INFECTIILE TRACTULUI URINAR (ITU)

= sunt cauzate de proliferarea anormala a agentilor patogeni in aparatul urinar. Oricare din componentele aparatului urinar (rinichi, bazinet, ureter, vezica urinara sau uretra), se pot infecta, dar majoritatea infectiilor se produc la nivelul aparatului urinar inferior, respectiv vezica urinara si uretra.

Incidenta infectiilor de tract urinar = este cu 50% mai frecventa la femei decat la barbati si aceasta, datorita proximitatii dintre anus si orificiul extern al uretrei care faciliteaza patrunderea bacteriilor anale in uretra, precum si al faptului ca uretra femeii este mai scurta si mai groasa, permitand un acces mai usor al germanilor spre vezica urinara. Sarcina si metodele contraceptive cresc riscul de infectie urinara. Risc crescut de infectii urinare au si barbatii peste 50 de ani care prezinta afectiuni ale prostatei si deci tulburari de evacuare a urinii din vezica urinara.

IN FUNCTIE DE LOCALIZAREA INFECTIEI, se disting trei tipuri de infectii urinare, care in ordinea frecventei lor sunt:

CISTITA este o inflamatie a mucoasei vezicii urinare determinata de proliferarea abundenta a bacilului Coli, provenit din zona anala. Nu este singurul agent patogen care poate induce cistita dar este, de departe, cel mai frecvent. De asemenea, toate obstacolele care impiedica golirea vezicii urinare, cresc riscul de infectie al acesteia.

URETRITA = reprezinta inflamatia uretrei si , indeobste, se instaleaza prin transmitere sexuala a germenilor, mai ales la barbati si mai rar la femei. Este important de stiut ca uretrita insoteste in general cistita. O multime de agenti infectiosi pot cauza uretrita dar cei mai frecventi sunt Chlamidia si gonococul.

PIELONEFRITA = este urmarea inflamatiei bazinetului si rinichiului ca urmare a unei infectii bacteriene. Deseori, este vorba de o extindere in amonte a unei cistite netratate.

o      Purtatorii de boli cronice ale cailor urinare sau de anomalii congenitale ale acestora sunt predispusi la infectii ale tractului urinar, iar metodele invazive ale tractului urinar (sonde urinare) pot facilita aparitia unor infectii.

CAUZELE INFECTIILOR TRACTULUI URINAR SUNT:

= patrunderea bacteriilor in tractul urinar si proliferarea lor la nivelul vezicii (prezenta bacteriilor in urina - bacteriurie - nu este sinonima cu infectia urinara; ea nu determina simptome si nu necesita tratament si se numeste bacteriurie asimptomatica).

Actul sexual, in anumite situatii, poate fi cauza unei uretro-cistite.

Apropiere dintre anus si orificiul extern al uretrei, la femeie, faciliteaza aparitia infectiilor urinare.

Prezenta E.Coli in tractul intestinal, reprezinta o cauza de infectie.

Vaginitele pot fi cauza unor infectii ale intregului tract urinar, datorita proximitatii dintre vagin si uretra.

ITU, la barbati poate fi urmarea unei uretrite contactate pe cale sexuala.

FACTORII DE RISC IN ITU:

o      La femei:

igiena genitala si anala deficitara (dupa folosirea toaletei, sensul de sters trebuie sa fie dinainte inapoi, pentru a nu contamina uretra cu bacteriile de la nivelul anusului).

utilizarea unei diafragme, drept metoda contraceptiva, impiedica golirea completa a vezicii urinare prin comprimarea uretrei, favorizand infectiile.

utilizarea spermicidelor modifica mediul vaginal, favorizand dezvoltarea bacteriilor responsabile de ITU.

menopauza, prin scaderea nivelului de estrogeni, determina fragilizarea mucoaselor vaginala, uretrala si vezicala.

o      La barbati - orice obstacol pe traiectul cailor urinare, calcul sau tumori prostatice, cresc riscul infectiilor urinare la fel si utilizarea prelungita a unei sonde uretrale.

IN CONCLUZIE, persoanele cu risc crescut de a contacta ITU, sunt:

femeile active sexual si cele insarcinate;

barbatii cu suferinte ale prostatei;

diabeticii,

utilizatorii de sonde uretrale,

cei cu anomalii ale aparatului urinar si

cei cu litiaza urinara.

SIMPTOME

Dureri si arsuri in timpul mictiunii

Polakiurie cu nicturie.

Tenesme vezicale.

Senzatie de presiune in abdomenul inferior.

Urini tulburi.

