Electroretinograma - raspunsul retinei la stimularea vizuala

Electroretinograma - raspunsul retinei la stimularea vizuala

- Traumatismele sistemului nervos

Traumatismele cranio - cerebrale

-gradul de gravitate e dat de lezarea nevraxului

-tulburari ce le genereaza -mobilitatea

- motilitatea

-liniile de fort ace actioneaza asupra craniului se transmit si in interior

-gradul maxim de gravitate e dat de afectarea TC

-sistemul reticular activator ascendant -adapostit in TC

- starea de veghe si constienta

-starea de constienta se realizeaza datorita integritatii creierului

FIZIOPATOLOGIA

mechanism de accelerare - imprimarea brusca a unei viteze a unei viteze de deplasare brusca a extremitatii cefalice

-miscarea brusca duce la izbirea creierului de craniu mai ales de crestele sfenoidale, arcile fronto-orbitale,occipitale

-viteza brusca duce la ruperea emisarelor venoase~revarsate sg= hematoame

-poate aparea si un mechanism de accelerare rotatorie

2.-mecanism de decelerare- in momentul caderii,produce la nivelul contractului dintre suprafata cerebrala si endocraniului o lovitura ~exie a creierului intracranian cu leziune de contralovitura

-leziuni det. de axis prin telescopare in gaura occipitala mare

mechanism de strivire - craniul prins intre 2 obiecte dure

-sunt leziuni complexe osoase,cu fracture ramificate craniale

4. - prin suflu de explozie- coloana de aer din arboreal traheobronsic ajunge la reteaua de capilare alveolare~presiune retrograde intracraniana cu formarea de petegri cerebrale

5. -penetrarea craniului prin corpi straini - odata cu patrunderea obiectului intracranian se intriduc si germeni ~fenomene inflamatorii-abcese si meningoencefalite

-det. fracture cu eschile multiple ce introduce si ele germeni

-dupa aceste penetrarise produc cicatrici la nivelul subst.cerebrale~pot deveni focare epileptogene

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR

pot fi- inchise

- deschise-stabilirea unui control dintre spatiile lichidiene si mediu+plaga cranio-cerebrala

leziuni primare- produce ca urmare a actiunii directe a agentului vulnerant asupra structurilor cranio-cerebrale~leziuni craniene, cerebrale, comotie, contuzie, dislocare, leziuni actionale difuze, hematoame

-leziuni actionale difuze - lezarea septului intracalos~hemoragii intraventiculare

- leziuni in TC

- leziuni axonice

-det. stare de coma cu scoaterea din functiune a mai multor etaje ale nevraxului

COMA = pierderea completa a oricarei legaturi constiente cu mediul inconjurator si lipsa de reactie la stimuli din jur

leziuni secundare- se dezvolta posttraumatic datorita hipoxiei,hTA, HTA prin edem cerebral~ischemie cerebrala; pot fi datorate infectiei, pot det. o encefalopatie posttraumatica~degenerarea creierului, dilatarea ventriculilor,insuficienta cerebrala

SCALA GLASGOW - se urmareste afectarea a 3 moduri de raspunsuri

-Raspuns motor - p6 - spontan, la comanda

5 - localizarea durerii

4 - directie gresita la durere

3 - raspuns la flexia la stimul

2- raspuns la extensia la stimul

1- fara raspuns

RASPUNS OCULAR - 4- deschide ochii spontan

3- reactie (urmarire) la stimil verbal

2- reactie (urmarire) la stimul durerosi

1- fara raspuns

RASPUNS VERBAL -5- orientare,correct

-4- confuz,dezorientat

-3- cuvinte neclare

-2- sunete neclare

-1- fara raspuns

Copii coma scale-raspuns motor si ocular la fel

RASPUNS VERBAL -5- zambeste

-4- plange,tipa(consolabil)

-3- mormaie neclar

-2- agitate(neconsolabil)

-1- fara raspuns

- merg de la 1-4 sau 1-5

- lipsa de raspuns=1

- la insumarea acestor coeficienti, avem un scor maxim de 15 si minim de 3

SCALLA MILLER

traumatisme- 1-minore

-2-moderate

-3-grave

1. scorul G = 13~15

Nu realizeaza decat pierderi de cunostinta de foarte scurta durata

Comotie cerebrala-pierderea scurta de cunostinta cu revenirea totala a functiilor neuropsihice, cu remisiune completa

Gradul de inrosire a LCRL1000 hematii mm3

TOMAIS- gradul de diferentiere a traumatismelor minore

O- fara pierdere de cunostinta

O cu risc - bolnavii cu antecedente- alcoolicii, batranii,bolnavii ce iau anticoagulante,epilepticii,antecedente neurochirurgicale

1. - pierderi de cunostinta scurta, cu amnezie retrograde-spitalizare de 1-2 zile+CT pt.eventualeleziuni hemoragice

bolnavii somnolenti cu SG 1314, dar cu absenta unor deficite neurologice-spitalizare

TRATAMENT- repaus,evitarea toxinelor, aplicarea unui tratament simtomatic,A3 in caz de plaga

Bolnavii care post-traumatic are SG g12

Tradeaza prezenta unui hematom-TALK&DIE

-spitalizare obligatorie+CT+RMN+angiografie

Tratament - deshidratare pt.!edemului cerebral (cu exceptia la batrani)

Stare de coma-SG8 sau !

-sunt contuzii cerebrale grave

Gradele comei

-gradul 1- miscari de aparare la stimuri de durerosi,suntprompte si adecvate,refluxul de deglutitie e pastrat,nu apar tulburari vegetative

-gradul 2- SG 7-6, se produc reflexe de aparare ineficiente,tulburari vegetative prezente,timpul labial de deglutitie e absent iar restul sunt intarziate, apare o hipotermie,tahicardie,#TA

-gradul 3- SG=5, coma profunda,fara reactii de aparare,pot aperea reactii de decelebrare (miscari de extensie si pronatiea membrelor-leziune grava a TC),bolnavul e rigid

-daca leziunea de TC e sup-reactie de decorticare(miscare de flexie a membrului sup cu extensia membrului inferior),deglutitia e abolita,apar tulburari vegetative ce duc la stagnarea secretiilor traheo-bronsice

- gradul 4-coma Carus-SG=4, coma areactiva,cefalee flasca,hipotonie generala,pupile areactive la lumina

- prognostic letal

-gradul 5- SG =3- supravietuire artificiala, coma depasita

- tulburari neurologice= paralizie,pareze prin patrunderea in creier a unor eschile

- osoase~CT nu RMN (gradele de alterare difuza a structurilor cerebrale)

- se stabileste tratamentul-chirurgical pt. hematom sau leziune cerebrala

Clasificarea MARSCHALL

leziune difuza tip -1- fara modificare de CT

-2-exista o deplasare a liniei mediane de maxim 5mm iar leziunea intraparanchimatoase cu Q<4mm

-3- cu edem cerebral ,disparitia cisternelor perimezenfalice si deplasarea liniei mediane sub 5mm

-4- deplasarea liniei mediane >5mm, edem cerebral ! cu leziuni intraparanchimatoase cu Q>4cm

Tratament- asigurarea functiilor vitale,traheostomie,adm de Ab-Cefalosporine,Cloramfenicol+Eritromicina

-imobilizarea capului bolnavului

- daca exista o plaga se face un tratament oclusiv

-daca bolnavul e comatos trebuie intubat si pozitionat indecubitabil,perfuzare daca TA!

-administrare de O2 pe masca sau sonda

-dilacerarile cerebrale - leziuni grave-la locul de impact

-la locul de contralovitura

-apar deficite focale~afectarea ariilor corticale sau aparitia hematomului compresiv

factori compresivi - hematoame

- colectii lichidiene

PROCESE POSTTRAUMATICE

Hematoame intracraniene

colectie de cheaguri destul de groase pt. a comprima structura cerebrala

comprimarea TC duce la compromiterea vasculara~coma

dezvoltarea hematoamelor- extradurale

- subdurale

- intraparenchimatoase

In timp organismul le exclude prin aparitia unei membrane ce il delimiteaza si se absoarbe Hb

-membrana se formeaza in 2-3 saptamani in hematoamele subturale(la batrani0

Membrana det n continutului pungii-duce H2O si electroliti pt.a egaliza presiunea colodosmotica,compresiunea lor ! in timp

Cele mai precoce decompensari-in hematoame extradurale-au origine arteriala prin ruperea art.meningee-si pot manifesta prezenta in cateva ore

Semnele det. de dezvoltarea hematomului apar la un interval de la traumatism

Interval liber sau remisiv

Semen oculare-midrioza la 1 ochi (de partea hematomului de obicei)prin compresiunea n lll cand trece de la fosa cerebrala~sinusul /cavernos prin deplasarea TC

Deficiente motorii de partea opusa-decusatia piramidelor

Deficit neurologic ipsilateral-uncusul intra intre TC si marginea tesutului cerebelos si comprima direct fascicolul pyramidal de partea hematomului

Colectii lichidiene extracerebrale

Acumulare de lichid (LCR) sub presiune in spatiile suborahnoidiene si inchistarea lui=meningita serioasa

Septicemii meningo-cerebrale

Comunicarea spatiilor subarahnoidiene cu exteriorul sau scurgerea LCR prin sinusurile fetei sau prin urechea medie

Simtome- agravarea starii de constienta~coma

- fenomene de iritatie meningeala-greturi,febra,durere de ceafa,fotofobie

Daca procesul septic se inchisteaza -intracranian~colectie purulenta intracraniana delimitate de o membrana piogena

Tratament-cefalosporine 3 ,cloramfenicol

Ori ce plaga deschisa trebuie ingrijita radical prin raderea scalpului in jurul plagii, coasere,inlaturarea eshilelor la 2-3 zile

Partile devitalizate si eschilile trebuie inlaturate

In cura radicala trebuie curatat tot focarul cu plastic de lura daca e necesar

Ramolismentul cerebral e indepartat

Recomandari-punctii lombare pt. drenarea LCR

In caz de fistule nazale de lichid se incearca de a le inchide spontan -punctiilombare zilnice+Ab,in caz ca nu intervenim cranian cu refacereabresei durale

