Indicatiile si limitele utilizarii gutierelor in reabilitatea orala a adultului

INDICATIILE SI LIMITELE UTILIZARII GUTIERELOR IN REABILITATEA ORALA A ADULTULUI

"Medicina curat, natura sanat"

Proverb latin.

Indicatiile si limitele utilizarii gutierelor in reabilitarea orala a adultului este o tema interdisciplinara in medicina dentara. Are tangente deopotriva cu mai multe specialitati stomatologice, cum ar fi ortodontia, ocluzologia, chirurgia orala si parodontala, odontologia si preventologia.

Din acest motiv, abordarea tematicii s-a facut intr-un mod sintetizat, cu dorinta de a trece in revista toate tipurile de gutiere si modul lor de actiune.

1.1. INDICATIILE SI LIMITELE UTILIZARII GUTIERELOR IN REABILITAREA ORALA A ADULTULUI.

Aparatul Dento - Maxilar (ADM) indeplineste mai multe functii: masticatia, fonatia, automentinerea, fizionomia si o alta serie de manifestari, morfologia lui fiind destinata indeplinirii acestora. Elementele componente ale acestui aparat participa la toate sarcinile lui. Dar, fiecare functie izolata reprezinta o entitate bine delimitata. Masticatia, functia cea mai veche, realizeaza prin miscarile mandibulei, triturarea alimentelor, insalivarea lor, iar prin miscarile limbii formarea bolului alimentar, influentand si functia de deglutitie.

Functia fonetica se realizeaza prin miscarile mandibulei, ale limbii, ale buzelor si obrajilor, care formeaza un tub fonetic, prin care trece coloana de aer, cu diferite viteze, producand sunete variate.

Estetica fizionomiei este legata de functia si integritatea ADM.

Functia de automentinere asigura pastrarea echilibrului functional si armonizarea tuturor componentelor.

In medicina exista nenumarate afectiuni in care leziunile morfologice se asocieaza cu serioase modificari functionale. Sfera ADM are cinci sisteme organice functionale bine definite, astfel: unitatea dento-alveolara, cea dento-parodontala, dento-dentara, mio-articulara si mio-neuronala.

Orice fel de dezordine sau disfunctionalitate la aceste sisteme poate cauza o serie de suferinte. Unele sunt neobservate de catre pacienti, altele cauzeaza o gama variata de simptomatologie subiectiva sau obiectiva. Terapia acestor modificari morfologice si functionale consta dintr-un protocol terapeutic complex. Desigur orice interventie terapeutica trebuie precedata de o anamneza minutioasa, un examen clinic si un pachet de investigatii paraclinice. Dupa formularea diagnosticului complet si complex medicul dentist impreuna cu tehnicianul dentar trece la definirea treptelor, fazelor si momentelor terapeutice.

Locul tehnicianului dentar este bine definit in aceasta terapie complexa a disfunctiilor Aparatului Dento-Maxilar. Utilizarea gutierelor clasice, a sinelor sau a gutierelor hibride este un mijloc terapeutic eficient, utilizat cu succes in mai multe forme clinice de dezechilibru morfologic si functional din sfera oro-faciala, dar nu numai.

Gama de utilizare a gutierelor in practica medicinii dentare este deosebit de extinsa. In ortodontia copilului, adolescentului si al adultului are un loc bine definit. In disfunctiile ocluzo-articulare, in tratamentul chirurgical parodontal, in fracturile de mandibula sau de maxilar sunt folosite cu frecventa. Protectia oro-maxilo-faciala a sportivilor care practica forme agresive, este asigurata de gutierele confectionate dupa modelul personalizat.

Evolutia rapida a medicinii dentare cu orientarea spre tehnicile implantologice, practicate azi cu succes, au impus si folosirea unor sabloane de tip gutiera hibrid de ghidaj, absolut necesare in realizarea unor implanturi reusite.

In tehnicile moderne de albire a dintilor cu discromie inestetica, in terapia complexa parodontala sau in preventologie, cu ocazia aplicarii gelurilor fluorurate sinele sau gutierele gasesc o larga aplicabilitate.

Terapia complexa in leziunile maligne endoorale necesita pe langa ablatia chirurgicala si una radianta si chimioterapie. Gutierele de protectie pot fi folosite cu scop preventiv in cazurile arcadelor care au pe dintii restanti piese metalice.

Aplicare si utilizarea acestor piese orto-protetice au o serie de indicatii, bine definite de catre medicul stomatolog. Exista insa si unele limite in utilizarea acestora, date de conditiile loco-regionale sau alte motive medicale sau terapeutice. Un diagnostic corect si un discernamant in stabilirea planului de tratament poate decide folosirea sau renuntarea la aceste mijloace complementare confectionate in laboratorul de tehnica dentara.

DEFINITIE

Gutiera este o piesa protetica ce acopera suprafata ocluzala si marginea incizala a dintilor. De obicei acopera un grup de dinti vecini, de la cel putin doi pana la intreaga arcada, pe fetele vestibulare, orala si ocluzala, prin care sunt oferite noi rapoarte dento - dentare.

1.2. DESIGNUL UNEI GUTIERE CLASICE

La o gutiera se poate descrie 2 - 4 pereti verticali, o margine, un perete ocluzal, o fata interioara si o fata exterioara. Peretii verticali sunt cei vestibulari si orali. In cazurile in care gutiera se aplica in zona laterala, se adauga si un perete distal, iar cand mezial exista o bresa atunci apare si un perete mezial.

Gutierele totale au pe langa peretele vestibular si oral, doi pereti distali. Pentru ca in timpul aplicarii sa nu se produca fracturarea gutierei, este necesar ca peretii sa aiba o grosime uniforma. Peretii verticali ai gutierelor trebuie sa fie pe de o parte suficient de grosi pentru a conferi rezistenta mecanica, iar pe de alta parte, pentru a asigura o stare de confort si o buna igiena, grosimea trebuie modelata dirijat. Autorii sunt de parere, ca o grosime de 1 mm este cea ideala.

Peretele vertical se va situa pana in vecinatatea marginii gingivale, pentru a cuprinde cat mai mult din suprafata dentara. Pentru a nu leza gingia de acoperire se considera ca gutiera trebuie sa se opreasca la 0,5 - 1 mm de la marginea gingivala. Gutierele supraecuatoriale au o retentie mai slaba.

Marginile gutierei vor fi bizotate pentru a se evita stagnarea resturilor alimentare intre gingie si marginile gutierei. Prin bizotare atenta se faciliteaza autocuratirea si igiena individuala. Bizotarea se va face cu atentie in regiunea ambrazurilor interdentare, pentru a evita iritatia papilelor.

Portiunea ocluzala a gutierei continua peretii verticali si are grosime variabila. Daca nu sunt cerinte speciale privind aceasta grosime, ea va fi identica cu a peretilor verticali.

Fata interioara urmareste contururile dentare si se afla in contact strans cu ele.

Fata exterioara trebuie sa redea pe cat posibil forma anatomica a dintilor pe care-i acopera sau inlocuieste. Partea ocluzala exterioara vine in contact cu arcada antagonista pe toata intinderea gutierei. Aceasta portiune deosebit de importanta a gutierei va fi modelata astfel sa asigure o acceptabila eficienta masticatorie, dar totodata sa nu blocheze miscarile functionale mandibulare. In anumite cazuri, fata ocluzala poate avea diverse modelaje bine calculate, incat sa dirijeze anumite miscari mandibulare.

Fata externa va fi astfel conformata, incat sa raspunda scopurilor pentru care a fost gutiera conceputa:

In regiunea laterala gutiera inveleste marginea libera a cuspidului vestibular, suprafata ocluzala prezinta un minim de relief, cuspidul anatgonist se sprijina pe un punct;

In regiunea caninilor, panta caninului suprima orice interferenta de lateralitate;

In regiunea frontala, panta incisiva suprima interferentele protruzive.

1.3. CONFORMATORUL

Conformatoarele sunt mijloace auxiliare indispensabile in realizarea unor restaurari protetice fixe. Ele s-au diversificat in ultimele decenii, usurand activitatea medicului. Exista doua tipuri de conformatoare: industriale, care sunt prefabricate si conformatoare confectionate in cabinetul stomatologic. Variantele folosite in practica stomatologica:

Conformatorul - amprenta.

Conformatoare din folii termoplastice.

Conformatoare din acetat de celuloza.

1.4. GUTIERE HIBRIDE

Gutierele hibride sunt piese auxiliare, care sunt confectionate ad hoc, si adaptate situatiei clinice precum si cerintelor ce trebuiesc indeplinite de acestea. In aceasta categorie intra de exemplu gutierele utilizate la bolnavii cu dintii acoperiti cu coroane de invelis metalice, cu scop protector in timpul iradierii din oncoterapie.

1.5. GUTIERE TIP SINA

Aceste piese au rolul de a mentine anumite solutii, substante sau alte materiale cu scop terapeutic peste arcadele dentare. In aceasta categorie intra de exemplu sinele ce contin materiale folosite pentru albirea dintilor, care sustin solutii fluorurate, sau materiale hemostatice.

1.6. MODUL DE CONFECTIONARE A GUTIERELOR, SINELOR, SUPORTURI PENTRU PANSAMENTE GINGIVALE, ATELE PARODONTALE SI OCLUZALE, GUTIERE DE PROTECTIE

In continuare trecem la descrierea sumara a pieselor confectionate din folii sau placi termoplastice, prin metoda termoformarii.

Aparatele de termoformare functioneaza pe principiul ejectiei aerului comprimat creand brusc un vid total, fara a mai fi nevoie de o pompa de vid.

Aparatul Erkoform (Erkodent) se compune dintr-un corp bazal si accesorii.

In corpul bazal se gaseste lacasul modelului. Acesta va fi cufundat intr-o chiuveta cu granule. In partea superioara a corpului se gaseste dispozitivul de prindere si presare a foliei ce urmeaza sa fie supusa termoformarii, prevazut cu o balama. Partea posterioara a corpului prezinta radiatorul, la nivelul caruia se va inmuia placa. Aparatul mai dispune de un furtun de racire. Aparatul poate fi conectat la orice tip de compresor care furnizeaza o presiune de minimum 4 barr si maximum 8 bari. In cazul in care exista o umiditate crescuta in reteaua de conectare, aparatul va necesita un separator de apa.