Hematurie (uneori).

SIMPTOME IN DIVERSELE TIPURI DE ITU:

Pielonefrita

dureri lombare,

frisoane,

febra,

varsaturi.

Cistita

senzatie de presiune pelvica,

disconfort in abdomenul inferior,

mictiuni frecvente si dureroase,

urini cu miros dezagreabil.

Uretrita

arsuri in timpul mictiunii,

secretie uretrala la barbat.

DIAGNOSTICUL ITU = se bazeaza pe simptomatologia sus-amintita si pe examenul citobacteriologic al urinei. Acesta din urma, poate pune in evidenta germenul care a declansat infectia urinara. Daca numarul de germeni depaseste 100.000ml de urina inseamna ca vorbim, intr-adevar, de o infectie urinara si atunci vom face, in continuare, o antibiograma care ne va arata la ce antibiotic este sensibil microbul respectiv.

COMPLICATII = Acestea apar in cazul netratarii infectiei respective sau tratarii incorecte a acesteia. In acest caz vor fi afectate caile urinare superioare, ajungandu-se la pionefrite, septicemii, calculi urinari sau insuficienta renala.

ITU POATE FI PREVENITA PRINTR-O SERIE DE MASURI, PRECUM:

Consum de lichide, in special apa, in jur de 1,5-2 l/zi.

Realizarea mictiunilor in mod frecvent si imediat, fara intarzieri mari.

Dupa folosirea toaletei, in cazul femeilor, stergerea din fata in spate si nu invers.

Toaleta zilnica ano-vulvara si in special inaintea raporturilor sexuale.

Tratarea afectiunilor prostatice.

Folosirea prezervativului in cazul relatiilor sexuale pasagere.

TRATAMENTUL ITU

Acesta consta in administrarea de antibiotice, functie de rezultatul antibiogramei, pe parcursul a 7 zile, cu corectia necesara daca infectia nu este prea grava, reducandu-se durata la 3 zile sau la o doza unica iar in cazul unor infectii foarte grave, tratamentul prelungindu-se pana la 14 zile.

Chiar daca simptomele dispar dupa 24 sau 48 de ore, se va respecta durata tratamentului.

In cazul ca simptomatologia nu se reduce dupa 2 zile de tratament, se va lua in calcul o eventuala schimbare a antibioticului.

In cazul infectiilor urinare determinate de obstructii va fi necesara tratarea cauzei respective (tumori, calculi, malformatii). Durerile se vor trata prin administrare de antialgice (algocalmin ) si/sau antispastice ( No-spa ).

Se vor evita cafeaua, alcoolul si condimentele.

PIONEFRITA

= reprezinta supuratia parenchimului renal, fie ca urmare a unei metastaze stafilococice pornite din alt organ sau de la nivelul unei colectii cutanate, fie fiind o complicatie a unei infectii de cai urinare.

SIMPTOMATOLOGIA = consta in dureri lombare sau la baza hemitoracelui, febra, frisoane, urini limpezi; la palpare se poate percepe un rinichi marit de volum si dureros; uneori uremia este ridicata. In ceea ce priveste evolutia, in cazul unui tratament precoce si bine condus, boala se poate vindeca. Uneori, boala se poate complica prin aparitia unui flegmon perinefretic sau a unor supuratii multiple si diseminate.

TRATAMENTUL = consta din administrarea de antibiotice, conform antibiogramei, cat mai precoce.

In cazul esecului tratamentului conservator, se va apela la tratamentul chirurgical, acesta fiind reprezentat de decapsulare renala, in vederea drenarii unor abcese renale multiple si superficiale, ultima resursa terapeutica fiind nefrectomia si aceasta doar in cazul ca celalalt rinichi este indemn.

PERINEFRITA

= este inflamatia tesuturilor perirenale, care poate apare ca urmare a oricarei forme de infectie renala, luand aspect scleros sau supurat. Aceasta boala se dezvolta in loja renala, in contact cu rinichiul, cel mai des fiind flegmonul retrorenal care poate fuza spre peretele lombar.

Simptome = initial apare febra, neinsotita de alte semne si care poate dura saptamani, urmata de semnele inflamatoare locale, care se manifesta prin dureri lombo-toraco-abdominale, functie de sediul colectiei, impestare locala si uneori contractura musculara. Radiografia renala simpla, fara substanta de contrast, pune in evidenta disparitia umbrei renale. Diagnosticul de certitudine il face punctia renala, extragandu-se puroi.

Evolutia este lenta, de saptamani sau luni si nediagnosticat, duce la exitus.

