Studiu vasculite

Capitolul II

Acest studiu este consacrat vasculitelor, considerate in acest moment ca fiind foarte importante nu numai din punct de vedere dermatologic, dar mai ales prin corelatiile ce se pot stabili intre leziunea de pe piele (accesibila vederii) si posibilele leziuni viscerale, aflate in stare subclinica, asimptomatice. Aceste corelatii au dus la stabilirea unor legaturi interdisciplinare atat pe plan stiintific cat si practic, intre dermatologi si alte ramuri ale medicinii, in special medicina interna.

Acesta parte a lucrarii isi propune studierea principalelor caractere statistic ale morbiditatii prie leziuni vasculitice: incidenta in functie de tipul de vasculita, varsta pacientului, sex, localizarea leziunilor, etiologie, evolutie, tratament, investigatii paraclinice etc. De asemenea, tot aici am realizat prezentarea unor cazuri urmarite personal. Aceasta parte isi propune sa arate posibilitatea asocierii vasculitelor cu alte afectiuni si modul in care trebuie actionat in astfel de cazuri.

Material si metoda

Pentru realizarea acestei lucrari am studiat un numar de de pacienti cu vasculite, internati in Clinica de Dermatologie a spitalului Colentina   in perioada 1 Ianuarie 2007- 1 ianuarie 2008. Este un studiu retrospectiv realizat pe baza foilor de observatie si a buletinelor anatomo- patologice existente in arhiva spitalului, cat si prin urmarirea directa a unui numar de pacienti.

Cazurile luate in studiu au fost clasificate pe baza urmatoarelor criterii:

tipul anatomo- clinic al vasculitelor

incidenta vasculitelor pe sexe

incidenta vasculitelor pe grupe de varste

incidenta vasculitelor pe medii de provenienta (rural/urban)

repartitia internarilor pe luni. Sezonalitate

clasificarea vasculitelor in functie de etiologie

incidenta recidivelor

localizare

clasificarea bolnavilor in functie de investigatiile paraclinice efectuate

clasificarea bolnavilor in functie de tratamentul urmat

clasificarea bolnavilor in functie de evolutie

Prezentarea rezultatelor obtinute

Clasificare in functie de tipul anatomo-clinic al vasculitelor:

Din acest tabel se observa predominanta neta a vasculitelor superficiale dermice comparativ cu vasculitele hipodermice si cu cele cutaneo viscerale (doar Acest lucru ar putea fi explicat prin faptul ca sub aceasta denumire(vasculite superficiale dermice) este cuprins un grup larg de vasculite, dar mai ales prin existenta unei palete largi de factori etiologici capabili sa dea manifestari de tip vasculitic. Dintre acestea, asa cum era de asteptat, cele mai multe sunt vasculite nodulare Gougerot Ruiter

In clasamentul efectuat, pe locul doi ca frecventa se gaseste eritemul nodos (13,88%), aparat adesea dupa infectii cu streptococ neglijate sau in legatura cu consumul exagerat de medicamente. Cum ambii factori par a fi intr-o continua crestere, se explica frecventa mare a eritemului nodos.

Urmeaza apoi purpura Henoch- Schonlein cu din cazuri. Dintre vasculitele sistemice, la pacientii studiati, am intalnit sindromul Behcet ( in numar de cazuri) si trombangeita obliteranta cazuri). De asemenea au existat pacienti cu hipodermite nodulare (8,33%), cu eritem indurat bazin (in doua cazuri). Cu cate un caz am inregistrat existenta vasculitelor ' like urticaria ' si a eritema elevatum et diutinum.

Reprezentarea grafica:

Incidenta pe sexe a vasculitelor

Se observa o prevalenta mai mare a vasculitelor la sexul feminin Raportat la tipul anatomo clinic, aceasta proportie nu se pastreaza decat la vasculitele superficiale afectand femeile) si mai ales la cele hipodermice In ceea ce priveste sindromul Behcet (vasculita sistemica), el afecteaza in principal sexul masculin.

Si in cadrul vaseulitelor superficiale, exista tipuri care afecteaza predominant barbatii , cum ar fi purpura Henoch- Schonlein sau parapsoriazisul, ce apar in proportie de 75% la sexul masculin.

