Ingrijirea pacientului cu glaucom

MINISTERUL SANATATII

SCOALA POSLICEALA SANITARA DE STAT TG-JIU

INGRIJIREA PACIENTULUI CU GLAUCOM

CAPITOLUL I

ANATOMIA ANALIZATORULUI VIZUAL

CAPITOLUL II

EXAMINAREA OCHIULUI IN GLAUCOM

PATOLOGIA TENSIUNII OCULARE

CAPITOLUL III

GLAUCOMUL

DEFINITIE

CLASIFICARE

DESCRIERE

PROFILAXIA GLAUCOMULUI

CAPITOLUL IV

ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU GLAUCOM

PREZENTARE DE CAZURI

PLANURI DE INGRIJIRE

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

ANALIZATORUL VIZUAL

1.1 ANATOMIA ANALIZATORULUI VIZUAL

Analizatorul vizual este alcatuit din trei segmente :

1. Segmentul periferic sau receptor care primeste excitatiile externe specifice, este format din :

A. Globul ocular;

B. Organele anexe ale globului ocular.

A. Globul ocular - formeaza aparatul optic al organului vizual. Are forma aproape sferica si este alcatuit din trei tunici suprapuse care formeaza peretele lui.

- o tunica externa conjunctiva fibroasa;

- o tunica mijlocie vasculara (UVEE),bogata in pigment ;

- o tunica interna nervoasa, retina.

Tunica externa fibroasa se imparte in doua portiuni inegale:

- una posterioara opaca, alb-sidefie numita sclerotica;

- o portiune anterioara, bombata si transparenta numita cornee.

- Sclerotica este formata dintr-o impletitura densa de fibre colagene, dispuse radial si circular care o fac rezistenta. Este dura si inextensibila la adult, avand rol de protectie. In grosimea ei se ramifica vase de sange si nervi, precum si canalul lui Schlemm, vecin limbului sclero-corneean care are rol fiziologic in circulatia lichidelor din interiorul ochiului. La polul posterior sclerotica prezinta o portiune perforata numita "lama ciuruita", prin care trec fibrele nervului optic.

- Corneea este partea anterioara a stratului fibros. Este o membrana transparenta, mai subtire in portiunea sa mijlocie fiind alcatuita din fibre conjunctive colagene asezate sub forma de lamele paralele intre ele si cu suprafata corneei. Corneea nu poseda vase de sange, dar contine numeroase ramificatii nervoase. Nutritia este asigurata prin imbibitie de vase sanguine de la nivelul limbului sclero-corneean. Zona de trecere dintre cornee si sclera se numeste "limb sclero-corneean".

Tunica mijlocie sau vasculara (UVEE), captuseste fata interna a scleroticii pana la un milimetru de cornee, de unde ea nu se mai continua pe fata posterioara a acesteia ci l-a o directie verticala pe axul ochiului si formeaza cu corneea unghiul camerular sau irido-corneean

Tunica mijlocie este compusa din trei portiuni :

coroida;

corpul ciliar;

irisul

- Coroida este o membrana intens vascularizata, ea fiind invelisul hranitor al globului ocular. Partea externa adera la sclerotica si este alcatuita dintr-o patura subtire conjunctiva bogata in celule pigmentare, prin care contribuie la formarea camerei obscure. La polul posterior coroida prezinta un orificiu care corespunde lamei ciuruite a scleropticii, prin care trec fibrele nervului optic.

- In portiunea anterioara coroida formeaza corpul ciliar, care este o formatiune conjunctiv-musculara ce se intinde pana la radacina irisului. In grosimea acesteia se gaseste muschiul ciliar - format din fibre netede si procesele ciliare - care sunt niste creste formate din ghemuri vasculare, foarte anastomozate intre ele, cuprinse intr-un tesut conjunctiv in care exista si numeroase celule pigmentare si tesutul elastic. Corpul ciliar prin muschiul sau are rol in acomodarea vizuala la distanta, iar procesele ciliar secreta umoarea apoasa care hraneste tesutului lipsite de vase (corneea si cristalinul).

Tunica interna sau retina este o membrana de natura nervoasa si cuprinde receptorii pentru lumina. In fata ei interna prezinta doua regiuni importante : papila optica (pata oarba) si pata galbena (macula lutea).

- Papila optica corespunde locului in care se concentreaza fibrele nervoase ce alcatuiesc nervul optic, loc in care nu se gasesc receptori, avand forma unui disc ovalar sau circular din centrul caruia pleaca vasele centrale ale retinei.

- Pata galbena se afla in locul unde axul vizual intalneste retina. In centrul ei se gaseste o depresiune in care se afla cele mai multe elemente receptoare, aici realizandu-se cea mai corecta si mai clara imagine a obiectelor privite.

Retina este alcatuita din 10 straturi celulare.

- stratul celulelor pigmentare - cu capacitatea de a emite pseudopode.

- stratul celulelor vizuale - constituie unul din elementele receptoare.

Unele trimit spre patura pigmentara, prelungiri in forma de bastonase, altele trimit prelungiri conice - celule cu conuri.

Celulele cu bastonase sunt in numar de 25.000 si sunt celule nervoase modificate; bastonasele contin redospina-pigment fotosensibil cu rol de a transforma energia luminoasa in impulsuri nervoase.

Celulele cu conuri sunt in numar de 7.000.000, conurile permitand vederea diurna colorata, in lumina mai intensa.

Stratul neuronilor bipolari cuprinde neuroni senzitivi periferici, neuronul bipolar reprezentand primul neuron al caii optice.

Stratul neuronilor multipolari - ale caror dendrite fac o sinapsa cu axonii neuronilor bipolari, iar axonii lor formeaza nervul optic. Neuronul multipolar reprezinta al doilea neuron al caii optice.

Mediile transparente in afara de cornee mai cuprind :

umoarea apoasa;

cristalinul;

corpul vitros.

Acestea au rolul de a refracta razele de lumina, deci sunt medii refringente si formeaza sistemul dioptric al ochiului.

Umoarea apoasa, este un lichid clar, incolor, transparent, secretat de procesele ciliare, de compozitie asemanatoare lichidului cefalorahidian si se gaseste in spatiul cuprins intre cornee si cristalin, denumit camera anterioara. Camera anterioara este mai mare decat cea posterioara care e delimitata anterior de iris, posterior de cristalin si de ligamentul sau suspensor, periferic de corpul ciliar. Cele doua camere comunica prin orificiul pupilar prin care trece si umoarea apoasa dintr-o camera in alta. Printr-un canal aflat in grosimea scleroticii numit "canalul lui Schlemm", umoarea apoasa este eliminata continuu in venele scleroticii.

Cristalinul este o formatiune lenticulara biconvexa asezata posterior irisului fiind cuprinsa intr-o capsula conjunctiva ale carei margini sunt fixate prin ligamentul suspensor (zonula Zinn) de procesele ciliare. La randul lor procesele ciliare sunt actionate de muschiul ciliar.

Corpul vitros este o substanta transparenta gelatinoasa secretata de procesele ciliare fiind invelit intr-o membrana subtire numita "hialoida" si ocupa tot spatiul cuprins intre cristalin si peretele globului ocular, numit camera posterioara.

B. Organele anexe ale globului ocular.

Situate in imediata vecinatate a globului ocular se impart in doua

categorii :

- Organele de miscare motilitate;

- Organele de protectie.

Organele de miscare sunt reprezentate de muschii externi ai globului ocular - 4 drepti si 2 oblici. Ei rotesc ochiul in toate directiile. Cei patru muschi drepti se insera cu un capat pe sclerotica iar cu celalalt capat de un inel fibros (tendonul lui Zinn) de pe fundul orbitei, iar cei doi muschi oblici cu un capat pe oasele ce alcatuiesc orbita si cu celalalt capat pe sclerotica.