Tratament - initial, in stadiul edematos al flegmonului perinefretic, se poate obtine vindecarea printr-un tratament antibiotic, pe baza antibiogramei, intens si de durata. In cazul mentinerii semnelor si mai ales a accentuarii lor se indica tratamentul chirurgical care consta din lombotomie cu deschiderea, evacuarea si drenajul colectiei.

PIONEFROZA

= se caracterizeaza prin supuratia cavitatilor pielo-caliceale si a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia si reprezinta cea mai grava complicatie a infectiilor pielo-renale.

D.P.D.V. ANATOMO-PATOLOGIC = se constata ca atat calicele cat si bazinetul sunt destinse si pline cu puroi iar parenchimul renal este atrofiat, sclerozat si inlocuit cu tesut fibros, cicatricial.

SIMPTOME = febra, piurie masiva, rinichi marit de volum si dureros la palpare , alterarea starii generale. Pe radiografia simpla, se va observa conturul unui rinichi marit si eventual un calcul, care poate fi cauza pionefrozei.

Urografia va arata un rinichi mut dar ne va da indicatii asupra rinichiului controlateral.

Tomografia computerizata si RMN-ul dau indicatii importante in stabilirea diagnosticului. Urocultura este necesara in vederea identificarii germenilor si, cu ajutorul antibiogramei, a stabilirii antibioterapiei de maxima eficienta.

Atat prognosticul cat si orientarea tratamentului sunt dependente de integritatea celuilalt rinichi.

In cazul ca rinichiul controlateral este sanatos, se poate recurge la tratamentul chirurgical, care este de electie si care consta din realizarea nefrectomiei. In aceasta situatie prognosticul este bun si bolnavul se poate vindeca. In cazul unui rinichi controlateral, deficitar functional, ne vom rezuma la drenajul cavitatilor renale purulente, atat pe sonda ureterala cat si prin nefrostomie polara inferioara.

Tratamentul de sustinere si cel antibiotic au o importanta deosebita in procesul de vindecare.

TUBERCULOZA UROGENITALA

= rezulta ca urmare a colonizarii bacilului Koch, din alte focare ale organismului, la nivelul tesuturilor si organelor urinare si genitale, fiind, de fapt, o infectie tuberculoasa secundara.

Acesta este principiul I - al patogeniei tuberculozei urogenitale.

Principiul al II-lea - sustine ca diseminarea bacilara se face pe cale hematogena dar, conform unor cercetari si diseminarea pe cale limfatica este valabila.

Al III-lea principiu - afirma ca tuberculoza urogenitala intereseaza deopotriva segmentele acestui sistem.

In fine, al IV-lea principiu - priveste legatura dintre tuberculoza urinara si cea genitala, atat masculina cat si cea feminina, tema inca nerezolvata, dat fiind ca 50% din tuberculozele genitale, atat feminine cat si masculine, coexista cu cea renala.

TUBERCULOZA RENALA

= debuteaza sub forma de nefrita toxica, in care focarul lezional nu s-a tratat sau nu a fost descoperit.

EVOLUTIA TUBERCULOASA = se limiteaza la parenchimul organului, fara a se deschide in caile excretorii, motiv pentru care urina ramane limpede.

SIMPTOMATOLOGIA = este generala si consta din inapetenta, pierdere ponderala, subfebrilitate si transpiratii nocturne doar cu un IDR pozitiv. Cu timpul apar dureri in lombe cu senzatie de greutate si polakiurie moderata.

Pe parcursul unei perioade de 2-20 de ani, de la constituire, procesul tuberculos progreseaza si fistulizeaza in calice, astfel ca procesul se intinde la nivelul intregului arbore excretor (bazinet, ureter, vezica urinara si uretra).

Tuberculoza bazinetului, respectiv pielita TBC = se transmite si tesuturilor din jur, constituind o sclerozare stenozanta a bazinetului, care este cea mai grava complicatie a caii excretorii si care rareori are solutie chirurgicala.

Tuberculoza ureterului = cu localizare predilecta pe ureterul terminal, juxtavezical, intramural sau/si la nivelul jonctiunii pielo-ureterale, se caracterizeaza prin stenoza joasa si inalta, care conduce la hidronefroza, cu consecintele de rigoare : infectii urinare si distrugerea functiei renale.

Tuberculoza vezicii urinare = constituie sindromul de alarma al tuberculozei renale prin simptomatologia de cistita rebela la tratamentele obisnuite. Initial sunt interesate numai mucoasa si submucoasa pentru ca mai tarziu, infectia tuberculoasa sa infiltreze tot peretele vezical, producandu-se pericistite si chiar fistule in organele vecine; vezica devenind mica si determinand reflux vezico-renal.