Daca o plaga nu compromite si osul se poate inchide plaga cu toaletarea buzelor scalpului

Sutura se face cu fir neresorbabil

Edemul cerebral masiv posttraumatic

hTA+somnolenta=moarte la batrani

in cazul politraumatismelor-in tratarea primordiala a leziunii viscerale apoi tratarea leziunilor cranio-cerebrale

in traumatismele de member,acestea se pot temporiza citeva zile

Traumatisme vertebro-medulare

-corp vertebral- os spangios

-corticala mai densa

-inel vertebral - 2 istmuri

- lame

- apofize - transverse

- spinoase

- articulare

-fetele apofizelor si ligamentelor mentin integrarea coloanei

-in regiunea lombara apofizele sunt mult mai dezvoltate

-lamele vertebrale sunt solidare intre ele prin ligamente galbene si prin lig.supra. si subspinoase

-sistemul muscular-lateral fata de coloana

-dezvoltarea maduvei ramane in urma dezvoltarii coloanei-se termina la nivel L1

-Q medular e aproximativ egal cu al canalului vertebral a I traumatismele ce afecteaza osul afecteaza si maduva,mai ales la nivel T

Vascularizarea maduvei

-mixta- 1- artera spinala ant-2/3 din maduva,ea vine din art vertebral si coboara de la nivel cervical

2. - cordonul post-art spirala vertebrala si art radiculara(din Ao)~art Adam Kiewici dintre Tg-L1

-vene-plex perimedular larg Batson de la nivelul craniului pana la coccis,comunica cu sistemul cav inf si Azygos(insamantare metastatice)ce explica difuzarea procesului inflamator

Clasificarea traumatismelor vertebrale

-depinde de nivelul traumatismului

1- nivel cervical - mobilitate (sus) regiune ce permite o mobilizare mai (sus) a maduvei,si maduva se lezeaza mai greu

2- nivel toracal- solidarizare intervertebrala datorita participarii la cusca toracica

3- nivel lombar- coloana isi recapata mobilitatea

-leziunile osoase O nu afecteaza maduva

Fiziopatologic

-mecanism definit de Hddsworks-fluxia,rotatia,compresiunea verticala a coloanei,extensia,forfecarea

- flexia - fractura corpului vertebral cu maxim de tasare vertrala a corpului

- fracture stabile tratate prin gips

+ rotatie -ruperea sistemului lig. ,interesarea proceselor spinoase-fracturi ecuatoriali,leziuni medii importante

-extensia- ruperea lig.longitudinal ant

- protuzia discului vertebral in canalul vertebral

- in special la nivelul C interesand lamele si apofizele spinoase

-compresie verticala- explodarea corpului vertebral~focar stabil de obicei dar de elemente asteo-ligamentare in canal

- apar in segmental T-fracturi stabile

-tipuri de fracturi - stabile

- instabile-cura focarului de fractura+consolidarea coloanei dpdv orthopedic cu ajutorulunor tije

- in structura corpului vertebral Demis indentifica 3 sisteme componente :

ant- succesiunea ½ ant a corpului vertebral

2- mijlociu- segmental post al corpului vertebral +apofizele articulare + discintervertebral

3- post-similar cu cel descries de Holdsworrks-lame+apofize spinoase

- fractiri explosive- intereseaza sist 1si2

- fracture de luxatie- det. de flexie,rotatie si forfecare intereseaza sist. 1~3

-modalitati de fixare intervartebrala- cu placi prin legarea corpului sau la nivel interpedicular

DIAGNOSTIC

-existenta unor dureri si instalarea unor deficite motorii distate

-leziuni C - intereseaza la nivelul tuturor membrelor - tetraplagii / pareze

-_-_- T si L - intereseaza membrele inf. Parapareze/ plegii

-leziuni C tulburari respiratorii prin afectarea inervatiei diafragmului -proteze respiratorii

-factor protogenic-! TA-ridicarea membrului inf. a mai mare cantitatea de sg de la nivel median sa fie augmentala

-in caz de traumatisme se impugn o serie de masuri :

imobilizarea gatului cu un colar a I sa nu se produca leziuni ulterioare prin miscarea capului

evacuarea sterile a VU pt. transport

adm in doze mari de metal pregnisolan 2g/24h

-dupa stabilirea functiilor vitale~investigare Rx a coloanei (fata si profil si incidenta de 2/3 pt. leziunile apofizei ant)

-pt. leziuni Csi T -Rx de profil in pozitia inotatorului

-leziunile neurologice nu sunt mereu !! cu leziunile osoase,depend de miscarile din traumatism,de varsta (grave la batrani)

-leziunile unilaterale ale maduvei-sindrom Brown Sequard-deficit motor ipsilateral

-deficit senzitiv controlat

- leziuni C datorita hiperextensiei la bolnavii cu spondiloza;

sindrom Centromdular lezional-tulburari la nivelul membrului sup si la nivel sfincterian

-tulburari mici la nivelul membrului inf.

sindrom Schneider

TRATAMENT

-imobilizarea+stabilirea functiilor vitale

= leziuni medulare~decompresiunea rapida a maduvei de elementele asteolig.-

chirurgical-eliberarea maduvei de compresiune

-alinierea si stabilirea coloanei-corset gipsat

-interventie ortopedica de fixare

= leziune deschisa- inchiderea focarului respective dupa curatare

-plagi impuscate in care glontul a patruns prin intestin sau colon

-explorarea focarului se face prin laminectonie cu exceptie C- abordare ant pe cale traheala

-la nivel T-se face trahectomie

-leziuni C cu deplasare sau luxatii intervertebrale - realinierea coloanei vertebrale prin tractionare cu potcoava

-leziuni multiple craniene si potcoava nu se poate fixa,se recurge la tractiune cu 2 carlige ascutite trcute prin apofizele zigomatice

-in caz de fracturi cervicale fara deplasare -instalarea unui halo (aparat gipsat ce fixeaza capul,coloana cervicala la trunchi) a mai mare sa nu se poata produce accentuari ale focarului de fractura

Fracturi cervicale

fractura Jefferson-interesarea diametrul opusa a inelului attasului+ deplasarea exploziva la nivelul sau-prin cadere in cap

-durere persistenta fara leziuni neurologice

-tratament- fixarea cu sarma intre occiput si avs+halo

2.-fracturi de adontoida (corpul atlas fixat de axis)-det. o fracturare a sa poate fi:

a.- fractura la unirea 12 sup cu 12 inf- fractura stabile,halo

b.- fractura la baza adontoidei-regiuni in care vascularizatia osoasa e mai mica, se vindeca mai greu spontan

-se poate introduce ant un surub prin corpul atlasului in adontoida

c.- fractura ce trece prin corpul axisului-halo

- diagnostic-Rx prin gura,antero-posterior

fractura spanzuratilor-explodarea C2 la nivelul pedicular cu alunecarea ant a corpului C2pe C3;det de hiperextensia corpului

fractura cervicala inf C3-C7, situata de obicei C5-C6 sau C6-C7

-det fracture,luxatii si deficite neurologice importante

avulsia radacinii plexului brachial (smulgerea) produsa prin tragerea in jos a bratului prin hiperaductia sa

-deficit neurologic in functie de ce radacini au fost smulse,interesare a muschilor paravertebrali si sindrom Claude Bernard Horner

-leziuni toraco-lombaro-interventii post

-pt. consolidare se folosesc tije

-uneori e sufficient un corset gipsat

- controlul canolului vertebral

-fixare ortopedica in leziuni instabile-au fost interesate si lig.

-dupa realinierea coloanei- tratament recuperator motor prelungit

Leziuni traumatice ale nervilor

-alcatuire-fibre motorii,sensitive si autonome

-fibremotorii-provin din celulele din coarnele ant ale maduvei

-fibre sensitive-celule din qq spinal din radacina post

-fibre autonome(simpatico)-in coarnele lat situate intre T1-L2

-fibra nervoasa-axon-motor }celule Schwan

-dentrite sensitive }celule Schwan

-115 din celulele nervoase sunt inconjurati de mielina produsa de cellule Schwan si e o teaca spinoida in jurul fibrei centrale

-locul de contact intre 2 celule Schwan -nod Ranvier(rol de a transmite mai repede excitatia nervoasa-saltator)

-in fibrele nonmielitice transmiterea e continua

-fibre nervoase si teaca-inconjurate de o membrane conjuctiva-endoneurium

-grupuri de mai multe fibre~fasciculi inconjurate de perineurium

-nervul e inconjurat de o teaca conjuctiva-epineurium(interventiile chirurgicale se fac prin refacerea lui)

-degenerarea fibrelor distale lezionale=degenerare valeriana

-reactiile celulare dupa lezarea nervului survine la cateva ore

-regenerarea nervoasa-! ARN-ul si elementele necesare refacerii axonale(mai mare sinteva de lipide pt refacerea tecii Schwan)

-dupa sectionarea axonului-regenerare de muguri regenerative,amiclinici initial si care se indreapta-catre capatul distal al nervului sectionat

-acesti muguri regenerative,daca gasesc un substrat de regenerat

-daca mugurii nu gasesc tuburi receptoare mielinice,prolifereaza anarhic ~nevrom(formatiune sferica la capatul segmentului proximal al nervului sectionat care nu are continuitate in segmental distal),influxnervos parazitar,dureros de obicei

-in refacerea nervului se taie nevromul

-fibrele sensitive se regenereaza mai repede ca fibrele motorii

-leziunile din structura nervului det. de factori traumatici realizeazastadiide afectare ale axonilor

Seddon clasifica leziunile nervilor in 3 tipuri;

-1.-neuropraxia intreruperea functionala a transmiterii influxului nervos care e perfect remisa

axonotmezis intreruperea anatomica intratecala a structurii nervoase axonale si mielinei-timp mai lung de refacere

3- neurotmezis-intreruperea completa a structurii nervoase axonale mielinici refacere chirurgicala a continuitatii nervului dupa indepartarea tesutului distal de focarul lezional

Sunderland-grade de gravitate

-gr.1- se intrerupe conducerea nervoasa fara o intrerupere anatomica=neuropraxia,reversiune in 6-8 sapt.

