischemic atat a nervilor motorii si senzitivi cat si a muschilor, ceea ce poate duce in final la 'liniste EMG'.

In tabelul urmator sunt exemplificate cateva dintre leziunile traumatice si operatorii mai frecvente la membrul superior si inferior:

Examene de laborator

Este o etapa facultativa caci de obicei examenul clinic si radiologie este eficient pentru a orienta diagnosticul. Examenele complementare il :~ecizeaza si fac diagnosticul diferential. Ele pot confirma o suspiciune. ¹ :eori examenul clinic nu ne da nici o directie precisa si ramanem intr-un ~~3as diagnostic. Recurgem in aceste cazuri la investigatii complementare eotru a castiga timp (pacient in observatie) pentru a ne indruma spre un ^jp de afectiuni (inflamatorii, tumorale) pe care sa ne concentram atentia. :eori simptomele pot avea un pronuntat caracter subiectiv sau numai joctional.

Testele orientative curente sunt:

-VSH

-Hemoleucograma cu formula

-Reactia Latex, Proteina C, Fibrinogen

- Calciu, Fosfati, fosfataze alcaline in plasma

- Acid uric

Semiologie radiologica

- imaginea radiologica a scheletului normal

- modificari patologice radiologice elemetare ale scheletului

- tumori osoase

- infectii osoase

- patologia articulara

- rahitismul carential

Scintigrafia

Examinarea CT si IRM

-Principiul computer-tomografiei

-Indicatii ale examenului CT in ortopedie si traumatologie

-Principii ale examenului imagistic prin rezonanta magnetica

-Indicatii ale examenului IRM in ortopedie si traumatologie

Artroscopia

Electro-diagnosticul

Examene de laborator