Factorii de risc și epidemiologia cancerului colorectal

Epidemiologie descriptiva

Incidența cancerului colorectal

Pe plan mondial, in anul 1996 au fost inregistrate circa 875.000 cazuri de cancer colorectal, reprezentand 8,5% din cazurile noi de cancer (WHO, 1997[O1] ). Rata de incidența a cancerului colorectal variaza cu un ordin de marime de la țara la țara, cea mai mare incidența inregistrandu-se in țarile dezvoltate și cea mai mica in India (Parkin DM și colab, 1992; Muir C și colab, 1987).

Cancerele de colon și rect au mulți factori de risc comuni, apar la indivizi cu predispoziții genetice, existand insa unele diferențe de etiologie.

Diferențele intre țari, datele despre emigranți (de ex. emigranții polinezieni in Hawaii) și schimbarile rapide ale ratelor de incidența in Italia, Japonia și China urbana (Parkin DM și colab., 1992, Muir C și colab., 1987[O2] ) demonstreaza ca incidența cancerului colorectal este inalt dependenta de schimbarile de mediu.

Studiile pe persoane emigrante și descendenții acestora au aratat ca ratele de incidența se modifica și in final devin egale cu cele ale țarii-gazda, uneori chiar in timpul generației migratoare (McMichael AJ și colab., 1988, Haenszel W, 1961[O3] ). Diferența de douazeci de ori a ratei de incidența intre țari poate fi explicata in mare parte prin diferențele de dieta și alți factori de mediu, de exemplu deși rata de incidența CRC in Japonia a fost scazuta pana recent, la japonezii emigrați in Hawaii se inregistreaza o rata mare de incidența a CRC (Muir C și colab., 1987). De asemenea, s-a observat de mult ca incidența cancerului colorectal este crescuta in anumite familii (Macklin M, 1960) si ca exista cateva sindroame genetice asociate cu riscul crescut al CRC (Veale AM, 1965, Utsunomiya J, 1990, Gardner EJ, 1951).

Cancerul colorectal (CRC) este in Statele Unite pe locul patru ca incidența și pe locul 2 ca mortalitate (ACS, 1997[O4] ). In perioada 1998-2002, incidenta CRC in SUA la sexul masculin si feminin a fost   de 38,6 si respectiv 28,3 la 100.000 locuitori (rata standardizata dupa varsta) (Curado, Edwards et al, 2009).

In Europa incidenta CRC in aceeasi perioada a fost de 38,5 la 100.000 locuitori. In tarile Europene o analiza comparativa detaliata a incidentei CRC este dificila, datorita lipsei unor inregistrari unificate, uneori fiind nevoie de obtinerea datelor prin proiectii pe baza datelor acumulate. In figura 1 se prezinta date obtinute din mai multe studii europene, folosind rata de incidenta standardizata pe varsta (ASR-W) (Ferlay, Bray et al, 2004; Parkin, Whelan et al, 2005). In tabelul 1 sunt prezentate date epidemiologice din 2006, recalculate dupa standardul de varsta european.

Pentru zonele din interiorul Uniunii Europene variațiile sunt relativ mici, cu excepția țarilor nou aderate, avand valori de la 1.0 in provincia in Åland (Finlanda) și Sterea Ellada (Grecia) la circa 2,3 in Principatul de Asturia, País Vasco (Spania), și Stredné Slovensko (Slovacia).

Diferenta de incidenta a CRC intre Romania si Republica Moldova se poate explica prin diferentele de dieta date in primul rand de accesul Romaniei la Marea Neagra si la Dunare, aprovizionarea cu fructe si legume de import fiind mult mai facila. De asemenea in Romania se consuma mai mult peste, aliment care are rol protector pentru CRC[PB5]  (Biblio??).

Figura 1. Incidența cancerului colorectal in Europa in anul 2006.

Figura adaptata dupa: Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base No. 5 version 2.0. Lyon: IARC press, 2004. URL: https://www-dep.iarc.fr/, section CI5 I-VIII (Detailed).

Tabel 1. Incidența cancerului colorectal in Europa in anul 2006.

Adaptat din: Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581-592.

ASR-E: European age standard.

Cancerul colorectal este singura forma de cancer cu frecvența egala la cele doua sexe (McMichael AJ, 1980), insa in zonele cu incidența crescuta ca America de Nord și Australia și in cele in care incidența crește rapid cum sunt Italia și Japonia, frecvența este mai mare la sexul masculin cu circa 20%. Cancerul rectal este de doua ori mai frecvent la sexul masculin.

Ratele de incidenta ale cancerului colorectal variaza considerabil in toata lumea ratele la la 100.000 locuitori variind pentru sexul masculin de la 4.1 in India (Karunagappally) la 59,1 in Republica Ceha. La femei, aceste rate variaza de la 3.6 in India (Karunagappally) la 39,5 in Noua Zeelanda. Cele mai mari incidente ale CRC se inregistreaza in in Europa, America de Nord si Oceania, iar cele mai scazute in Asia, Africa si America de Sud (fig. 2,3).

Desi majoritatea ratelor mari de incidenta a CRC in randul barbatilor au fost observate in Europa, America de Nord si Oceania, s-au observat rate de incidenta inalte si in Asia (Japonia, Singapore) si Israel (fig. 2,3). Cresteri notabile ale ratelor incidentei cancerului colorectal au fost observate in aceste 3 tari in ultimii ani, cel mai probabil din cauza unor factori de mediu sau a stilului de viata. In Japonia, o tara dezvoltata cu una dintre cele mai puternice economii din intreaga lume, incidenta ridicata a cancerului colorectal, in special in randul barbatilor, este cel mai probabil datorata modificarilor in aportul alimentar. Aportul energetic a crescut progresiv si apoi a ramas constant in Japonia dupa cel al doilea razboi mondial, in principal ca urmare a aportului crescut de alimente de tip occidental, care a contribuit la cresterea prevalentei obezitatii (Kuriki, Tajima, 2006; Matsushita, Takahashi et al, 2008).

La femei, cele mai mari rate ale incidentei cancerului colorectal au fost observate in Noua Zeelanda, Australia (Tasmania) si Israel (fig. 2,3). Noua Zeelanda si Australia in plus fata de multe alte natiuni dezvoltate din Europa si America de Nord, au avut de+a lungul timpului rate ridicate de incidenta a cancerului colorectal, cel mai probabil rezultatul comportamentelor asociate cu urbanizarea. Cu toate acestea, in ultimii ani rata de incidenta a cancerului colorectal la femei a scazut in Noua Zeelanda si s-a stabilizat in Australia (Tasmania), dar a continuat sa creasca in Israel (Center, Jemal 2009).De asemenea au fost observate ratele ridicate de cancer colorectal la femei, in Japonia si Singapore, desi ratele pentru femei sunt substantial mai mici decat cele pentru barbati. Ratele de incidenta mai scazute observate la femei comparativ cu barbatii pot fi legate de diferente ale factorilor comportamentali de risc asociati cu cancerul colorectal, cum ar fi fumatul (Mackay, 2003), si efectele diferite ale obezitatii asupra sexului masculin si feminin (Frezza, 2006). In multe tari, varsta la care femeile incep sa fumeze regulat este cu 20-30 ani mai mare decat pentru barbati.

