HIPOGLICEMII REPETATE LA O PACIENTA DIABETICA IN PROGRAM DE DPCA IN TRATAMENT CU SOLUTII DE ICODEXTRIN

HIPOGLICEMII REPETATE LA O PACIENTA DIABETICA IN PROGRAM DE DPCA IN TRATAMENT CU SOLUTII DE ICODEXTRIN

Institutul National de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice N. C. Paulescu , Bucuresti, Romania

Institutul Clinic Fundeni Centrul de Medicina Interna- Bucuresti, Romania

Din ce in ce mai multi pacientii cu IRC stadiul uremic sunt inclusi in programul de dializa peritoneala continua ambulatorie.

Dintre acestia, pacientii cu diabet zaharat sunt o categorie aparte ce implica o serie de probleme suplimentare in ceea ce priveste interferenta intre tratamentul insulinic si solutiile de dializa peritoneala. Se prefera folosirea solutiilor peritoneale de Icodextrin (Extraneal), un polimer al glucozei derivat din porumb care presupune o absorbtie scazuta a carbohidratilor, permitand astfel un mai bun control al glicemiei si care poate imbunatati ultrafiltrarea si clearance-ul creatininei la pacientii cu PET HighAverage sau High.(transport peritoneal Inalt sau InaltMediu).

Desi Icodextrinul nu este metabolizat in peritoneu, poate fi absorbit prin sistemul limfatic in circulatia sistemica, unde este hidrolizat de catre amilaza in oligozaharide(maltoza, maltotrioza). Multe glucometre folosesc in benzile teste glucoz-dehidrogenaza cu coenzima piroloquinolinequinone, pentru a cataliza conversia glucozei la acidul gluconic si a reduce acidul adenin dinucleotid nicotinamidic (NADH). Cantitatea de NADH masurata de glucometru este direct proportionala cu concentratia glucozei din mostra de sange. Glucoz-dehidrogenaza cu coenzima piroloquinolinequinone (PQQ) poate reactiona cu radicalul liber al glucozei localizat la capatul moleculei de maltoza, producand o cantitate aditionala de NADH, contribuind la supraestimarea nivelului glicemiei. (3).

Vom prezenta cazul unei paciente cu DZ tip I si IRC std V in program DPCA, in tratament cu Icodextrin, care a suferit repetate hipoglicemii datorita masuratorilor inadecvate a glicemiilor masurate cu glucometru pe baza de glucoz-dehidrogenaza.

Pacienta, in varsta de 43 ani, cunoscuta cu diabet zaharat tip 1 din 1994 in tratament cu insulina aspart:10U(ora8)-10U(ora14)-10U(ora20) si  insulina glargina: 10U(ora22), nefropatie diabetica din 2006, HTA secundara reno-parenchimatoasa, dislipidemie mixta, insuficienta renala cronica din 2006 in program de DPCA din 07.06.2007 se interneaza pentru sindrom febril 38-39 °C si sughit de aproximativ 24ore, stare confuzionala( initial agitatie psihomotorie, ulterior refuz alimentar si verbal de cca 48ore). Mentionam ca la domiciliu pacienta a prezentat numeroase episoade hipoglicemice (non-complianta la regimul alimentar si tratament antidiabetic, non-complianta la indicatia de neutilizare pt determinarea glicemiei a glucometrelor- test de glucoz-dehidrogenaza) si nu a mai urmat medicatia antidepresiva an ultimele 2 luni (non-complianta la tratament).

Obiectiv: stare generala mediocra, constienta, febrila (38°C), agitatie psiho-motorie, dezorientata temporo-spatial, areactiva la stimuli verbali, reactiva la stimuli durerosi; redoare de ceafa, opistotonus; tegumente si mucoase palide, uscate; fara edeme; ap respirator -MV prezent bilateral, fara raluri; ap cardiovascular - TA 230/100 mmHg , AV-90/ min, ritm regulat, fara sufluri supraadaugate, artere periferice pulsatile; ap digestiv - abdomen suplu, usor sensibil la palpare in epigastru, mobil cu miscarile respiratorii, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal normal; ap urinar - loje renale libere, Giordano (-) bilateral, diureza=500ml, UF=1000ml/24ore, efluent limpede.

Paraclinic: sdr anemic(Hb 10.7-8.8 g/dl, Ht 33.1-27.1%), sdr inflamator: Leucocitoza(15600-22600/mmc), Fbg=564mg/dl, hipoalbuminemie, hipoproteinemie, coagulare, Na, K in limite normale, hipocalcemie, sdr de retentie azotata: creatinina=6.9-6.1mg/dl, uree=163-213mg/dl, oscilatii hipo-hiperglicemice cu valori intre 44-559 mg/dl) (determinari pe laborator).

Consultul neurologic a infirmat suspiciunea de menigita(Punctia lombara- LCR limpede, fara celule, proteinorahie normala) sau de AVC (CT cerebral fara acumulari hemoragice cu caracter recent intracerebrale) si a pus diagnosticul de Encefalopatie metabolica cu febra de origine centrala. Pe parcursul internarii pacienta a prezentat crize convulsive cu debut membre drepte si generalizare secundara, remise dupa administrare de diazepam iv; s-a repetat punctia lombara- cu proteinorahie normala. Consultul psihiatric a confirmat intreruperea tratmanetului antidepresiv si a pus diagnosticul de depresie reactiva. S-a efectuat RMN cerebral care a decelat leziuni demielinizante supratentoriale bilaterale de mici dimensiuni, minim proces inflamator mastoidian bilateral si sfenoidal si moderata atrofie cerebrala.

In timpul internarii pacienta a primit tratament de echilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica, insulinoterapie, hipotensoare, anticonvulsivante si antidepresive cu evolutie lent favorabila, cu remiterea convulsiilor si a sdr febril , remiterea sindromului de agitatie psiho-motorie si cresterea gradului de complianta la regimul alimentar si medicamentos in conditiile controlului glicemic si normalizarea calcemiei.

Am considerat simptomatologia de la internare si din cursul spitalizarii secundara unor episoade repetate de hipoglicemie si agravarii tulburarii depresive reactive prin non-complianta la dieta si insulino-terapie, prin utilizarea nepermisa a glucometrelor pe baza de dehidrogenaza in contextul dializei peritoneale cu Icodextrin si prin non-complianta la terapia antidepresiva.

S-au facut studii comparative intre diferite metode de masurare a glicemiei pe baza de glucometre- prin glucoz-dehidrigenaza, prin glucoz-oxireductaza, prin glucoz-oxidaza comparativ cu valorile masurate prin metoda de laborator din sangele venos(hexokinaza) la diabeticii aflati in DPCA cu solutii cu Icodextrin. Toate glucometrele supraestimeaza valorile glicemiei, cele mai mici diferente fata de valorile obtinute prin laborator au fost inregistrate cu glucometrele pe baza de glucoz-oxidaza. Inclusiv firma producatoare de Icodextrin avertizeaza asupra supraestimarii valorilor glicemiei determinate cu glucometre pe baza de GDH PQQ si glucoz-oxidoreductaza la pacientii diabetici in program de DPCA cu solutii de Icodextrin.(2). Cu toate acestea inca se mai observa cazuri de hipoglicemii din cauza folosirii acestor glucometre.