-gr.2- axon sectionat dar teaca conjunctivita nu=axonotmezisreinervare

-reinervare in sens centrifug si regenerarea fibrelor e urmata de aparitia semnelor lui Tinel (aparitia unor senzatii de furnicaturi pe teritoriul nervului respective la percutie-focar lezional)

-nu apare sensibilitate normala

-gr.3- leziune mai severa-formarea de fibroza intefasciculara ce poate impiedica regenerarea

nervului

-desi presupune o intrerupere a structurii endoneurale e tot axonotmezis

-gr.4- distructie mai mare a structurii nervoase,fibrele astfel intrerupte fiind cuprinse in interiorul prineuriumului pastrat-stadiu intre axonotmezis si neurotmezis

-regenerarea e anarhica-chirurgie de extirpare a segmentului interesat si de refacere a unor fibre normale structurale

-gr.5- lipsa de continuitate a nervului=neurotmezis

-apare o cicatrice conjuctivita care impiedica regenerarea spontana a nervului chirurgie de corectare

-gr.6- amestecarea a mai multor grade precedente

-mecanismele de producere a traumatismelor nervilor sunt diferite:

1-sectionare

2-strivire

3- elongare

4- rupere

5- comprimare prelungita

-pot surveni in leziuni deschise sau inchise

-leziunile deschise-sectionarea sau intreruperea unor regiuni sau proiectile(leziuni nervoase chiar daca nervul nu e sectionat=leziuni prin viteze inalte datorita dezorganizarii structurii mielinice a nervilor prin vibratiile produse de trecerea proiectilului)

-leziuni inchise-compresiune,strivire,elongare-pot realize orice tip lezional,mai rar neurotmezis

-regenerarea nervului are o viteza diferita in functie de:

-distanta dintre celula si locul leziunii

-regenerarea e cu atat mai mare cu cat leziunea e mai apropiata de celula

-in caz de sutura nervoasa,axonul trece prin focarul de sutura in zile-sapt.

-radialul regenereza repede

-regenerarea nervului - impiedicata cicatricea unui neurotmazis dar si in axonotmezis sever (gr.4-5)

-momentul optim al interventiei depinde de leziune

-sectiuni proaspete si curate -sutura in primele 48h,dupa ca si in plagile cu striviri mari se asteapta 3-4 sapt.-mai mic edemul,remanierea focarului de strivire

-regenerarea nervului sa se efectueze inainte de degenerarea terminatiei motorii~regenerarea nervului e inutila

-interventiile pt. leziuni sciatice trebuie facute mai precoce decat membrele sup.

-dupa 1 an regenerare iluzorie

Leziuni ale nervilor periferici

Sindrom de tunel carpian-compresiune prelungita si continua a nervului median la nivelul articulatiei pumnului prin retinaculul flexorilor-

-durerile in articulatii iradiaza in police si indice in special nocturn

-poate exista o atrofie tenara si hipoestensie la primele 3 degete

-durerea continua si semen de decnervare~sectionarea retinaculilor flexorilor

Sindrom de strivire a nervului ulnar la cot

-survine la cativa ani dupa un traumatism mai sever al articulatiei cotului sau ca urmare a unor compromisuri de intensitate mai mica dar de lunga durata ca la scriitori

-inregistrare electromiograma a vitezei de conducere a n.ulnar~mai mic a vitezei

Leziunile nervilor radiali

-produs la nivelul santului de torsiune al humerusului(traumatism)prin prinderea nervului intr-un calus osos sau in osteosinteza

-simtomatologice-afectare in bloc a maselor musculare extensoare a antebratului si tulburari de senzibilizare in teritoriul nervului radial

-leziuni de neuropraxis si axonotmezis-vindecarea prin operatie in 3-4 luni

Leziunea nervului peroneu

-compresiuni prelungite sau injunghiere

-durere- pe fata laterala a piciorului,rar picior balat

Leziunea plexului brachial

-plagi la nivelul plexului cu sectionarea partiala a trunchiurilor lui,mai ales prin alungarea brutala a mb inf (la motociclisti)

-complexitatea leziunilor ~sindrom variabil-intinderea si localizarea leziunilor in trunchiurile respective

-leziuni severe daca e interesat apixul,vasele de la baza gatului

-leziuni realizate de proiectile cu viteza ! necesita un interval de 3 luni pt. aprecierea posibilitatilor de recuperare spontana

-traumatisme inchise ale plexului -afectiuni-supraclaviculare - smulgerea rad.

-infraclaviculare - lux.ant ale capului humeral sau fracture claviculare

-leziuni supradaviculare sunt insotite de Claude Bernard Harner

Procedee chirurgicale

-explorare obligatorie

-exoncuroliza trebuie realizata

-un nerv rupt e reconstituit direct,e necesara flectarea unei articulatii pt. un timp

-se poate pune un grefon de la nivel sural

-sutura interfageiculara sau epineurala

Indicatii particulare

-Tunel carpian - sectionarea retinaculilor flexorilor

- miscarea degetelor

-compresiune ulnara- transpozitia n. ulnar ant fata de articulatia cotului

-nerv peronier-se sectioneaza si se decomprima

-dupa leziuni traumatice ale unui nerv ~sindroame dureroase ce survin in special nocturn-

-cauzalgii -}character de arsura in in teritoriul deenervat isi are originea

-sindr. de cicatrice a nervului}la nivel fascicular sectionat de obicei in interiorul tecii conjuctive,dar se regenereaza haotic

-in existenta unui nevrom-resectionarea nervului pana in teritoriul normal dup ace se infiltreaza cu novocaina nevromul

-fara rezultat-simpatectomie

Tumori de nervi periferici

-origini in structura nervului sau in tesuturile din jur:

1- din tecile nervoase-Schwanoame sau neurofibroane

- fibrosarcom

2- neoplasme din celulele nervoase-neuroblast,ggl neuroame,feocromocitoame

-lipofibromatoza de nerv median,hemangioame,ganglioame

-Schwanoume pe acusticovestibular

3- neurofibroza-boala genetica-pete caffe au lat pe piele si tumori neurofibroase pe SNC si SNP

4- lipofibromatoza-masa moale dezvoltata in palma la copii si adultii tineri,disectie microchirurgicala cu extirparea tesutului ~pastrarea functiilor nervoase

Leziuni degenerative spinale

Hernia de disc

functia coloanei vertebrale-asigura pozitia capului

-protejeaza maduva

Procese degenerative-modificarea dimensiunii corpului

-modificari ale discurelor intervertebrale si a ligamentelor

-apozitii osoase

-intre 2 corpuri vertebrale-discul vertebral si lig. Comun ant si post

-lig. Galbene interiomare

-lig. Interspinoase

Discul vertebral-inel fibros la suprafata-fibre elastice cu directie 1intre ele ce mentin inchis nucleul pulpos al discului

-nucleul pulpos-structura gelatinoasa la copil format din polizahoride-

-polizeharidele isi pierd propriatatea elastica la batani a mai mare fibrele din nivelul pulpos patrund in nc. Pulpos pe care il fibrozeaza

-nc. Pulpos poate patrunde in corpul vertebral-hernii de disc intraspongioase

-osul sufera osteofite,inelul fibros se fisureaza ~ permit nc. Pulpos sa patrunda in canalul spinal~ hernie de disc

-in canalul spinal discul comprima maduva si radacinile

-compresiunea radacinilor-edematierea lor ~suferinta compresiva

-lig. Galbene se plicatureaza si ele ca urmare a tasarii vertebrelor. Contribuind la compresiunea medulara

-plicatura e mai accentuate in artostatism~durere

-simtomatologia principala e reprezentata de durere

Caracterele durerii in functie de evolutia herniei

-apare la varsta 40 de ani,afecteaza segmentele cervical si lombar

-90% din herniile de disc sunt situate la nivel C5-C6,rar C6-C7

L4-L5,rar L5-S1 comprimand radacinile cozii de cal intraforamenal

-simtomologie diferita in functie de- etiopatogenie

- topografia herniei

-durerea se instaleaza brutal,postefort sau dupa miscari bruste,localizata la nivelul protaziei discale dar iradiaza la nivelul membrelor

-apar tulburari de sensibilitate-parastezii sau hipoestezii -

-durerea prin uzura se instaleaza treptat,initial in zona herniei (stadiu 1)

-stadiu 2- iradiere de-a lungul radacinii afectate

-stadiu 3- in afara durerii irradiate apar modificari ale sensibilitatii si mobilitatii,deficit accentuat in ortostatism, mers,flexia coloanei

-apare o contracture musculara permanenta,uneori la o scolioza antalgica

-durerea-e exacerbate de tuse

- ameliorate de repaus la pat si unele pozitii antalgice

-in caz de hernie cervicala e comprimata preponderant radacina C6,durerile iradiaza pe membrul sup in police si indice,forta bicipitata!,reflex bicipital!

-hernii C6-C7-iradiaza spre degetul mediu,forta tricipitala scade,refluxultricipital

-hernii C7-T1- comprima radacina C8

- durerea iradiaza spre eminenta hipotenara si degetele 4 si 5

- hipoestezie pe fata ant a antebrabratului

-diagnostic diferential -hernie C7-T1 -sindrom de iesire toracica-compresiunea radialului la trecerea C7-C8 spre brat si de sindrom Pancoast-Tobias

-hernii lombare-L4-L5,L5-b1

- la nivel L3-L4- sufera radacina L4

- afecteaza forta cvadricepsului

- hiperestezie la genunchi

- bolnav in decubit ventral si se flecteaza gamba pe coasta

Diagnostic diferential-neuropatic diabetica

hernie L4-L5-afecteaza radacina L5 cu iradiere hipoestezica si paraestezica pe partea int a fetei dorsale a piciorului si in haluce

e afectat mersul pe calcaie,manevra Laseque (decubitdorsal si ridicarea membrului inf- la 90")

L5-s1-afecteaza prima radacina sacrata

- hipoestezie pe fata lat a labei piciorului,imposibila datirita durerii in planta

- reflux ahilian scade

- flexie dorsala a piciorului,imposibila datorita durerii

- tulburari sfincteriene-retentie

Leziuni spondilitice

opozitii osoase la nivelul corpurilor, orificiu de iesire a radacinii din coloana,

caractere-dureri ce se instaleaza lent progresiv

- accentuate meteorotrop

- prezenta difuza a osteofitelor la nivelul coloanei lombaro duce la discopatie de grad 4

Daca aceasta spondiloza se instaleaza C nu avem atat de des durere cat deficite neurologice la nivelul membrelor supce duce la pareze a muschilor de la nivelul membrelor sup sau sindrom Brown Sequard

Hiperestensia coloanei-sindr.centromedular Scheider

Stenoze puternice de canal lombar -parestezii si daudicatii ca cele din sindromul ischemic al membrului inf.