Folia sau placa termoplastica se fixeaza in dispozitivul de prindere si presare reprezentat de rama de vibrare si inelul de acoperire. Rama de vibrare se aplica impreuna cu folia pe radiator, constructia balamalei permitand acest lucru. Se pozitioneaza modelul in chiuveta cu granule, fiind practic ingropat in aceasta, ramanand libera doar suprafata campului protetic care ne intereseaza. Dupa plastifierea foliei, rama vibratoare se aseaza peste model si se apasa scurt. Se interpune caldura si folia se trage peste model. Din furtunul de racire se pulverizeaza pe folie aer pentru racire. Aerul este absorbit sub presiune, astfel folia ramane atasata de model. Dupa 30 - 40 de secunde se inchide orificiul furtunului cu policele. Eliminarea aerului este oprita, rama de vibrare se desprinde, se detaseaza folia de pe model. Producatorul pune la dispozitie o mare varietate de folii, de grosimi si proprietati diferite, cu indicatii precise.

Figura 1. poza nu este Erkoform

Erkoform: poza din colectia   Bortun

  detaliu

2. MATERIALELE FOLOSITE IN CONFECTIONAREA GUTIERELOR

In cursul elaborarii gutierelor se utilizeaza diferite tipuri de materiale:

PMMA (polimetilmetacrilatul). Pana acum 20 - 25 de ani PMMA-ul reprezenta unicul material utilizat in confectionarea gutierelor. Astazi este inca unul din principalii polimeri din care se obtin protezele faciale. Principalele dezavantaje sunt faptul ca nu se mobilizeaza o data cu tesuturile moi, este dur si greu, la palpare nu este moale ca si pielea.

Materialele termoplastice

Policlorura de vinil plastefiata este un material des utilizat, produsele mai noi avand temperatura de plastefiere superioara temperaturii camerei. Din acest motiv se adauga un plastefiant, care il face elastic la temperatura camerei. In plus, se mai introduce un agent de reticulare, pentru a-i creste rezistenta la rupere si stabilizatori in vederea obtinerii unei stabilitati cromatice.

Copolimeri de acetat de vinil si etilena se inmoaie la caldura si se modeleaza manual pe modelul de gips, cu presiune sau vacum. Temperatura optima de prelucrare este de 150°C, fiind utilizate tipare de metal.

Poliuretanul este un material introdus relativ recent in confectionarea gutierelor. Di-izocianitii sunt foarte toxici si trebuie manipulati cu atentie.

Siliconii termopolimerizabili utilizati si ca materiale moi permanente de captusire a bazelor protezelor, sunt compusi din copolimeri de polimetilvinil siloxani cu aproximativ 0,5% lanturi de vinil. Initiatorul este reprezentat de peroxid de 2,4-diclorobenzoil iar umplutura de silice se obtine in urma arderii unui metal-silan. Vulcanizarea rezulta in urma termodescompunerii initiatorului, care formeaza radicali liberi, reticuland, prin aditie, copolimerul. Rezulta o structura tridimensionala. Temperatura de vulcanizare este de 220sC si se utilizeaza tipare de metal.

Siliconii vulcanizabili la temperatura camerei (VTC) au devenit material foarte populare in confectionarea gutierelor nu numai datorita proprietatilor fizice, ci si datorita faptului ca sunt usor de prelucrat.

Acesti siliconi sunt asemanatori cu siliconii pentru amprentare, fiind compusi din patru componente de baza: polidimetilsiloxan, cu o grupare terminala hidroxizi, agenti de reticulare, cum ar fi propilortosilicat, umplutura ce se obtine prin condensarea dintre gruparea hidroxizilor.

O comparatie intre proprietatile fizice ale principalelor materiale utilizate in confectionarea gutierelor se face in tabelul urmator:

TABEL 1. Proprietati statice si dinamice ale diferitelor materiale utilizate pentru confectionarea gutierelor.

CONDITIILE fizico-chimice si biologice impuse materialelor.

Biocompatibilitatea oricarui material sau piesa aplicata endooral este cerinta cea mai importanta. Astfel, de la un material din care se confectioneaza o gutiera, sina sau conformator, se asteapta:

sa nu fie toxica,

sa nu produca reactii alergice,

sa permita confectionarea unor dispozitive confortabile,

sa aiba grosime minima,

in acelasi timp rezistenta si retentie adecvata,

sa aiba un gust si miros placut,

pretul de cost sa fie cat se poate de scazut

3. CLASIFICAREA GUTIERELOR

Gutierele sau sinele sunt folosite intr-o gama variata in medicina dentara. Scopul lor poate fi foarte diferit, forma si functia trebuie sa se adapteze scopului pentru care au fost concepute si realizate. Exista diferite clasificari, fiecare are in vedere un anumit aspect clinic sau morfologic. Astfel:

1. Dupa suprafata de acoperire al arcadelor dentare acestea pot fi:

gutiere partiale, cu o acoperire a 2 - 3 - 4 dinti;

gutiere totale;

gutiere unimaxilare;

gutiere bimaxilare;

2. Dupa scopul urmarit gutiere se pot clasifica in:

gutiere de relaxare;

gutiere de stabilizare;

gutiere de ridicare a ce?;

gutiere de pivotare;

gutiere ocluzale de repozitionare;

gutiere reziliente;

3. In literatura de medicina dentara exista o clasificare generala, ingloband toate ramurile stomatologiei generale, al restaurarilor protetice, cea a ortodontiei, implantologiei, restaurarilor protetice pe implante si al chirurgiei buco-maxilo faciale, unde sunt folosite gutierele sau sinele.

Aceasta clasificare complexa deosebeste:

1. Gutiere folosite in scop ortodontic;

2. Gutiere ocluzale de despovarare in unele disfunctii ocluzo - articulare:

a)     gutiere ocluzale totale;

b)     gutiere ocluzale partiale de repozitionare;

3. Gutiere pentru terapia bruxismului; Nu se repeta?

4. Gutiere concepute pentru terapia bruxismului excentric;

5. Gutiere de verticalizare, folosite in terapia initiala in cazurile de reprotezare la pacientii cu proteze mobilizabile cu abrazia avansata a dintilor artificiali sau abrazia patologica a dintilor naturali;

6. Gutiere protectoare utilizate pentru profilaxia traumatismelor dento-maxilare la sportivi. Ele pot fi:

a)     protectori dentari rigizi sau elastici;

b)     prefabricate sau confectionate individual;

7. Gutiere sau sine de suport pentru aplicarea locala de solutii fluorurate in concentratii mari la copiii si adolescentii din categoria acelora cu risc ridicat la atacul cariogen;

8. Gutiere individual confectionate pentru suport ale unor solutii desensibilizante;

9. Gutiere sau sine din celuloid utilizate ca suport pentru aplicarea locala al unor materiale de albire a dintilor;

10. Gutiere sau sine utilizate provizoriu dupa interventii chirurgicale pe parodontiul marginal, cu interesarea a mai multor dinti, cu scop de imobilizare si contentie, aplicare de geluri antiiflamatoare;

11. Gutiere sau atele hemostatice care formeaza un suport pentru aplicarea locala a unui material coagulant;

12./ Gutiera hibrid (sablon, sina sau gutiera) de ghidaj chirurgical pentru orientarea implantelor, folosit in chirurgia implantologica;

13. Gutiera sau sina de protectie aplicate peste dinti acoperiti cu coroane metalice sau care au obturatii din aliaje, cu scopul de a preveni inflamatia rebela a mucoaselor dupa tratamentul radiant, dupa interventiile de ablatie chirurgicala a tumorilor partilor moi;

14. Gutiere utitilizate in tratamentulul snoringului.

In continuare vom face referire detaliata asupra tuturor pieselor de tip gutiera - cele 13 variante clinico-tehnice sus amintite - folosite in diferitele subspecialitati conservative, restaurative sau chirurgicale din cadrul medicinii dentare.

3.1. GUTIERE FOLOSITE IN ORTODONTIE

Desi tematica stricta a lucrarii prezente sunt gutierele folosite la adulti, nu se poate vorbi despre acest subiect, fara sa fie amintite acele piese tip gutiera care sunt folosite pe scara larga in terapia ortodontica, chiar si al adultului.

Gutierele ortodontice sunt elemente de ancorare in terapia ortodontica mobilizabila.

Este vorba de o constructie protetica corectoare, care acopera un grup de dinti vecini, de la cel putin doi, la toata arcada, pe fetele lor vestibulare, ocluzale si orale.

Gutiera este un element de ancorare care se aplica pe dintii neslefuiti, nu patrunde subgingival, inalta provizoriu ocluzia realizand blocuri de sprijin.

Caracteristicile gutierei:

Peretii gutierei sa aiba grosimi uniforme astfel incat vestibular sa redea morfologia arcadei;

Sa aiba elasticitate si rezistenta necesara scopului de utilizare,

Sa fie elastica pentru a putea depasi ecuatorul anatomic a dintilor pe care se aplica;

Marginile gingivale ale gutierei sa fie prelucrate efilat, incat retentia alimentara sa fie mai redusa;

Suprafata ocluzala se realizeaza in plan, in contact cu doi dinti antagonisti.

Indicatiile gutierei ortodontice:

Datorita inaltarii provizorii a ocluziei, sunt suprasolicitati in sens vertical atat dintii pe care se sprijina, cat si dintii antagonisti, ducand la ingresia dentara si la rotatia de tip anterior a mandibulei;

In supraalveolodontiile laterale ancorarea pe gutiere determina ingresia dintilor de sprijin cat si a antagonistilor, prezentand avantajul ca prin inaltarea ocluziei se obtine in cavitatea bucala un spatiu suplimentar pentru limba;

Gutiera permite angajarea in stabilizarea aparatului superior si a dintilor antagonisti prin realizarea de microplanuri ocluzale, prin captusire ocluzala. In aceste conditii daca una dintre gutierele aparatului este cu suprafata neteda iar cealalta cu microplanuri ocluzale, actiunea aparatului va fi de partea gutierei cu suprafata neteda;

Cand se urmareste transmiterea unor forte importante pe un sector limitat, fara a urmari efecte secundare in alte zone, este posibila utilizarea unei gutiere totale ca aparat ortodontic mobilizabil.