Cele mai mici rate de incidenta ale CRC au fost observate in India (Nagpur, Poona, si Karunagappally), Oman, Egipt (Gharbiah), Algeria (Setif), si Pakistan (de Sud Karachi) (fig. 3). In aceste tari in curs de dezvoltare, ratele reduse ale incidentei cancerului colorectal pot reflecta o prevalenta mai mica a factorilor de risc cunoscuti.

Figura 2. Incidenta CRC la varste inaintate, in functie de sex, in perioada 1998-2002.

Figura adaptata dupa Curado M, Edwards B, Shin H, et al. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. IX. IARC Scientific Pub. No. 160. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2007

Figura 3. Incidenta CRC la varste tinere, in functie de sex, in perioada 1998-2002.

In Europa, exista diferente substantiale ale incidentei cancerului colorectal la cele doua sexe (Fig. 4). La nivelul anilor 2003-2005, incidența mortalitații prin CRC era de 26 decese la 100.000 locuitori pentru sexul masculin, respectiv 16 decese la 100.000 locuitori pentru cel feminin.

A

B

Figura 4. Incidenta cancerului colorectal la sexul masculin (A) si feminin (B) in Europa

Incidenta CRC (1998-2002) in randul barbatilor , in Republica Ceha, Japonia, si Slovacia (Fig. 5) au depasit ratele ratele maxime observate in natiunile dezvoltate, precum Noua Zeelanda, Australia, si Statele Unite ale Americii, la care anterior fusesera reportate cele mai inalte rate de incidenta ale cancerului colorectal. Desi in multe parti ale lumii datele privind factorii de risc pentru cancerul colorectal sunt limitate, ratele   mari de incidenta din tarile mai nou dezvoltate sau aflate in tranzitie economica, cum ar fi trecerea Republica Ceha si Slovacia si altele din Europa de Est (Republica Moldova), sunt cel mai probabil un rezultat al cresterii prevalentei mobezitatii associate cu 'occidentalizarea', inclusiv cu consumului de alimente bogate in calorii si inactivitatea fizica (Popkin, 2004; Baillie, 2008, Chrzanowska, Koziel et al, 2007; Knai Suhrcke et al, 2007). In plus, prevalenta crescuta a fumatului indicata de ratele mari de mortalitate prin cancer pulmonar, (care s-au observat ca au atins punctul culminant si la o rata mai mare in Republica Ceha si Slovacia, in comparatie cu tari dezvoltate din punct de vedere economic , cum ar fi Statele Unite) poate juca un rol in ratele ridicate cancerului colorectal raportate in aceste tari.

Figura 5. Tendintele incidentei cancerului colorectal in Europa

Figura adaptata din: Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Storm H. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. I to VIII. IARC CancerBase No. 7, Lyon, 2005. URL: https://www-dep.iarc.fr/, section CI5 I-VIII (Detailed) si Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue M, Boyle P, editors. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160, Lyon: IARC, 2007.URL: https://www-dep.iarc.fr/ section CI5 IX.

Mortalitatea prin cancer colorectal

Rata[O6]  de supraviețuire la 5 ani dupa diagnostic este de circa 55% in Statele Unite (Ries LA și colab., 1987). Cancerul rectal are o rata mai buna de supraviețuire in zonele in care screeningul are o frecvența crescuta.

Cancerul colorectal este a doua cauza de mortalitate prin cancer in Europa fiind responsabil pentru 1 din 10 decese datorate cancerului (11,2%) și pentru 3 % din decesele din Europa in perioada 2003-2005 (Eurostat, 2010). Cancerul colorectal afecteaza in principal persoanele in varsta, 7 din 10 decese datorate cancerului colorectal avand loc dupa varsta de 65 ani.

Deși variațiile regionale ale mortalitații sunt mai estompate, se pot observa unele particularitați. Nivele ridicate ale mortalitații prin CRC (in perioada 2003-2005) se observa in țarile din Europa Centrala și de Est, ca și in Norvegia și Portugalia. Rata mortalitatii a fost ridicata in special in Ungaria (36,1), Republica Ceha (34.7) si Slovacia (31,4), aceste cifre sunt in medie cu 77%, 70% si respectiv 54% mai mare decat media UE (20,4). La celalalt capat al scalei se situeaza regiuni din Finlanda (13,9), Grecia (12,6), si Cipru (10.1), unde mortalitatea din cauza cancerului colorectal a fost cea mai mica din UE, fiind cu 32%, 38% si respectiv 50% mai mica decat media UE (Eurostat, 2010).

Numarul de cazuri noi de cancer colorectal și numarul de decese scade ușor in fiecare an. Insa rata de supraviețuire este in Europa de doar 54%. Deși anumiți factori cauzali nu pot fi influențați, pentru a scade incidența și mortalitatea CRC pot fi luate unele masuri preventive care se adreseaza factorilor de risc. De exemplu se considera ca riscul de CRC este strans legat de obezitate, dieta bogata in carne roșie, proteine, grasimi și de consumul de alcool in cantitați crescute[O7] 

Mortalitatea in Europa in perioada 1998-2002 a fost mult mai crescuta in Europa fata de Statelu Unite ( 18,5 fata de 10,7 la 100.000 locuitori) (WHO, 2006).

In figura 6 se prezinta date obtinute din mai multe studii europene, folosind rata de mortalitate standardizata pe varsta (ASR-W) (Ferlay, Bray et al, 2004; Parkin, Whelan et al, 2005). In tabelul 2 sunt prezentate date epidemiologice din 2006, recalculate dupa standardul de varsta european.

Tabel 2. Mortalitatea prin cancer colorectal in Europa in anul 2006.

Adaptat din: Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581-592.

ASR-E: European age standard.

Figura 6. Mortalitatea prin cancer colorectal in Europa in anul 2006.

Figura adaptata dupa: Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. IARC Cancer Base No. 5 version 2.0. Lyon: IARC press, 2004. URL: https://www-dep.iarc.fr/, section CI5 I-VIII (Detailed).

Analiza tendintelor ratelor de mortalitate a aratat ca aceasta a scazut atat la barbati cat si la femei in 13 tari. Aceste scaderi s-au limitat in majoritatea cazurilor la tari dezvoltate economic cum sunt Statele Unite, Australia, Noua Zeelanda si majoritatea tarilor din Europa de Vest, cum ar fi Austria, Franta Germania, Irlanda si Anglia (fig. ???). Cu toate acestea, mortalitatea prin cancer colorectal, a scazut de asemenea in unele tari din Asia si din Europa de Est, in care ratele de incidenta sunt printre cele mai mari din lume. In Japonia, rata mortalitatii a scazut cu 0,9% pe an din 1996 pana in 2005 la barbati si cu 5,0% pe an, din 1992 pana in 2005 la femei (Center, Jemal et al, 2009). In mod similar, in Republica Ceha, in care ratele de deces pentru ambele sexe au fost pe locul al doilea in 2005, ratele au scazut cu 1,0% pe an din 1994 pana in 2005 la barbati si cu 1,2% pe an din 1988 pana in 2005 la femei[PB8] . In plus fata de aceste 13 tari in care scaderea cazurilor de cancer colorectal a fost aproximativ egala la cele doua sexe, in 4 tari s-a inregistrat scaderea ratelor de mortalitate doar la sexul feminin: Letonia, Slovacia, Africa de Sud si Spania. Scaderea ratelor mortalitatii poate sa reflecte imbunatatiri in managementul cancerului colorectal (Chia, Du et al, 2001; Ribes, Navarro et al, 2009), sau posibila detectare precoce prin metode de screening populational.

