HEPATITELE CRONICE

HEPATITELE CRONICE

Prin hepatita cronica intelegem o stare clinica caracterizata prin inflamatie cronica localizata la nivelul ficatului, portal sau periportal, care nu conduce insa la dezorganizarea severa a arhitecturii organului si nu se insoteste de regenerare nodulara (prin acesta deosebindu-se de ciroza).

Etiologia este infectioasa (virala) pentru majoritatea cazurilor la copil. Boala se caracterizeaza printr-o evolutie de peste 6 luni, cu simptome clinice variabile de la asimptomatic la insuficienta hepatica franca, cu alterari biochimice si imunologice. Afectiunea este cel mai bine definita de substratul lezional.

Comisia Fogarty a Asociatiei Internationale de Hepatologie defineste hepatita cronica ca o leziune inflamatorie continua a ficatului cu potential de progresare spre boala severa, dar si cu posibilitate de stationare sau regresiune (spontana sau terapeutica). In determinarea acestor tipuri variate de evolutie intervin virulenta virusurilor hepatice si amplitudinea raspunsului imun al gazdei (incompetenta aparatului imun la varstele mici isi spune cuvantul).

Etiologic. Etiologia hepatitelor cronice se suprapune peste etiologia hepatitelor acute (O. Fodor) cu exceptia hepatitei cu virus A, boala autolimitata, care nu manifesta tendinta la cronicizare. Etiologia hepatitelor cronice (HC) in tara noastra este dominata de virusul hepatitei B (VHB) si virus C (HCV) pentru hepatitele posttransfuzionale. Interventia virusului D (HVD) nu trebuie neglijata. Portajul antigenic este ridicat in tara noastra (2-5% pentru populatia generala, ajungand la 16% in colectivitati inchise de copii -1993).

O scurta trecere in revista a principalilor agenti etiologici cu cateva caracteristici privind raspunsul imun devine necesara pentru intelegerea cadrului complex si destul de controversat (inca) al hepatitelor cronice la copil.

Virusul hepatiiic B (VHB)

Infectia cu VHB a suscitat un interes deosebit, deoarece initial a fost considerata singura infectie virala capabila sa se cronicizeze. Prin aria larga de raspandire in randul populatiei generale, in special in

Tabel 10-11. Glosar de termeni

conditii de promiscuitate, saracie si nerespectarea normelor sanitare de prevenire, constituie o adevarata problema de sanatate publica. Portajul antigenic se coreleaza bine cu nivelul asistentei medico-sanitare. Daca la acesta se adauga observatia ca prezenta VHB constituie un cofactor in geneza cancerului hepatic primitiv, problema ia o dimensiune nebanuita. Subliniem de asemenea ca modul de dobandire a VHB este pentru copil identic cu cel al infectiei HIV si dubla infectare este intalnita la.peste 30% din copiii HIV pozitivi din tara noastra.

Copilul dobandeste VHB fie de la propria mama (purtatoare sanatoasa sau bolnava), prin transmitere verticala transplacentara, fie postnatal pe calea tratamentelor parenterale sau a transfuziilor cu sange sau produse de sange incomplet securizate. Infectia cu VHB se intalneste in procent de 10-40% in etiologia hepatitelor cronice la copil. Procentul creste la 55,4% daca se folosesc metode foarte sensibile de depistare a antigenului.

Tinta predilecta a acestui virus este hepatocitul unde se replica cu o viteza considerabila. Ca o particularitate, celula tinta isi conserva integritatea functionala si structurala, asigurand o productie continua de virus, fara deteriorarea ei insesi (asa cum se intampla cu foarte multe celule invadate de virus). Aceasta absenta a efectului citopatogen in infectia cu VHB este demna de subliniat. Se naste o adevarata complicitate virus - gazda care este maxima la subiectii imunodeprimati (in speta cei infectati HIV pentru o larga categorie de copii). Tandemul viral VHB/HIV este usor de inteles, avand in vedere modul

Se pot identifica in ser prin metoda radioinina (kit-uri Abbot).