Stenozele apar la batrani

Tratament

-largirea apofizelor a canalului spinal si a foramenelor

Explorari paraclinice

-1.-Electromiografia si studiul de conducere nervoasa-radiculopatie compresiva

-apar anormalii ale febrilatiilor musculare

Examen neurologic-Rx simpla fata+profil

-CT si tomografic

-RMN

-mielografie

-discografie

- mielografia-substanta iodata hidroalubila in spatiile subarahnoidiene

- CT cu substanta de contrast (RMN)

- administrare de substanta de contrast -suferinte discale de cicatrici postoperatorii

- Rx-fracturi,osteofite,osteoporoza,rigiditatea coloanei vertebrale

- modificari degenerative discale-pensarea spatiilor discale,noduli Schmall in corpii vertebrali sau hernia intraspongioase,calcificari

- la fel apare la CT-hipertrofia apofizei,calcificarea lig post

- migrarea discului in canal

- 1/3 din subiectii normali pot prezenta discopetie

- sub 40 de ani 25% prezista hernie de disc

- peste 40 de ani,40% prezista hernie de disc

Discografia- introducerea de substanta iodata hidrosolubila prin punctie in discul vertebral

- arata gradele de degeneregescenta discala dar nu evidentieaza compresia,da discite

Tratamentul herniei de disc

tabloul clinic indica tratamentul ulterior

-conteaza terenul bolnaviilor,varsta,ocupatie,obiceiuri,conditii de viata ulterioare

Stadiul 1- tratement conservator-repaus,antialgice,sedative,antiinflamatorii,fizioterapie,repaus la pat 2-3 saptamani

Repausul contribuie la scaderea edemului radicular

Steroizii duc la scaderea edemului ca alte antiinflamatorii nesteroidiene

Infiltrate paraventral cu Novocaina si steroizi-eficienta discutabila,dau complicatii inflamatorii

In caz de sindrom dureros recent-rahianestezie+repaus 24h

Stadiul 2- aplicarea unei vaporizare a ns. Pulpos cu laser sau prin discectomie percutanta (canala paraxertebrala in disc+extragerea nc pulpos)-duce la lipsa protezici discale in canal

Daca dupa 2-3 saptamani de tratament conservator durerile nu cedeaza-exista o stenoza de canal vertebral

Tratament

laminectomie larga+extirparea apofizei articulare

in hernia C calea de abordare e ant-incizie intre trahee si vase,se ajunge in plan vertebral,se deschide canalul spinal printr-un orificiu intr 2 vertebre

se patrunde in orificiu prin canalul spinal,se extirpa hernia si se consolideaza coloana ulterior prin grefon osos iliac(nu e obligatoriu la spondilotici)

in regimulT- cale postero-laterala cu pastrarea stalpilor de sustinere a vertebrelor,se patrunde in canalul spinal si se extirpa hernia

in regiunea L-cale post,hemilaminectomie pt. a nu deprecia coloana,trebuie fixata coloana prin lame sau grefoane

chirurgical-in cazul in care tratamentul conservator nu a fost efficient

complicatii postoperatorii-discita -infectarea discului printr-un act incorrect chirurgical sau unui rapel de germeni in focarul infectat

La hernie de disc prin alunecare-se face toracctomie

Leziuni spondilatice

Afecteaza toate structurile asteo-disco-ligamentare

Afecteaza des maduva in partea cervico-dorsala sau coada de cal

Tulburari clinice-durere sau uneori apar si deficite neurologice pe etaje multiple

Canal spinal stenozat - mielopatie vertebrala

Bolnavii pot prezenta la Rx alunecari,subluxatii ale corpurilor vertebrale,claudicatii la mers

Tratament

Largirea canalului spinal cu consolidarea prin osteosinteza

In functie de nivelul maxim afectat si interventia de eliberare a maduvei se practica ca la hernia de disc

In stenoze de canal lombar-eliberarea radacinii cozii de cal

-previne spondilolistezisul(destabilizarea col. L)

In aceste cazuri este obligatoriu sa se consolideze si apofizele transverse sau la nivelul corpului vertebral / determinat de plagi sau leziuni transpediculare

-spondilostizisul- poate fi uneori asimtomatic (L5-S1)

- poate fi observat la copii-origine displazica

- la adulti-istmic-dupa fractura de istm vertebral aluneca corpul vertebralsi se duce durerea sciatica, claudicatii mai ales la q=40de ani -realinierea vertebrelor cu fuziune intersomatica

Scolioza degenerativa

- alunecarea lat a unor corpuri vertebrale+ hernie de disc (1 sau mai multe)

- se aplica tije pentru realinierea coloanei sau fixarea cu placi cu suruburi

Procese expansive intracraniene si tumori vertebro-medulare

- procese expansive intracraniene - tumori

- procese septice,vasculare,parazitare

- psudotumori(ridicata de volum a masei cerebralese duce pe HTA intracraniana,semen focale)

Tumori

- sunt - primitive

- metastatice

- ar reprezenta 8% din tumorile organismului.25% metastaze(fluxul sg bogat in creier),sunt 5 cazuri la 10 mii din populatie

- la copii-a 2-a cauza de malignitate dupa leucemii

- depistarea lor e mai ridicata in present prin CT si RMN

la copii 70% sunt infosa post,mai ales sub 1 an

- histopatologic- glioame-40% apar intre 20-30 ani

- meningioame 15%

- metastaze 15%

- neurinoame 7,5 %

- cause favorizante- iradieri,encefalice,traumatisme,inflamatii,iritatii

- leziuni precanceroase- cause embrionare-disembrioplazii

- priliferari gliale displazice-scleroza tubercoasa

-miomatoze diferite

- cause inflamatorii-meningoencefalite

- traumatisme-cicatricea parenhimala

- iradierea-la copii pt. boli ale pielii capului

Clasificarea anatemo-patologica

tumori neuroepiteliale -astrociteame-anaplazice-benigne

- glio-blastom-malign

- astrocitoame pilocitice-benign

- oligodendroglioame-simple

- anaplazice(neo}se ridica greu

-epidimoame-celulare,papilare

tumori mixe- asociaza diverse tipuri celulare

- oligoastrocitoame- simpla

- anaplazice

tumori din plexurile caroide (intraventriculare)- papitoame

- carcinoame

- astroblastoame

- spongioblastom

- din parenchimul epifizer- pineacitoame

- pineoblastoame-cancerigene

- tumori mixe

tumori embrionare- meduloblastoame in cerebel

tumori ale n. cranieni - schwanoame

- neurofibroame

tumori ale meningelui- miningioame-benigne

- neningosarcoame-maligne

tumori melanocite primitive- nemetastatice

- melanocitom

- melanoma malign

hemangioblastom,tumora vasculara,chistica de obicei

limfoame- maligne

- plasmacitom

-toate sunt maligne,apar la copii

tumori din celulele germinale- germinoame(la nivel epifizar)

- carcinoame embrionare

- teratoame

- coriocarcinoame

-leziuni tumorale - solide

- celulare

- chistice-o si independente de tesuturile tumorale-cheloide -V3

- dermoide

-sunt leziuni benigne ce cresc lent ,ce comprima

- la nivelul regiunii belare-tumori pitmentare - adenoame,carcinoame

- caranio-faringioame(din incluziunile embrionare)

- extensii a unor tesuturi invecinate ale nevraxului- cordeane interosoase

- condroame

- condrosareom

- carcinoma

Tumori metastatice

- factori incriminanti-modificari hormonale(efectul antiestrogenilor in meningioame),alimentatie chimizata,infectii,traumatisme

- clinic-HTAJC-cefalee,varsaturi in jet,edem papilar,fenomene de iritatie meningeala

-sindrom de localizare tumorala,semen notorii fazice,modificari reflectorii

- tulburari de sensibilitate in interiorul parietal (tumori)

- tulburari de vorbire-in tumor ice afecteaza aria Broca (motorize) sau aria senzitiva Wernicke-nu vorbeste si nu intelege

- tulburari de proxie,de cnozie-tumori frontale si periculoase

- tulburari de camp visual-tumori ce comprima n. oculomotori

- tulburari trofice,vegetative,in stadii avansate sindrom extrapiramidal(tremurari)

- in tumori de nuclei bazali,ataxie(nu poate face miscari coordinate),tulburari endocrine,psihice dementoide (tumori prefrontale),tulburari de stari de constienta

Paraclinic

- FO -edem sau staza papilara

- tulburari de EEG-unde lente

-eco-deplasare formatiuniilor mediane ale creierului

- Rx-la copii arata tulburari prin semen de HTAIC cu impresiuni digitale pe calota

- venticulografia-studii aerie

-CT- modificari de densitate a tesutului tumoral in functie de creierul inconjurator

- scintigrafie

- angiografie- deplasarea axelor arteriale

Evolutie si prognostic

- in functie de varietatile histologice a tumorii,de varsta (la batrani evolueaza lent)

- in general e prost in caz de neoperare

Tratament

- 1.Neurochirurgical- pe baza examenului paraclinic direct

- dupa biopsie stereotaxic sau prin deschiderea craniului

Radioterapie- iradiere cu Co prin iradiere interstitiala (F32) in tumora cu ajutorul unor sonde stereotaxice

3- Radiochirurgical (8 knife) -iradiere convergenta cu un numar mare de surse de Co printro casca,se concentreaza -Co la nivelul tumorii

Corticoterapia- ajuta la scaderea edemului peritumoral

Deshidratare

6.-Chimioterapie

- in recidive tumorale,reinterventie cand starea generala a pacientului e buna,tumora e benigna sau evolueaza lent