Organele de protectie sunt : sprancenele, pleoapele, conjunctiva si aparatul lacrimar.

- Sprancenele sunt formatiuni musculo-cutanate acoperite de peri, care au rol de a opri sudoarea sa curga in ochi.

- Pleoapele sunt doua pliuri tegumentare, in grosimea carora se afla o membrana rigida, iar pe margine prezinta niste peri numiti cili (gene) ce retin particulele de praf. La baza cililor se gasesc glande sebacee modificate ce secreta o grosime care unge cili si impiedica scurgerea lacrimilor.

- Conjunctiva este o membrana subtire si transparenta care captuseste fata interna a pleoapelor si fara anterioara a globului ocular pana la periferia corneei, de unde se continua cu epiteliul anterior al acesteia.

- Aparatul lacrimal se compune din : glanda lacrimala si caile lacrimale.

- glanda lacrimala de marimea unei migdale, de structura tubuloacinoasa este asezata in partea superioara si laterala a orbitei. Secreta lacrimile care se elimina prin mai multe canalicule pe suprafata globului ocular.

- caile lacrimale sunt doua canalicule asezate in grosimea celor doua pleoape si conduc lacrimile din fundul de sac conjunctival superior - situat in unghiul intern al orbitei. De aici prin canalul lacrimo-nazal, lacrimile sunt eliminate in fosele nazale. Secretia lacrimala prin clipire indeparteaza particulele traine care ajung pe cornee si prin stratul fin ce acopera conjunctiva si corneea si mentine permanent umezeala lor.

Segmentul de conducere al ochiului este reprezentat prin calea optica. Aceasta incepe chiar de la retina unde se gasesc primul si al doilea neuron bi -si multipolar. Axonii celui de al doilea neuron intra in alcatuirea nervului optic.

Cei doi nervii optici, dupa ce intra in cutia craniana prin orificiul cranian al gaurii optice, se intalnesc deasupra hipofizei dand nastere unei incrucisari care se numeste chiasma optica. La nivelul acesteia, fibrele care vin din jumatatea nazala a retinei se incruciseaza (fibrele interne), cele extreme continuandu-se drumul. Dincolo de chiasma, calea de conducere se continua sub numele de "tracturi optice", fiecare tract constituind fibre nervoase de la ochiul de aceeasi parte si fibre de la ochiul de partea opusa. Aceste fibre se intalnesc la un nucleu special din talamus unde fac sinapsa cu cel de-al treilea neuron al caii optice. Axonii acestui ultim neuron se indreapta spre scoarta cerebrala si se termina in lobul occipital unde se afla segmentul central.

Segmentul central sau cortical (de perceptie) este reprezentat de aria vizuala care se gaseste la lobul occipital, in jurul scizurii calcarine, campurile 17-18-19 Brodman. Aici are loc procesul de transformare a excitatiei luminoase in senzatie vizuala.

CAPITOLUL II

2.1. EXAMINAREA OCHIULUI IN GLAUCOM

Examinarea se face prin :

1. Examinarea campului vizual -pentru a descoperi la timp eventualele deficiente aparute (scotoame arciforme, ingustari periferice). Campul vizual sau vederea periferica este spatiul pe care il cuprinde ochiul in timp ce priveste un punct fix. Se masoara cu arcurile perimetrice simple sau sferice. Retina are capacitatea de a se percepe obiectele asezate lateral, iar pentru descoperirea unor eventuale defectiuni ale acesteia se foloseste un aparat denumit perimetru, format dintr-un semicerc. Bolnavul isi sprijina barbia pe un suport al aparatului si fixeaza cu privirea un punct situat in mijlocul semicercului. Dinspre periferice, spre punctul pe care il priveste bolnavul, se plimba un mic patrat alb. Cand patratul este vazut de bolnav, inseamna ca a intrat in campul vizual (pe portiunea periferica a retinei se citeste pe lama perimetrului gradatia corespunzatoare).

Examinarea se face in trei directii : verticala,orizontala si intermediara. Se reunesc punctele stabilite si se obtine campul vizual, care folosind o schema tip de vedere normala releva daca bolnavul prezinta sau deficiente ale campului vizual.

2. Explorarea interiorului ochiului se face cu oftalmoscopul, care masoara fundul de ochi, nervul optic, vasele sanguine si retina. Oftalmoscopia este directa cand imaginea fundului de ochi se vede direct, apropiind oftalmoscopul de ochi si indirecta cand fundul de ochi este vazut rasturnat. Oftalmoscopul se tine la 40 cm de bolnav si i se pune in fata ochiului o lentila biconvexa de 20D. iluminand ochiul cu oglinda prin lentila, imaginea fundului de ochi apare aeriana si inversa. Examinarea se face intr-o camera obscura.

Masurarea tensiunii intraoculare.

Continutul de lichid al globului ocular (sange, umoare apoasa, vitros) exercita asupra peretilor sai o tensiune care constituie tensiunea oculara sau oftalmotonusul. Determinarea oftalmotonusului sau tonometria are importanta in diagnosticarea glaucomului.

Tensiunea oculara se masoara prin doua metode :

- digitala;

- instrumentala.

Metoda digitala. Se cere bolnavului sa priveasca in jos si cu ambele degete indicatoare ale mainilor aplicate pe glob, - prin intermediul pleoapei superioare-se exercita o presiune alternativa (cand un deget sta fix, celalalt apasa pe glob). Normal exista o usoara fluctuenta, care dispare in caz de hipertomie. Tensiunea se poate nota : normala T₀=+1, +2, +3

Metoda instrumentala. Se utilizeaza doua procedee :

Metoda prin identatie (Infundare-Schiotz)

Metoda prin aplanatie (Goldmann, Maklakov).

Metodele au la baza un principiu comun : masurarea deformarii corneene sub actiunea unei forte externe.

1. Metoda prin identatie - masoara profunzimea depresiunii corneei produsa de o anumita greutate intr-un punct dat. Depresiunea va fi cu atat mai mare cu cat T₀ este mai mica. Cel mai frecvent se utilizeaza Tonometrul Schiotz. Bolnavul este culcat cu fata in sus si priveste drept inaintea sa, pe corneea anesteziata cu instalatii, dupa indepartarea fara presiuni a pleoapelor cu policele si degetul indicator al mainii stangi, se aplica vertical tonometrul pe centrul corneei si se citeste cadran deviatia acului. Cifra obtinuta este transformata in mmHg, ci ajutorul unui tabel special, tinand cont de greutatea plasata pe piston.

2. Tonometria prin aplanatie - determina forta necesara pentru a aplatiza o suprafata corneeana. Exista doua tipuri de tonometrie prin aplanatie: unele care utilizeaza o suprafata constanta si masoara presiunea necesara pentru a o aplatiza si altele care utilizeaza o presiune constanta si masoara suprafata aplatizata.

Bolnavul se aseaza in fata unei lampi cu fanta prevazuta cu un aplanometru si cu un filtru de cobalt, apoi i se instileaza un anestezic de suprafata ( novesin) si o solutie de floresceina. Se cere bolnavului sa priveasca inainte fara a clipi, se lumineaza ochiul prin intermediul filtrului de cobalt dupa care se regleaza presiunea externa la 10 mmHg si se impinge cu delicatete conul de presiune, pana ajunge in contact cu corneea.