de dobandire al infectiei. Evolutia depinde ulterior de starea imunologica a gazdei. Referitor la structura antigenica a virusului, reamintim urmatoarele: VHB are o structura antigenica complexa fiind acceptate astazi 4 sisteme antigenice distincte care ii sunt proprii (fig.10-11)

AgtiBs - antigenul viral de suprafata (de invelis). A fost primul identificat si initial s-a numit antigen Australia. Este cel mai usor de evidentiat, cel mai 'popular'. Se poate evidentia in ser cu metode de sensibilitate foarte variate (tabel 10-12) sau prin imunofluorescenta la nivelul citoplasmei sau membranei hepatocitului (fragment bioptic).

AgHBc - antigen 'core' (capsida) situat central in particula virala. Nu se intalneste liber in ser, ci poate fi extras doar prin tehnici complicate de purificare. Poate fi identificat in nucleul hepatocitelor.

AgHBe - proteina solubila, cu rol antigenic, mctrker al replicarii virale. Este considerat un subcomponent sau produs de scindare al AgHBc (un percursor monomeric al AgHBc). A fost identificat in nucleul hepatocitului.

ADN - polimeraza situata in partea centrala a corpusculului viral, cu imunogenitate neconfirmata.

HBV-DNA se determina prin PCR (polymerase chain reaction) si evolueaza de obicei paralel cu AgHBe.

Raspunsul imun umoral la antigenele VHB

in contact cu aceste multiple antigene virale, organismul dezvolta un raspuns imun, important atat pentru intelegerea evolutiei bolii,cat si pentru diagnostic (stadializarea evolutiva), ca si pentru indicatii terapeutice si prognostic.

Tabel 10-12. Sensibilitatea metodelor de identificare a VHB

Fig. 10-11. Structura antigenica schematica a VHB

Anti-HBs. Apar relativ tardiv (in convalescenta) la 2-4 luni de la infectie si au actiune protectoare. Se intalnesc la 20% din personalul unitatilor de hemodializa. Anticorpii coexista multa vreme cu AgHBs, cu care pot forma complexe imune circulante cu participarea complementului. Se considera ca o parte din simptomatologia extradigestiva a HVB (artrita, artralgii, rash), ca si unele cazuri de glomerulonefrita sau poliarterita nodoasa se datoresc acestor complexe imune circulante. Oricum anti-HBs apar dupa anti-HBc si anti-HBe. Dupa vindecarea bolii, AgHBs dispare din circulatie, dar se mentin anti-HBs.

Anti-HBe reprezinta cel mai important marker de seroconversie (aparitia de anticorpi specifici la antigenul viral e - AgHBe) si sunt considerati martori ai disparitiei VHB. Ei sunt utilizati pentru urmarirea tratamentului cu interferon a, conversia in sero-negativitate a AgHBe fiind urmata de normalizarea valorilor transaminazelor si chiar efecte favorabile asupra aspectului histologic hepatic (1996). Asocierea AgHBs/antiHBe este tipica pentru starea de purtator.

AniiBBc sunt anticorpi care pot fi detectati o perioada scurta, aparitia lor fiind un element de prognostic favorabil.

Exista o relatie inversa intre intensitatea raspun­sului imun si prezenta virusului.

Mamele care au avut hepatita la varstele precoce ale sarcinii nu dau nastere la copii cu antigenemie cronica deoarece transmit si anti-VHB. Doar 8% din copiii acestor mame pot fi infectati cu VHB. Hepatita mamei in ultimul trimestru al sarcinii creste riscul transmiterii antigenului la 67-70% din copii, iar mamele purtatoare asimptomatice de antigen il transmit in proportie de 40-67%. Pentru HCV riscul de transmitere perinatala este de 3-6%.

Transmiterea transplacentara sau perinatala a VHB are urmatoarele consecinte posibile:

1. Dezvoltarea unei hepatite cronice, clinica sau subclinica;

2. Aparitia unei hepatite acute cu AgHBs dupa 2-5 luni, care se poate solda cu vindecare (debarasare de antigen) sau poate evolua spre cronicizare;

3. Starea de purtator de AgHBs care se perpetueaza sau, prin aparitia de anti-HBs, conduce la disparitia VHB. Procentul de persistenta a VHB la sugari este de circa 16%.