Tehnici de confectionare a gutierelor ortodontice

Gutiera se confectioneaza in laborator, direct, sau prin tehnici de grosime dirijata.

a. Tehnica directa

Se pregateste din acrilat autopolimerizabil, de consistenta crescuta un rulou gros de 10 - 12 mm si lungimea egala cu cea a sectorului dentar.

Sectorul dentar se vaselineaza, dupa care se aplica ruloul de acrilat si se modeleaza in asa fel incat sa acopere in mod cat mai uniform intreaga zona. Pe masura ce acrilatul face priza, gutiera se mobilizeaza de pe arcade, pentru ca la sfarsit sa poata fi indepartata. Eventualele retentivitati sa fie indepartate, se prelucreaza si se finiseaza.

b. Tehnica cu grosime dirijata

Consta din realizarea in primul timp a unei machete de ceara, dintr-o placa de grosime dorita, a viitoarei gutiere pe sectorul dentar.

Dupa confectionarea machetei, se realizeaza o supraamprenta a arcadei cu macheta gutierei asezata in gura.

Supraamprenta poate fi realizata fie cu gips, fie cu alginat? Nu silicon?. La indepartarea supraamprentei, in ea se fac retentii laterale in locul unde a fost macheta de ceara. Macheta se indeparteaza de pa arcada dentara, iar sectorul dentar va fi izolat si deretentivizat. In supraamprenta se aplica acrilat autopolimerizabil de consistenta medie, dupa care se aplica in cavitatea bucala. Pe parcursul prizei acrilatului, supraamprenta va fi mobilizata. Dupa priza se prelucreaza si se lustruieste.

Un exemplu de gutiera mai des folosita in ortodontie este:

GUTIERA FRONTALA CU PLAN INCLINAT.

Este indicata in cazurile de supraocluzie, deoarece prin egalarea dintilor din zona laterala consecutiva inaltarii ocluziei contribuie la normalizarea rapoartelor verticale in regiunea frontala.

Planul inclinat devine activ doar sub actiunea musculaturii, prin inchiderea gurii.

Se confectioneaza direct in cabinet sau in laborator, cu deosebire ca, planul inclinat va fi modelat de asa maniera incat sa aiba inclinatia dinte/plan de 45°.

Figura 2. Schita gutierei frontale cu plan inclinat.

GUTIERE ORTODONTICE FOLOSITE LA ADULTI.

In literatura recenta de specialitate (Congresul FDI, Viena, 2002) se discuta tot mai frecvent avantajele folosirii unor seturi de gutiere cu scop ortodontic. Adultii care nu doresc sa poarte brecketsuri metalice sau ceramice pot alege o modalitate mai eleganta si eficienta. Sistemul INVISALIGN este compus din gutiere seriate, proiectate si executate cu ajutorul calculatorului.

Primul aparat tip gutiera este purtata timp de doua saptamani, perioada in care isi exercita efectul, dupa care aparatul nr 2 este proiectat pentru situatia schimbata si continua efectul ortodontic dorit.

Medicul stomatolog are urmatoarele sarcini:

Amprentarea arcadelor dentare, bimaxilare.

Sa descrie planul de tratament.

Ambele - amprentele si schita de tratament ortodontic - sunt trimise la firma Align Technology GmbH, Germania. Aici cu ajutorul calculatoarelor se efectueaza proiectarea si confectionarea acestor gutiere individuale pentru terapia ortodontica al adultului.

Succesul terapeutic este inca intens discutata in Europa, dar literatura americana raporteaza numeroase cazuri de reusita terapeutica.

2./ GUTIERE OCLUZALE DE DESPOVARARE IN UNELE DISFUNCTII OCLUZO - ARTICULARE.

Tratamentul disfunctiei temporomandibulare dureroase are astazi o serie de concepte terapeutice. Clinicienii se opresc fata de o serie dificultati. Acestea sunt:

Importanta relatiilor intermaxilare de ocluzie in starea generala de sanatate a ADM este inca un subiect de controversa intre diversi autori.

Diagnosticul suferintelor legate de relatiile intermaxilare de ocluzie este dificil.

Metode terapeutice diferite s-au dovedit la fel de eficiente in conditii clinice similare.

Evolutia naturala - in absenta tratamentului - a patologiei ocluzale nu este complet clarificata.

In toate sindroamele algice, tratamentul placebo da rezultate bune, ceea ce face dificil interpretarea rezultatelor unei alt metode terapeutice.

In toate sindroamele algice exista o fluctuenta spontana a simptomatologiei.

Simptomele care necesita tratament stomatologic:

Acuzele estetice, fonetice sau masticatorii, legate de relatiile intermaxilare de ocluzie.

Ocluzie instabila, cum ar fi migrarile dentare rapide.

Risc major de aparitie a ocluziei instabile, cum este cazul in edentatie extinsa.

Suferinta parodontala legata de relatiile intermaxilare de ocluzie.

Semne dentare legate de relatia intermaxilara de ocluzie. (abraziune patologica, fisuri, fracturi, rizaliza).

Semne articulare.

Semne neuromusculare legate de relatiile intermaxilare de ocluzie.

Sindromul algo-disfunctional apare sub forma unor dureri in zona preauriculara si trismus la muschii masticatori, cu sau fara dovezi de deplasare interna a meniscului din articulatia temporo-mandibulara. Afecteaza aproape 40% din populatie, cu frecventa mai crescuta la sexul feminin. In etiologie se gasesc cauze ocluzale, traumatisme si stresul. Aspectele clinice, considerat clasice sunt dominate de durere, cracmente, blocaj, crepitatii si trismus.

Cracmentele apar de obicei la 2-3 mm de la separarea dintilor la deschidere si, cateodata la inchidere. Acestea se datoreaza deplasarii meniscului anterior la translatia capului condilului si apoi intoarcerea acestuia la pozitia lui obisnuita. Blocajul apare atunci, cand meniscul nu mai revine.

Tratamentul este complex, de la manoperele simple pana la cele complicate.

Tratamentul de natura psihologica si de explicare. Atunci cand fenomenul este benign, pacientii deprimati sau cu stres semnificativ raspund pozitiv la acest tip de tratament.

Analgezie simpla, odihna, caldura potrivita si exercitii de remediere.

Terapie medicamentoasa. Analgezicele si medicatia mio-relaxanta poate aduce ameliorari importante.

Echilibrarea ocluzala sau slefuirea selectiva. Exista un grup de pacienti, care au probleme ocluzale semnificative. Contactele interocluzale premature, interferentele ocluzale datorate chiar unor obturatii inalte sau unor piese protetice supradimensionate pot cauza serioase tulburari algo - disfunctionale. Dupa o coronoplastie si reechilibrare ocluzala relativa si dinamica se poate trece la terapia tranzitorie cu gutiere.

Tratament chirurgical. Artrotomia sau artroplastia este indicat doar atunci, cand meniscul produce blocari anterioare ireversibile. 

Tratamentul cu gutiere ocluzale superioare sau inferioare, dure sau moi, au fost utilizate cu o rata variabila de succes.

Definitie:

Gutiera ocluzala este un dispozitiv protetic realizat, in general, din acrilat dur si interpus intre dintii celor doua arcade, avand rolul de a stabiliza functional ATM, de a amenda activitatea muschilor mobilizatori ai mandibulei si de a proteja dintii impotriva abraziunii si / sau suprasolicitarile ocluzale.

La functiile terapeutice ale gutierei ocluzale se adauga cea diagnostica: gutiera oluzala sprijina pozitionarea diagnostica a mandibulei, cum ar fi de exemplu RC (relatia centrica). Poate sa se testeze reactia musculo-articulara la repozitionarea terapeutica mandibulo-craniana, inainte ca aceasta repozitionare sa se realizeze prin metode ireversibile, ca de exemplu in cresterea dimensiunii verticale de ocluzie.

Mecanismele de actiune ale gutierelor ocluzale:

Teoria dezangajarii ocluzale.

Conform acestei teorii, gutiera ocluzala suspenda obstacolele ocluzale si le inlocuieste prin contacte multiple si simultane in pozitii centrice ale mandibulei, precum si printr-un ghidaj canin / anterolateral al miscarilor de lateralitate. In acest fel se elimina activitatea neuromusculara patologica, prin stergerea engramei modificate.

Teoria dimensiunii verticale de ocluzie (CHRISTENSEN).

Conform acestei teorii, gutiera ocluzala reface, acolo unde ea a fost micsorata DVO, normalizand astfel activitatea neuromusculara.

Teoria repozitionarii mandibulo - craniene.

Autorii care sustin rolul de repozitionare al gutierei ocluzale pornesc de la premisa ca la pacientii cu disfunctie mandibulo-craniana pozitia de IM /intercuspidare maxima/ este una patologica, de obisnuinta, iar disparitia simptomatologiei este legata de repozitionarea mandibulei intr-un alt raport morfologic sau functional.

v    Repozitionarea dentara.

Aceasta repozitionare se realizeaza prin slefuirea repetata la nivelul gutierei ocluzale, urmata de slefuire selectiva la nivelul dintilor, pentru a plasa mandibula in noul raport de Intercuspidare Maxima (IM).

DAWSON sustine ca pozitia in care trebuie plasata mandibula este cea ligamentara, adica cea din Relatia Centrica, pe care o identifica printr-o tehnica de conducere bimanuala.

JANKELSON considera ca raportul ghid de repozitionare a mandibulei este cel miocentric, identificat cu ajutorul miomonitorului.

LIEB utilizeaza repere antropomtrice dento-osoase complexe.

v    Repozitionare articulara.

WEINBERG urmareste repozitionarea centrica a condililor, pe care o verifica radiologic.

FARRAR urmareste repozitionarea discurilor in raport cu condilii articulari. Acest control se face, de asemenea, radiologic.

Teoria psihosomatica (sensibilizarea pacientului).

Prezenta intraorala a gutierei face pacientul constient (avizat) de existenta problemei ocluzale, care de obicei consta din hiperactivitate musculara. Astfel pacientul poate actiona in consecinta, de ex. sa evite strangerea dintilor.

Scopul gutierelor in disfunctiile ocluzo-articulare este:

a arata pacientului ca se face ceva, (efect placebo).

reducerea bruxismului si a incarcarii articulatiei.

prin cresterea spatiului liber dintre condil si fosa, discul poate fi eliberat.