Examenul biomicroscopic pune in evidenta doua mici semicercuri albastre, marginite de un lizeru verde, se regleaza lampa astfel incat cele doua semicercuri sa fie marime egala. Daca cele doua semicercuri se incaleca P₀ este mai mica de 10 mmHg, iar cand sunt la distanta unul de altul P₀ este mai mare de 10 mmHg. Se mareste actiunea conului de presiune pana la marginile interne ale celor doua semicercuri care vin in contact, dand imaginea unui S culcat, apoi se citeste tensiunea oculara in mmHg.

Cu ajutorul tonometruluise poate obtine o curba nictemerala a tensiunii oculare, fiind una din cele mai bune metode de descoperire a unei hipertensiuni oculare incipiente.

Tonometria se efectueaza la fiecare 3 ore, de la 06_AM la 24_PM. La persoanele normale, variatiile nictemerale ale tensiunii oculare nu depasesc 5 mmHg. La bolnavi de glaucom variatiile sunt mai mari, pana la 25 mmHg sau chiar mai mult.

Tonografia masoara cantitatea de umoarea apoasa evacuata in afara ochiului, intr-o unitate de timp si sunb o presiune cunoscuta. Are scopul sa determine usurinta de scurgere a umorii apoase din ochi. Cand se lasa pe cornee un tonometru Schiotz cu greutatea de 7,5 g timp de 4 min, greutatea va evacua din ochi o cantitatea de umoare apoasa care este in functie de capacitatea de drenaj a unghiului iridocorneean.

Pentru executarea unei tonografii, se masoara mai intai presiunea initiala in pozitia culcat, apoi se adauga o greutate de 10g, obtinandu-se o presiune (P_t) mai mare decat presiunea initiala, careia i se inregistreaza caderea de timp de 4 minute (C). valoare lui C este obtinuta cu ajutorul unui tabel in functie de P₁ si P_t. pentru ochiul normal C=0,28+0,01µ1/mn/mmHg.

Gonioscopia, se utilizeaza pentru examinarea ochilor hipertensivi, aceasta permite examinarea unghiului iridio-corneean prin folosirea efectului prismatic al unor lentile de contact, in care oglinda inclinata reflecta imaginea unghiului. Examinarea se face in camera obscura la lampa cu fanta, dupa aplicarea pe cornee a lentilei de contact. Rasucind lentila de contact apa in oglinda toate regiunile unghiului camerular, astfel incat se poate explora tot relieful acestui unghi.

In glaucom este necesar sa se aprecieze largimea unghiului irido-corneean. Marimea lui se evalueaza dupa distanta care separa inelul lui Schwalbe de iris.

- Daca unghiul este inchis, nu se vede nici o formatiune.

- Daca nu se vede decat inelul lui Schwable, unghiul este mai putin inchis de 10 (unghiul nr.1).

- Daca se vede inelul lui Schwable si canalul lui Schlemm inchiderea unghiului in cursul midriazei este posibila ( unghi de 10⁰ - 20⁰) .

- Daca se vede inelul lui Schwable, canalul lui Schlemm si pintenul scleral, desciderea unghiului este de 20⁰ - 30⁰, iar inchiderea sa este posibila dar nu sigura.

- Daca se vede dunga ciliara, unghiul este larg deschis 30⁰ - 45⁰.

Se pot constata inegalitatile fiziologice ale profunzimii unghiului camerular (unghiul superior mai ingust decat cel inferior) sau patologice.

Pentru studierea umorii apoase, sunt necesare prelevarile si microanalizele de umoare apoasa mai ales in anumite afectiuni cum ar fi glaucoamele secundare. Se va actiona camera anterioara (de partea temporala la 0,5 mm inlauntrul limbului) si se va scoate 0,05-0,2 ml umoarea apoasa intr-o eprubeta sterila pentru a fi examinata din punct de vedere biochimic si citologic.

2.2 PATOLOGIA TENSIUNII OCULARE

PARTICULARITATI FIZIOLOGICE

Tensiunea oculara sau oftalmotonusul este un rezultat al starii de echilibru dintre continutul ochiului si elasticitatea peretilor sai, deci ea asigura componentelor interne ale globului ocular, conditiile necesare bunei functionari. Presiunea intraoculara variaza intre anumite limite fiziologice, care daca sunt depasite au repercusiuni asupra aparatului optic si asupra metabolismului ocular, perturband functionarea normala a vederii.

In reglarea tensiunii oculare, un rol esential il au doi factori :

- umoarea apoasa si circulatia ei;

- sistemul vascular uveal.

Umoara apoasa circuland permanent in interiorul ochiului, este elementul cel mai important al reglarii tensionale. Aceasta este un lichid transparent, contine substante albuminoase 10-30mg%, saruri (Na, Cl, acid ascorbic). Ea se formeaza in interiorul camerei posterioare, printr-un proces de secretie al epiteliului ciliar, trece prin pupila in camera anterioara si dupa ce si-a indeplinit rolul sau metabolic este evacuata in afara ochiului pe la nivelul unghiului irido-corneean, se scurge prin porii trabecului in canalul lui Schlemm si in venele apaose ajungand astfel in circulatia venoasa episclerala. O alta cale de evacuare este cea uveo-sclerala supra coroidiana. Prin aceasta cale se scurge o cantitate de umoare apoasa prin spatiile ciliare intermusculare, spre coroida, sclera si tesut orbitar.

Tensiunea oculara depinde de circulatia sanguina oculara care intretine un tonus de baza relativ stabil. Relatiile dintre tensiunea sanguina si tensiunea oculara sufera variatii neinsemnate datorita unei reglari nervoase eficace.

Modificarea tensiunii arteriale are o influenta slaba si trecatoare, de cateva ore asupra tensiunii oculare (modificarea tensiunii oculare este aproximativ 1/10 din modificarea TA) si se datoreaza in principal schimbarii de volum a sangelui din interiorul ochiului si in al doilea rand modificarii debitului ciliar (care este rapid compensat de variatia cantitatii de umoare apoasa eliminata ceea ce reduce presiunea intra-oculara la nivelul sau initial).

Cresterea tensiunii venoase episclerale (care are valoarea normala de 10 mmHg), este responsabila de anumite forme de hipertensiuni oculare (glaucom secundar).

Nivelul tensional este conditionat si de sistemul nervos, care desi foarte complex are un rol secundar.

Daca se produce prea multe umoare apoasa, sau daca eliminarea ei este ingreunata, aceasta se egaleaza pe cale reflexa (homeostazia tensionala a adultului).

Reglarea tensiunii oculare s-ar face prin mecanismele locale si ar fi sub dependenta sistemului simpatic si parasimpatic prin intermediul nervilor ciliari lungi si scurti. Excitatia simpaticului cervical provoaca o scadere a tensiunii oculare, iar excitatia parasimpaticului provoaca a hipotonie cu scaderea de scurgere a umorii apoase. Datorita contractiei muschiului ciliar, care trece pintenul scleral si largeste porii trabeculari, excitatia trigemenului produce o crestere rapida a tensiunii oculare asociata cu mioza. Sistemul nervos central are o oarecare actiune asupra tonusului de baza al ochiului prin modificarile circulatorii pe care le determina.

Factorii emotionali si psihici au o mare influenta asupra secretiei ciliare, se admite de asemenea excitatia unui centru reglator diendefalic al tensiunii intraoculare.

Limitele normale ale tensiunii intraoculare sunt 20mmHg (+/-) 5mmHg, cu un maxim dimineata si un minim catre seara. Cresterea tensiunii oculare peste 24 mmHg, constituie simptomul primordial in glaucom.