Starea de purtator cronic de AgHBs

Imposibilitatea organismului gazda de a se vindeca prin debarasarea de VHB are cel putin doua consecinte:

- dezvoltarea hepatitei cronice;

- dezvoltarea starii de purtator cronic de AgHBs (etichetata ca stare de toleranta naturala).

Din punct de vedere clinic, purtatorul este asimpto-matic, iar din punct de vedere histologic ficatul este normal. Din punct de vedere imunologic insa, sistemul imun al gazdei recunoaste AgHBc si AgHBe si pro­duce anticorpii corespondenti, impiedicand replicarea virala, dar exista o defectiune in nerecunoasterea imuna a AgHBs si lipsa anti-HBs. De aici, imposibi­litatea organismului gazda de a se debarasa de virus. 2-10% din copii infectati cu VHB devin purtatori sanatosi de AgHBs si procentul creste la 16% daca ne referim la sugarii care au dobandit antigenul transpla-centar. Starea imunologica a purtatorului sanatos este caracterizata prin prezenta AgHBs si anti-HBe. Aceasta stare poate dura mult sau toata viata. Este mai probabila cu cat copilul este mai mic sau starea siste­mului imun mai deficitara (infectii HIV). Instalarea hepatitei cronice este greu de estimat. Daca nivelul initial al AgHBs nu scade de 4 ori dupa 4-6 saptamani de la imbolnavire, exista riscul aparitiei hepatitei cronice.

Depistarea anti-HBs este o dovada ca infectia evolueaza normal, cu tendinta de neutralizare a virusului.

Daca studiul imunologic se completeaza cu evidentierea in ser a ADN-polimerazei, purtatorii de AgHBs se caracterizeaza prin constelatia anti-HBe pozitiv si ADN-VHB negativ. Copiii care au dobandit AgHBs transplacentar au ADN-VHB pozitiv.

Virusul hepatitic C

Se disinge printr-o mare variabilitate genotipica (6 tipuri). Caracterizeaza hepatitele posttransfuzionale (acute si cronice). 50-80% din cazuri se cronicizeaza, 20% evolueaza spre ciroza; asocierea cu cancer hepatic este mai mare decat in VHB. Boala cronica este totdeauna progresiva! Histologic, HC cu HCV

se distinge prin agregate limfoide in spatiile porte, modificarea canaliculelor biliare, steatoza hepato-citelor (peste 50%), depozite de fier. Prezenta HCV asociaza frecvent crioglobulinemie. Diagnosticul de HCV se bazeaza pe identificarea anticorpilor anti-HCV, indreptati impotriva proteinelor structurale si nestructurale ale HCV prin testul ELISA de generatia a IlI-a. Testul RIBA de generatia a IlI-a evidentiaza antigenele virale. ARN-HCV este detectabil prin hibbridizare moleculara sau amplificare genica (PCR - Polymerase Chain Reaction).

Virusul hepatitic delta (A) VHD

VHD este un virus defectiv, avand nevoie pentru replicare si infectivitate de prezenta virusului hepatitic B, al carui antigen de suprafata il inveleste la exterior.

Agentul A nu se gaseste decat concomitent cu VHB. Se evidentiaza VHD prin metoda ELISA si apoi pe demonstrarea anti-VHD (a 6-a saptamana). Daca exista AgHBs si anti-HBc tip IgM asociat cu VHD se poate vorbi de infectie simultana.

Absenta anti-HBc IgM la un pacient cu AgHBs si VHD pozitiv semnifica infectie succesiva. Asocierea celor doua tipuri de particule virale agraveaza mult prognosticul, crescand riscul formelor acute fulmi­nante de la 1 la 20%.