TIPURI DE GUTIERE OCLUZALE.

Tipurile constructive sunt:

- gutiere ocluzale de stabilizare,

- gutiere ocluzale totale de repozitionare,

- gutiere ocluzale partiale de repozitionare.

- gutiere ocluzale reziliente.

Gutierele ocluzale de stabilizare realizeaza contactul cu toate fetele ocluzale ale dintilor celor doua arcade. Se pot realiza atat la maxilar, cat si la mandibula, dar cele superioare sunt mai stabile. Gutiera ocluzala maxilara trebuie sa asigure, prin prelungiri acrilice, in miscarile excentrice ale mandibulei, ghidaj in zona canina sau anterolaterala. Gutierele mandibulare, pe de alta parte sunt mai confortabile.

Gutiere ocluzale de repozitionare pot fi totale sau partiale. Sunt utilizate in acele situatii clinice in care exista serioase diferente morfologice si functionale intre arcadele dentare si articulatia temporo-mandibulara. Arcadele dentare de obicei sunt afectate de abrazie patologica asimetrica, edentatii cu complicatii oronto-parodontale (extruzie, migrare etc). La nivelul ATM exista o haotizare in functia fiziologica a meniscului si disfunctia intre cele doua articulatii.

Gutierele de repozitionare totale sunt mai greoaie, si produc un disconfort serios pacientilor. Din acest motiv cercetatorii au dezvoltat o "mini - gutiera", o piesa partiala, care vine asezata pe dintii frontali superiori sau inferiori. Aceste aparate au denumirea de: Sisteme Inhibitoare Supresive Nociceptive Trigeminale (NTI). Folosirea nocturna obliga ocluzia sa se pozitioneze in relatia centrica, fortele nocive nu se transmit direct pe un dinte sau pe mai multi dinti si astfel se restabileste functia musculara si articulara. Este o procedura care se utilizeaza timp de 2 - 4 saptamani inaintea reabilitarii protetice ale arcadelor dentare afectate.

Figura 3. Minigutiera NTI are scopul de a ridica ocluzia in timpul somnului. (dupa A. Volom)

Tehnica de confectionare a gutierelor din acrilat termopolimerizabil.

1./ Amprenta ale celor doua maxilare cu alginat.

2./ Modele de gips dur. Este util ca modelele sa fie montate in ocluzor sau articulator, ceea ce reduce timpul de adaptare intraorala.

Observatie in atentia tehnicianului: daca se folosesc modele preliminare sau de studiu pentru realizarea gutierei ocluzale din acrilat termopolimerizabil, medicul trebuie sa nu uite, ca, prin ambalare in tipar, modelul se distruge. Chiar atunci, cand se utilizeaza acrilatul autopolimerizabil, modelul poate fi deteriorat. Este rationala utilizarea altor modele, decat cele de studiu (model duplicat).

3./ Se traseaza limitele gutierei ocluzale cu ajutorul unui creion moale: vestibular gutiera este extinsa 0,5 - 1mm, distal - acopera fetele distale ale ultimilor dinti de pe arcada, oral - gutiera poate extinde si peste gingia fixa, atat la maxilar cat si la mandibula.

4./ Optional se pot aplica 4 crosete de tip STAHL intre canini si primii premolari, si intre premolarii secunzi si primul molar.

5./ Se realizeaza, din ceara, macheta gutierei in limitele trasate anterior.

Cateva observatii tehnice:

Grosimea gutierei este mai mica in regiunea molara si progresiv mai mare frontal, ceea ce asigura contactul gutierei cu toti dintii. Daca exista model antagonist montat in ocluzor sau articulator, grosimea gutierei se asigura la nivel molar de 2mm.

La nivelul caninilor se creeaza, prin adaugarea de ceara, doua rampe care au rolul de a asigura dezocluzia dintilor laterli in propulsie si lateralitate.

Se finiseaza suprafata ocluzala a gutierei pana la un aspect neted, fara relief marcat.

6./ Se realizeaza gutiera acrilica dupa o tehnica similara celei utilizate la proteza partiala mobilizabila. Cel mai indicat, din motive fizionomice si pentru a controla mai usor grosimea indepartata in timpul slefuirilor de adaptare, este acrilatul transparent.

7./ Se prelucreaza, finiseaza si lustruieste suprafata ocluzala, vestibulara si orala a gutierei.

Cateva observatii tehnice: cand in zona orala gutiera depaseste spre cervical inaltimea dintilor, trebuie asigurata, prin slefuire cu freze pentru acrilat, protectia marginii gingivale libere. Acelasi efect se poate obtine prin folierea modelului de lucru in zona de colet a dintilor.

8./ Adaptarea intraorala:

Insertia trebuie sa se faca cu relativa usurinta. Dezinsertia cu varful limbii nu trebuie sa fie posibila.

Gutierele trebuie sa fie stabile. Daca exista mici diferente sau o instabilitate relativa se trece la slefuirea intradosului, apoi se poate captusi cu un strat subtire de acrilat autopolimerizabil de aceiasi culoare, cu precautiile ce decurg de aici:

Izolarea restaurarilor acrilice vechi!

Deretentivizarea zonelor subecuatoriale!

Protectia prin izolarea partilor moi!

9./ Se adapteaza ocluzal gutiera folosind hartia de articulatie si freze pentru acrilat, astfel incat:

Sa existe cat mai multe contacte ocluzale, atat pe directia de inchidere habituala, cat si pe aceea in axa balama terminala, iar suprafetele ocluzale ale gutierei situate intre cele doua pozitii sa fie plane.

Sa se asigure, de catre zona incisivo - canina a gutierei, dezocluzia dintilor laterali in miscarile excentrice ale mandibulei.

10./ Indicatiile de igiena si intretinere sunt comune cu cele ale protezelor mobilizabile.

Perioada de purtare.

O gutiera cu acoperire ocluzala completa, simpla superioara sau inferioara, trebuie purtata pe cat de des posibil, in special seara si noaptea. Rezultatele vor fi reevaluate dupa 4 - 6 saptamani. Dupa minimum 2 - 4 sedinte de adaptare ocluzala se poate trece la purtarea temporara, rezervata intervalului in care exista cel mai mare risc de declansare a parafunctiei.

Dupa amendarea simptomatologiei se poate renunta la purtarea gutierei.

In disfunctii ocluzale severe se confectioneaza o atela ocluzala dura, "de diagnostic", pentru mandibula, denumita si atela TANNER., sau pentru maxilar atela MICHIGAN.

Aceste gutiere trebuiesc confectionate in asa fel, sa asigure contacte multiple pare, in relatia centrica si ghidajul anterior. Purtarea este de maximum trei luni.

Daca durerea dispare in timpul purtarii aparatului, reapare cand acesta este scos si dispare din nou la repunerea aparatului, atunci optiunea cea mai rezonabila este ajustarea ocluzala ortodontica, chirurgicala sau prin mijloace restaurative fixe sau mobilizabile.

Eficienta clinica.

Gutierele ocluzale uzuale, de stabilizare, au efect redus asupra cracmentelor articulare. Amelioreaza insa artralgiile temporomandibulare, deoarece prin marirea dimensiunii verticale de ocluzie, pun in repaus condilii mandibulari.

Gutierele ocluzale de toate tipurile au eficienta maxima asupra mialgiilor ocluzogene, prin disparitia spasmului muscular intervenita cu urmare a stergerii engramei.

Totodata, gutierele ocluzale impiedica abraziunea dentara si trauma ocluzala.

3./ - 4./ GUTIERE UTILIZATE PENTRU TERAPIA ORTO-PROTETICA A BRUXISMULUI DIURN, NOCTURN SI AL BRUXISMULUI EXCENTRIC

Definitie. Bruxismul constituie o parafunctie inconstienta in timpul somnului sau in stare de veghe, printr-un contact excesiv al suprafetelor ocluzale cu sau fara frecare interdentara (scrasnire a dintilor).

Acest proces nu are nici o legatura cu functiile normale (masticatia si deglutitia) ce obliga la realizarea contactelor interocluzale. Uneori efectul de autodistructie este evidentiat printr-o abrazie dentara patologica. Asemenea parafunctii pot apare si cu ocazia eforturilor de concentrare psihic sau de suprasolicitare fizica intensa si prelungita.

Efectul negativ al impovararii dintilor este un produs al contractiei haotice puternice a muschilor ridicatori, ce determina de obicei o frictiune accentuata interdentara responsabila de aparitia abraziunii patologice si destructiei tesuturilor parodontale.

Repercusiunile nefaste ale acestui fenomen se manifesta si asupra starii altor muschi masticatori si ATM.

In decursul celor o suta de ani, de cand acest proces patologic este cunoscut, atat terminologia cat si interpretarile acestei entitati clinice au suferit multiple modificari.

Primul din literatura de specialitate care a descris o asemenea parafunctie a fost M. KÁROLYI in anul 1901. El atrage atentia asupra pericolului pentru parodontiul marginal, al scrasnirii si constrictiei dintilor ce se produce in afara functiei ocluzale obisnuite. El a calificat drept o "nevralgie traumatica" fiind cunoscuta timp indelungat si sub denumirea de "efect Károlyi". Tot el a aratat ca prezenta contractiilor spastice ale buzelor si muschilor limbii sunt daunatoare pentru parodontiu.

In 1907 M. MERIE si M. PIETKIEWICZ !!!!!!bibliogr. au propus termenul de bruxomanie considerand, ca este vorba de un veritabil tic sau obicei vicios intalnit la bolnavii ce prezinta leziuni trecatoare sau definitive ale SNC. Ei au aratat, ca datorita frictiunii interdentare intense, se produce o uzura " de maniera unei pietre de moara", in sensul aplatizarii suprafetelor ocluzale si a marginilor incizale ale dintilor, pana la aplatizare definitiva.

In 1928 B. TISCHLER vorbeste de "o manie ocluzala nevrotica", pentru ca in 1931 B. FROHMAN sa introduca pentru prima oara termenul de bruxism, considerandu-l ca pe o stare pur psihica.

In 1938 S. MILLER restrange utilizarea denumirii de bruxism la scasnirea nocturna a dintilor si propune pe cel de "bruxomanie" pentru acelasi obicei manifestat pe parcursul zilei, (bruxism diurn, care are o componenta constienta).