CAPITOLUL III

GLAUCOMUL

Definitie : Prin glaucom se intelege o serie de conditii patologice al caror simptom comun este cresterea tensiunii oculare si care duc la afectarea vederii.

Clasificare :

- Glaucomul primar - cu unghi inchis sau congestiv, care poate fi :acut si cronic;

- cu unghi deschis sau conic simplu.

- Glaucomul malformativ sau disgenetic;

- Glaucom secundar;

- Glaucom absolut.

Glaucomul primar. Dupa aspectul clinic si evolutia sa, glaucomul primar se imparte in doua categorii :

Glaucomul simplu sau cu unghi dechis;

Glaucomul congestiv sau cu unghi inchis.

Glaucomul cu unghi deschis este o boala cronica bilaterala, cu o evolutie insidioasa, progresiva, care se manifesta printr-o crestere lenta a tensiunii intraoculare, care determina in plan secundar alteratii anatomice (atrofia nervului optic cu excavatie) si tulburarii functionale (deficitul vederii centrale). Se caracterizeaza prin absenta oricarei afectiuni sau anomalii oculare, semne de congestie si unghi camerular deschis.

Se intalneste dupa varsta de 55-60 ani, la ambele sexe. Datorita absentei simptomelor subiective, glaucomul cronic simplu este forma cea mai periculoasa. Boala este descoperita accidental cu ocazia unei prescriptii de ochelari.

Simptomele obiective sunt reduse. Ochiul este linistit, pupila este putin mai larga si reactiile pupilare mai lenese tensiunea oculara crescuta moderat intre 25-35 mmHg. La fundul de ochi se constata o excavatie papilara caracterizata printr-o infundare in forma de caldare a discului papilar. Vasele retiniene centrale se vad pe profunzimea papilei, apoi dispar si reapar la nivelul marginilor papilare deplasate nazal. In jurul papilei se observa uneori inele alb-galbui de atrofie a retelei coroidiene.

Modificarile campului vizual apar la inceput sub forma de mici scotoame izolate, iar mai tarziu sub forma unui scotom arciform (scotom BJERUM). Intr-o faza mai avansata, campul vizual se ingusteaza ( inferonaza).

Originea alteratiilor campului vizual este legata de deficientele circulatorii ale papilei nervului optic si al retinei. Treptat campul vizual se micsoreaza concentric, in faza primara adaptarea la intuneric este alterata, iar vederea centrala se pierde mai tarziu.

Evolutia glaucomului se face lent, spre cecitate bilaterala, prin scaderea treptata a vederii.

Patogenie

Glaucomul cronic simplu se datoreaza cresterii rezistentei la scurgere a umorii apoase la nivelul sistemului trabecular sclerozat. O alta cauza de crestere a rezistentei de scurgere a umorii apoase este scleroza vaselor sectiunii de drenaj. Nu este dovedit inca daca aceasta blocare a unghiului de filtratie este initiala sau este urmarea bolii glaucomatoase.

Anatomie patologica

In unghiul camerular, la nivelul trabecului se constata scleroza si proliferare celulara care duc la inchiderea spatiilor trabeculare. Retina prezinta o degenerescenta a fibrelor nervoase si a celor ganglionare cu o glioza neuroretiniana (proliferate de tesut glial in retina si nervul optic, consecutiva unui proces inflamator sau din nastere) secundara, uveea prezinta fenomene de scleroza vasculara. Nervul optic sufera o degenerescenta cavernoasa.

Conjunctiva, corneea si sclera au aspect normal. Uneori in stadiul avansat irisul prezinta zone intinse de atrofie, ele se manifesta printr-o rarefiere difuza a stromei anterioare. In faza finala a bolii in corpul vitros apar modificari degenerative.

Diagnostic

Diagnosticul de bazeaza pe : - hipertensiune intraoculara;

- tulburari de camp vizual;

- excavatia glucomatoasa a pupilei.

In faza de inceput, cand diagnosticul nu este sigur, se recurge la probele de provocare : ingerare de lichide, instilarea midriacelor, care duc la cresterea tensiunii intraoculare in ochiul glaucomatos. Se va face examenul curbei nictemerale, valorile confirmand diagnosticul.

La examinarea mai atenta se poate observa camera anterioara mai mica, pupila mai dilatata fata de celalalt ochi, unghiul camerular ramanand deschis.

Diagnosticul diferential . Se face cu cataracta senila incipienta cu care este adesea confundat.

In cataracta lipsesc : hipertensiunea oculara, modificarea campului vizual, atrofia nervului optic.

In glaucom exista : o miscare a campului vizual, excavatia papilara este centrala si plata.

In stadiul incipient al bolii, cu tensiunea oculara usor crescuta, stabilirea diagnosticului e dificila uneori. De aceea se aplica proba de provocare hidrica. Cand eliminarea umorii apoase este suficienta, daca se incarca organismul cu lichid (ceai), putem conclude la starea lui patologica. Proba este pozitiva daca diferenta de tensiune oculara inainte si dupa proba este de 5 mmHg, sau chiar mai mult. Rezultatul pozitiv confirma diagnosticul de glaucom cronic simplu.

Prognosticul este rezervat si este in functie de perioada in care a fost descoperit. Daca boala a fost surprinsa intr-o faza incipienta, prin tratament corespunzator si sustinut se poate salva functia vizuala. Prognosticul functional este in raport cu echilibru dintre tensiunea oculara si vascularizatia nervului optic.

Tratamentul glaucomului cronic simplu este :

simptomatic, care urmareste scaderea tensiunii intraoculare.

Local si general : se utilizeaza substante cu actiune parasimpaticomimetica.

Medicamentele pararasimpaticimimetice sau miotice au efect hipotonizant asupra ochiului prin micsorarea rezistentei la scurgerea umorii apoase.

Pentru normalizarea tensiunii oculare se administreaza pilocarpina in solutie de 1-40%. Actiunea ei dureaza 6 ore. Are actiune asupra fibrelor musculare netede. Se poate intrebuinta si seara sub forma de unguent 2%, cu efect mai durabil decat cel al picaturilor. Ezerina sau fizostigmina se utilizeaza in solutie 1/1000, ea actionand prin inhibarea actiunii colinesterazei. Actiune similara o au Mintacolul (solutie 1/6000), Tosmilenul(0,25-1%).

La persoanele in varsta medicamentele cu efect miotic sunt nefavorabile pentru ca afecteaza vederea prin micsorarea pupulei, in cazuri de opacitate incipienta centrala a cristalinului.

Simpaticomimeticele actioneaza prin diminuarea secretiei ciliare si prin usurarea scurgerii umorii apoase. Se utilizeaza instalatii cu Epinefrina 1-4% si Neosinefrina 1-5%.

Parasimpaticomimeticele pot fi administrate in asociere cu simpaticomimeticele. Frecventa instalatiilor este determinata de forma glaucomului si de gradul tensiunii oculare. In unele cazuri este suficient sa se instileze de 3-4 ori pe zi, alteori instalatii frecvente si asocierea medicamentelor de mai sus.

Daca tratamentul local este insuficient, se va face tratament general care inhiba secretia ciliara si reduce excitabilitatea scoartei cerebrale. Pentru inhibarea secretei ciliare se utilizeaza : Acetazolamina (Ederen, Diamox, Diuramid), derivat sulfamidic, administrat "per os".

Betablocantele (Timorol, Timoptic) scad tensiunea oculara. Nu cauzeaza mioza, se pot asocia cu alte medicamente antiglaucomatoase.

In scopul reducerii excitabilitatii scoartei cerebrale si a hipotala-musului se utilizeaza Luminalul, Largactilul, Bromurile.