Rar in cazurile de vasculite Gougerot Ruiter eritem nodos hipodermite nodulare, eriteme elevatum etc, se observa o supramorbiditate la sexul feminin. Aceasta distributie pe sexe s-ar putea explica prin influenta hormonilor asupra permeabilitatii vaselor si rolul lor in producerea eritemului nodos si a hipodermitelor nodulare, efecte care se modifica in functie de starea femeii (sarcina, menopauza, adininistrarea de anticonceptionale).

Incidenta pe grupe de varsta a celor mai frecvente tipuri de vasculite:

In ceea ce priveste repartitia pe grupe de varsta, se constata ca, in general vasculitele afecteaza varstele mai avansate. Dar exista si leziuni ce apar mai ales la tineri si adolescenti (eritemul nodos,sindromul Behcet, parapsoriazisul, purpura Henoch-Schonlein).

Incidenta pe medii de provenienta

rural - mediu urban

Privind mediul din care provin pacientii, se poate spune ca cei mai multi locuiesc in mediu urban. Acesta usoara dominanta ar putea fi explicata prin bogatia factorilor alergizanti si infectiosi existenti in marile aglomeratii urbane. Totusi, suficient de multe cazuri se inregistreaza si la sate, probabil datorate in special neglijarii unor focare infectioase.

Repartitia internarilor pe luni calendaristice. Sezonalitate.

Pe anotimpuri:

Pe luni calendaristice

de unde se obtine numarul pe sezoane:

sezonul cald =>6 + 15 = 21 pacienti

sezonul rece => 20 + 31 = 51 pacienti

Analizand aceste tabele, putem observa ca majoritatea imbolnavirilor se produc in sezonul rece din cazuri* cazuri), si mai ales iarna cazuri). Se poate deduce deci rolul temperaturii si al climei asupra declansarii proceselor vasculitice.

6. Etiologia

In declansarea acestor afectiuni s-a depistat o varietate mare de factori etiologici, dar si multe cazuri in care nu s-a putut preciza factorul cauzator.

Infectiile bacteriene an fost incriminate in 44,44% din cazuri, din care au predominat cele cu streptococul hemolitic grup A 39%, stafilococul alb nehemolitic 3%, stafilococul auriu 3%, bacilul Koch 3%, Treponema Pallidum 0.72%.

Mai rar au fost incriminate virusuri (virus herpes simplex 0,72%, hepatitic 0,72%, gripal 0,72%). In multe cazuri a fost gasita o flora multipla.

Sensibilitatea la droguri poate fi facuta responsabila de circa din vasculite; dintre ele mai frecvent intalnite sunt Paracetamolul cazuri), Aspirina caz), Penicilina cazuri), sulfamide caz).

Purpura Henoch- Schonlem apare in peste 95% din cazuri dupa o infectie cu streptococ: la fel si eritemul nodes, apare in peste 80% din cazuri dupa o infectie streptococica.

Pentru exemplificare voi prezenta cateva cazuri mai interesante, in care etiologia este certa; fiind datorata de la caz la caz, bacilului Koch, treponemei pallidum, streptococul viridans, virusului hepatitic B.

P.F. sex feminin, ani, din Vatra Dornei, internata pe

Diagnostic de internare: Eritem indurat Bazin.

Motivele-internarii: eruptie nodulara profunda, inflamatorie, la nivelul membrelor inferioare bilateral.

Istoricul bolii: bolnava relateaza aparitia in urma cu doi ani, la nivelul mb. inferioare bilateral, de la leziuni nodulare inflamatorii, cu

ulcerare ulterioara, care s-au remis spontan, lasand cicatrici reziduale. Dupa aproximativ 2 anileziunile reapar, mult mai diseminate, unele izolate aparand la nivelul cotului si perimamelonar drept. Nu a luat tratament.

Examen local:

eruptie nodulara, inflamatorie profunda, la nivelul, pe fetele anterioare si posterioare, cu tendinta la ulcerare. Perilezional, eritem cu margini bine delimitate. Subiacent, edem marcat.

Investigatii paraclinice:

Hb= 12,48%  leucocite 8600/mmc

Ht = 39%   glicemie 113 mg % ZnS04 = 6 UML Gpt = 4,5u.i.

uree = 30  VSH la ora mm

RBW negativ  IDR la PPD2u = 30mm

Stafilococ auriu hemolitic coagulazo pozitiv recoltat din leziunile ulcerate. Rx pulmonar hiluri marite, predominant stang, unde se observa importante modificari fibrocalcare probabil sechelare. Scizurita inferioara stanga.