Tuberculoza uretrei = mai putin frecventa, poate aparea sub forma de uretrita simpla, stricturi cu periuretrita supurata; abcese si fistule.

SIMPTOMATOLOGIA TUBERCULOZEI URINARE

SE CARACTERIZEAZA PRIN:

Polakiurie diurna si nocturna, imperioasa.

Piurie, cu urini tulburi si mate, cu reactie acida si sterila pentru ceilalti germeni.

Durere hipogastrica, premictionala, declansata de cantitati subnormale de urina.

Durere post-mictionala, insotita de usturimi si arsuri.

Dureri lombare surde, cu senzatie de greutate permanenta, intretaiata de colici renale.

Polakiuria, piuria si durerea hipogastrica alcatuiesc triada cistitei tuberculoase.

Hematurie microscopica = constanta.

Baciluria este semnul decisiv, semnand diagnosticul.

Leucocituria si albuminuria

TUBERCULOZA GENITALA A BARBATULUI

= se poate localiza la nivelul oricarui organ genital (prostata, vezicule seminale, canal deferent, epididim si testicul sau penis).

Se manifesta

fie sub o forma profunda, cu simptome vezico-uretrale (polakiurie, mictiuni imperioase, pana la incontinenta, tenesme, usturimi, hematurie terminala, dureri suprapubiene si inghinale),

fie sub o forma periferica, cu manifestari perineo-rectale (dureri permanente in perineu, dureri rectale, dureri la defecatie, iradiate in sacru si coccis, secretie uretrala galbuie, la masajul prostatei, in care se evidentiaza bacili Koch si hematurie terminala.

TUBERCULOZA GENITALA LA FEMEI

= este consecutiva insamantarii metastatice, secundara unei tuberculoze grefata primitiv pe alt organ,cel mai adesea unei tuberculoze a aparatului urinar.

Se pare ca boala se instaleaza initial in endometru, de unde difuzeaza catre salpinge, peritoneu si ovar.

SE DESCRIU 2 FORME PRINCIPALE, METROANEXIALE:

o forma benigna, cu microleziuni si semne clinice discrete

si o forma pelviperitoneala, cu aspect clinic zgomotos, cu remisiuni si reaprinderi.

Metroanexita cu leziuni minime si aspect clinic benign

debuteaza insidios, evolueaza inselator, cu simptome de imprumut din sfera hepato-gastrointestinala dar pe un fond de impregnare bacilara (subfebra, inapetenta, transpiratii nocturne, astenie, pierdere ponderala);

o      rar, apar crize dureroase pelviperitoneale, cu meteorism si aparare subombilicala.

o      La examenul obiectiv, uterul este mai dur, hipotrofic si dureros la mobilizare iar trompele sunt ingrosate si nodulare.

o      Apar tulburari menstruale si sterilitate.

Metroanexita fibro-cazeoasa

apare la femeia matura, cu tulburari menstruale, menometroragii si sterilitate.

o      Cel mai adesea, debuteaza cu dureri abdomino-pelviene violente, contractura abdomenului inferior, crize subocluzive, greata, varsaturi, febra 39-40^oC si stare generala alterata.

o      Local, se constata anexe marite sau nu de volum, uter usor marit de volum. Fenomenele se remit, pentru ca dupa un timp sa reapara.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI UROGENITALE

Ca si tuberculoza pulmonara, aceasta forma de tuberculoza extrapulmonara, beneficiaza de tratament chimioterapic standardizat, administrat pe o perioada scurta de timp si sub stricta supraveghere.

Principalele medicamente antituberculoase sunt (HRZE + S/K)

Izoniazida (H);

Rifampicina (Z);

Pirazinamida (R);

Streptomicina (S);

Etambutol (E).

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI UROGENITALE:

consta din administrarea a 2 cure de cate 7 zile de H, R, Z, E si S, urmate de 4 cure de R + H, cate 3/7.

In ceea ce priveste tratamentul chirurgical, acesta este de ultima instanta la care se poate apela fie cand leziunile tuberculoase sunt foarte avansate fie cand aceste leziuni pun in pericol viata bolnavului.

Chirurgia tuberculozei urogenitale, este o chirurgie de exereza si ea trebuie insotita de un tratament tuberculostatic si de sustinere preoperator, intraoperator si, mai ales, postoperator pentru ca bolnavul, cu toata exereza chirurgicala, ramane un tuberculos activ sau potential !