Se mai utlizeaza agenti osmotici care produc o deshidratare a corpului vitros: uree, manitol, glicerol. Tratamentul medicamentos in glaucomul cronic simplu se continua atat timp cat are efect hipotonizat, mentionand tensiunea intraoculara in limite normale. Daca nu se mai obtine acest efect, se aplica tratament chirurgical.

Glaucomul congestiv (cu unghi inchis)

Aceasta forma de glaucom survine in urma inchiderii unghiului iridocorneean. Exista doua tipuri de glaucom congestiv : acut si cronic.

In realitate este vorba de aceeasi forma, care insa evolueaza diferit de la un anumit stadiu. Glaucomul congestiv afecteaza in special femeile intre 45-60 ani.

Stadii de evolutie :

Stadiul prodromal (perioada de invazie) se manifesta prin tulburari vizuale tranzitorii, ce consta in :

Vederea in cercuri colorate (curcubeu) in jurul surselor de lumina. Acest simptom apare din cauza edemului corneean provocat la cresterea tensiuni oculare;

Incetosari periodice ale vederii;

Dureri oculare si perioculare, mai ales dimineata.

Simptomele acestea dureaza cateva minute si apoi dispar fara urme. La inceput prodroamele sunt rare, apoi devin din ce in ce mai frecvente.

Modificari oculare obiective ale acestui stadiu sunt putin marcate si constau in : - mitriaza moderata;

- diminuarea camerei anterioare;

- opalescenta corneei datorita edemului.

Simptomele sunt prezente in timpul prodroamelor cand si tensiunea oculara este crescuta.

Simptome precoce :

- alterarea adaptarii la intuneric;

- aparitia unui scotom care pleaca din pata oarba inconjurand, in sectorul nazal punctul de fixatie (scotom Bjerrum).

Primele semne de boala (prodroamele) sunt produse deseori de insomnie, de presiune psihica , oboseala, enervari, alimentatie abundenta, utilizarea locala sau generala de atropina. Acest stadiu poate dura luni sau ani.

Stadiul de glaucom evoluat se manifesta sub forma de glaucom congestiv, acut si cronic.

Glaucomul congestiv acut se manifesta printr-o criza (atac) de hipertensiune oculara. Atacul este provocat de aceleasi cauze ca si prodroamele. Bolnavii se plang de dureri accentuate cu caracter de hemicranie, insotite de greata, varsaturi si scaderea accentuata a vederii. Ele survin de obicei seara in caz de oboseala, emotii.

Dintre factorii declansatori ai glaucomului congestiv acut se pot enumera : stresul, insomnia, medicamentele cu continut de atropina, schimbarea de clima, greselile dietetice, consum exagerat de lichide.

La examenul obiectiv se constata :

- cresterea accentuata a tensiunii oculare;

- edemul pleoapelor si conjunctivelor;

- opalescenta corneei;

- infectie perikeratica;

- camera anterioara mica;

- pupila mare, ovalara, imobila, verzuie;

- tensiunea intraoculara peste 50 mmHg.

Din cauza edemului corneean, examenul oftalmoscopic se face greu. Opalescenta corneei se datoreaza edemului corneean, care la examenul biomicroscopic apare format din numeroase vezicule pline cu lichid, situate in epiteliul parenchimului corneean.

La nivelul unghiului camerular se observa ca radacina irisului este in contact cu fata posterioara a corneei, inchizand complet comunicarea dintre camera anterioara si canalul Schlemm. Modificarile la nivelul unghiului camerular se pot vedea prin gonioscopie.

Din cauza cefaleei, greturilor si varsaturilor poate fi confundat cu afectiuni acute gastro-intestinale, greseala ce duce la pierderea totala a vederii.

Diagnosticul diferential se face cu :

- iridociclita acuta (edem mai redus, tulburarea umorii apoase din camera anterioara, precipitata);

- conjunctivita acuta;

- uveita hipertensiva acuta;

- glaucom secundar.

Fara tratament, dupa cateva zile sau saptamani,, atacul de glaucom se potoleste. Fenomenele obiective dispar in parte. Acuitatea vizuala se pierde treptat sau brusc.

Glaucomul congestiv cronic.

Se ajunge treptat de la faza prodromala la o stare de permanenta congestie oculara insotita de hipertensiune oculara continua, cu o valoare mai mica decat in atacul de glaucom.

Simptomele subiective ale progroamelor :

incetosarea trecatoare a vederii;

durere oculara si perioculara usoara;

vederea unor cercuri colorate in jurul surselor de lumina.

Simptomele apar in :

momente stresante;

greseli dietetice;

oboseala.

Corneea este usor opalescenta, cu sensibilitate scazuta, irisul atrofic, pupila dilatata ovalara, de culoare verzuie, camera anterioara este mai mica, unghiul camerular ingustat.

Examenul oftalmoscopic arata o excavatie papilara glaucomatoasa careia ii corespunde scaderea marcata a vederii.

La examenul perimetric se constata la inceput o crestere a petei oarbe apoi apar scotoame paracentrale, care pleaca din pata oarba si inconjoara punctul de fixatie.

Patogenie . Glaucomul congestiv survine pe un ochi cu o conformatie particulara, mai ales hipermetrop, la care exista o disproportie intre marimea cristalinului si celelalte segmente anterioare. Camera anterioara si unghiul camerular sunt inguste.

Ingustarea unghiului camerular franeaza circulatia umorii apoase. Anumiti factori intercurenti (dilatarea medicamentoasa a pupilei, soc emotional, retentie de lichide), se pot impinge radacina irisului, la un ochi predispus si unghiul camerular se va inchide.

Tratament - Chirurgical - cu rolul de a suprima riscul unor pusee noi si se va aplica de urgenta.

Medical - pentru suprimarea durerilor adesea insuportabile se

fac injectii retrobulare cu Novocaina, se administreaza sedative local instilatii cu Pilocarpina 7%, cu o frecventa ce variaza in functie de gravitatea puseului.

- Tratamentul medical general - se vor administra agenti osmotici hipertonici (Glicerol 1gr/kg corp, perfuzie venoasa de uree 33%-2gr/kg corp), de asemenea medicamente ce reduc secretia de umoare apoasa : Acetazolamida, Ederen- injectii sau tablete.

Se fac bai calde la picioare, se administreaza laxative. Dupa ce ochiul devine calm, cu tensiunea normalizata se recurge la tratament chirurgical : iridectomie bazala periferica - care face legatura intre cele doua camere ale ochiului, asigurand astfel deschiderea constanta a ochiului. Se mai poate utiliza trepanatia Elliot si iridenclezicul ( operatii fistulizante), goniotrepanatia, goniopunctura cu laser care inlesneste scurgerea umorii apoase.

Daca nu se obtine un echilibru tensional perfect, tratamentul chirurgical va fi urmat de un tratament medicamentos.

Glaucomul malformativ sau disgenetic. Este o hipertensiune secundara a inei anomalii de dezvoltare embrionara a unghiului iridocorneean care impiedica scurgerea amorii apoase din camera anterioara. Poate fi congenital sau se instaleaza supa nastere in primii ani de viata. Tensiunea oculara crescuta duce la dilatarea ochiului aflat in faza de dezvoltare, putand ajunge la dimensiuni mari (hidoftalmie).

Glaucomul infantil se deosebeste de glaucomul primar al adultului prin conditiile de aparitie si prin faptul ca hipertensiunea oculara actioneaza asupra unor tesuturi inca distensibile, ceea ce determina aspectul lui clinic. Afectiunea este bilaterala si constituie una din cauzele de orbire la copii. Apare de doua ori mai des la baieti decat la fete si s manifesta prin :

opacifiere a corneei pe un ochi marit de volum;

sindrom acut cu dureri oculare, fotofobie, blefarospasm sau printr-o evolutie lenta.