Tratament: HIN tb 10/zi

Etambutol tb 3/zi  Rifampicina 600 mg/zi VitaminaBl, B6.

S-a externat dupa 11 zile in stare ameliorata, contextul IDR pozitiv, ca si remisiunea evidenta dupa medicatia tuberculostatica au condus la diagnosticul clinic de eritem indurat Bazin.

M.M. sex F, ani, din Bucuresti, data internarii:

Diagnostic: Lues latent recent

Hipodermita nodulara gamba stanga.

Motivele internarii: serologie pozitiva.

Istoricul bolii: pacienta donatoare de sange, e depistata intens pozitiv. Nu prezinta leziuni cutaneo-mucoase. Ancheta epidemiologica stabileste ca sotul a prezentat in urma cu 2-3 luni o ulceratie peniana pentru care a luat antibiotice. Examen local:

-fara leziuni specifice lues

pe gamba stanga se observa cateva leziuni de hipodermita nodulara;

nodulii sunt pruriginosi.
Investigatii paraclinice:
hemoglobina g%

leucocite 10.000/mmc

VSH la ora mm IDR la penicilina negativ RBW (pozitiv in dilutie)

Tratament: Penicilina G u.i. x 4/zi x zile apoi Moldamin din

doua in doua zile cate 1.200.000 u.i.

Pentoxifilin 3 tb/zi

Tarosim 4 tb/zi

Solutie KI 10%, 200 ml.

Evolutie: Dupa inceperea tratamentului cu penicilina, nodulii au continuat sa apara. De aceea din i s-a administrat Prednison, tb x zile, apoi tablete, si o tableta.

Se externeaza pe ameliorata, cu recomandarea continuarii tratarii infectiei luetice prin policlinica.

S.C. ani, sex feminin, din Bucuresti, data internarii 18.03.2007. Eritem nodos poststreptococic. Motivele internarii: formatiuni nodulare, dureroase pe gambe.

Istoricul bolii: de circa 2 zile au aparut formatiuni nodulare pe gambe

Pacienta afirma ca a suferit de amigdalita in urma cu 2-3 saptamani Examen local: pe fata anterioara a gambelor, bilateral, se observa formatiuni nodulare de culoare rosii-violacee, cu dimensiunile 3-4 cm, dureroase.

Paraclinic, patologic s-a gasit: IDR la Streptococ si Stafilococ pozitiv - exudat faringian -> streptococi viridans ASLO - 500u,

VSH la 1 ora = 25 mm,

leucocite = 12.000 /mmc

Tratament: Eritromicina 2g/zi,Aspirina.

E.A., sex F, ani, din Bucuresti, data internarii

Diagnostic: Vasculita superficiala alergica.

Paraclinic, patologic s-au gasit: VSH la 1 ora = 35 mm, Ag HBs pozitiv,

glicemie 226 mg %.

Tratament: Prednison 5 tb/zi (scazand apoi treptat) Tarosin Vitamine Bl, B6

7. Incidenta recidivelor:

Dintre pacientii internati cu diagnosticul de vasculita in s-au aflat la prima internare, iar au reprezentat recidive. Acest lucru ar putea fi explicat prin faptul ca multe vasculite nu pot fi definitiv tratate, ci doar remise, pe perioade variabile de la cateva luni la cativa ani), in primul rand datorita patogeniei imune a multora. Exista insa si vasculite cu potential mic de recidiva.

Localizare

-cutanata cazuri

cutaneo mucoasa:

-mucoasa:

Vasculite superficiale:

numai pe gambe: cazuri

gambe si coapse: cazuri

-si pe alte zone (trunchi, suprafetele exterioare ale membrelor superioare): cazuri

Vasculite profunde:

numai pe gambe cazuri

-gambe si coapse: cazuri

Vasculite sistemice (sindromul Behcet):

numai pe mucoase: cazuri

- cutaneo-mucoasa: 4 cazuri.

Putem concluziona ca vasculitele afecteaza atat pielea cat si mucoasele, dar afectarea tegumentara este net predominanta (95%). Membrele inferioare sufera in special, si mai ales gambele. Aceasta ar putea fi explicata prin pozitia ortostatica ce ar favoriza producerea leziunilor vasculare.

Vasculita Gougerot-Ruiter la care se observa leziuni cu diferite grade evolutive: ma­cule, papule, vezicule locali­zate pe gambe.

