Uveitele posterioare

Uveitele posterioare

Cand procesul inflamator afecteaza coroida, vorbim, despre uveita posterioara sau coroidita. Datorita contactului intim dintre coroida si retina, in cele mai multe cazuri, procesul inflamator se extinde si la retina si atunci se produce o corioretinita.

Din punctul de vedere al etiologiei distingem coroidite exogene, respectiv endogene.

Dupa aspectul anatomopatologic se disting coroidite supurative, respectiv nesupurative.

Dupa evolutie, coroiditele pot fi acute, subacute si cronice.

Uveitele posterioare exogene supurative

Etiopatogenia. Agentul patrunde din mediul extern in interiorul ochiului printr-o plaga perforanta accidentala sau chirurgicala.

Coroiditele acute exogene se observa mai ales la pacientii debilitati cum sunt diabeticii, pacientii cu boli imunodepresive, alcoolicii. Evolutia este acuta mai ales cand etiologia este bacteriana. Germenii cei mai frecvent implicati sunt: Staphilococcus aureus, Pseudomonas, Escherichia, Staphilococcus epidermidis, Pneumococul, Streptococul.

Tablou clinic. Coroiditele exogene sunt in marea lor majoritate supurative.

Simptomele constau in durere oculara accentuata la palpare si la miscarile globului ocular si in scaderea acuitatii vizuale;

Semne: debuteaza ca o iridociclita supurata cu edem si spasm palpebral, congestie ciliara accentuata, plaga corneana sau sclerala (daca exista) cu buze infiltrate, edematoase, umoare apoasa tulbure, hipopion, sinechii posterioare, exudat pupilar. Procesul supurativ se extinde la coroida. Vitrosul devine tulbure, nu se mai poate vizualiza fundul de ochi.

Evolutie. Poate fi:

(a)   spre vindecare sub tratament;

(b)  subacut, complicandu-se cu secluzie - ocluzie pupilara si glaucom secundar;

(c)   spre panoftalmie (la 24 - 48 ore de la traumatism) ; tot globul ocular este abcedat: corneea este tulbure, nu se mai observa detalii ale polului anterior sau fundului de ochi, congestie conjunctivala intensa, dureri extreme.

Caz particular de coridita exogena supurativa - cand etiologia este fungica, evolutia este subacuta, cu debut la 8 - 14 zile dupa traumatismul ocular perforant, cu simptome si semne reduse ca intensitate.

Prognostic. Prognosticul coroiditelor exogene este rezervat.

Tratament

Etiologic. Pana la sosirea rezultatelor culturilor efectuate din umoarea apoasa sau vitros, se vor administra antibiotice cu spectru larg. Antibioticele, dozele si caile de administrare sunt cele amintite la tratamentul uveitelor exogene anterioare. Dozele se cresc in panoftalmie. Pe cale generala se administreaza antibiotice in doze foarte mari, in caz de panoftalmie.

In cazul etiologiei fungice se va administra 5 fluorocytosina, sau nystatin pentru Candida, respectiv amfotericina B pentru fungi filamentari.

Patogenetic. Corticosteroizii nu se aplica de regula din cauza efectului de scadere a rezistentei organismului la infectii microbiene. Daca totusi se instituie corticoterapia, aceasta se va face doar la 24 ore dupa initierea antibioterapiei si cu conditia sa nu se suspicioneze etiologia fungica.

Simptomatic. Se administreaza local midriatice si general antialgice, sedative, antiinflamatoare nesteroidiene.

Chirurgical. Se aplica acelor cazuri de coridite supurative exogene (panoftalmie) in care ochiul este pierdut functional si dezorganizat anatomic. Se recomanda evisceratia, adica evacuarea continutului ocular cu pastrarea unei scoici sclerale. In cursul acestei operatii nu se sectioneaza nervul optic, deci nu se deschid tecile meningeale si astfel riscul propagarii infectiei la meninge este aproape nul.

Uveitele posterioare endogene supurative

Etiopatogenie. Coroiditele endogene supurative sunt metastatice de la un focar infectios oriunde in organism care a produs septicemie; cele mai comune pentru cointeresarea coroidiana sunt: dermatitele, meningitele, otitele, artrita septica, chirurgia abdomenului, endocardita, bolile pulmonare cronice obstructive. Agentii patogeni cei mai des implicati sunt: Streptococul, Pneumococul, Stafilococul:

Tratament. Este tot pe baza de antibiotice local si general, alaturi de antiinflamatoare si midriatice. Tratamentul chirurgical in cazul unui glob ocular afunctional si dureros este reprezentat de indepartarea globului in intregime prin sectionarea nervului optic, operatie denumita enucleatie.

Prognostic. Este mai bun decat la coroiditele exogene, dar deseori este grevat de atrofia globului, cauzata de suferinta intensa a corpului ciliar, sau de organizarea unei membrane ciclitice retrocristaliniene.

Uveitele posterioare endogene nesupurative

Etiopatogenie Apar prin mecanism autoimun, alergic, patogenia lor fiind similara cu a uveitelor anterioare endogene. Una dintre cele mai frecvente cauze de coroidita endogena este toxoplasmoza.

Tablou clinic

Simptomele constau in

senzatia de "muste zburatoare" data de flocoanele vitreene ;

deformarea obiectelor privite (metamorfopsii );

diminuarea acuitatii vizuale si

scotoame pozitive in campul vizual;

Semnele uveitelor endogene nesupurative sunt:

ochiul este alb, fara congestie conjunctivala;

flocoane in vitros; sunt de fapt exudate inflamatorii sub forma pulverulenta sau algiforma

leziuni pe fundul de ochi.

Pe fundul ochiului se observa:

(a) noduli albi-galbui, usor proeminenti, cu conturul sters, unici sau multipli, localizati fie doar intr-un sector, fie diseminati pe tot campul retinian; acest aspect este caracteristic formelor acute, evolutive;

(b) zone alb-galbui marginite sau presarate cu pigment negru, peste care vasele retiniene trec nemodificate; indica o leziune cicatriceala si se datoreaza atrofiei coroidiene. Uneori, la marginea unei zone cicatriceale se poate gasi un nodul activ, semn ca procesul inflamator s-a reactivat. (Fig. 12.4)

Evolutie si complicatii

Evolutia coroiditelor endogene nesupurative este, in general cronica, uneori observandu-se recidive.

Complicatiile coroiditelor endogene nesupurative sunt: (1) cataracta complicata; (2) prinderea nervului optic, realizand o neurocorioretinita.

Tratament.

Etiologic - antiinfectios local si general, cu antibiotice, la fiecare caz in parte conform etiologiei depistate;

Patogenetic - antiinflamator local si general, antialergic local si general;

Simptomatic - pentru clarificarea vitrosului se pot administra inj. parabulbare cu clorura de sodiu 2%, sau cu hialuronidaza

Prognostic. Este in general bun, cu exceptia cazurilor cand leziunea se localizeaza macular, ceea ce va duce la scaderea definitiva a vederii.