Corneea este marita in toate directiile din cauza rupturilor membranei Descement. Limbul sclero-corneean este largit, sclera subtiata, camera anterioara foarte profunda si in unghi camerular.

Irisul este atrofiat iar in urma distensiei globului ocular si ruperii zonulei Zinn, apare subluxatia cristalinului care se poate opacifia.

Tensiunea oculara este crescuta 30-50mmHg, examenul refractiei arata un grad variabil de miopie datorita dezvoltarii globului ocular. In forma tardiva (glaucomul juvenil), primul semn apare la un copil mai mare, boala se manifesta cu scaderea treptata a acuitati vizuale, fotofobie, blesfarospasm, sau prin dureri oculare. Cresterea brusca a tensiunii intraoculare poate fi urmata de o hemoragie in camera anterioara, insotite de dureri oculare puternice. Copilul devine agitat, plange, nu are pofta de mancare.

Tratamentul medicamentos fiind fara rezultat, iar cel chirurgical nu da rezultate in toate formele, boala evolueaza spre cecitate. Se utilizeaza adrenalina 1% in instalatii oculare mai ales preoperator pentru ca ea diminueaza debitul secretor al umorii apoase.

Tratamentul chirurgical in fazele initiale da rezultate prin trabeculectomie, iar in fazele avansate interventiile fistulizante dau rezultate tranzitorii.

Glaucomul secundar

In glaucomul secundar exista o cauza oculara sau extra-oculara care determina cresterea tensiunii oculare.

Afectiunea care face dificila scurgerea umorii apoase poate declansa glaucomul secundar.

Glaucomul secundar este de obicei unilateral si evolueaza in mod subacut, cu fenomenele subiective alarmante, alteori evolutia ei poate fi insidioasa, cronica.

Diagnosticul se pune in urma cercetarii sistematice a tensiunii oculare. A unghiului camerular, a fundului de ochi.

Clinic el poate fi secundar unor afectiuni de origine inflamatorie, vasculara, traumatica, tumorala, postoperatorie. Mai exista glaucoame secundare unor uveite, unor leziuni retiniene, glaucoame alergice, de natura cristalina, (glaucom prin intumescenta cristalinului, prin hipermaturitatea cataractei).

Tratamentul glaucoamelor secundare este cauzal. Tratamentul local este cel al glaucomului primar, dar in iridociclite se vor utiliza midriatice.

Glaucomul absolut. Constituie faza initiala a glaucomului netrat sau insuficient tratat. El se caracterizeaza prin absenta totala a vederii si o tensiune oculara crescuta si ireductibila. La examenul obiectiv, in jurul corneei casele au aspect de "cap de meduza", datorita jenei circulatorii vasculare, corneea prezinta un edem epitelial, camera anterioara este mica, pipila dilatata si rigida, cristalinul opacifiat.

Terapeutica este iluzorie, mioticele si betablocantele nu au eficacitate. Inhibitorii anhidraza carbonica si chiar perfuziile cu substante hipersomatice nu ajuta la normalizarea tensiunii intraoculare. Interventiile fistulizante pot fi utile dar insuficiente.

Tratamentul urmareste scaderea durerolor printr-o injectie retrobulbara cu alcool 70%. In cazuri rebele se face enuclearea globului ocular.

Profilaxia glaucomului. Consta in depistarea precoce a bolii, prin mijloace de investigatie si prin instituirea unui tratament adecvat in fazele incipiente. Se va recurge la un examen profilactic sistematic, tonometric al tuturor persoanelor ce au depasit varsta de 40 ani. Cazurile de glaucom confirmat ca si cazurile suspecte de dispensarizeaza si se examineaza periodic prin controlul tensiunii oculare, a fundului de ochi si al functiilor vizuale.

CAPITOLUL IV

ROLUL ASISTENTEI IN INGRIJIREA BOLNAVILOR

CU GLAUCOM

Bolnavilor carora li se efectueaza operatii oftalmologice, au nevoie de ingrijiri speciale. Majoritatea acestor bolnavi au o stare de anxietate deosebita, temandu-se ca interventia nu va reusii si ca tarea prezenta a vederii lor se va agrava. Dificultatea ingrijirilor consta in faptul ca bolnavii avand ambii ochi acoperiti sunt complet dezorientati.

Ingrijirile preoperatorii

Este bine ca bolnavul sa cunoasca inainte de operatie personalul pentru a-l recunoaste dupa operatie chiar daca are ochii acoperiti, sa cunoasca foarte bine topologia camerei si a spatiilor din jur, a grupului sanitar, modul de asezare a mobilierului si a obiectelor din camera. Inainte de operatie asistenta va ocluziona ochii pacientului si va face impreuna cu acesta exercitii de deplasare prin camera si in spatiile aferente, va exersa utilizarea fara a le vedea a obiectelor personale, a veselei, ai va arata cum se actioneaza butonul de chemare.

Conditii de mediu

Camera bolnavului trebuie sa aiba jaluzele pentru a se putea crea in camera o semi-obscuritate, pentru al obisnui cu situatia in care se va afla imediat dupa operatie, de altfel si dupa scoaterea pansamentelor oculare bolnavul trebuie sa stea mai intai in semi-obscuritate camera fiind luminata treptat in zilele urmatoare.

Patul bolnavului va fi asezat astfel incat lumina sa vina lateral si trebuie sa aiba margini laterale care se pot ridica pentru a evita riscul caderii din pat.

Menajarea bolnavului de traumatismele psihice si asigurarea bolnavului ca totul se va desfasura in conditii perfecte, ca echipa operatorie va face totul ca interventia chirurgicala sa se desfasoare bine.

In scopul explorarii capacitatii de aparare a organismului si a gradului de rezistenta fata de socul operator se va executa cateva examene obligatorii :

• radioscopie pulmonara pentru a depista o eventuala boala pulmonara care poate complica interventia chirurgicala;
• se va face o electrocardiograma, se va masura tensiunea arteriala, se va numara frecventa pulsului si in caz de tulburari se va face tratament adecvat;
• asistenta se va interesa despre scaunele si mictiunile bolnavilor, despre ritmul si aspectul acestora si orice tulburari vor fi semnalate medicului;
• se va controla zilnic temperatura bolnavului;
• se vor face analize pentru examenul complet de urina care vor da informatii asupra starii functionale a rinichilor, prezenta de glucoza in urina care poate sesiza un diabet, boala ce va fi tratata inainte si in timpul interventiei chirurgicale, aceasta afectiune poate fi depistata si prin examenul sangelui (glicemia);
• se vor face recoltari de sange pentru examenul complet : numarul globulelor rosii, hemoglobina, hematocrit, formula sanguina, leucograma, timp de sangerare, timp de coagulare, timpii Quick si Howell,V.D.R.L.,examen L.C.R(albumina, globuline, presiune). In cazul prezentei unei anemii aceasta se va corecta prin transfuzii de sange sau preparate de fier;
• se  va determina grupa sanguina si factorul Rh;
• pentru persoanele trecute de 50 ani se vor face probe hepatice : Tymol, fosfataza alcalina si transaminaze (TGO, TGP);
• se va testa daca bolnavul are alergie la unele medicamente sau substante ce se vor utiliza pentru anestezie;
• intarirea rezistentei organismului daca este cazul prin reechilibrarea hidroelectrolitica, normalizarea proteinemiei, vitaminizare si la nevoie alimentatie speciala.