Vasculita ulcero-necrotica Ia o pacienta ce prezinta numeroase ulceratii pe gamba

In functie de investigatiile paraclinice efectuate si de rezultatele obtinute, am putut face urmatoarele constatari:

VSH -ul a fost crescut la 52% dintre pacienti

-leucocitoza au prezentat dintre bolnavi, dintre care cu neutrofilie si cu eozinofilie.

Aceste constatari ne duc cu gandul la natura bacteriana a agentilor n ai vas -hemoglobina a fost scazuta in din cazuri, iar hematocritul in din cazuri.

testele imunologice, foarte importante in aceste afectiuni, datorita posibilei etiologii, au relevat:

CIC au fost crescute in cazuri

IgA crescute la pacienti

IgM crescute la

IgG crescute la

FAN' pozitiv in cazuri

Antigenui Hbs pozitiv in 2% cazuri

- RBW si VDRL s-au pozitivat la 4% dintre pacienti, demonstrand implicarea treponemei in declansarea vasculitelor.

Etiologia probabil streptococica a unora dintre vasculite a fost demonstrata prin nivelul crescut al ASLO (in peste din cazuri) si mai ales prin evidentierea sa in exudatul faringian (in peste cazuri). Tot in exudat au mai fost identificati stafilococul alb nehemolitic (3%) si stafilococul auriu (2,77%).

Radiografia toraco-pulmonara a evidentiat modificari la pacienti. in stabilirea etiologiei, o valoare deosebita o au testele cutanate. IDR ul la diversi agenti patogeni a fost adesea pozitiv:

streptococ stafilococ IDR la PPD la In functie de forma anatomo-clinica:

eritemul indurat Bazin s-a dovedit a fi pozitiv la PPD in ambele cazuri intalnite.

eritemul nodos in cazuri a fost pozitiv la IDR la antigenul streptococic, care a fost evidentiat si exudatul faringian.

streptococul a fost gasit prezent in din hipodermitele nodulare. teste de hemaglutinare la Paracetamol pozitive la pacienti.

- examenul anatomo- patologic a fost efectuat in 11 cazuri in care diagnosticul era neclar. in urma acestui examen, diagnosticul suspicionat a fost confirmat in 8 cazuri.

In continuare voi prezenta cateva cazuri de vasculite la care investigatiile paraclinice au relevat serioase modificari:

E.G. sex M, ani, Bucuresti; internat pe

Diagnostic la internare: boala Behcet.

Motivele internarii: aftoza bipolara, bucala, cu evolutie clinica din copilarie si genitala, cu evolutie recenta.

Istoricul bolii: pacientul are in copilarie afte bucale, cu evolutie recurenta, insotite de senzatie de usturime, arsura; a urmat tratamente cu glicerina boraxata si vitamina A, fara rezultate. De circa 3 saptamani sesizeaza aparitia unei mici ulceratii la nivelul scrotului, insotita de senzatia de usturime si aparuta concomitant cu noua eruptie de afte la nivelul mucoasei jugale.

Examen local: la nivelul mucoasei buzei inferioare, exista 3 ulceratii de forma orbiculara, cu margini precise, fundul acoperit de un depozit alb-cenusiu, inconjurat de un lizereu inflamator in jurul ulceratiei, cu dimensiunile de aproximativ 0,4/0,2 cm si sensibile la tact, temperaturi extreme, alimente si bauturi acre sau acide.. La nivelul tegumentului scrotului exista o ulceratie cu diametrul 0,5/0,3 cm cu margini relativ precise si fundul curat, insotita de senzatia de usturime si arsura la contact cu transpiratia si cu chilotul.

Investigatii paraclinice: Hemoglobina - 10,56% (scazut) 

RBW negativ Hematocrit = 37%

leucocite 10.200/mmc (crescut) 

ZnS04 3 UML

VSH la 1 ora = 57 mm (crescut)

GPT= 7,5 U.I

Glicemie= 80 mg%

Examen de urina- albumina urme fine

CIC - 90 UDO (crescut)

СЗ = 76 mg%

IgA-90

Test Blamberg-Yanssen- pozitiv la 24h, la 48h ++

IgG-240(crescut)

IgM- 200

ASLO - 333 u (crescut)

Examen anatomopatologic: in jurul unora din vasele dermice, mici infiltrate inflamatorii constituite din mononucleare. Extravazate eritrocitare importante.

Tratamentul: Colchicina 1 tb/zi, Clorfemramin 2 tb/zi, Mixtura 3%100g.