- tumorile cerebralerar metostazeaza-pulmonar

- unele tumori disemineaza prin LCR la nivel medular-meduloblastom-tratamentul tumorii si iradiere ulterioara a focarului si a maduvei

-tumorile subtentoriale - dezvoltate in cerebel sau in TC

-dau HTAJC precoce si grava-discordanta miscarilor si ataxie

- tumorile in < pontocerebelos (neurofibroame,meningioame) dau tulburari de auz,asimetrie faciala(comprimarea sapte),fenomene de compresiune la nivelul TC cu modificari grave de statiune si mers si afectrea unor n. cranieni

- se dezvolta si unele tumori disembrioplazice(chiste epidermale,dermale,teratoame)

- metastazele sunt multiple- HTAIC

- afectarea starii de constienta

-apar la batrani

Procese septice intracraniene

- 1- Meningo-encefalite

-2- Abces JC-a- de vecinatate a unei alte supuratii (abcestemporal)

b- metastazice

a.- dau laziune-encefalitice-inflamatie nelocalizata précis intracerebral si dezvoltarea unei membrane la periferia leziunii encefalitice cu formarea abcesului propriu -zis

- diagnostic-imagistic-colectie limitata pe CT sau RMN

- daca localizarea e unica sau in buchet se opereaza,se scot si membranele,cultura+Ab

EMPIM- colectii septice,intinse,la nivelul spatiilor lichidiene

- sunt de vecinatate de obicei,delimitate la exterior de o membrane

-dupa localizare pot fi- extradurale

- subdurale

Tuberculoame- leziuni sec. ale TBC-ului ce se dezvolta jC,desc. Calcificari,apar in cadrul existentei unei leziuni vechi,sunt multiple

Parazitoze- insamantarea prin fluxul de sg JC

- des-Echinococoza (chist hiolatic)-tratat chirurgical

- Cisticereoza- leziuni multiple,mai des ventriculare

- determinata de tenia Sollium

Tumori vertebro-medulare

tumori intramedulare

tumori extramedulare dar intradurale

tumori extradurale

Simtomatologie

dureri nocturne ce iradiaza pe radacini

- apare pareza,scaderea fortei musculare la nivelul membrelor,pareza datorita interesarii vasculare(prognostic prost)

- leziuni localizate in -canalul spinal-laminectomie post

- corpul vertebral-cale ant.

Jonctiunea cranio-spinala-tranoral sau retrofaringian

Corpul vertebral trebuie scos cat mai complet si se inlocuieste cu grefon

Durerile cerebrale-exacerbate la miscari,rezistenta la antalgice

Bolnavii cu tumori intramedulare-tulburari de sensibilitate la nivelul membranei,cu character de arsura

Modificari de status vertebral-prabusirea de corpuri vertebrale

Nivelul de hipoistezie e delimitat sup de o zona hiperectezie

Localizari intermedulare-disocierea sensibilitatii tactile de cea dureroasa si proprioceptiva datorita prinderii treptate a diverselor cordoane

Neurinoamele si ependinoamele spinale ridica foarte mult proteinorahia

-Paraclinic-

- Rx simpla-metastazele apar osteolitice

- in neo intestinale,pulmonare,renale,de san si ca o hiperdensitate in cele prostatice=vertebra de fildes

- hemangicomele au la Rx un aspect characteristic -catifea raiata la nivelul corpului vertebral

- chisturile anevrismale-imagini multichistice intraosoase

- unele tumori intramediane pot avea dimensiuni ridicate,marind distanta interpendiculara-neurofibroamele (se ridica gaura de conjugare=imagini in clepsidra)

- RMN-se pot examina mai bine structurile moi medulare

- se adm.si Gadolinium

- compresiunile extramedulare det. de unele tumori vertebrale-mieloame,limfoame pot apare bine la RMN

- CT pentru leziuni osoase vertebrale

- mielografia-nivelul tumorii

- angiografia-in tumori hipervascularizate (art Adam-Kievici)

- scintigrafie osoasa vertebrala-pentru metastaze multiple

- investigatii biologice-se ridica Ca,fosfataza alcalina,Ag prostatic (PSA)

- ex. Microscopic al LCR-prezenta unor celule provenind din limfa,leucemii,ependinoame

- prezenta unui neuripian-proteinorahitic

- ultrasonografie intraoperatorie da informatii despre existenta unei tumori intramedulare

meningioame- 45%,dese la femei 6:1

ependinoame- 18%,dese la femei 2:1

neurinoame- 10%

alte tumori mai rare -sunt cele mai frecvente tomori intramedulare C si cervicoteracale la 30-40%

Tratament

operator prin microchirurgie,sunt bine delimitate

iradiere se face doar in ependimoblastoame

Maduva sufera postiradiere

Localizarea la nivel L-S-usor de extirpat dar raman tulburari sfincteriene

Astrocitoame- C sau C-T,cu cavitati chistice

Relative meligne,evolueaza in ani

Cele cu evolutie rapida sunt maligne

Mai putin delimitate,rezectia completa e dificila,recidiveaza

Hemangioblastom-benign,rar,chistic,C sau C-T

Excizie comchirurgie

Oligodendroglioame spinale-rare,evolueaza greu,pot proveni din oligodindroglioame cerebrale

Limfoame,teratoame-dezvoltarea unor incluzii embrionare

Teratoamele-tumori congenitale rare,la nivelul colului medular

Contin -piele,par,cartilaj,sunt chistice,se pot maligniza

Metastaze intramedulare rare

Deseminarea spinala a unor tumori JC se manifesta prin parapareze sau tetropareze

Apar in tumori epifizare si in meduloblastoame,ependinoame

Tumori intradurale

Meningicame -la nivelul toracelui,apar la femei batrane,dezvoltate intramedio-lateral de maduva insertie pe lig. Dintat

-componenta extradurala e dezvoltata

Semene cordonale o datorita acestui sediu lateromedular(sindrom Brown-Sequard)

Se descriu calcificari

Tumora se extirpa prin sectionarea lig. Dintat

Recidiva in 1% din cazuri in 4-11 ani

Neurenoame (Schwannoame)

la nivel toracal,ajung la dimensiuni foarte mari

Rx pune diagnosticul in ½ din cazuri

Sunt insotite de proteinorahie >4g100

Evolutie buna,recidiveaza rar

Tumori epidurale

Metastaze vertebrale- comprima radacina nervoasa sau apare ca prim semn al unui cancer

-rar comprima maduva

-dau tasari vertabrale

- compresiune maxima la nivel toracal

- semen neurologice-hiperreflexie (Babinsky),tulburari de sensibilitate proprioceptiva

-RMN-J unor nivele multiple-nu se opereaza

- operatie-in functie de starea generala a bolnavului

- leziunile ce au determinat cancerul

Tumori extradurale

Angiolimfoamele,Cordoame (malign) din notocordul primar,se dezvolta la nivelul clivusului endocarian sacrococcigian

- apar ca mase distructivosoase si calcificari la Rx(efectul neocalcificant)

RMN- mase moi extradurale

- sunt radiorezistente

- supravietuire la 10 ani=15%

Mieloame multiple si plasmocitoame-tumori maligne,apar la 60-80ani,structura corpului vertebral trece spre plasmocite

-diagnostic prin det. proteinei Bens-Jones

Rx-aspect de molii,fracture,luxatii

Supravietuire la 5ani=30%

Osteoclastroame-celule gigante,multinucleate

Tratament chirurgical ablatie in masa+grifon osos

Chiste anevrismale-apar Lombar mai ales la q,fiind situate la nivelul lamelor dar sip e corpi

-pot evolua intraspinal-simtomatologie neurological medie

- histopatologic-cavitati chistice cu lichid ,separate de septuri fibroase

Rx-aspect de faguri

Angiographic-locuri vasculare multiple

Pot recidiva

- iradierea cu dozescazute de raze X scade recidiva

Hmangioame-asimtomatice,descoperite necropsic

-histopatologic-trabecule

-RMN -expansiune intra siextraspinala

- angiografii-lacune vasculare+vasele ce le hranesc

-Tratament-iradiereascade durerea

- operatie in caz de compresiune medulara-vertebrotomie+grefon

Granuloame eozinofile

- la femei 5-10 ani

- osul e infiltrate si distrus de histocite si Eo

-poate fi o boala de system cu manifestari de malignitate

-Rx-vertebra plana

- Tratament -chiuretare,corset gripat,radioterapie

Afectiuni cerebro-vasculare cu indicatii neurochirurgicale

Malformatiile sunt reprezentate de anevrisme si angioame

Se complica prin hemoragii subarahnoidiene si anevrisme

Hemoragii primitive-ruperea unei malformatii

Incidentaridicata cu varsta,maxim la 60 de ani

- dpdv anatomopatologice [anevrismele] pot fi:2-fuziforme-ateroscleratice 3-disecante 4-micotice

1-secundare-cele mai ovuale,indicate de dipare sau pensare

-se gasesc la 50%

-sunt localizate pe ACI,art cerebrala ant,comunicata ant,cerebrala mea. Art vertebro-bazilara

Sunt leziuni congenitale,suntse duce pe ale proceselor degenerative ale peretilor arteriali si efectele turbulentei hemodinamice (la bifurcarea art ingen)

Factor adjuvant HTA,uzura de varsta,anticongeptionalele,alcoholism,droguri,fumat,grasimi,defecte de colon,rinichi polichistici,boala Moya

Tunica elastica face parte din arboreal arterial cerebral,daca degenereaza,peretele ramane format din indici si adventice

Pungile se rup la fund sau la colit unde sunt solicitate maxim de hemodinamica

Efecte-locale-tamponada det de cheag

- difuze-ridicarea presiuniiJC

Suferinta cerebrala se datoreaza ridicarea presiunii JCduce la scaderea presiunii de perfuzii

Ridicari bruste de TA posteforturi (defecatie,sexual,emotii) pot determina rupture

Sg, exteriorizat sufera ohemoliza la 6 ore dupa rupture maxim la 5 zile dupa rupture

Persistenta sg. In spatii -iritatie meningee,aparitia unor enzyme in LCR duce la spasm vascular difuz