In ultima perioada de timp s-a constatat ca 50 - 88% din populatia terestra sufera de bruxism, fiind considerat de catre W. DRUM ca o parafunctie autodistruciva a ADM.

Depistarea clinica incipienta este dificila, intrucat manifestarea decurge in mod inconstient. Referitor tot la frecventa acestei entitati clinice, s-a constatat ca ea este mai mare la grupele de populatie care prezinta un oarecare grad de malocluzii dentare.

D. ROZENCWEIG imparte bruxismul in doua mari categorii:

a/ forme ce se manifesta prin alterari dentare benigne. 

b/ aspecte severe de entitati clinice pe care le denumeste " bricoze", caracterizate prin abraziunea patologica excesiva / uzura a smaltului la peste sase unitati masticatorii, corespunzator gradului 3 si 4 descris de catre BROCA/.

S. P. RAMFJORD considera, ca semnificatia parafunctiei de scrasnire nefunctionala a dintilor prin presarea arcadelor dentare in etiologia bolii parodontale nu este concludenta. El sustine teoria, ca bruxismul nu duce in mod necesar la asemenea entitate patologica, dar constituie intotdeauna o sursa potentiala in etiologia ocluziei traumatogene responsabile de aparitia multiplelor implicatii nefaste locale, locoregionale si la distanta de cavitatea bucala.

K. THIELEMANN a observat ca cea mai mare parte a leziunilor parodontale in bruxism apar la subiectii ce au pante cuspidiene abrupte, deoarece stresul ocluzal este directionat in afara tesuturilor de sprijin ale dintilor.

Date epidemiologice.

Frecventa bruxismului la adulti este cuprinsa intre 5 - 21%, iar la copii de 11,6%. Aparitia fenomenului este mai frecvent la indivizii care au urmat tratamente stomatologice. La femei frecventa este usor mai ridicata. Incidenta variaza dupa apartenenta etnica. Cercetarile din SUA au evidentiat o frecventa crescuta la studentii asiatici (24,6%), la studentii de origine europeana si sud-americana valori medii, iar la cei de origine africana frecventa este cea mai scazuta (9,4%).

In ultimii 40 de ani au fost efectuate multiple cercetari care au suscitat variate controverse in privinta rolului factorilor psihici in etiologia si evolutia bruxismului si a sindromului disfunctional dureros al ATM.

In conditiile unei componente puternice de suprasolicitare, asociata cu impact ocluzoarticular chiar minor, o astfel de combinatie poate depasi capacitatea de adaptare ducand la o disfunctie mandibulara. Acelasi efect negativ este posibil sa apara si in situatii inverse, cand exista o discrepanta ocluzala majora pe fondul unor stresuri neinsemnate, ceea ce dovedeste interrelatia existenta intre acesti doi factori de risc in aparitia simptomelor specifice disfunctiei cranio-mandibulare.

Caracterul clinic sau subclinic, extinderea si severitatea acuzelor depinde de variabilitatea individuala a terenului.

Ca si in orice sistem biologic, exista toate nuantele de intensitate a parafunctiei de tipul bruxismului, principalul element fiind hipertonicitatea musculara. La inceput, cand este discreta, produce doar o limitare a miscarilor mandibulei, dizarmonie care poate fi evidentiata numai prin electro - miografie. Odata cu amplificarea hipertonicitatii musculare, semnele si simptomele disfunctionale mandibulare devin evidente, predomind la cazurile severe cefaleea.

BRUXISMUL EXCENTRIC SAU NOCTURN.

Este o forma de afectiune parafunctionala, mult mai distructiva si mai severa indeosebi din punct de vedere al efectelor nocive asupra parodontiului.

Se caracterizeaza prin scrasnirea dintilor ce survine in timpul noptii ca urmare a translatiei mandibulei in sens sagital sau lateral cu aproximativ 1 - 3 mm, printr-o frictiune "in gol" a suprafetelor ocluzale.

Asistam la o contractie izotonica a muschilor ridicatori ai mandibulei ce se produce puternic pe cale reflexa, declansata de catre interferentele ocluzale multiple existente.

Scrasnirea repetata a carei intensitate este foarte mare, genereaza abraziunea patologica a unor dinti, uzura remarcandu-se la nivelul planurilor cuspidiene inclinate.

La examenul clinic si pe modelele de studiu fixate in articulator, se constata angrenarea dintilor abrazati cu antagonistii numai in pozitiile excentrice, in lateroglisarile ale mandibulei, motiv pentru care aceasta parafunctie de autodistructie se numeste bruxism excentric.

Diagnosticul precoce se impune a fi efectuat si pe baza semnelor indirecte, cum ar fi: mialgiile, la trezire, dimineata, sau limitarea deschiderii gurii tot matinal.

SIMPTOMATOLOGIA BRUXISMULUI.

"Bruxismul reprezinta cel mai bun relevator de toleranta sau intoleranta a pacientului fata de prezenta dizarmoniilor interarcadice cauzate de catre impactele ocluzo-articulare" sustine RAMFJORD si ASH.

Tabloul clinic al bruxismului poate cuprinde patru categorii de manifestari:

1/. Manifestari dentare.

2/. Semne clinice parodontale.

3/. Simptomatologie musculara.

4/. Manifestari articulare.

1/. Manifestarile odontale.

Abraziune ocluzala patologica,

Prezenta fatetelor de uzura si fracturi lamelare ale smaltului.

Stergerea sau modificarea importanta a reliefului ocluzal.

Rizaliza radiculara.

Migrari dentare.

Carii de colet, defecte de smalt si uzura la nivelul jonctiunii smalt/cement radicular.

2./ Semne clinice parodontale.

Sunt "de facto" semnele tolerantei biologice depasite, extenuarea in timp a parodontiului fata de stresurile ocluzale.

Distrugerea fibrelor transseptale si a celor cementoperiostale.

Retractie gingivala.

Gingivita localizata.

Rizaliza radiculara, cementala.

Necroza fibrelor colagene.

Resorbtii alveolare si al limbusului interradicular.

Pungi gingivo-osoase.

3/. Simptomatologie musculara.

Tensiune si/sau oboseala musculara.

Redoare dimineata la trezire.

Limitare a deschiderii gurii

Tendinta de interpunere sau muscare a buzelor, a limbii al obrajilor.

Cefalee si alte manifestari algice complexe.

Dureri musculare diurne sau nocturne.

Dureri la contractia muschilor temporali si maseteri in timpul deglutitiei.

4/. Manifestari articulare.

Dureri articulare.

Limitarea deschiderii gurii

Devieri ale mandibulei.

Salturi articulare.

Subluxatia si chiar luxatia de obicei unilaterala a unui condil.

Gnatosonii: cracmente, crepitatii.

Nr. xxxxxTRATAMENTUL BRUXISMULUI

In medicina organismul uman este privit ca un tot unitar. Astfel, si in cazul mijloacelor terapeutice utilizate in bruxism sunt utilizate metode generale, care se adreseaza diferitelor trepte ale reflexelor ce controleaza ADM si sunt folosite tratamente locale. Reusita in aceste interventii terapeutice este vindecarea sau cel putin ameliorarea suferintelor acestor pacienti care sufera de o boala - bruxomania - de care nu au nicio vina.

Metode de tratament general, care se adreseaza intregului organism:

Relaxarea musculara prin administrare de miorelaxante.

Acupunctura.

Psihosedativele.

Metode stomatologice, tratamentul local:

Slefuirile selective si coronoplastia.

Gutierele ocluzale.

In continuare prezentam fazele de executie a gutierelor tip sina GOTTLIEB.

Dupa asanarea cavitatii bucale si slefuirea selectiva a dintilor urmeaza amprentarea cu un material tip alginat. Pe arcada superioara se prepara sablonul de ocluzie care se executa din ceara, astfel vom avea ocazia de a amprenta arcada inferioara. Urmeaza montarea in articulator a modelelor, urmatoarele faze fiind confectionarea sabloanelor de ocluzie, montarea corectarea acestora. Cu timpul pacientul se obisnuieste cu purtarea acestora si nu mai poate dormi fara ele.

Gutiera se comporta si ca o perete de protectie ocrotind tesuturile dure si moi de agenti nocivi. Nu este recomandabil in cazul unor over - bite-uri prea mari sau in cazul curbei de compensatie lui von Spee prea mare.

Aceste gutiere au fost utilizati cu precadere la categoriile de la 16 la 50 de ani, la pacienti cu arcadele dentare intregi sau partial complete, la care disfunctiile apar in special datorita supraincarcarii psihice.

ETAPELE DE REALIZARE A GUTIERELOR.

ETAPE CLINICE (I):

Examenul clinic pentru cunoasterea starii generale a pacientului si a statusului odonto-parodontal in contextul diagnosticului complex al sistemului stomatognat.

Indicatii de tratament si stabilirea planului terapeutic,

Prepararea si pregatirea campului protetic pentru amprentare,

Amprentarea campului protetic.

ETAPE DE LABORATOR:

Confectionarea modelului de studiu si de lucru.

Fixarea modelului in ocluzor sau in articulator.

Realizarea machetei.

Ambalarea machetei.

Realizarea tiparului.

Pregatirea materialului din care va fi confectionata gutiera.

Indesarea materialului din care va fi confectionata guiera.

Polimerizarea materialului acrilic.

Dezambalarea, prelucrarea, lustruirea, finisarea.

ETAPE CLINICE (II):

Verificarea adaptarii gutierei pe campul protetic.

Comunicarea informatiilor privind inserarea si scoaterea gutierei de pe campul protetic.

Controlul modului de utilizare si slefuirile selective.

5./ GUTIERE DE VERTICALIZARE.

Sunt piese protetice auxiliare, folosite ca terapie initiala in cazurile de reprotezare la pacientii cu proteze mobilizabile cu abrazia avansata a dintilor artificiali sau al arcadelor cu dintii naturali cu abrazie patologica inestetica, asimetrica.