Se externeaza pe 13.07.2007, ameliorat

B.S., sex F, am, Bucuresti, data internarii

Diagnostic la internare: Eritem nodos. Sechela TBC

Motivele internarii: nodozitati localizate pretibial, dureroase; astenie.

Istoricul bolii: nodozitatile au aparut progresiv pe parcursul

ultimelor zile continua sa erupa. Pacienta afirma ca de aproximativ o

saptamana a avut 3-4 zile frisoane si moderata alterare a starii

generale.Crezand ca este un episod infectios gripal, a luat

paracetamol 2 tb/zi x 4 zile. Pe parcursul acestor zile a aparat

pruritul si senzatia de gambe grele. La zile au erupt nodozitatile

eritematoase, dureroase, localizate strict la nivelul gambelor.

APP primoinfectie TBC la ani.

Examen clinic general - aparat respirator: torace asimetric, vibratii vocale transmise mai slab pe aria pulmonara stanga, sonoritate pulmonara scazuta pe partea stanga.

Examen local: pretibial si chiar pe fetele laterale ale gambelor prezinta multiple nodozitati de marimi variabile cm), cu o elevatie ce creste gradat spre centru. Leziunile sunt calde, dureroase la palpare. Culoarea tegumentului supraiacent: rosu- violaceu pentru elementele noi si cu o cromatica contuziforma pentru elementele mai vechi. Investigatii paraclinice:

CIC UDO FAN = 1/40 (+ omogen)

C3 mg% ASLO u.

Hb g% hemoglutinare la Paracetamol: slab

IDR la PPD negativ

Consult de specialitate pneumoftiziologie, spitalul clinic 'Dr. V. Babes':

Rx pulmonar evidentiaza aspect de fibrotorax stang pleurigen (post pleurezie stanga TBC). Eritemul nodos poate fi si in cadrul unei sarcoidoze la debut, dar pentru diagnostic necesita investigatii suplimentare ( angiotensin convertaza).

Tratament: Penicilina G u.i./zi Solutie KI 100ml

Gentamicina 3f/zi se externeaza in stare ameliorata,cu leziunile in curs de retragere,

T.L., sex F, ani, Bucuresti, data internarii: Diagnostic la internare: hipodermita nodulara.

Istoricul bolii: de circa o saptamana pacienta ia paracetamol, fasconal pentru o viroza respiratorie. De doua zile au aparut nodozitati dureroase, eritematoase, pe gambe, coapse, antebrate , cu impotenta functionala.

Examen local: nodozitati cianotice, calde, dureroase, cu dimensiuni cm, pe membrele inferioare.
leziuni eritematoase pe antebratul stang.
Paraclinic: FAN pozitiv CIC UDO

ASLO 333u. C3 mg%

hemoglutinare la paracetamol: pozitiva

Tratament: Eritromicina 2g/zi Ketotifen tb7zi

Dicarbocalm 3f/zi Prednison 6tb/zi

Pentoxififm 3tb/zi SoktieK.1 10% 200ml

Se externeaza pe 25.01.2007, ameliorata.

Dupa cum am aratat anterior, au fost efectuate biopsii la 11 pacienti internati cu diagnosticul de vasculita. Examenul histopatologic, coroborat cu examenul clinic, a ajutat la stabilirea diagnosticelor: eritem nodos (2), hipodermite nodulare (2), parapsoriazis (1), vasculita purpurica (1), vasculita leucocitoclastica (3), leziuni asociate sindromului Behcet (2).

In afara pacientilor internati, au mai beneficiat de examen histopatologic un numar de 9 pacienti ambulatorii, diagnosticati dupa cum urmeaza: 4 cu vasculita leucocitoclastica, 1 cu vasculita purpurica, cate 2 cu eritem nodos si , respectiv, hipodermita nodulara.

Tratamentul aplicat a fost la inceput etiologic in cazurile in care s-a putut preciza etiologia (40%), in restul fiind patogenic si simptomatic.

Totusi, chiar daca nu s-a putut demonstra etiologia, acolo unde s-a banuit, de exemplu existenta streptococului, si s-a administrat Eritromicina, s-a dovedit a avea rezultate. Asa de exemplu s-a administrat Eritromicina la dintre pacientii cu eritem nodos, hipodermite nodulare. De asemenea eritromicina s-a dovedit eficienta si in alte cazuri de vasculite superficiale si profunde, fund cel mai folosit antibiotic dintre pacienti au primit Eritromicina).