Cu o zi inainte de operatie bolnavul va fi imbaiat schimbandu-i-se lenjeria de corp si d epat, regimul alimentar va fi compus din lichide, iar in ziua interventiei nu va manca deloc. Inainte de a duce bolnavul in sala de operatie se va face un semn cu un creion dermatograf pe fruntea bolnavului, de partea ochiului ce urmeaza a fi operat, pentru evitarea unor confuzii.

Ingrijirea postoperatorie

Aceasta este foarte greu de efectuat, datorita nelinistii bolnavilor, a durerii pe care acestia o resimt, a intunericului complet in care se gasesc, a faptului ca pansamentul trebuie sa stea nemiscat pe ochi, uneori greu de realizat din cauza miscarilor involuntare, in special in timpul somnului. Se va recurge la calmante si somnifere ori de cate ori pacientul nu poate sta linistit. Dupa operatie bolnavul trebuie sa stea cu capul complet nemiscat, nu trebuie sa tuseasca, sa stranute, sa vomite, nu are voie sa faca miscari bruste, sa vorbeasca tare, pentru ca toate acestea pot provoca tractiuni pe regiunea operata care pot compromite operatia. Bolnavul va sta culcat pe partea neoperata, ca sa impiedice orice presiuni asupra ochiului operat sau imbibarea pansamentului cu secretii nazale sau cu lichidul unei eventuale vome.

Dupa 24 de ore capatul patului se ridica treptat si bolnavul poate sta culcat si pe spate, se va urmari ca pansamentul sa nu se miste de pe ochi in acest timp.

Ridicarea bolnavului din pat se permite de chirurgul oftamolog mai devreme sau mai tarziu, in functie de tipul operatiei efectuate. Dupa ce este permisa ridicarea, miscarile bolnavului se fac numai cu sprijinul si indrumarea asistentei medicale. Dupa ce ochiul sanatos nu mai este acoperit bolnavul poate face si singur unele miscari, insa doar dupa ce asistenta s-a convins ca el se poate misca singur, corect.

Se va avea grija ca bolnavul sa nu se aplece cel putin 3-4 saptamani, deoarece acestea cresc tensiunea intraoculara si pot compromite interventia chirurgicala, motiv pentru care bolnavul va trebui sa aiba incaltaminte fara sireturi.

Regimul alimentar va fi inceput numai cu lichid, apoi de consistenta moale pentru a nu solicita muschi masticatori care ar putea exercita tractiuni in regiunea operata. Din acelasi motive bolnavul trebuie sa aiba scaune moi (la nevoie administrandu-se laxative).

Supravegherea starii generale

Asistenta va trebuie sa observe pulsul, temperatura, se va interesa de starea regiunii operate, senzatii de presiune accentuate in ochi indicand posibilitatea unei hemoragii. Durerile vii indica aparitia unei hemoragii sau infectii simptome ce trebuie semnalate medicului imediat.

La desfacerea pansamentului se poate constata ca rezultatul acuitatii vizuale sa nu fie cel asteptat de bolnav, fie ca gradul de acuitate dorit de bolnav nu va putea fi realizat, fie ca pentru atingerea unui grad bun de vedere va trebui sa treaca mai mult timp.

Asistenta numai la indicatia medicului va discuta cu bolnavul acest lucru, cautand sa-i creeze starea de spirit corespunzatoare pentru ca el sa primeasca linistit rezultatul operatiei. In convalescenta asistenta va urmarii evolutia bolnavului si-l va sfatui sa respecte prescriptiile medicale si sa se prezinte periodic la consultatie.

Educatia sanitara

Asistenta ii va recomanda unui bolnav de glaucom o viata ordonata, lipsita de emotii puternice, stres, fara surmenaj fizic sau ocular. Mesele trebuie sa fie moderate lipsite de excitante (cafea, ciocolata), evitand excesul de branzeturi, grasimi, sare, zahar. Bauturile alcoolice sunt interzise, in special berea, dealtfel orice lichid consumat in cantitate mare fiind daunator. Se interzice categoric fumatul, de asemenea la bolnavii cu glaucom nu se administreaza atropina chiar daca este indicata pentru alte boli. Nici fructele nu trebuie consumate excesiv, fiind indicat sa se consume cat mai multe verdeturi proaspete. Dintre fructele cele mai benefice sunt afinele iar legume morcovul si ceapa.

Se recomanda infuziile de frunze de afin (2 cani pe zi) sau ceai format din urmatorul amestec : urzica+ventrilica+galbenele+coada soricelului, (2-3 cani pe zi), cura de suc proaspat de morcovi dimineata pe nemancate sau cura de grau incoltit.

Bolnavul mai poate face bai de abur oculare cu flori de soc si musetel. Ochii vor fi feriti de razele ultraviolete prin ochelari de soare cu lentile de culoare verde sau gri, excluzand lentilele de culoare inchisa. Bolnavul nu trebuie sa poarte imbracaminte prea stransa pe corp, nu trebuie sa ridice greutati mari, trebuie sa evite constipatia si se va prezenta periodic la control in policlinica, conform indicatiilor medicale.

SPITALUL JUDETEAN TG-JIU  Bolnava : Petrescu Maria

SECTIA OFTALMOLOGIE Diagnostic : AO glaucom prin

Salonul 1, pat 1  inchiderea unghiului, acut OD,

potential OS

PREZENTARE DE CAZ

Bolnava Petrescu Maria, nascuta la 26.09.1932 in varsta de 72 ani, pensionara cu domiciliul in Tg-Jiu, se prezinta in dimineata zilei de 20.01.2004 la Policlinica Tg-Jiu, acuzand intense dureri in ambii ochi, cefalee, lacrimare, scaderea accentuata a vederii, congestie. La examenul obiectiv ocular se constata TOOD=60 mmHg; OS=14 mmHg, examen in urma caruia bolnava este internata in sectia oftamologie a Spitalului Judetean Tg-Jiu.

In antecedentele bolnava neaga boli infecto-contagioase in familie, dar relateaza ca in urma cu 3 luni a avut un astma infecto-alergic mixt.

Conditii de viata si munca : corespunzatoare.

Comportare fata de mediu : normala.

Boala actuala a debutat in urma cu o zi de la data internarii, bolnava acuzand dureri violente la AO, cefalee, congestie, lacrimoase, scaderea accentuata a vederii, starea generala alterata.

La examenul clinic general se constata :

• tegumente si mucoase normal colorate cu exceptia mucoasei conjunctivale care este congestionata;
• tesut celular subcutanat slab reprezentat;
• sistem ganglionar nepalpabil;
• sistem osteo-articular integru;
• aparat respirator, torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent;
• aparat cardiovascular, soc apexian in spatiul V, intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, bine batute, TA=120/70 mmHg, AV=100b/min;
• aparat digestiv, abdomen suplu si moale, nedureros la palpare, ficat si splina in limitele normale, tranzit intestinal prezent;
• aparat uro-genital, loji renale libere, mictiuni spontane nedureroase, Giordano (negativ);
• sistem nervos central :ROT prezente, reflex pupilar prezent.

La examenul ocular obiectiv se constata : TOOD=34,6 mmHg, OS=14,6 mmHg, VOS=2/3 fc. In urma examenului ocular subiectiv si obiectiv se pune diagnosticul de glaucom primar prin inchiderea unghiului la ambii ochi, atac OD si se recomanda interventie chirurgicala. In vederea interventiei chirurgicale se va face examen pulmonar, cardio, ECHO..