Numerosi pacienti varstnici se prezinta in cabinetul de medicina dentara cu piese protetice purtate de un timp indelungat: 15 - 20 - sau chiar de 30 de ani. Datorita unor factori functionali, ca de exemplu:

- stereotipia masticatorie,

- folosirea preferentiala doar al unui segment al protezelor,

- uzura neuniforma a dintilor artificiali, executati cu precadere din material acrilic,

- scaderea si reducerea considerabila al etajului inferior al fetei,

- manifestari articulare: dureri, crepitatii sau cracmente,

- obiceiuri vicioase, parafunctii etc. - pot apare o serie de modificari si alterari ale pieselor protetice mobilizabile, care fac ca eficienta masticatorie sa fie redusa sau imposibila. Functiile importante, cum ar fi masticatia, fonatia si functia estetica sunt serios afectate.

Autorii ca BADEL, PANDURIC, BUMANN si GROOT LANDEWEER au pus la punct un mijloc eficient de reabilitare al acestor piese protetice. Desigur, este vorba despre proteze care au o stabilitate buna si pacientii nu doresc o schimbare totala a piesei protetice.

Primul pas este un examen clinic atent si minutios. Sunt inregistrate gradul de atrofie a crestelor alveolare, modificarile dimensiunii verticale, eventualele tulburari ATM, starea generala a pacientului.

Urmeaza modelarea din ceara al unei gutiere de verticalizare. Modelele sunt fixate in articulator, iar modelarea se face tinand cont de urmatoarele:

Realizarea unei dimensiuni verticale noi, de convenienta,

Realizarea conducerii canine in lateropulsie,

Realizarea conducerii incisive in propulsie.

Dupa modelarea si verificarea piesei din ceara, se trece la executia tehnica a gutierei din acrilat transparent. Dupa aplicarea gutierei, pe parcursul purtarii acestuia se pot face slefuiri selective, pana la obtinerea confortului mio-articular optim.

Aceste sine sunt de obicei confectionate pe proteza superioara, deoarece relativa instabilitate a protezei inferioare poate duce la fracturarea acesteia. Dupa o perioada de purtare, se poate trece la inlocuirea dintilor abrazati dupa parametrii inregistrati pe articulator.

Dar, abrazia dentara patologica poate sa apara si la nivelul coroanelor dintilor naturali. In mod deosebit la pacientii, care au pierdut tampoanele ocluzale bimaxilare, bilateral si efectueaza functia masticatorie doar cu grupul frontal maxilar sau mandibular. Si in aceste cazuri, se pot confectiona gutiere de verticalizare. Metoda confectionarii este asemanatoare cu cea descrisa anterior. Dupa tratamentele odonto - parodontale si stabilirea dimensiunii verticale optime, se trece la executarea unei lucrari protetice fixe stabilizatoare. Edentatia termino - terminala va fi protezata cu piese mobilizabile clasice sau scheletizate, cu sisteme de mentinere speciale.

6./ GUTIERE DE PROTECTIE, utilizate pentru profilaxia traumatismelor dento-maxilare la sportivi, (numite si protectori dentari).

Confectionarea pentru sportivi, la care exista pericolul fracturarii dintilor, a unor protectori dentari individuali este mult mai indicata decat purtarea unor linguri protectoare prefabricate, standardizate.

Materialele utilizate sunt: polimeri acrilici plastifiati, copolimeri de acetat de vinil, silicon si latex. Acrilatul rezilient si siliconii se utilizeaza in linguri - portamprente - flexibile. Practic se amprenteaza arcada dentara cu materialul depus in portamprenta, ambele servind ulterior drept protector dentar.

Copolimerii de acetat de vinil si etena se inmoaie la caldura si se modeleaza manual pe modelul din gips dur, sub presiune sau in vacuum, in timp ce poliuretanul, datorita temperaturii inalte de plastifiere se modeleaza numai sub presiune, in vederea obtinerii unei adaptari bune pe model. Latexul se "picteaza" pe model, pasta fiind vulcanizata intr-un cuptor.

Cu toate ca proprietatile fizice (rezistenta, elasticitate) difera de la material la material, purtarea protectorilor s-a dovedit a fi satisfacatoare. Factorii, cum ar fi confort, usurinta de a vorbi, si respiratia sau estetica pot influenta proprietatile unui anumit material.

Studiile efectuate, privind transmiterea stresului la modelul experimental, au pus in evidenta faptul, ca cel mai important parametru il reprezinta grosimea protectorului dentar. Majoritatea lingurilor tip gutiera prefabricate, mai groase, au transmis mai putin stres arcadei dentare decat protectorii dentari individuali, mai subtiri, realizati in laborator de tehnica dentara.

In contextul dezvoltarii accelerate a sportului creste riscul accidentarilor si traumatismelor atat fizice cat si psihice, medicina sportiva dobandeste noi valente in sensul orentarii spre o activitate preventiva de depistare a cauzelor si mecanismelor accidentarilor.

Regiunea orala se afla pe locul doi in ceea ce priveste regiunile anatomice implicate in accidentele sportive. Gutierele sportive sunt create pentru a proteja buzele si tesuturile moi ale cavitatii bucale de contuzii si lovituri, dintii de fracturi coronare, radiculare, dislocatii, evulsii si ofera suport pentru spatiile edentate.

O gutiera care se adapteaza corect trebuie sa fie protectiva, confortabila, elastica, inodora, volum adecvat, sa produca doar o interferenta minima intre vorbire si respiratie, sa se pastreze bine, sa se potriveasca si sa aiba o grosime suficienta in zonele de rezistenta.

Exista gutiere prefabricate, standardizate ce pot fi cumparate din magazinele de articole sportive si gutiere individualizate realizate de echipa stomatolog - tehnician dentar.

Avantajul gutierelor standardizate il constituie pretul scazut de achizitionare in comparatie cu cele individualizate si timpul scurt de obtinere prin simpla cumparare.

Dezavantajele acestor gutiere sunt: au o durata scurta de utilizare, interfereaza vorbirea, respiratia, sunt voluminoase si au proprietati protective reduse. Deseori lezeaza gingia.

Avantajele gutierelor individualizate sunt: au o adaptare buna, sunt cele mai satisfacatoare din punct de vedere protectiv, prezinta confort si biocompatibilitate, interfereaza minim vorbirea si nu stanjenesc respiratia.

Dezvanatajele gutierelor individualizate sunt: costul mai mare decat al unei gutiere standard, vizitele la medicul stomatolog, durata mai lunga de realizare.

Figura 4. Tip de gutiera pentru protectie (pentru sportivi)

7./ GUTIERE sau SINE DE SUPORT pentru aplicarea locala de solutii fluorurate in concentratii mari, la copii si adolescenti, din categoria acelora cu risc ridicat la atacul cariogen.

Majoritatea autorilor considera ca cea mai importanta actiune a fluorului este favorizarea remineralizarii in cazul cariilor timpurii. Desi incorporarea fluorurilor in dezvoltarea smaltului are ca rezultat o concentrare locala crescuta dupa un atac acid, beneficiul maxim apare in cazul administrarii locale, frecvente, cu doze scazute.

Florurarea locala este indicata si efectuata de catre medicul dentist. El hotaraste daca copilul trebuie sa primeasca doze normale de fluor pe zi sau daca apartine unui grup cu risc ridicat fata de procesul carios.

In cazul copiilor cu risc ridicat fata de procesul carios - de obicei copii cu handicap, neingrijiti, din orfelinate sau dintr-un mediu social precar - una din metodele de fluorizare este aplicarea gelurilor peste arcadele dentare.

In prima faza dinti sunt bine curatati, printr-un periaj profesional, dupa care se amprenteaza cu alginat arcadele dentare. Pe baza modelului de lucru se efectueaza doua sine suport, sau in cazul in care nu exista aparat de termoformare, doua gutiere subtiri din acrilat transparent autopolimerizabil.

Aceste sine sau gutiere sunt umplute cu geluri cu continut ridicat de fluor (Duraphat nu se pune in gutiera pentru ca este lac, nu gel; se folosesc alte produse ca Provifil plus , Promedica, Germania)- o concentratie de pana la 23.000 ppm fluorura - apoi aplicate peste arcadele dentare curate. Saliva este aspirata de catre asistenta, copilul tine capul usor aplecat in fata, ca sa nu inghite solutia. Dupa 5 - 10 minute se indeparteaza sinele. Copilul clateste gura cu atentie, sa nu inghita gelul restant. Sinele sunt bine spalate, asezate intr-un recipient (pahar) cu apa. Dupa doua saptamani operatiunea se poate repeta.

Per ansamblu s-au raportat reduceri de 20 - 40% ale cariilor dentare. Este o metoda de fluorizare intensa individuala, care faciliteaza oprirea evolutiei procesului carios.

Fig.5. Sine de suport pentru geluri fluorurate.

8./ GUTIERE individual confectionate pentru suport ale unor solutii desensibilizante.

Hipersensibilitatea dentinara sau cea de colet este o afectiune dentara frecventa. Etiologia este complexa in care gasim: ocluzia traumatica, periaj dentar incorect, atritia, abrazia patologica si o serie de alte cauze inca neelucidate. Clinic apare o largire a spatiului la nivelul jonctiunii smalt-cement, microfisuri, fisura cuspizilor etc. Semnele subiective sunt neplacute: durere lancinanta, vie la periaj dentar, la ingerarea alimentelor prea reci sau calde, durere la acru, dulce, chiar si la aer rece.

Tratamentul hipersensibilitatii dentinare are ca principiu sigilarea canaliculelor dentinare. Astfel se blocheaza mecanismele hidrodinamice si se intrerupe transmiterea receptorilor nervosi. In SUA sunt folosite pastele de dinti cu concentratie ridicata de fluorizi, chiar pana la 5000 ppm. Aceste preparate se vand la farmacie doar pe retete.

In revista Quintessenz autorii ca JEROME si HAYWOOD o noua modalitate de aplicare a pastelor desensibilizante, folosind gutiere individualizate confectionate din acrilat transparent. In aceste gutiere, care se adapteaza perfect la nivelul coletului al dintilor sensibili, sunt aplicate paste de dinti cu continut de kaliu-sodiu in concentratie de 5%. Aceste gutiere sunt purtate zilnic timp de 10 - 30 minute. De obicei dupa o perioada de 2-3 saptamani hipersensibilitatea scade simtitor sau dispare definitiv. Aceasta modalitate si tehnica de desensibilizare se foloseste si in cazurile de albire a dintilor, cand, dupa terminarea procedurii terapeutice, deseori acesti dinti raman cu o hipersensibilitate marcata.