Figura 7. Tendintele mortalitatii prin cancer colorectal in Europa

Figura adaptata din: Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Storm H. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. I to VIII. IARC CancerBase No. 7, Lyon, 2005. URL: https://www-dep.iarc.fr/, section CI5 I-VIII (Detailed) si Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue M, Boyle P, editors. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160, Lyon: IARC, 2007.URL: https://www-dep.iarc.fr/ section CI5 IX.

In 6 țari a fost observata o tendința de crestere a ratelor de mortalitate prin CRC atat la barbați cat si la femei: in toate țarile din America de Sud si in doua țari din Europa de Est (Romania si Rusia) (fig. 3).

Daca se iau in considerație toatre varstele, in aproape toate cazurile mortalitatea prin CRC a fost mai mare la sexul masculin, cu excepția regiunii Martinica din Franța unde au fost inregistrate mai multe decese in randul sexului feminin (11,3 la 100.000 locuitori comparativ cu 10,6 la 100.000 la sexul masculin).

Figura 8. Tendintele ratelor de mortalitate prin cancer colorectal la barbati, in perioada 1985-2005.

In Romania, ratele mortalitații prin cancer colorectal au crescut cu 2,9% pe an pentru barbați in perioada 1985-2005 și cu 1,5% pe an pentru femei in aceeași perioada. Daca ratele de mortalitate din Rusia au fost crescute iar cele din Romania intermediare, ratele din țarile Americii de Sud au fos printre cele mai scazute din anul 2005. In afara acestor 6 țari, ratele de mortalitate au crescut in 5 țari doar in randul barbaților (China, Croatia, Kazahstan, Letonia si Spania) iar in Korea doar in randul femeilor. De fapt cea mai mare creștere a numarului de decese datorate CRC s-a observat la femeile din Korea -10,2% pe an, din 1985, prin 1994 si 3,8% pe an din 1994 pana in 2005, desi ratele inca raman relativ scazute (7,5 la 100.000 in 2005). Ratele de creștere a cancerului colorectal la barbații din Korea s-au stabilizat dupa creșterea de 7,2% pe an, din 1985 pana in 2002.

Tendința crescatoare a mortalitatii in aceste tari poate fi o reflectare a tendintelor cresterii incidentei cancerului colorectal, care au fost observate in tarile aflate in tranziție din punct de vedere economic (Biblio). Aceste cresteri pot ilustra, de asemenea, un deficit al programelor de screening pentru cancer colorectal si programe intervenționale pentru a reduce efectele modificarilor de dieta și stil de viața care insoțesc fenomenul de urbanizare.

Screeningul in cancerul colorectal

Generalitati

Screeningul inseamna detectarea bolii inaintea aparitiei semnelor clinice ale bolii, acest lucru fiind deosebit de important deoarece ofera sansa unui diagnostic precoce, care are un prognostic favorabil. Odata cu aparitia simptomelor, este foarte probabil ca tumora s-a extins deja la organele invecinate sau are metastaze la distanta.

S-au efectuat multiple studii medicale care au avut ca si scop identificarea factorilor care pot fi considerati protectori sau respectiv factori de risc in aparitia cancerului colorectal. Aceste informatii ajuta specialistii sa aleaga persoanele care iau parte la screening. Screeningul este util in cazul persoanelor care nu au semne clinice de cancer colorectal, efectuarea acestuia nu inseamna neaparat si un diagnostic pozitiv de neoplasm colorectal. De asemenea, testele pentru screening pot fi repetate la un anumit interval de timp.

American Cancer Society si mai multe alte organizatii medicale au elaborat recomandari de screening precoce pentru persoanele cu risc crescut de cancer colorectal, care difera de cele pentru persoanele cu risc mediu (Itzkowitz, 1995; Cairns et al. 2010).

In cazul in care rezultatul testelor de screening este anormal, sunt necesare anumite investigatii pentru a confirma sau respectiv infirma diagnosticul de cancer colorectal.

Anatomia intestinului gros

Colonul si rectul sunt segmente ale portiunii terminale a tubului digestiv. Sistemul digestiv, proceseaza nutrientele alimentare (vitamine, minerale, lipide, proteine si apa), retinand elementele necesare metabolismului si eliminand metabolitii toxici odata cu materiile fecale.

Aparatul digestiv este alcatuit din mai multe segmente, cavitatea bucala, esofagul, stomacul, intestinul subtire (portiunea cea mai lunga a tubului digestiv) si intestinul gros (format din si rect), care se termina cu anusul.

Tipuri de investigații utilizate

Exista mai multe tipuri de teste folosite in screeningul cancerului in general. Testele folosite in screeningul cancerului s-au dovedit a fi extrem de utile in diagnosticul precoce (descoperirea tumorii intr-un stadiu incipient), ceea ce implica de asemenea un prognostic favorabil (rata mica a mortalitatii) si o rata mica a recidivelor (scade posibilitatea de reaparitie a tumorii dupa ). Cu toate acestea nu exista studii medicale concludente care sa fi dovedit ca testele de screening scad riscul de deces prin cancer. Specialistii, incearca sa afle prin intermediul diferitelor studii medicale, utilitatea exacta a testelor de screening in cancer, precum si beneficiile, respectiv riscurile efectuarii acestora. Studiile medicale tin sa dovedeasca de asemenea daca detectia precoce (diagnosticul tumorii inaintea aparitiei semnelor clinice) scade intr-adevar rata mortalitatii prin cancer. S-a dovedit ca in unele tipuri de cancer, diagnosticul precoce si tratamentul corespunzator, cresc rata supravietuirii, dovedind astfel importanta screeningului in aceste cazuri.

In cazul cancerului colorectal sunt folosite de obicei 5 teste pentru screening.

Testul de sangerare oculta din scaun

Acest test este folosit pentru a cerceta daca in scaun exista urme de sangerare microscopica (sangerare care nu poate fi observata cu ochiul liber). Mostre mici din scaune diferite sunt atasate pe niste teste din hartie speciala (oculttest), care apoi sunt developate. Un test pozitiv poate fi un semn de sangerare a unui polip sau poate fi secundara unui proces tumoral.

Sigmoidoscopia

Sigmoidoscopia este o investigatie (procedura), care ofera posibilitatea vizualizarii lumenului intestinului gros (colon si rect) si care poate astfel identifica polipii, arii mucoase anormale sau tumori cu aceasta localizare. Un sigmoidoscopscop este un tub cu fibra optica care este introdus prin pana la nivelul colonului si care permite vizualizarea mucoasei intestinale, precum si preluarea de material bioptic (mostre din tesuturile suspecte), pentru a fi analizate apoi la microscop.

Examenul baritat intestinal (irigografia)

Irigografia este o investigatie in care o substanta radioopaca, in acest caz bariul, este introdusa la nivelul rectului si colonului (clisma baritata) pentru ca apoi sa fie realizate o serie de radiografii care pot evidentia polipii sau tumorile de la acest nivel.

Colonoscopia

Colonoscpopia este de asemenea o investigatie care foloseste un tub cu fibre optice si o sursa luminoasa, care poate prelua imagini ale lumenului intestinal si poate identifica diferite anormalitatii ale mucoasei intestinale. Colonoscopia este o metoda relativ ieftina care permite de asemenea preluarea de material bioptic de la nivelul leziunilor suspecte.