Enzyme-derivati ai acidului arahidonic-enolaza,adrenalina si NA

Alterarea vasoreactiei si a autoreglarii det in enolaza cu vasospasmul a vasodilatatie paralitica a vaselor dilatatesi se duce pana accentueaza presiunea de perfuzie

Autoreglarea cerebrala poate fi restaurata prin hiperventilatie

Pot apare tulburari cardiace (iritatie hlipotalomica)ce duce la morti subite

Sunt asimtomatice pana la prima rupture

Sansa de tromboza spontana postruptura e nula

Sansele de repetare a rupturii=5%pe an

Simtomatologie

-cefalee periorbitala de obicei

-anevrism de ACI afecteaza n. oculomotori

-ruptura anevrismala a art comunicante ant-simtomatologie in functie de directia pe care o ia jetul de sg

-hipotalamus

-fronto-bazel

-alta directie

Semne

-prezenta anevrosmelor JC e tradusa prin;

a- semen de compresiune a unor formatiuni de vlenuitate

-pareze de nervi cranieni

-cefalee locala

-deficit de vedere

b-semne de avertizare-cefalee brutala- }dat. Fisurii primord.de peretele vascul

-greturi urm.ruperea si scade cu 1-2sapt.mai

-semne de iritatie meningeala } iute

c-semne de ischemie de focar cerebral

- semen de iritatie meningeala-caracteristica

-se instaleaza lent 4-8 ore de la rupture

- cel mai precoce-cefaleea

- apar tulburari de constientace duce la coma

- uneori rupturile survin in somn

- durerea persista 1 saptamana de la rupture

- durerea precoce e precedata uneori de unele semen de avertizare-cefalee sentinela (dat. Fisurarii peretului anevrismal)

- pot apare cu 1-2 saptamani inainte

Diagnostic

examen neuroleadiologic-CT,RMN-prezenta de spatii

examen de localizare-angiografica-configurare,particularitati morfologice

prezenta sg in LCR prin punctie lombara

uneori angiografia nu det anevrism,datorita spasmului la gatul sau,angiografia repetanduse la 2-3 saptamani

prognosticul e dat de gravitatea semnelor postruptura

Scale de ierarhizare Hunt si Hess

Gr.1- asimtomatic sau cefalee moderata cu rigiditatescazuta a cefei

Gr.2- cefalee moderata sau severa,redoare de ceafa,fara deficit neurologic

Gr.3- somnolenta,confuzie,pareza faciala minima

Gr.4- stupor,hemipareze,posibilitate de rigiditate de decerebrale,tulburari vegetative(TA,resp)

Gr.5- coma profunda,rigiditate de decerebrare,aspect preagonic

-instalarea vasospasmului se face concomitant cu HTAJC

HTAJC-legata de dezvoltarea unei hidrocefalii ac (invadarea ventriculara cand sg se coaguleaza in apeductul Silvius)necesitand drenaj lichidian ai ventriculilor

o persistenta a starii de constientase duce pe HTAJC si vasospasm

Complicatii

- resangerarea -reagravarea brutala a semnelor cu ridicarea sg in LCR

- mortalitatea pana la 80%

-se produce in primele 2 saptamani la 20%din bolnavi

- tratament - antifibrilatie si scade rata de resangerare

Vasospasmul art cerebrale,desi pare ca ar impiedica resangerarea e un factor de risc prin ischemia pe care o determina

Vasospasmul e cauza principala de mortalitate

Spasmul se poate decela prin Doppler-se ridica viteza de circulatie a sg datorita scaderii diametrului vascular

Agenti antifibrinolitici-acidul E amino caproic ridica spasmul

Grav-vasospasmul e det de volumul de sg din cisterne si atunci durata sa se ridica

Resangerarea det. agravarea spasmului

Spasmul-in ziua 3 de la rupture,maxim in ziua 7 dupa care incepe sa scada

Tratament

Se recomanda blocanti de Ca pt vascularizatia cerebrala-Nimodiprina care sunt partial eficienti

Papaverina introoperator e inutila

Monitorizarea evolutiei vasospasmului-repetare Doppler

Inundarea ventricolului insoteste prezenta unui hematom intraparenchinos

Prezenta unei inundatii ventriculare cu sg-gradul Hunt-Hess 3-5

Masivitatea inundarii ventriculare cu gravitatea cazului

Instituirea dupa rupture poate fi precoce,tardiv,cronic si determina agravarea pronosticului bolnavului

Poate apare uneori tardiv,precoce,cronic posthemoragic

Se datoreaza blocari vilozitatii orahnoide care resoarbe lichidul(se fibrozeaza)-drenaj intracardiac

Profilaxia resangerarilor

And de acid E aminocaproic,acid tranexanic(inhiba lezarea trombului de la nivelul leziunii)

Operatie precoce-in primele 72 de ore de la rupture

Profilaxia vasospasmului-blocanti de Ca (Nimodipina)

Daca nu se poate (1) clipa se poate (2) inveli toata zona sacului anevrismal cu muschi ce determina fibrozarea sacului

Scorul Hutt si Hess trebuie sa fie maxim 2 pentru a dispare efficient

Temporizarea acelor bolnavi cu Hutt si Hess 3 si 4 poate ameliora scorul si poate face posibila operatia

Abordarea anevrismului intraluminal prin (3) cateterism pana la gatul anevrismului si introducerea unor balonasece scade, sau a unor coifsuri(arcuri metalice in interiorul anevrismului)

Complicatii

Aparitia unor fenomene ischemice det de spasm

Pt scaderea spasmului se recomanda aplicarea celor 3 // reprezentati de HTA,hipervolemie,hemodifutie-perfuzii a I TA ce se ridica

Se pot aplica clipsuri temporare

Anevrisme gigante

diametru >2,5 cm,mai frecvente la femei,provin din dilatarea unui anevrism secular ce se ridica progresiv

peretele lor poate cuprinde unele arteriale colaterale ce ingreuneaza actul operator

efectul lor:-se rup rar

- pseudotumoral

Anevrisme din sinusul cavernos se manifesta prin comprimarea nervilor oculomotor si trigemen

- un astfel de anevrism poate det o fisula carotido-cavernoasa spontana

Anevrisme post-traumatice

- accidentale sau iatrogene

- pot fi:- adevarate-adventicea dilatata dar intacta

- false-peretele anevrismal in interiorul unui cheag

- disecante

Anevrisme familiare

- congenitale,ereditare,coexista cu stenoze de artera renala,boli de collagen,tulburari de ordin nutritional

- la copii sunt rare anevrismele (sub 10 ani sub 3%)

- daca apar sunt congenitale prin deficit de elastica

Anevrisme micotice

destul de frecvente,descoperite prin angiografie pt hematogmie subarahnoidiene

- se poate face CT

- pot coexista cu angioame in 4-18% din cazuri si sunt sansa de hemoragie

Malformatii arterio-venoase de la nivelul SNC

Angioame

dupa anevrisme sunt a 2-a cauza de mortalitate

- manifestate prin crize epileptice dar si prin hemoragie intraparenchimatoasa masivace duce la moarte

- fiziopatologic-furtul-malformatie alcatiuta dintr-un ghem vascular ce fura sg din vasele creierului

- se realizeaza deficite motorii

- in caz de debit vascular foarte mare in malformatie apar insuficienta cardiaca(intoarcere venoasa in exces mai ales la copii)

- Rx+ nidus(cuib) vascular alcatuit din o serie de vase art.dilatate

- nidus-capilare anormale ce dreneaza sg in vene ingrosate

-in interesul sau se gasesc si unele structuri cavernoase care in unele cazuri alcatuiesc structuri specificece duce la cavenoame

- vasele prezinta laziuni de hialinizare parietala si de tromboza

- sistemul paraventricular-revarsata sg intraventricular in caz de rupture

- in parenchimul inconjurator-focare hemoragice si arii ischemice

- incidenta nu e bine precizata=0,5%

- efectul de furt

Clinic

- cefalee de tip migrenos,ampliopii pasagere (pierderea vederii) datorita HTAJC,edem papilar,staza }mortalitate foarte scazuta,68%viata norm.

- fenomen de pseudotumora cerebrala }

- rata recidivarii hemoragiei e de 4% / an si mortalitatea =2,7%

- 68% din cei cu malformatii pot duce o viata normala

- mortalitatea dupa prima hemoragie< 10%

Tratament

extirparea integrului pachet malformativ prin cliparea arterei hranitoare si intreruperea drenajelor venoase

- tehnici de embolizare cu coilsuri sau substante chimice

- regresiuni spontane-rar ca urmare a unei trombozari posthemoragicece duce la regresiune spontana a malformatiei

-regresiile spontane tin de tendinta de hipercoagulare si fibroza vasculara progresiva

Investigatii

CT-malformatia si focarul hemoragic secundar rupturii,inundarea ventriculara,aspectul e vermicular

- RMN- elementele constitutive vasculare sunt mai bine evidentiate

- nidus-aspect de figure de miere

- angiografie-caracterul nidusului,a vaselor hranitoare si de drenaj

-embolizare(tratament)

- Doppler-viteza de circulatie a sg in emisferul cu malformatie

- sistemul de gradare al malformatiei arterio-venoase-le gradeaza in functie de marime,localizare si drenaj

- localizarea in ariile motorii si sensitive e importanta (aria limbajului,nc bazali)

- marimea lor afecteaza parenchimul din jur

- drenaj venos-la nivelul venei Galene,problema importanta

Sistemul de gradare Spetzer si Martin cu 6 grade

- factor marime-sub 3 cm 1p

Sub 3-6 cm 2p

-peste 6cm 3p

- localizare si elocventa functionala-arie neelocventa-(poli) 0p

- arie elocventa - 1p

- drenaj venos-in vase de suprafata -0p

-in vase interne sau in sistemul Galenic-1p

- gr 6-celule gigante,inoperabile,cuprind tot emisferul

- localizarea-8-10% in nc bazali,morbiditate operatorie ce ridica hemiplegie,afazie,hemianopsii,afectari ale memoriei,hidrocefalie