Desi corticoterapia este foarte eficienta in multe dintre afectiunile dermatologice, s-a preferat ocolirea ei pe cat posibil datorita numeroaselor efecte secundare. Astfel, doar 18% dintre pacienti au primit Prednison (in special cei cu purpura Henoch- Schonlein, si cei cu leziuni nodulare ulcerate), Iar alti 12% au primit dermatocorticoizi.

Penicilina, foarte eficienta pe streptococ, a fost utilizata doar in cazuri selectionate, datorita posibilelor alergii pe care le poate da. A fost insa indispensabila in cazurile cu VDRL pozitiv Moldaminul a fost si el utilizat.

La pacientii cu infectie TBC activa, a fost aplicat tratamentul tipic antituberculos: Hidrazida, Etambutol si Rifampicina.

Pacientii cu parapsoriazis au fost tratati conform schemei cu oxoralen si PUVA. Dapsona au primit din bolnavi, in special cei cu vasculite ulcero-necrotice, eriteme elevatum et diutinum etc.

Troficele venoase (Tarosin, Venoruton) vitaminele Bl, B6 C, A, E, D, s-au dovedit eficiente in tratarea leziunilor vasculare. Colchicina si Hidroxiclorochin (antipaludice de sinteza ) au fost administrate cu efecte benefice (in special la pacientii cu sindrom Behcet sau cu vasculite ulcero-necrotice ). Ahtihistaminicele (Ketotifen, Hidroxizin) s-au dovedit eficiente la dintre pacientii cu vasculite superficiale. Solutia KI a fost utilizata la dintre pacienti cu vasculite profunde hipodermice.

In afara de aceste medicamente, in cazuri izolate au mai fost utilizate: Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporine, Gentamicina etc. De asemenea, tratamentul igieno dietetic si-a avut rolul sau in ameliorarea si vindecarea leziunilor vasculitice.

Eritema elevatum et diutinum leziuni localizate pe dosul mainilor la pacienta MJ. ani care au trecut la tratament cu Dapsona in doza de atac mg/zi, apoi mg/zi timp de saptamani.

In general evolutia pacientilor internati cu diagnosticul de vasculita a fost favorabila: 83% au iesit in stare ameliorata iar 15% vindecati; 2 pacienti au fost transferati la sectia Medicala.

Voi prezenta in continuare cateva cazuri in care tratamentul aplicat si-a dovedit eficacitatea, pacientii respectivi fiind externati in stare ameliorata.

IN.sex F, ani, data internariii:

Diagnosticul de internare: vasculita superficiala ulcero- necrotica.
Istoricul bolii: eruptie eritematoasa purpurica recidivanta, diseminata pe suprafetele de extensie ale membrelor bilateral, survenita in contextul unor ulceratii mutiple peri si supramaleolar bilateral, precum si a unui desen tip livedo- reticularis pe membrele inferioare. Istoricul bolii dateaza de la varsta de ani, cand au aparut elemente purpurice pe gambe, posterior, asimptomatice. Bolnava nu a urmat tratament pana la ani, cand eruptia a
diseminat si a fost tratata cu Prednison mg/zi, timp de an. La 33 ani, anamnestic, aflam ca apar noduli la nivelul membrelor inferioare, ulcerati, durerosi, bolnava internandu-se pentru prima data in clinica, unde la Dapsona 100 mg/zi timp de 30 zile, vitamine, Pentoxifilina, Eritromicina 2g/zi, ocazie cu care se diagnosticheaza cu vasculita dermica cu leziuni necrotice.
Examen local: eruptie eritemo - purpurica pruriginoasa, diseminata pe fetele de extensie ale membrelor superioare si inferioare,. Pe fata anterioara a gambelor se observa un desen reticulat brun-violaceu, tip livedo-reticular, subiacent de care se remarca polimicroulceratii si sechele de ulceratii, dezvoltate pe elementele papulo-nodulare anterioare, probabil prin mecanism ischemic.

Investigatii paraclinice: Hb g% Ig A

VSH la ora mm Ig G

Tratamentul indicat si care s-a dovedit eficient a fost:

Penicilina u.i. x4/zi, Tarosin, Aspirina, VitaminaC.

B.D., sex M, ani, din Bucuresti, data internarii:

Diagnostic la internare: Parapsoriazis Mucha-Haberniann. Varice hidrostatice la membrele inferioare. Tinea pedis.