Tuseul rectal

Tuseul rectal (examenul digital al rectului), este o manevra usor de realizat. Medicul examineaza digital toata regiunea rectala, cu grija, dupa ce in prealabil manusa pentru examinare a fost lubrefiata pentru a evita producerea unor leziuni.

Investigatii suplimentare

Exista de asemenea teste noi folosite in screeningul cancerului colorectal, care deocamdata sunt evaluate in diferite studii medicale de specialitate. Dintre acestea fac parte colonoscopia virtuala si testul ADN din scaun.

Colonoscopia virtuala

Colonoscopia virtuala (colonografia computerizata) este o investigatie costisitoare care ofera informatii asupra detaliilor lumenului intestinal (leziuni, polipi, tumori) prin intermediul unui computer care analizeaza toate datele preluate.

Testul ADN din scaun

Acest test este o metoda noua, care are ca si scop identificarea anomaliilor genetice celulare din scaun (celule care provin din descuamarea mucoasei intestinului) si pot astfel identifica un eventual proces tumoral cu aceasta localizare (Itzkowitz et al, 2007).

Riscurile screeningului in cancerul colorectal

In unele cazuri, testele folosite in screeningul cancerului colorectal pot prezenta si anumite riscuri.

Nu toate testele de screening sunt utile si sigure, de aceea este greu sa se decida asupra utilizarii acestora. Inaintea folosirii lor, medicul trebuie sa explice fiecarei persoane in parte beneficiile si riscurile acestor metode. Fiecare persoana trebuie sa cunoasca riscul metodelor de screening, precum si utilitatea dovedita a acestora.

Dintre riscurile efectuarii screeningului cancerului colorectal, amintim:

- leziuni ale colonului sau rectului: leziuni cu distrugerea integritatii mucoase intestinale cu suprainfectie, secundare sigmoidoscopiei, colonoscopiei sau altor metode folosite in excizia sau biopsierea polipilor intestinali

- test fals-negativ: in unele cazuri testele de screening sunt negative desi totusi exista un proces tumoral la nivelul colonului sau rectului; un rezultat fals-negativ poate intarzia diagnosticul si astfel tratamentul tumorii

- test fals-pozitiv: in unele cazuri exista posibilitatea ca testele pentru screening sa se pozitiveze chiar si in lipsa existentei tumorii; un astfel de test, poate creea anxietate si necesita efectuarea unei biopsii care are la randul ei anumite riscuri.

Factori de risc pentru cancerul colorectal

Factori de risc ce țin de pacient

Un factor de risc este orice element care afecteaza riscul unui individ de a dezvolta cancer. Diferitele forme de cancer au factori de risc diferiti, de exemplu melanomul malign are ca factor de risc expunerea la soare iar cancerul pulmonar - fumatul. Insa factorii de risc doar cresc probabilitatea de a dezvolta o forma de cancer, este posibil ca o persoana care are toți factorii de risc sa nu dezvolte cancer, pe cand o alta care nu are nici un factor de risc sa dezvolte o neoplazie. De regula este foarte greu de estimat cat de mare a fost contribuția unui anume factor de risc la dezvoltarea unui neoplasm.

Studiile au demonstrat existența unor factori de risc pentru dezvoltarea de polipi sau cancer colorectal.

Factori de risc ce nu pot fi modificați

Varsta

Adulții tineri pot dezvolta cancer colorectal, dar șansa crește vertiginos dupa varsta de 50 ani (Patel, Yu et al, 2009) . Circa 9 persoane din 10 diagnosticate cu CRC au peste 50 de ani.

Boala inflamatorie intestinala

Boala inflamatorie intestinala, care cuprinde boala Crohn și colita ulcerativa, este o afecțiune in care exista stare inflamatorie la nivelul mucoasei colonice o mare perioada de timp. Trebuie facuta distincția intre boala inflamatorie intestinala și sindromul de colon iritabil, acesta din urma neprezentand risc malign.

Colita cronica ulcerativa (UC) este o boala inflamatorie datorata reactivitatii imune excesive a peretelui intestinal, posibil datorita hipersensibilitatii mediate de anticorpi (Mac Donald et al., 2000). Se presupune ca inflamatia severa persistenta a peretelui intestinal duce la dezvoltarea cancerului de colon prin cresterea concentratiei speciilor de oxigen reactiv la nivelul mucoasei (Sedghi et al, 1993).

S-a observat ca pacientii cu colita ulcerativa   dezvolta la nivelul mucoasei colonice arii de displazie epiteliala severa (Riddell si Morson, 1979; Bergeron et al. 2010). Aceste leziuni displazice reprezinta leziuni precursoare cancerului colonic, in timp ce pacientii cu colita ulcerativa care nu prezinta arii de displazie severa au sanse mici sa dezvolte un cancer de colon (Lennard-Jones si colab., 1988).

Cum arii de displazie severa s-au pus in evidenta si la nivelul polipilor adenomatosi susceptibili de transformare maligna, se poate spune ca prezenta acestei leziuni reprezinta in fapt elementul obligatoriu al transformarii maligne.

Riscul ca un pacient cu colita ulcerativa sa dezvolte un cancer colonic este de 11 ori mai mare comparativ cu o persoana sanatoasa. Acest risc este si mai mare la aceia la care debutul colitei s-a produs in copilarie sau adolescenta.

Din aceste motive acești pacienți trebuie supuși periodic unor proceduri de screening pentru cancerul colorectal (Itzkowitz, 1997; Itzkowitz, 2006).

Varsta de aparitie a cancerului colonic la pacientii suferind de colita ulcerativa este mai mica decat la restul populatiei. Cancerul colonic dezvoltat pe fondul unei colite ulcerative este adesea multicentric si prezinta o topografie predominant proximala (Gyde, 1984). Acelasi autor arata ca prognosticul cancerului colorectal este acelasi la pacientii cu sau fara leziuni de colita ulcerativa.

Prezenta mutatiilor genelor proapaoptotice p53 (Yin et al., 1993; Fogt et al., 1998) si APC si supraexpresia genei antiapoptotice bcl2 in mucoasa colonului sugereaza un defect al caii apoptotice. Spre deosebire de carcinoamele colorectale sporadice, in progresia neoplazica asociata colitei ulcerative pare a fi implicata inactivarea p53 intr-un stadiu relativ timpuriu (Mylonaki M, Rayment NB, Rampton DS, 2005). In UC a fost observata pierderea heterozigotiei APC in displazia de grad inalt asociata cu cancerul, dar nu si in cazurile cu epiteliu non-displastic sau displazia cu grad inalt singulara (Fogt et al, 1998b). Expresia Bcl2 a fost crescuta in zonele displastice ale mucoasei colonice afectate de UC (Bronner et al., 1995).