Cateva observatii tehnice: tehnicianul dentar trebuie sa stie scopul pentru care confectioneaza aceasta gutiera. Deoarece, la nivelul coletului trebuie modelat foarte atent designul gutierei. Acrilatul trebuie sa acopere in totalitate dintele, zona coletului, chiar si la dintii cu retractii mai avansate, dar trebuie sa ocoleasca partile moi: papila interdentara, sulcusul gingival si parodontiul de invelis.

9./ GUTIERE sau SINE utilizate ca suport pentru aplicarea locala al unor materiale de albire a dintilor.

Dorintele de a corespunde social la cote maxime, a orientat atentia pacientilor asupra esteticii dentare. Nu numai forma, pozitia sau alinierea dintilor poate deveni un factor psiho complexant, dar si culoarea dintilor este deseori o preocupare serioasa pentru pacienti.

Albirea dintilor este un act medical, de natura terapeutica conservatoare. Ceea ce presupune din pornire, o atitudine medicala precisa, o pregatire de specialitate bine fundamentata. Medicina dentara "cosmetica" cunoaste doua forme clinice distinse de discromie dentara: cele de natura extrinseca si cele de natura intrinseca.

Disparitia discromiilor de natura extrinseca este mult mai usoara si spectaculoasa. Cele de origine intrinseca necesita o buna pregatire a medicului.

Materialul cel mai frecvent folosit pentru albirea dintilor este carbamid-peroxidul. Penetrarea peroxidului in interiorul prismelor de smalt si a dentinei, prin eliberarea de oxigen atomic produce albirea tesuturilor din perimetru. In ultimii ani au aparut pe piata materialelor stomatologice o serie de produse de albire (whitening) iar medicii stomatologi trebuie sa aiba o experienta bine fondata, ca sa poata alege produsul cel mai adecvat pentru majoritatea cerintelor.

Albirea si / sau deschiderea culorii dentare intra in spectrul de activitate a medicului stomatolog. Numeroase firme care produc materiale de albire a dintilor, sub forma de paste, geluri, creme etc. ataseaza in pachetul oferit si o sina din celuloid. Aceasta sina are menirea, ca pacientul sa efectueze albirea dintilor acasa, in timpul noptii. Desigur indicatiile sunt apreciate si date de catre medicul curant. De regula aceste sine de celuloid prefabricate nu sunt corespunzatoare, din urmatoarele motive:

Fiind prefabricare nu se adapteaza perfect pe arcadele dentare, chiar daca sunt elastice,

Nu protejeaza corect si in totalitate lizereul gingival, deci materialul de albire poate ataca tesuturile moi, care poate suferi modificari de tip inflamator.

In aceasta situatie, medicul stomatolog amprenteaza arcada care vine tratata, si prin termoformare, confectioneaza o sina individualizata.

In cazurile, in care pacientul prezinta anomalii dentare de pozitie, inghesuiri, diastema, rotiri dentare, anomalii de forma etc. pe amprenta luata de medicul stomatolog se confectioneaza o gutiera personalizata, individuala, din acrilat transparent.

Astfel, ori sina de celuloid, ori gutiera din acrilat autopolimerizabil transparent poate fi atent rascroita in dreptul papilelor gingivale si a parodontiului marginal. Eficienta tratamentului nu scade, dar siguranta evitarii unui accident sau manopera de natura iatrogena se previne cu siguranta.

10./ GUTIERE sau SINE utilizate provizoriu in tratamentul parodontopatiilor.

Dupa precizarea diagnosticului si stabilirea prognosticului se elaboreaza planul de tratament al bolii parodontale. Acesta trebuie sa includa toate procedurile terapeutice necesare restabilirii si mentinerii sanatatii parodontale si orale.

Scopul terapiei parodontale este redobandirea functiilor aparatului masticator, in conditiile unei insanatosiri parodontale de durata.

Etapele tratamentului parodontal:

/ Terapia initiala:

Tratamentul leziunilor acute,

Educatia pentru igiena buco-dentara,

Detartraj supra- si subgingival,

Indepartarea factorilor iatrogeni de microiritatie,

Tratamentul leziunilor odontale,

Chiuretajul gingival,

Extractii dentare strategice,

Tratamentul ortodontic proparodontal,

Contentia provizorie,

Reevaluarea situatiei clinice.

/ Tratamentul medical si chirurgical antiinflamator corectiv si / sau reconstitutiv.

/ Controlul si perfectarea ocluziei.

/ Reabilitarea protetica si / sau contentia finala.

/ Dispensarizarea pentru terapia de sustinere.

In cadrul acestui tratament parodontal complex, medicul stomatolog apeleaza la tehnicianul dentar pentru:

o      Executarea unor piese protetice de scurta durata in scop de imobilizare. Aceste modalitati sunt:

- imobilizare cu sarma,

- imobilizare cu sine de compozit sau metoda colajelor.

a). GUTIERA ACRILICA poate imobiliza dintii pe o intreaga arcada maxilara. Se realizeaza cu ajutorul modelelor de gips pe care se modeleaza gutiera din ceara roz, care apoi vine ambalata si confectionata din acrilat. Aceste contentii provizorii fac parte din terapia de restaurare temporara, se foloseste la evaluarea unei situatii ocluzale modificate. Dupa controlul si adaptarea acestor gutiere se pot asigura conditii pentru o piesa protetica provizorie pana la insertia unei restaurari protetice fixe finale.

b). GUTIERE sau SINE DE IMOBILIZARE sunt utilizate provizoriu dupa  interventii chirurgicale pe parodontiul marginal, cu interesarea a mai multor dinti, cu scop de imobilizare si contentie. Nu toate formele clinice de boala parodontala beneficiaza de tratament chirurgical (doar 5 - 10% din totalul cazurilor dupa STAEGMANN). Acele cazuri insa care nu pot fi rezolvate decat prin interventii cu lambou, operatia NEUMANN - WIDMANN, gingivo-osteoplastia tip WIDMANN necesita o imobilizare in grup pe un timp delimitat, pana la reepitelizarea si vindecarea plagii postoperatorii. Problemele esentiale in aceste situatii prezinta acumularea placii bacteriene in spatiile interdentare, care si asa sunt deja vulnerabile. Din acest motiv se foloseste in mod uzual imobilizarea temporara a dintilor imediat dupa interventia chirurgicala. In anii 1930 au fost folosite ligaturi de sarma foarte subtire. Aplicarea lor a fost greoaie si cu o eficienta scazuta. Dupa introducerea acrilatelor din 1936 s-au folosit gutiere acrilice termo - sau autopolimerizabile. Actualmente metoda colajului oral asigura o buna contentie si accesul la spatiile interdentare libere a mijloacelor suplimentare de igiena sau pentru controlul chimic al placii (Clorhexidina, Corsodil).

O buna parte a parodontologilor a revenit insa la metoda clasica oferita de gutierele acrilice.

Motivatia:

o      Prezinta exactitate, deoarece vin confectionate dupa o amprenta corecta si pe un model de buna calitate.

o      Fiind modelat din ceara calibrata, se poate obtine o extindere limitata, care sa lase liber in totalitate ambrazurile, spatiile interdentare si papila in curs de vindecare.

o      Se indeparteaza usor, se igienizeaza simplu si se repune fara dificultati.

o      Fiind foarte subtire si executat din acrilat transparent, produce un disconfort estetic minor pacientului, pana la indepartarea finala.

o      Acrilatele moderne au calitati superioare, nu sunt toxice, mentin forma, nu se fractureaza usor, sunt comode si se prelucreaza usor.

c.) GUTIERE sau SINE utilizate pentru mentinerea pansamentelor parodontale. De regula aceste piese orto-protetice sunt confectionate din materiale termoplastice si executate cu ajutorul aparatelor de termoformare. Aceste piese sunt asezate peste arcadele dentare si sunt conformate in asa fel, incat sa elibereze continuu geluri sau paste antiinflamatoare, in cazurile de gingivita de grup sau generalizate.

Se aplica si la bolnavii sub tratament parodontal si la pacientii cu handicap, care nu se pot deplasa la medicul stomatolog.

In interiorul acestor gutiere sunt asezate diferite geluri sau paste cu efect antiinflamator - cum ar fi Biotenul, Gingisolul etc. - care isi exercita efectul benefic pe o perioada indelungata. Este usor de indepartat, se poate intretine igienic si se foloseste dupa indicatiile medicului parodontolog.

11./ GUTIERE HEMOSTATICE care formeaza un suport pentru aplicarea locala al unui material coagulant.

In cadrul clinicilor de chirurgie oro-maxilo-faciale se prezinta deseori bolnavi cu diferite tulburari de coagulare.

Aceste stari patologice se datoreaza uneori tulburarilor trombocitare, cum ar fi sindromul von WILLEBRAND - JÜRGENS, tratamente anticoagulante prelungite, purpura idiopatica trombocitopenica virala, medicamente toxice sau efectele secundare ale medicamentelor (aspirina, cloramfenicol) etc.

Absenta ereditara, congenitala al unor factori de coagulare pot contribui la aparitia hemofiliei. Astfel absenta factorului VIII produce hemofilia tip A, iar lipsa factorulu IX de coagulare duce la hemofilia tip B.

Toate aceste tulburari de coagulare si diateze hemoragice duc la prelungirea timpului de sangerare si de coagulare.

Acesti bolnavi se prezinta la medicul specialist de chirurgie oro-maxilo-faciala pentru diverse interventii chirurgicale, dintre care predomina extractia dentara. Dupa o buna investigare clinica si paraclinica bolnavul este pregatit medicamentos cu anumite substante coagulante.

In acele cazuri, in care pe o hemiarcada sunt mai multe resturi radiculare si chirurgul ia decizia de a extrage intr-o singura sedinta pe toate se impune necesitatea confectionarii unei gutiere hemostatice. Procedeul este cel clasic. Se amprenteaza campul afectat, se amprenteaza si antagonistii. Tehnicianul dentar confectioneaza o gutiera, de obicei prin termoformare, dar in cazul in care spatiul interarcadic este prea mare, se efectueaza gutiera din acrilat autopolimerizabil. Trebuie avut in vedere, ca arcada antagonista sa aiba amprenta dintilor, cu care bolnavul poate exercita o presiune continua dupa operatie.