-TC-critice(ascunse),demonstrabile angiographic

- dau hemoragii catastrofice

- se evidentiaza prin RMN

- tratament radio-chirurgical

-circumferinta <3cm

- malformatii cu interesarea venei Galene-alimentare de art periculoase sau cerebrale post;sunt rare,apar la copii mici

- pot fi impartite in grade;

-gr1-perioada neonatala

- zgomote intracraniene de locomotive si insufienta cardiaca

-gr2- zgomote intracraniene

-insuficienta cardiaca moderata ce se accentueaza in 1-6 luni postnatal

-gr3- cardiomegalie instalata in primul an de viata

- zgomote intracraniene caracteristice

-gr4- apar la cativa ani de la nastere

- cefalie si sincope postefort

-tratament-desfiintarea suntajului sg

- se scade output-ului cardiac

- mortalitate ridicata

- se urmareste prin operatie intreruperea fluxului arterial catre cel venos

- se intrerupe alimentarea arteriala fie chirurgical fie prin coils-uri astfel incat sa se opreasca adductia sanghina

- indicatiile de tratament urmaresc:

1- eliminarea pericolului unei hemoragii

2- prevenirea degradarii neurologice prin furt

3- prevenirea crizelor epileptice

4- prevenirea tulburarilor hemodinamice cerebrale si generale

5- indepartarea unei hemoragii ulterioare

- operator-interceptarea pedicului arterial (la suprafata creierului) si disecarea malformatiei intracraniene,fara a leza creierul,cu interceptarea drenajelor venoase

- in malformatii gigante- operatii successive

- afecteaza arii functionale importante

- se recomanda sa se inceapa prin embolizari urmate de atacarea leziunii si extirparea ei

- pot coexista cu anevrisme ale nervilor

Tratament iradiant

radiochirurgii stereotaxice cu Gamma Knife

- obliterarea malformatiei artero-venoase-in 80% din cazuri in 2 ani

- controlul crizelor convulsive se asigura si postoperator

- daca exista la femei gravide-cu sangerari in antecedente-risc 6%

- in timpul sarcinii sangerari

- operatie dupa nastere

Cavernoame

foarte rar descoperite pana la RMN

- localizate oriunde

- dau crize epileptice,hemoragice,effect pseudotumoral

- histopatologic-spatii cu pereti cu Ca si hemosiderina

- arterele lor hranitoare sunt subtire sin u se vad la angiografie

- sunt bine delimitate,creste lent,pot fi multiple

- leziunea nu contine elemente gliale

- creierul inconjurator e gliotic si impregnat cu hemosiderina

- in cavitatile supratenctoriale-crize convulsive

- devin simtomatice in 40% din cazuri

- locatie-supratenctorial / 80-90 %

- infratenctorial in TC

Tratament

chirurgical de electie pt ca sunt superficiale la nivelul cortexului

- radiochirurgical pt cele din trunchi

- sunt putin radiosensibile

Teleangectazii

mici pachete de copilare lipsite de musculature si de tesut elastic

- contin elemente gliale

- localizare-punte

- acoperisul V4

- constituie discuri necroptice nedand hemoragii massive

- pot fi deschise intr-o punga de hematom intropirenchimetos

Malformatii vasculare critice

- insule vasculare supral infratenctoriale

- sunt asimtomatice sau pot sangera

- pot fi gasite intrahematom

Angioame venoase

- sunt formate de o vena profunda dilatata ce dreneaza sg venos dintr-o zona a parenchimului catre venele profunde sau corticale

- dau rar hemoragii importante

- indicatii de tratament in functie de repetarea hemonagiei

Fistule carotido-cavernoase si ale durcimater

- fistule carotidiene rezultat al unui traumatism la nivelul peretelui arterii carotide

- pot apare si spontan

- alte fistule sunt situate la nivelul durei-sunturi intre ramurile anteromeningee(din ACE) dar cu drenaj in vene corticale

- se manifesta prin zgomote de locomotive sincronizate cu sistola-fistule

- se produce un edem si un echimozis conjuctival

- tratamentul fistulelor-1-legatura carotidei interne la gat sau endocranian progresiv

2- embolizarea acestor fistule cu balonas prin cateterism arterial

- fistulele durale-aglomerari arterio-venoase pe suprafata durei si care se varsa in venele ce dreneaza ultima cantitate de sg endocranian

- malformatii cave introdurale-in interiorul durei si a maduvei

- se pot dezvolta de-a lungul intregii structuri nevraxiale

Malformatii juvenile sau difuze

- la tineri la nivel C sau toracal sup.

- contin elemente gliale in interiorul lor

- determina o scadere neurological lentprogresiva

- maduva se umfla

- se evidentieaza prin aortografie

-tratament-embolizare

AVC -cu indicatii neurochirurgicale

accidente ischemice si hemoragice

- ocupa locul 3 de mortalitate dupa bolile CV si neoplasme

- majoritatea de ordin ischemic < 18ml / 100g / min fata de 60 ml min normal

- chirurgia indeparteaza stenoze,emboli,adaus de sg pt a ridica perfuzia

- nu se fac interventii dezobstruante

- revasculare prin by-pass-aport suplimentar de sg in teritoriul silvio (cel mai des ischemiat)

- obstructia-prin emboli sau disectie perietala a venei

- dupa ocluzia acuta a unei carotide 10 % din bolnavi se remit spontan,40%mor,50% invalizi definitive

- emboli sunt placi de aterom,vegetatii de la nivelul valvelor mitrale sau iatrogeni prin catetere sau injectare introarterial

- uneori emboli se lezeaza singuri daca nu sa produs infaretizare

- modificari neurologice-depolarizarea membranei in primele 20 S,patrunderea Na+se ridica in celula,eliberarea de Ca 2+ din mitocondrii cu afectarea transferului energetic tisular

- sunt reversibile daca circulatia sg scade,altfel apare ischemie cu monte celulara

- metabolismul ac. Arahidonic-PG,tromboxoni,leucotriene,compusi derivati ai acizilor grasi NESATURATI

- in ischemia cerebrala se elibereaza acid arahidonic= ecosonoezi foarte toxici

- predomina sinteza de tromboxonicese duce pe microtrombi plachetari

Clinic

- depinde de severitatea si durata obstructiei si severitatea leziunii

- termenul de TIA (atac ischemic tranzitoriu) -un deficit neurologic cu o durata sub 24h

- daca >24h dar se resimta in 3 sapt.=deficit ischemic tranzitoriu neurologic

- strock-progresiv-deficit neurologic>6h cu character progresiv

- complet-deficit>72h

- semne -cefalee,prezenta de TIA

- 64 % din bolnavii ce ajung la infarcte si 54 % din hemoragiile subaralinoidiene ce ajung la medic dupa 24h au leziuni ischemice prin vasospasm

- amaurozis fugax= atac ischemic tranzitoriu in sirculatia ratiniana

- tesutul ischemiat poate prezenta o hemoragie in centre prin alterarea progresiva a mai multor vase (dupa intervalul de revasculare sau antifibrinolitice)

- edemul se ridica postinfarct-moarte in 1 sapt.

- dupa 1 saptamana survine moartea prin complicatii cardio-pulmonare sau urinare

- factori de risc-fumat,alcool droguri,factiri constitutionali (hiperlipidemii,DZ, policitemie)

- evoluarea bolnavilor pt strock-clinic sau instrumental prin depistarea unor astfel de accidente repetate

- la acesti bolnavi trebuie facut CT,RMN,Doppler

- RMN-arie de edem cu infarctizare

- Doppler-examen foarte util ,stenozeridicate sau ocluzie de caritida

- transcranial-obstructie de vase endocraniene

- Angiografie-gradul de stenoze carotidiana ,tromboze de art. Endocraniene

- factori etiologici-Moya-Moya,displazie fibromusculara arteriala,arterite inflamatorii

- Moya-Moya-afecteaza ACI de la sifon,bolnavii prezinta pareze,tulburari de vorbire,alterari mentale

- pot apare ca TIA sau ca strock

- tratamentul chirurgical-ridicarea volumului sg prin anastomoze-extra-introcraniene sau mio-sinangioze(aplicarea unui fragment din m.temporal pe creierul descoperit)

- displazie fibromusculara-boala stenozata a ACI si arterii renale

- bolnavii asimtomatici sau AVC tranzitoriu sau alte fenomene de insuficienta cerebrala

- afecteaza tunica medie a art ,afecteaza des ACI la nivelul C2 unde e mai solicitat de miscarile capului

- pare a fi agravata de fumat,anticonceptionale

- apare HTA prin afectarea art renale

- in formatiunea cerebrala-cefalee,ameteli,tinnitus,FF,hemoragii subarahnoidiene prin disectie spontana a peretilor vasculari

-Insuficienta vertebro-baziliara-post-stenoza,situate la nivelul art. Vertebrale jenate la trecerea prin canalul vertebral

- simtomatologia-ameteli dese mai ales la miscarea capului,pierderi de constiinta

Furtul clavial

- obstructia unei subelavii proximal fata de emergenta art.vertebrala

- acluzia art bazilareduce la prognostic grav

- simtomatologie-cefalee,greturi,deplopie,dizartie,ameteli ce apar brutal

- acluziile vaselor extracraniene-traumatisme la nivelul art.vertebrale sau al carotidelor (ACI la nivel C2)

- leziunea peretelui art poate det disecarea peretelui si pseudoanevrisme ocluzive art. Brutale

Tratament

- restabilirea fluxului sg ,indepartarea ocluziei,fluidificanti,anticoagulante,tratarea factorilor emboligeni

- anticoagulantele se dm cu prudenta deoarece exista tendinta de hemoragii (heparina)

- agentii agreganti-cu rol profilactic-Aspirina ½ op dimineata,

- tratamentul bolnavilor cu stroke-limiteaza tulburarile neurologice

- rar anticoagulante

- heparina pt.endorectomie(deschiderea lumenului art,disectia astromului)

-daca exista compresiuni ale art.vertebrale prin osteofite,luxatii se face ablatia lor

- se face endorestomie carotidiana cu peste 70% din lumen

- exista in general si afectarea carotidiana

- by pass-ul cerebral e partial efficient pt ca fluxul din ramurile ACE nu reuseste sa supleze necesarul de sg,sunt utile cand se obstrueaza ACI pt tratamentul unor fistule carotidiene intracavernoase