Cresterea proliferarii in UC este indicata de cresterea indexului mitotic, a indexului de marcare p21WAF1/CIP1 si Ki-67 (Arari et al., 1999). O deviere a compartimentului proliferativ spre varful criptei a fost observata in mucoasa netumorala a indivizilor cu colita cronica ulcerativa (Scalmati si Lipkin, 1993). De asemenea in regiunile displastice sunt prezente mutatiile K-ras (Anderson si colab., 1999). In plus, activitatea Src este crescuta in epiteliul displastic din UC (Cartwright et al., 1994). Activitatea Src este foarte crescuta in epiteliile cu displazie severa si in cele maligne, si de 6-10 ori in epiteliile cu displazie medie, fata de zonele non-displastice.

p16^INK4a este inactivat transcriptional ca urmare a hipermetilarii insulelor CpG la pacientii cu UC veche (Hsieh et al., 1998), ceea ce stimuleaza proliferarea celulara. Pentru a clarifica mecanismul carcinogenezei din inflamatia cronica a mucoasei asociata cu UC, Hisamatsu et al. (1999) a izolat fragmente de ADNc corespunzatoare ARNm exprimate diferential intre tesutul canceros asociat cu UC si mucoasa cu inflamatie medie. Astfel a fost identificata o expresie crescuta a familiei de gene inductibile prin interferon 1-8U in cancerul asociat cu UC. Aceasta gena a fost exprimata puternic de asemenea in mucoasa cu inflamatie severa din UC non-maligna. Pana in prezent nu se cunoaste functia 1-8U.

Pacientii cu boala Crohn prezinta un risc crescut de a dezvolta un cancer la nivelul tubului digestiv, dar spre deosebire de colita ulcerativa, acest risc nu este legat de varsta la care debuteaza afectiunea. Riscul dezvoltarii unui cancer colorectal este legat de durata indelungata a evolutiei leziunii inflamatorii a colonului. Itzkowitz si Present (2005) gasesc ca incidenta cancerului de colon la bolnavii cu boala Crohn este mult mai mare decat in cazul restului populatiei.

Apartenența rasiala și etnica

S-a aratat ca in Statele Unite afro-americanii au cele mai mari rate de incidența și mortalitate a cancerului colorectal dintre toate grupurile etnice. Evreii de origine est-europeana (evreii Ashkenazi) au cel mai mare risc de cancer colorectal din lume. La acest grup etnic au fost gasite cateva mutații genetice care cresc riscul de cancer colorectal, cum ar fi mutația I1307K APC, prezenta la 6% din evreii americani.

Factori de risc de mediu

A fost demonstarta influența unor factori de risc legați de modul de viața asupra probabilitații de apariție a cancerului colorectal. Dependența riscului de cancer colorectal de dieta, greutate și activitate fizica este printre cele mai puternice asocieri dintre toate tipurile de cancere.

Alimentația

Date epidemiologice, studii clinice pe oameni si studii efectuate pe animale indica faptul ca factorii alimentari sunt implicati in etiologia diverselor forme de cancer, estimandu-se ca circa o mare parte din decesele prin cancer se datoreaza si unor factori de nutritie.

S-a observat ca persoanele care au migrat din tari cu incidenta scazuta a cancerului colorectal ca Japonia sau Africa in tari cu incidenta crescuta (SUA), incidenta bolii la copii lor a fost aceeasi cu cea a tarii gazda. Aceasta arata ca factorii de mediu sunt responsabili de producerea bolii.

Factorul alimentar poate cel mai implicat in acest sens este reprezentat de cantitatea de grasimi ingerata, care poate fi legata de existenta unor cancere precum cele de san, colon, prostrata, pancreas.

Giovannuci (1995) considera ca factorii de risc ai cancerului colonic precum consumul crescut de grasimi animale, hidrati de carbon rafinati cu absorbtie rapida precum si lipsa exercitiilor fizice poate genera o rezistenta la insulina si/sau o hiperinsulinemie, care ar putea conduce la stimularea de catre insulina a receptorilor IGF din celulele mucoasei colonice si in particular a celulelor canceroase. Insa studii recente nu au putut demonstra la om o asociere clara cu grasimile alimentare, desi unele studii preliminare arata ca acizii grasi saturati (transfatty) ar putea fi asociati cu neoplasmul colorectal. Mai multe studii au evidentiat chiar efectul antineoplazic al acizilor grasi cu lanturi scurte (acizii acetic, propionic, butiric si valeric). Studii realizate in vitro, folosind celule neoplazice de la nivelul colonului au aratat ca butiratul inhiba proliferarea cellara si induce diferentierea celulelor maligne umane.

In prezent, se considera ca riscul asociat cu consumul de carne depinde de modul de preparare al carnii. La prepararea carnii la temperaturi mari (prajirea pe gratar, in tigaie si la protap) se produc amine heterociclice si hidrocarburi poliaromatice. Aminele heterociclice sunt considerate substante carcinogene si genotoxice la animalele de experienta (Thomson, 1999), putand favoriza aparitia unor tumori in diverse organe la soareci si sobolani . Rolul acestora in carcinogeneza umana este in curs de clarificare, unele dintre aceste amine sunt clasificate de catre Agentia pentru Studiul Cancerului in substante probabile sau posibile cu efect carcinogen la om (IARC, 1997).

In etiologia cancerului colorectal mai este demonstrat efectul protector al consumului de calciu si vitamina D, mecanismul de protectie nefiind cunoscut. Studii in vivo si in vitro au aratat ca vitamina D si analogii acesteia pot inhiba proliferarea celulelor epiteliale colonice, induce diferentierea si stimula apoptoza. Un studiu randomizat efectuat in scopul cercetarii influentei seleniului asupra cancerului de piele a aratat de asemenea ca frecventa cancerului colorectal a fost cu 60 % mai mica la indivizii la care s-a administrat seleniu. Exista de asemenea numeroase studii care arata ca nivelul scazut al folatilor sanguini sau aportul insuficienti de folati se asociaza cu o crestere a incidentei cancerului colorectal. Se presupune ca acidul folic ar actiona ca un donor de grupari metil in sinteza si repararea ADN.

Lipsa de activitate fizica

Indivizii sedentari, care nu realizeaza activitate fizica in casa (gimnastica) sau in aer liber (sporturi, jogging etc.) au o șansa mai mare de a dezvolta cancer colorectal.

Obezitatea

Obezitatea crește riscul de apariție a cancerului colorectal la ambele sexe, dar asocierea pare sa fie mai puternica la sexul masculin.

Fumatul

Fumatul pe termen lung crește riscul de incidența și mortalitate prin cancer colorectal. Deși fumatul este un factor de risc binecunoscut pentru cancerul pulmonar, unele substanțe din fumul de țigara pot fi inghițite, crescand riscul de apariție a cancerelor digestive, cum este cancerul colorectal.

Consumul de alcool

Riscul de cancer colorectal a fost legat de consumul abuziv de alcool. O parte din risc se datoreaza faptului ca alcoolicii au tendința de a avea nivele scazute de acid folic (Onega et al. 2010). Consumul de alcool ar trebui limitat la doua pahare pe zi poentru barbați și un pahar pentru femei.

Diabetul de tip 2

Diabetul de tip 2 (insulino independent) și cancerul colorectal au factori de risc comuni (cum ar fi supraponderabilitatea), dar chiar daca se iau aceștia in considerație, riscul de cancer colorectal ramane crescut la indivizii cu diabet de tip 2. De asemenea aceasta categorie de pacienți au un prognostic evolutiv defavorabil.

Factori cu asocieri nesigure, controversate sau neprobate cu riscul de cancer colorectal

Lucrul in ture de noapte

Unele studii sugereaza ca lucrul in ture de noapte cel puțin 3 nopți pe luna, timp de minim 15 ani crește riscul de cancer colorectal la femei (Schernhammer, Laden et al, 2003). Este posibil ca aceasta asociere sa fie legata de modificarile nivelelor melatoninei (hormon a carui eliberare este dependenta de iluminarea ambientala). Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma sau infirma acest factor de risc.