Suprainfectarea cu VHD a unui purtator de AgHBs are ca rezultat dezvoltarea unei hepatite cronice agresive, iar daca exista deja o hepatita cronica persistenta, aceasta devine agresiva. Transmiterea transplacentara a VHD nu este dovedita. Infectia cu VHD poate fi muta serologic sau tradata doar de o crestere tranzitorie a anti-VHD. Serologic, supra-infectia cu VHD se poate infirma pe baza coeexistentei AgHBs fara anticorpi anti-HBc de tip IgM si prezenta concomitenta a anti-VHD. Virusul A are actiune citopatogenica severa si prezenta VHD este asociata totdeauna cu leziuni hepatice, neexistand starea de purtator sanatos de VHD. Prognosticul infectiei cu VHD este sumbru, 15% dintre infectati mor in interval de 2-6 ani de la dobandirea VHD si 40% dezvolta ciroza. Primoinfectia dubla (VHB + VHD) este mai rara decat suprainfectarea cu VHD a purtatorilor de AgHBs, care sunt extrem de susceptibili pentru acesta.

Factori de cronicizare ai hepatitelor virale

- Tipul virusului (virulenta) constituie un factor foarte important. Infectia cu VHA nu se cronicizeaza. Infectia cu VHB se cronicizeaza in procent de 10%, iar infectia cu HCV se cronicizeaza in procent de

Gastro-enterologie  I

50-60%, mai ales genotipul lb. Suprainfectia cu VHD agraveaza mult prognosticul.

- Calea de patrundere: cronicizarea este mai probabila daca virusul a fost dobandit parenteral.

- Forma clinica a bolii acute (daca este cunoscuta). Cea mai grava evolutie o au hepatitele acute severe, prelungite, anicterice sau colestatice.

Corticoterapia in perioada acuta deprima capacitatea clearence-uM viral prin actiune inhibi-torie exercitata asupra limfocitului T helper, in urma caruia diminua raspunsul imun normal.

Capacitatea de raspuns imunitar a gazdei. Autoimunitatea se afla la originea unei hepatite cronice autoimune, care apare in special la fete, nu este postinfectioasa (toate antigenele si anticorpii virali sunt absenti). Etiologia nu este precizata. Hepatita cronica autoimuna se caracterizeaza prin prezenta de autoanticorpi fara specificitate de organ (anti-muschi neted, anti-citoplasmatic, anti-nuclear), hipergamaglo-bulinemie (peste 2 g/dl) si cresterea transaminazelor (de 5 ori).

- Deprimarea sistemului imun (infectie HIV concomitenta) scade capacitatea organismului de a se apara de infectia virala si cronicizarea infectiei devine posibila.

Diagnosticul hepatitei cronice (HC)

Dificultatea dignosticului pozitiv de HC este notorie. Trebuie parcurse 3 etape si anume:

Recunoasterea existentei bolii hepatice, care poate deveni dificila, deoarece 50% din cazuri au o simptomatologie clinica putin evocatoare. Bolnavul se plange de astenie, scaderea performantelor academice, manifestari dispeptice variate (cu 'nota biliara'), digestie dificila, jena in hipocondrul drept, migrena. Existenta unor conditii evocatoare pentru infectia VHB in antecedente trebuie sa trezeasca suspiciunea medicului.

Examenul clinic poate evidentia hepatomegalie de diferite grade, uneori cu modificari de consistenta hepatica, asociata sau nu cu Splenomegalie moderata. Aceasta simptomatologie se instaleaza insidios sau evolueaza in continuarea unei hepatite acute virale cu AgHBs 'vindecata cu defect'.