Interventia consta din anestezie, extractia dintilor in cauza, sutura ferma a plagii postextractionale si apoi aplicarea in partea mucozala a gutierei unui coagulant, tip Gelaspon, fibrina uscata, oxyceluloza, mixtura de colagen etc. Dupa aceasta aplicare de coagulat, se pozitioneaza gutiera peste plaga, iar bolnavul este rugat sa stranga in ocluzie centrica aceasta gutiera timp de cateva ore. De doua ori pe zi materialul coagulant este schimbat, iar dupa cateva zile, cand cheagul s-a organizat, se poate renunta la purtarea gutierei.

12./ GUTIERA HIBRID (sablon, sina sau gutiera) de ghidaj chirurgical pentru orientarea implantelor, utilizat in chirurgia implantologica.

Chirurgia implantologica si confectionarea unor suprastructuri protetice pe implante s-a perfectionat deosebit de mult in ultimii ani. Implantologia vine astazi sa completeze cu rezultate bune si foarte promitatoare in timp, arsenalul terapeutic al stomatologiei contemporane in ceea ce priveste rezolvarea protetica a edentatiilor.

In ultima perioada, datorita rezultatelor obtinute prin fenomenul de osteointegrare si durabilitate in timp, implantele endoosoase osteointegrate, de diferite tipuri si forme, isi fac tot mai mult loc in rezolvarea edentatiilor.

In arcadele edentate partial sau total se pot introduce unul sau mai multe implanturi. Tehnica chirurgicala propriu zisa a inserarii infrastructurii unui implant necesita cunostinte serioase de anatomie, fiziologie si o perfecta stapanire a tehnicilor de introducere a implantului.

Problema cea mai spinoasa este si ramane aplicarea ulterioara a piesei protetice, denumita si suprastructura. Daca bonturile sau bontul, in cazul unui implant singular, nu este directionat corect, se compromite succesul protetic. Din acest motiv, inainte de inceperea actului chirurgical de asezare a implantului, tehnicianul dentar confectioneaza o gutiera de orientare, in care sunt asezate niste cilindrii de ghidaj. De obicei se monteaza doua cape sau cilindrii prefabricati, care vor fi ancorati cu suruburi pe implante in timpul inregistrarii relatiilor ocluzale, oferind placilor stabilirea necesara pentru manevrele de inregistrare.

Aceste piese metalice, cilindrice vor fi asezat in masa gutierei, dupa o atenta verificare a lor pe paralelograf. Astfel se asigura paralelismul perfect intre implante sau dintii naturali invecinati. Aceste piese orto-protetice au diferite denumiri in literatura de specialitate, cum ar fi: sablon, sina sau gutiera de ghidaj chirurgical, gutiera hibrid pentru orientarea implantelor, folosit in chirurgia implantologica.

13./ GUTIERE UTILIZATE IN TERAPIA ONCOLOGICA.

Gutiera hibrida de protectie este aplicata peste dinti acoperiti cu coroane metalice sau care au obturatii din amalgam de argint, cu scopul de a preveni inflamatia rebela a mucoaselor dupa tratamentul radiant, dupa interventiile de ablatie chirurgicala a tumorilor partilor moi.

Este bine cunoscut, ca pacientii care sufera de carcinoame orale, dupa interventia chirurgicala sunt supusi unui tratament radioterapeutic si citostatic. Observatiile clinice au demonstrat, ca in jurul dintilor care au fost restaurate prin obturatii de amalgam de argint, aur sau sunt acoperite cu coroane de invelis cu componenta metalica, apare o gingivo-stomatita rebela, care deseori se complica cu un aspect clinic ulcerat. Metalele acumuleaza razele electronice si elibereaza aceste radiatii timp de mai multe zile dupa sedinta de tratament.

Pentru a preveni aceste complicatii iatrogenice se recomanda confectionarea unei gutiere hibrid peste campul dentat si/sau edentat partial, acolo unde exista lucrari protetice din metale. Acoperirea acestora cu o gutiera hibrid, confectionat dupa un model in laborator impiedica penetrarea si raspandirea nedirijata a razelor de radioterapie si previne complicatiile postterapeutice.

Materialele folosite: acrilatul auto - sau termopolimerizabil sau placa de celuloid realizata prin termoformare. Grosimea unei gutiere de radioprotectie este de 5 mm. Autorii ca SCHRATTEN - SEHN si colaboratorii au demonstrat, ca o grosime de 2 sau de 3 mm este suficient, pentru a acumula razele care sunt proiectate dinspre coroana metalica spre exterior. Captarea si acumularea acestor raze necontrolabile cu exactitate este de mare folos pentru medic si pacient. REITEIMER propune o grosime de 3 - 4 mm grosime. Echipa oncologica - medicul terapeut, radioterapeutul si chimioterapeutul - au convenit, ca aceasta gutiera sa aiba o grosime de 5 mm, pentru o marja crescuta de siguranta.

De regula sunt utilizate in cazurile de carcinoame ale limbii, al planseului bucal, al regiunii geniene. Se foloseste o iradiere de Iridium 192, Co 60, unde numarul sedintelor si doza aplicata este stabilita de catre medicul radioterapeut.

Aplicarea acestor gutiere de preventie este o metoda noua, recent introdusa in terapia oncologica. Eficienta, executarea simpla si un pret de cost neglijabil a facut sa se extinda cu repeziciune in toate clinicile de specialitate din Europa si SUA.

CONCLUZII:

1. ADM este intr-o permanenta miscare, cu modificari si remanieri morfologice si functionale.
2. In numeroase situatii clinice, se poate spune, ca in toate ramurile medicinei dentare, folosirea gutierelor poate avea indicatii precise.
3. Aceste piese orto-protetice temporare sunt folosite la adulti numai de catre medici cu experienta, care cunosc bine indicatiile si limitele utilizarii acestor piese exigente.
4. Aceste piese au un rol temporar, si cu o destinatie foarte diferita.
5. Gutierele dupa ce si-au indeplinit rolul sunt aruncate, nu pot fi refolosite.
6. Etapele tehnice trebuiesc executate cu pedanterie si acuratete.
7. Tehnicianul trebuie sa stie exact, in mod concret, cu ce scop vin efectuate aceste piese temporare de tipul gutierelor.

BIBLIOGRAFIE

Unii autori sunt prezentati toti si la alte articole sau carti   doar primul si colab. De regula si la reviste mai speciale se prezinta primii 3 autori si dupa aceea colab.

AMEMORI Y.: Influence of bruxism during sleep of stomatognarthic System. Kokubyo Gakkai Z. The Journal of Stomatological Society, Japan. 1999, 66(1) 76 - 97.

ANGHEL M.: Diagnosticul oral. Ed. Orizonturi Universitare. Timisoara. 2004.

BADEL T., PANDURIC J., PERENCEVIC K.: Vertikalizáló sín, mint kezdeti terápia a teljes fogsorok készitésekor. Quintessenz Fogtechnika 1./ nr.4.- 2002., pg. 258-266.

BALL H.: A bruxizmus sikeres kezelése. Dental Tribune. Budapest. 2005. 03. nr. 1. pg. 8 - 10.

BÁNÓCZY J.: A dentin-túlérzékenység -és jelentősége a fogorvosi gyakorlatban. Fogorvosi Szemle. 95.,évf., 6 szám, 2002, pg. 223-228.

BORTUN C., BRATU D.: Protezarea edentatiei totale. Ed. Marineasa. Timisoara. 1998.

BRATU D., IEREMIA L., S. URAM-TUCULESCU: Bazele clinice si tehnice ale protezarii edentatiei totale. Ed. Imprimeriei de Vest. 2003.

BRATU D., si colab.: Puntea pe implante. Ed. Helicon. Timisoara. 1996.

BRATU D. si colab.: Proteza mobila. Ed. Signata. Timisoara. 1992.

BRATU D., NUSSBAUM R.:  Bazele clinice si tehnice ale protezarii fixe. 2001. Editura Signata. Timisoara.

BRATU D.: Materiale dentare. Ed. Helicon. Timisoara. 1994.

BROWN E.S., HONG S.C.: Antidepresant-induced bruxisme successfully treated with gapentin. JADA. 1999, 130(10): 1467-1469.

COLOJOARA C., et colab.: Materiale in laboratorul de tehnica dentara. Lito UMF. 1999. Despre asta nu am stiut. Nu e cartea lui Bratu?

DENNIS N.: Advences in sports Dentistry, vol.44,-nr.1, USA, ian. 2000.

GLAVAN FLORICA: Ortodontie. Ed. Mirton Timisoara. 2001

IONITA S., PETRE AL.: Ocluzia dentara. Ed. A 2.-a. Ed. Didactica si Pedagogica. RA. Bucuresti.2002.

KIELBASSA A.M., ZANTNER C.: A fogfehéritő terápia besorolása a kezelési spektrumba. Quintessenz 1., nr.,6. 2002. pag.: 515 - 523.

KÜNZEL A., ROTH L., MUSKALLA K.: Sugárvédő sinek és sugárapplikátorok fogorvosi készítése. Quintessenz 2., nr.3., 2003, pg 273-285.

MATEKOVITS Gh.: Reabilitarea orala pentru tehnicienii dentari. Ed. Nero-G. Timisoara. 2000.

MITCHELL D.A., MITCHELL L.: Ghid clinic de stomatologie. Editura All 1999. Bucuresti. pg. 678-680.

ONISEI D.: Parodontologie. Ed. Mirton, Timisoara, 1997.

PATRASCU I.: Materiale dentare. Editura Horanda Press, Bucuresti. 2002.

PATRASCU I.: Tehnologia aliajelor dentare. Libripress, Bucuresti. 2002.

PRICOP M., URTILA E., PRICOP N.: Chirurgie oro-maxilo-faciala. Curs 1996. Lito. Timisoara.

SORIN URAM-TUCULESCU., AMARIEI C., BRATU D.: Aparate si instrumente in tehnica dentara. Editura EX PONTO Constanta. 1997.

VOLOM A.: Az NTI-TSS miniatürizált éjszakai harapásemelő rendszer. Magyar Fogorvos. 2004/1. pg. 24 - 30.