Tratamente anterioare pentru alte forme de cancer

Mai multe studii au sugerat ca barbatii care au primit radioterapie pentru tratamentul cancerului de prostata pot avea un risc crescut de cancer rectal, deoarece rectul este supus iradierii in timpul tratamentului (Susman 2007). Cele mai multe dintre aceste studii se bazeaza pe barbatii tratati in anii 1980 si 1990, deci efectul unor metode mai moderne de radioterapie asupra riscului de cancer rectal nu este clar. Exista multe efecte adverse posibile ale tratamentului cancerului de prostata pe care barbatii ar trebui sa le ia in considerare la luarea deciziilor terapeutice. Unii medici recomanda ca riscul de cancer rectal sa fie considerat ca unul din aceste efecte adverse posibile.

Unele studii au aratat ca barbații care supraviețuiesc unui cancer testicular au un risc crescut de a dezvolta cancer colorectal și alte forme de cancer . Acest risc se popate datora tratamentelor primite.

Factori infectiosi

Mai multe studii au confirmat rolul anumitor bacterii rezidente in microflora intestinala asupra dezvoltarii cancerului de intestin gros. Totusi fiecare individ este purtatorul unei flore intestinale continand 400 specii, iar pe de alta parte , dieta fiecarui individ este diferita. De aceea analiza efectelor microflorei intestinale precum si a altor factori de mediu asupra mucoasei colonice este dificil de realizat.

Swidsinski et al. (1998) au investigat asocierea dintre infectiile intraepiteliale cu bacterii, in special cu Escherichia coli si cancerul colorectal. Ei au raportat prezenta E. coli in tesutul colonic la 87 % din pacientii cu adenom si carcinom si lipsa acesteia la subiectii fara neoplazie mucoasa. Au fost observate concentratii bacteriene mari nu numai in tumori ci si in tesutul normal adiacent, ca si in biopsii recoltate la 3 ani dupa colectomie partiala. Desi nu este clar daca prezenta E. coli in mucoasa colonica este primara sau se datoreaza patologiei neoplazice, aceste studii sugereaza posibilitatea aparitiei cancerului de colon intr-un epiteliu infectat predispus.

O serie de studii au evidentiat relatia dintre pH-ul fecal si cancerul de colon, subliniind faptul ca un pH scazut prin administrare de lactuloza, sulfat de Na sau a amandorura, scade incidenta tumorilor colonice induse de dimetilhidrazina (DMH) la sobolan. Kanazawa si colab. (1996) subliniaza riscul crescut de dezvoltare a cancerului de sigmoid la persoane ale caror fecale prezentau un pH ridicat si care contin din abundenta produsi de degradare ai aminoacizilor, acestia presupunandu-se ca actioneaza ca promotori ai cancerului colonic.

Lactobacilii bifidobacter sunt germeni producatori de acid lactic care, pe langa beneficiul lor terapeutic si nutritional, in unele cazuri prezinta si un efect anticancer. S-a observat ca dietele bogate in L. acidophilus au redus incidenta cancerului colonic indus de DMH la sobolani. Se considera ca unul dintre mecanismele anticancer ale acestor bacterii il constituie scaderea continutului fecal in b-glucuronidaze.

Virusul JC este un virus polioma care infecteaza in mod frecvent omul. Fragmentele ADN JC au fost detectate atat in epiteliul malign, cat si in epiteliul normal adiacent din specimenele de rezectie chirurgicala (Laghi et al., 1999). In celulele canceroase a fost prezent un numar mai mare de copii decat in celulele non-neoplazice.

Ito si colab. (1993) au izolat virusul Inoue-Melnick din carcinoamele colorectale ca si din mucoasa aparent normala de la acesti pacienti, virusul nefiind identificat la pacientii fara neoplazii colorectale.

Anomalii genetice ce predispun la cancer colorectal

Istoric personal de polipi sau cancer colorectal

Persoanele care prezinta sau au prezentat polipi adenomatoși colorectali au un risc crescut de a dezvolta cancer colorectal, in special daca polipii sunt mari sau in numar mare (Itzkowitz, 1996).

Pacienții tratați chirurgical pentru cancer colorectal au un risc crescut (circa 30%) de a dezvolta neoplazii in alte zone ale colonului și rectului (Manfredi et al, 2001; Evans et al, 2002), indiferent de stadializarea inițiala (Bouvier et al, 2008). Șansele de recidiva sunt mai mari daca prima apariție a cancerului colorectal a avut loc la varste tinere.

Pana acum 20 de ani, acești pacienți nu primeau tratamente adiționale cu intenție curativa, astazi insa 25% sunt supuși unei rezecții curative cu metastaze la distanța iar 60% unei rezecții curative cu recidiva locala (Guyot et al, 2005).

Rata de supraviețuire a pacienților cu recidiva este de circa 35-50% la 1 an și 5-15% la 5 ani, fiind mai mici la cei cu metastaze la distanța. Supraviețuirea pare a fi mai lunga la pacienții tineri și la cei la care s-a aplicat rezecție curativa (Guyot et al, 2005; Manfredi et al, 2001).

Identificarea și monitorizarea recidivelor este dificila, deoarece foarte puține inregistrari cuprind detalii despre pacienții care au avut recidive. In și mai puține cazuri este precizata localizarea tumorii primare și tratamentul primit. In multe cazuri nu se pastreaza date despre supraviețuirea la 5 ani, pacienții fiind considerați "vindecați" statistic, iar spitalele nu ii mai au in evidența.

Istoria familiala de cancer colorectal

Majoritatea pacienților cu cancer colorectal nu au un istoric familial pentru aceasta afecțiune. Insa unul din 5 pacienți au membri in familie care au fost afectați de aceasta boala, la aceștia riscul fiind dublu daca a fost afectata o ruda de gradul 1.

Heminki si Chen (2005), studiind cu ajutorul bazelor de date cazurile de cancer din anii 90, au ajuns la concluzia ca riscul rudelor de gradul I al pacientilor cu cancer este de 3,66 % pentru copii si 7,53 % pentru frati. S-a constat ca pacientii avand rude de gradul intai cu cancer colorectal prezinta, intr-un procent semnificativ din cazuri, tumori sincrone sau metacrone, iar varsta de aparitie a cancerului este de obicei sub 40 ani.

Riscul crește daca rudele de gradul 1 au dezvoltat cancer colorectal la varste tinere sau daca sunt afectate mai multe rude de gradul 1 (Andjelic-Dekic et al. 2010;Bergeron et al. 2010;Cairns et al. 2010;Fatemi et al. 2010;Onega et al. 2010;Stein and Flanagan 2010)

Nu sunt clare motivele acestei creșteri a riscului. Sunt incriminați factori alimentari comuni pentru intreaga familie, gene moștenite sau o combinație a acestora (Stein și Flanagan, 2010).

La pacienții cu istoric familial de cancer colorectal se recomanda efectuarea unor proceduri de screening inainte de 50 de ani.