2. Stabilirea stadiului evolutiv si diferentierea de ciroza hepatica. Cele mai fidele sunt criteriile morfologie. Punctia biopsie hepatica completeaza, corecteaza sau descopera boala in peste 30% din cazurile in care celelalte determinari au fost ambigue. Doar prin punctie biopsie hepatica (PBH) se identifica formele reactive. Clasificarea formelor evolutive se

face in functie de aceste criterii, la care se adauga insa si argumente clinice, biochimice si imunologice, care nuanteaza diagnosticul si prognosticul. Posibilitatea identificarii serologice a markerilor de replicare virala (dintre care se acorda o valoare diagnostica particulara prezentei AgHBe si HBV-DNA), ca si necesitatea gasirii unor criterii obiective, care sa recomande bolnavi pentru tratament cu interferon, a facut ca acestea sa constituie la ora actuala elemente indispensabile pentru diagnostic si stadializare a hepatitelor cronice. Se accepta existenta a doua forme clinice de HC cu evolutie, prognostic si atitudine terapeutica diferita, dar care sunt stadii posibile ale evolutiei infectiei virale cronice. Clasificarea a fost propusa de De Groote.

Hepatita cronica inactiva (persistenta) este forma benigna, alcatuind 30% din hepatitele cronice ale copilului. Nu i se recunoaste potential evolutiv, desi 1/3 din cazuri cu AgHBs asociat nu 'trec' in forma urmatoare, decat daca intervin 'evenimente' deosebite (suprainfectie cu particula virala 8 sau infectie HIV, de exemplu).

Clinica este dominata de sindrom neuroasteniform (fizic si intelectual), cu manifestari dispeptice, hepatomegalie moderata. Transaminazele au valori de 2-3 ori peste normal, restul investigatiilor fiind cvasinormale (lipseste sindromul colestatic si hepatopriv).

PBH evidentiaza infiltrat inflamator cantonat exclusiv la nivelul spatiului port care coexista cu parenchim hepatic intact si fara necroze celulare. Procesul de fibroza este sarac cu pastrarea deplina a arhitectonicii lobulare. Infiltratul limfoplasmocitar creste uneori dimensiunea spatiului port. Aspectul se poate intalni si in perioada de convalescenta a hepatitei acute virale, punand probleme de diagnostic diferential. in acest caz, factorul timp (4-6 luni dupa episodul acut), transeaza dilema. in acelasi grup sunt clasificate si hepatitele cronice reactive, care insotesc colangitele, rectocolita hemoragica, boala Crohn, ulcerul duodenal.

Hepatita cronica agresiva (activa) are o simptomatologie clinica mai pregnanta si mai bine conturata, in nota celei descrise anterior. Explorarile biochimice si imunologice sunt net departate de normal. 50% din cazuri au valori crescute ale bilirubinei si fosfatazelor alcaline, cresteri de peste 5 ori ale nivelului transaminazelor serice sau y-amino-peptidazei, hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie (peste 2,75 g/100 ml) sub forma podului (3-y, cresterea policlonala a IgG, prezenta anticorpilor anti-fibra musculara neteda (30-80%), a anticorpilor anti-mito-

Fig. 10-12. Hepatita cronica cu Ag HBs transmisa transplacentar (vertical) la un sugar in varsta de 8 luni. Hepatosplenomegalie.

condriali hepatici (60%) si a anticorpilor antinucleari (80%). Clearence-ul BSP este semnificativ scazut, iar hipoalbuminemia si hipoprotrombinemia completeaza tabloul biologic. PBH are drept caracteristica penetra­rea infiltratului limfoplasmocitar, dincolo de spatiul port la nivelul lobulului hepatic. Invazia parenchimu-lui se asociaza cu zone de necroza focala (piece meal necrosis). Se mai asociaza in grade variate fibroza portala si periportala, septuri fibroase intralobulare, leziuni ale canaliculelor biliare si grade variate de afectare ale arhitectonicii lobulare, care nu ating amploarea celor din ciroza. Prezenta markerilor replicarii virale completeaza tabloul clinic.

3. Stabilirea gradului de activitate al HC. Dupa ce boala a fost identificata si clasificata pe criteriile morfologice obtinute prin PBH, testele functionale hepatice si determinarile imunologice sunt folosite pentru aprecierea activitatii bolii.