Motivele internarii: placarde eritemato-scuamoase diseminate pe membrele inferioare si superioare.

Istoricul bolii: pacient diagnosticat in urma cu am cu parapsoriasis, se interneaza pentru o eruptie eritematoasa la nivelul membrelor. Eruptia apare in fiecare an in octombrie-noiembrie, necesitand internari repetate. E pruriginoasa la cald; se amelioreaza dupa expunere la soare. Episodul actual a debutat in noiembrie 2007, fiind neglijat pana in prezent.

Examenul local: la nivelul coapselor, gambelor, antebratelor, se observa placarde eritematoase acoperite de o scuama fina, pruriginoasa la cald, de forma ovalara, de culoare usor galbuie.

interdigital- fisuri si eritem, maceratie.

Paraclinic: Hb

VSH la o ora mm

ZnS04 UML
glicemie mg%

TGP 4,5u

uree = 21 mg%

Examen histopatologic: infiltrat predominant limfocitar la nivelul si in jurul capilarelor dilatate din derm. Epidermul este edematos si invadat de histiocite si limfocite, in centrul leziunilor se remarca scuame paracheratozice.

Examen micologic interdigital si interdigitoplantar: filamente miceliene,

Tratamentul: Oxoralen 3 tb/zi

PUVA 5 sedinte/saptamana

Rp/ alcool iodat, Neomicina.

S.M. sex F, ani, Bucuresti,

Data internarii:

Diagnostic: boala Buerger cu ulceratii distale.

Istoricul boliii: boala actuala a debutat in urma cu mai mult de un an, fara dureri, la piciorul drept, dar cu cianoza si apoi plaga a degetului mare, pentru care se prezinta la dispensaral intreprinderii, unde nu i se precizeaza diagnosticul.

Examenul local: bolnava prezinta eritrocianoza la piciorul drept, mai accentuata la partea distala. Planta prezinta o ulceratie cu diametrul cm situata pe fata plantara, cu fondul necrotic. Pe partea laterala, cuprinzand partea plantara a degetului mic si a articulatiei metacarpofalangiene se gaseste o zona necrotica de cm. Este o necroza uscata. Leziunile se insotesc de dureri exacerbate noaptea, nelasand bolnava sa se odihneasca. oscilometrie bilateral

-Reografie: la piciorul drept, in partea distala; ischemie avansata. Unde reografice tipice pentru arterita Buerger cu localizare distala.

Tratamentul urmat a fost: Amoxicilina 2 g/zi, Amitriptilina 3 tb/zi, Diazepam 2 f/zi, Piafen 2 tb/zi, Rp" / Sinerdol 5 cp, Gentamicina I f.

Dupa zile datorita evolutiei neschimbate, s-a administrat Heparina, Pentoxifilina, Fosfobion, Nifedipin, Amitriptilina, Fortral.

Pacienta a necesitat un tratament de lunga durata, cu urmarire atenta a evolutiei. A fost externata dupa zile, intr-o stare net superioara celei in care se prezentase. CIC = 80 UDO Ig M = 200

C3 - 54 mg% Fan = 1/40 (+ omogen) RBWnegativ

Evolutia fost favorabila sub tratament cu: Dapsona 50 mg/zi x2, apoi 100 mg/zi Eritromicina 2 g/zi Pentoxifilina 3 cp/zi Vitamina С 3 tb/zi Vitamina E 2 dj/zi Dicarbocalm 3 tb/zi.

A fost externata dupa zile. ameliorata clinic. Se recomanda continuarea tratamentului cu Dapsona mg/zi, apoi mg/zi.

S.L., sex F, ani, Bucuresti,

Data internarii:

Diagnosticul: purpura Henoch- Schonlein

Examen local: la nivelul gambelor, coapselor si dosului piciorului prezinta eruptie eritemato- papuloasa, purpurica, pruriginoase, pseudourticariene, cat si elemente papulo-purpurice pe dosul mainii. Tumefactia inflamatorie articulara la nivelul gleznelor bilateral articulatii tumefiate, calde, eritematoase. dureroase spontan si la palpare, limitarea miscarilor, impotenta functionala, discret edem in treimea inferioara gambe,

leucocite 12.000/ mmc (crescut)

Fan = fin patat

Hb g%  Ig G (crescut)

ASLO u. Ig A (crescut)

C3 mg% Ig M u/ml (crescut)

CIC - 90 UDO (crescut)