Sindroame genetice moștenite

Circa 5-10 % din pacienții cu cancer colorectal au anomalii genetice predispozante moștenite. Lynch si Smyrk (1999) impart sindroamele cancerului colonic ereditar in doua categorii:

I.       Polipoze - care cuprind:

Polipoza adenomatoasa familiala;

Sindromul Peutz-Jghers;

Sindromul Cowden;

Sindromul Bonnayan-Ruvalcaba-Riley;

Polipoza familiala difuza;

Sindroame polipozice mixte ereditare.

II.     Nonpolipoze - care cuprind:

Cancerul colorectal nonpolipozic ereditar;

Adenomul colonic izolat si cancerul colorectal;

Cancerul colorectal familial;

Cancerul familial Ashkenazi Jewish.

Polipoza adenomatoasa familiala (FAP)

FAP este produsa de mutații ale genei APC, care se transmit de la parinți la copii. Circa 1% din cancerele colorecatle se datoreaza FAP (Levin et al. 2008;Pendergrass et al. 2008).

Pacienții afectați dezvolta inca de la varsta adolescenței sute sau mii de polipi cu localizare colonica și rectala, dintre aceștia 1 sau mai mulți se transforma malign inainte de varsta de 20 de ani   (Brosens et al, 2007, Cruz-Correa și Giardiello, 2003). Pana la varsta de 40 de ani, aproape toate persoanele cu aceasta afecțiune vor dezvolta cancer colorectal, daca nu se aplica chirurgia preventiva (Keller et al, 2001).

FAP se asociaza uneori cu sindromul Gardner, in care apar tumori benigne ale pielii, țesutului conjunctiv și oaselor.

Polipoza familiala juvenila

Dupa cum indica numele, aceasta afectiune se caracterizeaza prin polipi juvenili care pot apare in primii 10 ani de viata. Majoritatea polipilor sunt localizati in colon, dar au fost observati si in stomac sau intestinul subtire. Circa o treime din cazuri prezinta agregare familiala. Riscul de cancerizare a polipilor este de 10-25 %, impunand o monitorizare atenta.

Cancerul colonic ereditar non polipozic (HNPCC)

HNPCC, cunoscut de asemenea sub numele de sindromul Lynch, reprezinta aproximativ 3% la 5% din toate cazurile de cancer colorectal. HNPCC poate fi cauzat de mutații mostenite ale unor gene diferite, care contribuie in mod normal la repararea leziunilor ADN (Cruz-Correa SI Giardiello, 2002).

Sindroamele HNPCC sunt definite prin aparitia cancerului de colon la cel putin 3 rude de gradul I pe parcursul a cel putin doua generatii, inaintea varstei de 50 de ani.

International Colloborative Group on Hereditary Non-Poplyposis Colorectal Cancer (ICG-HNPCC) a propus cateva criterii denumite "criteriile de la Amsterdam" si care definesc acest tip de cancer. Aceste criterii sunt:

existenta a trei sau mai multe rude cu cancer colorectal verificat histologic, dintre care una sa fie ruda de gradul unu a celorlalte doua;

cancerul colorectal sa apara in cel putin doua generatii;

unul sau mai multe cazuri de cancer colorectal sa fie diagnosticat inainte de 50 ani.

Lynch si Watson (1988) au clasificat HNPCC in doua sindroame si anume Lynch I si Lynch II. Caracteristicile comune sunt urmatoarele: ambele au o transmitere genetica autozomal dominanta, cu o penetrare de circa 80-90 %, cancerele apar la o varsta timpurie (la aproximativ 40 ani), exista o topografie predilecta a leziunii in portiunea proximala a colonului (la dreapta flexurii splenice), se constata o rata crescuta a tumorilor colonice sincrone si metacrone.

In timp ce sindromul Lynch I prezinta o specificitate de organ, cancerele fiind limitate la nivelul colonului, in sindromul Lynch II se poate constata prezenta unor cancere la nivel extracolonic precum: ovar, intestin subtire, stomac, pancreas, ureter, pelvisul renal.

Leziunile precursoare ale acestui tip de cancer sunt reprezentate de adenoame ale mucoasei colonice, adenoame care nu sunt de tip polipoid ci asa numitele adenoame de tip plat ("flat adenoma"), uneori prezentand cate o depresiune centrala.

Muto si colab. (2003) au evidentiat faptul ca 42 % dintre aceste adenoame, la bolnavii cu HNPCC, aveau un inalt grad de displazie, desi dimensiunea lor era mai mica de 1 cm. La un numar important de pacienti cu HNPCC s-a constatat insa ca adenoamele gasite nu erau de tip plat, ci aveau aceleasi caractere cu adenoamele intalnite la restul populatiei.

Sindromul Muir-Torre este considerat o varianta a HNPCC si se caracterizeaza prin leziuni sebacee cutanate aparute dupa 40 ani si diverse neoplazii care afecteaza stomacul, endometrul, rinichii, ovarele si vezica urinara.

Femeile cu aceasta afecțiune, au de asemenea un risc foarte mare de a dezvolta cancer endometrial (Lecuru et al. 2008). Alte tipuri de cancer asociate cu HNPCC sunt cancerul de ovar, stomac, intestin subtire, pancreas, rinichi, creier, uretere si ducte biliare (Barrow et al. 2009;Lecuru, Ansquer, Bats, Olschwang, Laurent-Puig, & Eisinger 2008;Singh 2010;Walsh et al. 2010)

Sindromul Turcot

Este o conditie ereditara rara, pacienții avand risc crescut de polipi adenomatosi si cancer colorectal, precum si tumori cerebrale (Lebrun et al, 2007; Masuno, 2001; Muller et al, 1993; Paraf, 1994).

Exista 2 tipuri de sindrom Turcot: unul poate fi cauzata de modificari genetice similare cu cele observate in FAP, cazurile in care tumorile cerebrale sunt meduloblastoame; celalalt tip cauzat de modificari genetice similare cu cele observate in HNPCC (Agostini et al, 2005; Hegde et al, 2005), in aceste cazuri tumorile cerebrale sunt glioblastoame.

Sindromul Peutz-Jeghers

Persoanele cu aceasta afectiune rara, mostenita prezinta pistrui in jurul gurii (si, uneori, pe maini si picioare) si polipi mari in caile digestive. Pacienții prezinta un risc foarte crescut de cancer colorectal, precum si pentru multe alte tipuri de cancer, care apar de obicei la o varsta mai tanara decat in mod normal (Entius et al, 1997; Giardiello et al, 2000; Giardiello șI Trimbath, 2006). Sindromul Peutz-Jeghers a fost recent pus in legatura cu o gena supresoare tumorala de la nivelul cromozomului 19p13.3. aceasta gena codifica sinteza unei threonin kinaze serice (STK11).

Studii recente au sugerat existenta unei legaturi intre polipoza juvenila familiala si mutatiile produse la nivelul SMAD4 de pe cromozomul 18q21.1.

Sindromul Cowden

Sindromul Cowden este o afectiune rara caracterizata prin prezenta de polipi hamartomatosi multipli pe piele si mucoase. Transmisia este autozomal dominanta, dar penetranta este incerta deoarece cea mai frecventa manifestare sunt papule cutanate asimptomatice, adesea nerecunoscute. A fost asociata cu cancerele tiroidiene si cancerul mamar la femei.

Identificarea familiilor cu aceste sindroame mostenite este importanta deoarece permite medicilor sa recomande masuri specifice, cum ar fi screening-ul si alte masuri preventive, de la varste mici, cand procedurile terapeutice sunt eficiente.