Activitatea HC poate fi apreciata prin nivelul transaminazelor (cresc de peste 5-10 ori) si de dublarea nivelului gamaglobulinelor. Aceste criterii sunt acceptate de majoritatea clinicienilor. De fapt se apreciaza complex sindromul citolitic, cel hepatopriv si activitatea mezenchimala precum si severitatea modificarilor imunologice. AgHBs este mai frecvent intalnit decat in hepatita cronica persistenta. Com­plexele imune AgHBs/anti-HBs sunt mai frecvent intalnite decat in hepatitele inactive. S-au evidentiat si complexe AgHBe-anti-HBe si AgHBc-anti-HBc. Scaderea complementului este interpretata mai mult ca defect de sinteza decat consum. Totusi prezenta complexelor imune circulante nu se coreleaza cu severitatea leziunilor hepatice si se pare ca nu au nici un rol in producerea lor. Prezenta AgHBs, AgHBe si HBV-DNA semnifica prezenta VHB in stare de replicare activa.

Prezenta anticorpilor impotriva antigenelor specifice hepatice (LSP) este caracteristica hepatitelor autoimune si titrul anti LSP se coreleaza bine cu intinderea piece meal necrosis.

Anticorpii antinucleari se intalnesc in 30-50% din cazurile de hepatita cronica activa. Titruri de peste 1/80 sunt considerate semnificative.

Este demonstrat ca exista boala inflamatorie hepatica si chiar ciroza asociata cu valori normale ale transaminazelor.

Tratamentul hepatitelor cronice

De la tratamentul care vizeaza regenerarea hepatica (medicamente hepatoprotectoare) pana la limitarea procesului inflamator autointretinut imunologic, gama medicamentelor propuse este larga, dar eficacitaiea lor nu este deplin probata. Repausul fizic si intelectual a fost multa vreme reputat ca eficient. Care este gradul de efort capabil sa altereze probele hepatice ? Repausul este indicat expres numai la bolnavii cu hepatita cronica agresiva cu sindrom citolitic manifest.

Regimul alimentar a fost mult timp supraapreciat. Recomandarile transpuneau indicatiile dietetice din perioada hepatitei acute pentru copilul cu suferinta hepatica cronica. Grasimile pot fi in cantitate normala, dar exista preferinta pentru grasimile vegetale (2-3 g/ kg/zi). Un regim caloric corespunzator varstei cu echilibru intre principalele constituente nutritive este solutia dietetica optima, dar greu de recomandat atata timp cat s-a peipetuat ani de zile efectul vindecator al unor diete restrictive inutile.

Tratamentul hepatitei cronice persistente nu nece­sita interventia medicamentoasa, care se adreseaza doar formelor agresive.

Fig. 10-13. Hepatita cronica. Aspect histologic. Proces de fibroza interstitiala, infiltrat inflamator cu celule mononucleare, steatoza celulelor hepatice.

Tratamentul antiinflamator-imuno supresiv vizeaza modularea severitatii procesului inflamator si aplanarea conflictului imunologic, ambele contribuind la permanentizarea leziunilor si activarea lor.

Tratamentul cu corticosteroizi pare sa indepli­neasca aceste deziderate, mai ales in formele fara AgHBs, care raspund favorabil in procent de 75%.

Doza recomandata este de 1-2 mg/kg, cu durata variabila, prelungita aproape 2 ani, cu o doza de intretinere acceptata la 5-10 mg/zi. Prednisonul este medicamentul preferat si s-au demonstrat remisiuni histologice dupa o doza de intretinere administrata timp de 2-3 ani (cu pretul unor efecte secundare previzibile) in 50% din cazuri, cu efecte durabile in 23% din cazuri (Buligescu).

Multi autori cred ca terapia imunosupresoare creste concentratia de AgHBs si intarzie seroconversia, favorizand proliferarea virusului B, ba chiar intarzie procentul de remisiuni, scazand durata de supravietu­ire a bolnavilor cu AgHBs prezent. Interdictia trebuie sa fie categorica daca se adauga infectia cu VHD.

Tratamentul antiviral se recomanda bolnavilor cu AgHBe pozitiv. Se propune Vidarabin (adenin-arabinozid), Interferon si Acyclovir.