- exista permisul de transformare hemoragica a infarctului cand exista by-pass

- la bolnavii cu TIA repetate,by-pass-ul e necesar

- se poate pune un grefon venos intre ACE si art Sylviana

- daca vrem sa inchidem AEI,aceasta se poate face bazandu-ne pe competenta poligonului Willis,se utilizeaza clame aplicate pe ACI (7zile)

Trombozele sinusurilor venoase

- invazii neoplazice sau traumatice

- daca exista infectii-duce la proces trombolitic (la nivelul sinusului cavernos)

- simtomatologie-protazia oculara,congestie,conjunctiva,sindrom septic,oftalmoplegie

Tratament- sustinerea starii generale,heparina,Ab

Hemoragii cerebrale spontane

- sediu in vasele perforate profunde ale portiunii proximale ale art.cerebrale anterioare,art.cerebrale comunicante si baziliare pt nc. Bazali,thalamus si trunchi cerebral

- revarsat sg>50mlduce la deficit neurologic definitive

- hemoragia se resoarbe in cateva luni si duce la cicatrice gliala

- confirmarea diagnosticului-CT fara contrast,probe biologice pt coagulatii,evacuare chirurgicala a cheagului (>50ml)

- se opereaza bolnavii stabili

- evacuarea hematiilor pt a preintampina edemul

- hemoragii supratenctoriale-aspirare stereotaxica sau prin gaura de trepan

- cheaguri-streptochinoza+aspirarea cheagului

- craniotomie-la nivelul locului unde cheagul e cel mai aproape de os

- hemoragiile de la nivelul nc. Bazali sunt cel mai greu de tratat

- hemoragiile fosei post-tratament operator de urgenta chiar daca efectul de masa e limitat,se aspira hematomul

- inundarea ventriculara poate fi tratata prin introducerea de streptochinoze in ventricol pt lizarea cheagului si aspirarea sa,steptochinozele se introduce printr-un dren,se lasa 1 ora,se declampeaza si se scoate,se poate face de 1-2 ori pe zi

- hidrocefalia posthemoragica presiune drenaj permanent al LCR-ului

Diagnosticul si tratamantul tumorilor hipofizere

- hipofiza-neoplazica,tratament chirurgical,medical,iradiant

- se separa de peretii seii turcesti de duramater

- spatiul subarahnoidian intraselar-1,5cm latime,8,2cm inaltime

- la adult-lobul ant (adenohipofiza) din orofaringe

- lobul post(neurohipofiza) din diencefal (extensie)

- adenohipofiza-coloana de celule inconjurate de numeroase canale vasc.

- secreta STH,metalolici,prolactina,h.ce raspund la stress,pigmenteaza pielea,controleaza nivelul h sexuali,ovulatia

- neurohipofiza-ax neural paraventricular si supraoptic al hipotalamus

- controleaza cantitatea de H2O,echilibrul hidric,controleaza muschii netezi

- hipofiza e in legatura cu diencefalul prin tip pitmentara

- adenohipofiza e sub control diencefalic prin hormonii diencefalici ce vin prin vascularizatia port-hipofizara

- irigatia hipofizei prin ramuri ale ACI de la nivel intracavernos

- sg de la nivelul adenohipofizei-sistemul port-hipofizer si transportat spre circulatia sistemica a hipotalamusului

- la adult sinusul sphenoid e plasat antero-inf fata de seaua turceasca ,acest perete poate fi erodat prin cresterea tumorala

- la copii sinusul poate lipsi

- neoplaziile regiuni infra si periselare-tumori adenohipozare propriu-zisa tumorile structurilor din vecinatate,tumori congenitale (craniofaringiom),metastaze,chiste,anevrisme,inflamatii

- tumori-prolactinoame,secretate de STH,mixte,secretate de ACTH,alte tumori cu control poliglandularce duce la tireotop,gonadotrop,cramofobe,nonsecretorii (au effect de masa)

Clinic

- 1. tulburari vizuale-fracturile optice sunt interesate prin compresia exercitata de masa tumorala de la nivelul cheasmei

- tumorile pot fi foarte ridicate,afecteaza lobul frontal si hipotalamusul,sindrom hipotalamic sever(+,-)

-2. tulburari de memorie ,sete ,bulimie,etc

- daca tumorase ridica pana la nivelul orificiului Monreauduce la hidrocefalie

- masele tumorale dezvoltate lateral invadeaza sinusurile cavernoase afectand oculomotorii si trigemenul

- aparitia brutala a semnelor=apoplexie tumorala

- hipopitcutarismul-compresiunea tijei pituitare de o apoplexie intratumorala

- bolnavi palizi-cerosi,cu riduri,alopecie axilara si pubiana,ce scade cresterea barbii,greturi si varsaturi frecvente,hTA ortostatica,hipotermie

Prolactinoame

- cele mai frecvente tumori secretante

- dau amenoree si galactaree la femei

- simtomele pot apare la inceput sau ulterior oprii ciclului

- pot fi microadenoame sau macroadenoame

- prolactina,normal la femeile negestante sub 20ng/ml

- la nivel >200ng~prolactinom

- intr 20-200ng nu putem pune diagnosticul précis de compresie pe tija petcutara

- productia de prolactina e controlata de hipotalamus

- la barbat prolactinomul e rar diagnosticatce scade libidoul,impotenta,atrofie testiculara,oligospermie,galactoree

- marirea tumorala-la barbati e mult mai mare ca la femei,obezitate

Adenom de HGH

- acromegalia la adult-se ridica in exces a partilor moi a oaselor

- apar dureri articulare datorita modificarilor degenerative

- apar boli cardio-vasculare(insuficienta cardiaca)

- speranta de viata-se scade prin afectiuni cardio-vasculare si respiratorii,rata de mortalitate e dubla.

- daca apare la tineri-gigantism

- nivelul normal de HGH la adult e sub 5mgl ml

- efecte mediate prin somatomedia C-evolutia tratamentului aeromegalie

Adenom de TSH

- rare,diagnosticate pe nivelul ce se ridica al tiroxinei in sg,hormone tiroidieni ce se ridica,absenta oftalmoplatiei infiltrative

Adenom de ACTH

- sindrom Eushing-obezitatea trunchiului,HTA,hirsutism,echimoze,tulburari mentale,afecteaza acidul si libidoul,vergeturi pe abdomen si torace,DZ,osteoporoza,fatigabilitate

- e det. 70% de tumori hipofizare

Adenom de FSH

- rare,la bolnavi cu hipogonadism

- cele mai dese sunt foliculin secretante

Diagnostic paraclinic

- Rx simpla-prezenta unei mase>1cm se evidentieaza prin largirea diametrului seii cu evidentierea erodarii a dosului selar

- invadarea sinusului sfenoidal de tumora

- pneumoencefalografie sectionata-cantitate scazuta de aer la ceafa si migrarea aerului de-a lungul endobazeice duce la tumora si expansiunea ei

- CT si RMN-diametral,prezenta,consistenta,extindere intra-supra-para selar

- RMN-tumora hipofizara si deplasarea structurii n. optici,ale cheasmei si invadarea sinusului cavernos,existenta unei tumori hipofizare ca diagnostic diferential de un anevrism intraselar

- angiografie pt. eventuale anevrisme

- histopatologic-benigne in general

- se pot clasifica in tumori producatoare de hormone- specifici

- multiplii

- neidentificati

Tratament

- depinde de circumferinta si de gradul de invazivitate

- conservator se bazeaza pe gradul de limitare al celor nesecretate

- Bromocriptina- scade dimensiunea tumorii si prolactinemia+operatie

- in unele tumori secretante de HGH in doze mai ridicate

- tumori Cushing -duce la operatie chiar daca nu exista efecte de masa,efectul de masa fiind dat de ridicarea tumorala

- o secretie ridicata de HGH-operatie de urgenta si fara efecte de masa

- sindrom Nelson-suprapigmentarea unui bolnav dupa o suprarenalonefrectomie duce la adenoma hipofizer ce trebuie operat

- preoperator -corticosteroizi 100mg,corticoterapie 1 saptamana postoperator

- abordare-trans sfenoidal-decubit dorsal cu nasul in sus,se taie septul cartilaginous,se introduce un sfecul metallic pana la peretele sfenoidal,trepanare se duce pe seaua turceasca

- daca exista tumori cu extintie in lobul frontal-abordare transcraniala

- abordare subfrontala dr-cand comprima cheasma

- iradierile sunt rar utilizate-iradiaza saua turceasca,apar encefalopatii

-se iradiaza si cheasma optica

- radiochirurgie-tumori inoperabile sau cele ce se pot maligniza

Neurochirurgia stereotaxica

directionarea unei sonde sau a unui fascicol de iradiatii catre o tinta intamedulara sau intracraniana=esenta stereotaxiei

- acest lucru evita injuria unui parinchim mare cerebral

- aplicabilitate maxima-in miscari involuntare Parkinsoane

- tulburari de tonus

- tulburari psiho-afective

- chirurgia epilepsiei,durerii

- biopsia stereotaxica se practica des

- CT si RMN cu ajutorul reperajului acelor tinte

- confirmarea reperajului correct prin Rx sau stimulare electric ape sonda respective

- ghidajul stereotaxic al interventiilor endoscopice e util pt. leziuni profunde,tumori intraventriculare

Iradierea interstitiului si intracavitar

se scade iradierea creierului normal prin niste ace introduce la nivelul chistelor,pt craniofaringioame

- radiochirurgie-utilizarea unor fascicule de iradiere de la nivelul unor structuri profunde,limitate cu diametrul (maxim 3cm),iradierea e selective

- e utila pt tumori de truchi cerebral ,nc. Bazali,malformatii arteriovenoase profunde,neurinom de acustic

- malformatiile arteriovenoase dispar dupa iradiere in 1-2 ani ca si structurile tumorale

Iradiere-1 Gamma knife-casca sferica de Pb si in ea

Tate 200 de surse de Co 60 radial,centrate a se ridica sa fie zona ce ne intereseaza (sup dar inferior)