Mai multe tipuri de cancer pot fi corelate cu aceste sindroame, deci este important ca pacienții sa verifice in istoricul familial polipi sau orice alt tip de cancer. De asemenea persoanele cu polipi adenomatosi sau cancer, trebuie sa anunțe rudele apropiate. Persoanele cu antecedente familiale de polipi sau cancer colorectal ar trebui sa ia in considerare consilierea genetica pentru a realiza arborii genealogici medicali si a determina testele genetice potrivite.

Concluzii Epidemiologie

Se pare ca exista multe obstacole in calea tratamentului cancerului colorectal, de la barierele geografice la necesitatea unor costuri suplimentare. In Europa și Australia s-au inregistrat timpi lungi de asteptare de la diagnostic la tratament, iar grupurile minoritare au o probabilitate mai mica sa beneficieze de ingrijiri specifice cancerului.. Exista de asemenea probleme cu acordarea serviciilor medicale, cum ar fi numarul insuficient de instituții specializate și medici, nu numai izolat in Europa de Est, de asemenea resursele nu sunt egal distribuite intre țari in funcție de populație și cerere. In spitale exista multe specialitați medicale care pot acorda asistența pentru acești bolnavi, insa exista un numar insuficient de medici specializați pe managementul cancerului colorectal.

Accesibilitatea la diagnostic și tratament constituie o problema, in special in tarile est-europene, precum Romania si Rusia. Datorita resurselor publice limitate ce rezulta rezultat in bugete pentru sanatate limitate, trebuie luate decizii dificile cu privire la distribuția acestor resurse. In majoritatea cazurilor, pacienții din aceste țari nu au acces la tratamente noi datorita costurilor ridicate, dar și a costurilor de inlocuire a tratamentelor vechi. Neinlocuirea la timp a echipamentelor conduce la defecțiuni și reparații incomplete ce rezulta in lipsa de performanța a investigațiilor sau tratamentelor, ce se traduce prin timpi de așteptare mari (in special pentru investigațiile imagistice moderne cum sunt tomografia computerizata și rezonanța magnetica nucleara) și disponibilitate limitata. Implementarea screeningului este dificila datorita costurilor mari, deși ar putea reduce costurile prin prevenirea cancerelor colorectale și evitarea tratamentelor costisitoare ale pacienților aflați in stadiile III și IV de boala.

In concluzie in etiologia cancerului colorectal sunt implicați atat factori genetici cat și factori legați de mediul inconjurator.

References

Agostini, M., Tibiletti, M.G., Lucci-Cordisco, E., Chiaravalli, A., Morreau, H., Furlan, D., Boccuto, L., Pucciarelli, S., Capella, C., Boiocchi, M., & Viel, A. 2005. Two PMS2 mutations in a Turcot syndrome family with small bowel cancers. Am.J.Gastroenterol., 100, (8) 1886-1891 available from: PM:16144131

Andjelic-Dekic, N., Tomasevic, Z., Milosevic, S., Kolarevic, D., & Jelic, S. 2010. Do we know how many cancer patients have a family history of cancer? J.BUON., 15, (1) 127-130 available from: PM:20414939

Barrow, E., Robinson, L., Alduaij, W., Shenton, A., Clancy, T., Lalloo, F., Hill, J., & Evans, D.G. 2009. Cumulative lifetime incidence of extracolonic cancers in Lynch syndrome: a report of 121 families with proven mutations. Clin.Genet., 75, (2) 141-149 available from: PM:19215248

Bergeron, V., Vienne, A., Sokol, H., Seksik, P., Nion-Larmurier, I., Ruskone-Fourmestraux, A., Svrcek, M., Beaugerie, L., & Cosnes, J. 2010. Risk Factors for Neoplasia in Inflammatory Bowel Disease Patients With Pancolitis. Am.J.Gastroenterol. available from: PM:20551939

Cairns, S.R., Scholefield, J.H., Steele, R.J., Dunlop, M.G., Thomas, H.J., Evans, G.D., Eaden, J.A., Rutter, M.D., Atkin, W.P., Saunders, B.P., Lucassen, A., Jenkins, P., Fairclough, P.D., & Woodhouse, C.R. 2010. Guidelines for colorectal cancer screening and surveillance in moderate and high risk groups (update from 2002). Gut, 59, (5) 666-689 available from: PM:20427401

Fatemi, S.R., Malek, F.N., Shivarani, S., Vahedi, M., Almasi, S., Maserat, E., Ebrahimi, M., & Zali, M.R. 2010. Prevalence of colorectal cancer in relatives of Iranian patients diagnosed with colorectal cancer. Asian Pac.J.Cancer Prev., 11, (1) 91-93 available from: PM:20593936

Hegde, M.R., Chong, B., Blazo, M.E., Chin, L.H., Ward, P.A., Chintagumpala, M.M., Kim, J.Y., Plon, S.E., & Richards, C.S. 2005. A homozygous mutation in MSH6 causes Turcot syndrome. Clin.Cancer Res., 11, (13) 4689-4693 available from: PM:16000562

Lebrun, C., Olschwang, S., Jeannin, S., Vandenbos, F., Sobol, H., & Frenay, M. 2007. Turcot syndrome confirmed with molecular analysis. Eur.J.Neurol., 14, (4) 470-472 available from: PM:17389002

Lecuru, F., Ansquer, Y., Bats, A.S., Olschwang, S., Laurent-Puig, P., & Eisinger, F. 2008. [Endometrial cancer in HNPCC syndrome]. J.Gynecol.Obstet.Biol.Reprod.(Paris), 37, (6) 547-553 available from: PM:18650032

Masuno, M. 2001. [Turcot syndrome]. Ryoikibetsu.Shokogun.Shirizu. (34 Pt 2) 765-766 available from: PM:11529013

Muller, A., Meyenberger, C., Hoppeler, T., Spiegel, R., Kaufmann, U., & Ammann, R. 1993. [Turcot syndrome--a rare extra-intestinal manifestation of familial adenomatous polyposis?]. Schweiz.Med.Wochenschr., 123, (21) 1125-1127 available from: PM:8390092

Onega, T., Goodrich, M., Dietrich, A., & Butterly, L. 2010. The influence of smoking, gender, and family history on colorectal adenomas. J.Cancer Epidemiol., 2010, 509347 available from: PM:20652068

Paraf, F. 1994. [Turcot syndrome: evolution of knowledges]. Gastroenterol.Clin.Biol., 18, (3) 297-299 available from: PM:7926453

Singh, N. 2010. Synchronous tumours of the female genital tract. Histopathology, 56, (3) 277-285 available from: PM:20459528

Stein, Q.P. & Flanagan, J.D. 2010. Genetic and familial factors influencing breast, colon, prostate and lung cancers. S.D.Med., Spec No, 16-22 available from: PM:20397487

Susman, E. 2007. Rectal-cancer radiation and prostate-cancer risk. Lancet Oncol., 8, (4) 289 available from: PM:17431953

Walsh, C.S., Blum, A., Walts, A., Alsabeh, R., Tran, H., Koeffler, H.P., & Karlan, B.Y. 2010. Lynch syndrome among gynecologic oncology patients meeting Bethesda guidelines for screening. Gynecol.Oncol., 116, (3) 516-521 available from: PM:20034658