Vidarabin este un nucleozid purinic sintetic cu actiune impotriva ADN-ului viral. Inhiba ADN polimeraza VHB, cu disparitia AgHBe, scaderea concentratiei AgHBs si a transaminazelor. Se admi­nistreaza in PEV. Dupa 9-14 zile de administrare zilnica se inhiba tranzitor replicarea virala. In primele zile se administreaza 10 mg/kg apoi 5 mg/kg.

Interferonul a pare a avea actiune favorabila in cazurile de HC AgHBs pozitive, cu semne de replicare

virala (AgHBe pozitive, anti HBc si HCV). Se administreaza i.m. de 3 ori pe saptamana timp de 3 luni in doza de 3-5 milioane UI/m². La sfarsitul trata­mentului s-a inregistrat disparitia AgHBs in procent de 40% din cazuri sau disparitia pasagera (15 luni) a celorlalti markeri imunologici de hepatita cronica. Se pare ca actioneaza nu numai antiviral, ci si prin stimularea limfocitelor T. Experienta este limitata, daca ne referim la copil.

Pare dovedit astazi ca o parte dintre bolnavii cu HC asociata cu VHB tratati cu interferon realizeaza seroconversie (disparitia AgHBe din sange) care este paralela cu reducerea activitatii inflamatorii, ameliorare histologica si imbunatatirea starii clinice. Efectul favorabil pe termen lung, cu ameliorarea prognos­ticului, nu a fost inca probat.

Criteriile de includere a bolnavului pentru tratament cu interferon sunt urmatoarele:

- prezenta AgHBs, AgHBe si VHB-DNA la doua sau mai multe determinari, prezenta HCV.

nivelul ridicat al transaminazelor la valori cel putin duble fata de normal, care se mentin de un an;

- punctie biopsica hepatica cu aspecte histologice compatibile cu diagnosticul de hepatita cronica activa;

Contraindicatii pentru tratamentul cu interferon: -AgVHD;

HIV pozitiv

forme avansate de ciroza hepatica (clasa B si C din clasificarea Child-Pugh).

Bolnavii sunt urmariti clinic si biologic pe toata durata tratamentului si la fiecare 3 luni dupa sistarea curei de interferon. S-a constatat ca seroconversia poate fi probata la aproximativ 50% din bolnavi si cei mai importanti markeri de vindecare sunt disparitia din ser a AgHBe si VHB-DNA (acesti markeri evolueaza paralel, astfel ca numai disparitia AgHBe, cu aparitia anti-HBe este un criteriu evolutiv valabil). Procentul de bolnavi care elimina spontan AgHBe este de numai 28% intr-un grup martor urmarit paralel (dar cu efecte clinice si prognostice favorabile). Cel mai important marker de vindecare pare a fi clearance-u AgHBe (1996). Frecventa complicatiilor clinice severe, a cirozei sau a dece­selor este semnificativ mai mica la bonavii tratati cu interferon, care au realizat seroconversia pentru AgHBe, in comparatie cu cei la care acest antigen persista. Prezenta sau absenta cirozei preexistente nu a afectat raspunsul la interferon.Persistenta markerilor de replicare virala (AgHBe pozitiv) este asociata cu morbiditate si mortalitate remarcabil crescuta in urmatorii 5 ani de supraveghere.Pentru copiii infectati perinatal, tratamentul acesta pare fi inoperant, deoarece acestia au realizat deja integrarea ADN-ului viral la nivelul hepatocitului.

Tratamentul hepatotrofic era etichetat ca stimulant al regenerarii hepatocitelor. Sint recomandate in special vitamine din grupul B, dar efectul lor terapeutic nu este probat.Acidul orotic stimuleaza sinteza acizilor nucleici, iar preparatele de acid aspartic (Aspatofort) exercita efecte stimulatorii asupra sintezei de proteine. Cu efecte similare este cotat tratamentul cu arginina-sorbitol. Terapia hepatotrofica membranara se reali­zeaza cu medicamente de tipul Silimarina, care stabilizeaza membrana hepatocitului, scazand nivelul transaminazelor.