Analize de laborator : Hb=12,9%; L=6400/mmc; VSH=7 mm/ora; glicemie =90mg%; VDRL negativ; TS=2₃₀ min; TC=8 min; examen urina: D=1017; pH acid (6); A,P,G=absente; epitelii plate rare.

La examenul cardiologic : clinic cardiovascular normal : AV=60/min.

ECHO : ficat de dimensiuni normale, echostructural, CBP normal situat de dimensiuni si ecostructura normala, rinichiul stang econormal, splina normala.

Anamneza asistentei : bolnava avand un soc emotional in urma unui accident al unuia dintre membrii familiei, este trezita noaptea premergatoare internarii de o durere violenta in ambii ochi, cefalee, lacrimare, congestie, scaderea accentuata a vederii, pupila dilatata. In primele zile de la internare bolnava este nelinistita si prezinta o stare generala alterata si o TO crescuta. Bolnava este amplasata intr-o camera semi-obscura, i se indica repaus la pat , si i se va aplica un tratament de urgenta, care vizeaza scaderea TO. Aceasta consta din : instilatii cu Pilocarpina din 4 in 4 ore si Ederen pana la scaderea tensiunii oculare, urmand cateva zile de pregatire pentru operatie. In pre-ziua interventiei i se explica bolnavei necesitatea interventiei chirurgicale ca singura metoda eficace de tratament, i se impune abstinenta alimentara, iar seara i sef ace clisma evacuatoare simpla, i se administreaza Nitrazepam 2 cp pentru prelungirea somnului fiziologic. In dimineata interventiei chirurgicale i se taie genele, se spala pe fata cu sapun steril, se dezinfecteaza cu iod si se conduce la sala unde i se prezinta echipa operatorie, i se face anestezie locala si generala.

Post-operator in primele 24 de ore bolnavul va sta culcat pe partea neoperata supraveghindu-i-se functiile vitale (T,P,TA, culoarea tegumentelor) si urmand ca pansamentul sa nu se miste de pe ochi. Se va recomanda bolnavului sa stea cu capul complet nemiscat, sau sa nu tuseasca, sa nu stranute, sa nu faca miscari bruste, sa vorbeasca in soapta. In primele 24 de ore alimentatia va fi lichida, iar in urmatoarele zile de consistenta moale. Dupa 24 de ore se ridica treptat extremitatea proximala a patului si bolnava va sta in decubit dorsal.

Pansamentul va fi schimbat o data pe zi in primele 4-5 zile. Daca are o evolutie buna in ziua a 6-a se va lasa ochiul fara pansament ziua iar seara se acopera din nou. Se va asigura un climat favorabil, se va combate constipatia cu Ciocolax sau supozitoare de Glicerina. Durerea oculara este combatuta cu Xilina 1% si 2% in prima zi dupa operatie, infectia se previne cu Penicilina (400.000) la 4 ore, i se mai administreaza Hidrocortizon acetat 1 f. dupa ce i se permite ridicarea din pat bolnava va incepe mobilizarea activa cu sprijinul asistentei pentru a evita pericolul caderii ce consta din plimbari scurte prin salon si imprejurimi. Dupa ce ochiul nu mai este acoperit, bolnava va face singura miscari, nu se va apleca 3-4 saptamani.

Bolnava va fi ajutata sa se imbrace si sa se dezbrace, sa manance, i se va face toaleta pe portiuni in primele zile pana isi va putea pastra singura tegumentele si mucoasele curate. De asemenea i se vor citi carti, ziare, corespondenta. In relatiile cu semenii bolnava este comunicativa iar cu personalul medical cooperanta, dorind ca insanatosirea sa decurga cat mai repede si mai bine.

SPITALUL JUDETEAN TG-JIU  Bolnava : Nicoara Letitia

SECTIA OFTALMOLOGIE Diagnostic : glaucom puseu acut

Salonul 2, pat 3  OS, glaucom compensat OD

PREZENTARE DE CAZ

Bolnava Nicoara Letitia , nascuta la 29.05.1930 in varsta de 74 de ani, casnica cu domiciliul in Tg-Jiu, se prezinta in data de 27.01.2005 la Policlinica Tg-Jiu, acuzand scaderea vederii la AO, mai accentuat la OS, fotofobie, lacrimare, congestia ochilor, durere violenta cu hemicranie.

In antecedente bolnava neaga boli contagioase in familie, in schimb a prezentat glaucom AO din 1995 precum si reumatism articular cronic. Bolnava are conditii de viata buna, iar fata de mediu o comportare normala.

Boala actuala a debutat in urma cu 6 luni cand bolnava a observat o scadere a vederii la OS care s-a accentuat treptat. Din aceste motive este internata la sectia de oftalmologie a Spitalului Tg-Jiu, unde i se pune diagnosticul de glaucom OS. In ultimul timp observa o scadere a vederii si la OD. Se prezinta la Policlinica Tg-Jiu, de unde este trimisa pentru internare la sectia oftalmologie.

In urma examenului obiectiv si subiectiv oftalmologic se constata : blefarospasm, fotofobie, lacrimare, congestia globilor, hemicranie, cornee transparenta, camera anterioara mica, iris de aspect normal,cristalin transparent, AVOD=5/15 cc, OS=pl, se pune diagnosticul de glaucom acut OS, glaucom compensat OD.

La examenul clinic general se constata :

tegumente si mucoase normal colorate cu exceptia mucoasei conjunctivale care este congestionata si rosie;

tesut musculo-adipos slab reprezentat;

sistem osteo-articular integru;

aparat respirator, torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent;

aparat cardiovascular, soc apexian in spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, bine batute, matitate cardiaca normala TA=115/60 mmHg, AV=70 b/min;

parat digestiv, abdomen suplu si moale, nedureros la palpare, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal prezent;

aparat uro-genital, loji renale libere, mictiuni spontane nedureroase, Giordano (negativ);

sistem nervos echilibrat : ROT prezente, reflex pupilar prezent;

In vederea interventiei chirurgicale se face examenul cardiologic : ECG clinic normal, precum si urmatoarele analize de laborator in urma carora se constata : hemoglobina=11,5 gr/, leucocite=400/mmc, VSH=9mm/ora, Glicemie=85mg%, VDRL=negativ, TS=2,30min, TC=8 min, examen urina D=1019,pH=5,5 acid, A.P.G. absent, epiteli plate rare.

Anamneaza asistentei : bolnava prezinta o stare generala alterata, dureri intense, scaderea vederii la AO, mai accentuate la OS, fotofobie, lacrimare, OS rosu congestiv, blefarospasm, cornee tulbure pupila dilatata. In primele zile de la internare bolnava este nelinistita, avand o PIO crescuta. Bolnava va sta intr-un salon cu putina lumina si va sta in repaus total la pat. I se va aplica un tratament de urgenta care vizeaza scaderea TO si in acelasi timp pregatirea pentru interventia chirurgicala.

In acest scop se administreaza : Ederen 1 cp/6 ore, instalatii locale cu Pilocarpina la 2 ore, pentru calmarea durerii si sedare in urmatoarea zi i se administreaza 1 f Mialgin. Bolnava se alimenteaza corespunzator nevoilor organismului, asi poate pastra tegumentele si mucoasele curate si temperatura in limite normale. Cand globii devin nedurerosi, pupila miotica si scade TO, se face pregatirea pentru operatie. In ziua interventiei bolnavei i se impune abstinenta alimentara iar seara i se face clisma evacuatoare simpla. Inainte de culcare i se administreaza 1 cp. Meprobamat pentru scaderea SN si pentru a obtine un somn fiziologic. In dimineata zilei se va face testul la Xilina si toaleta ce consta din taierea genelor, spalarea pe fata cu sapun steril, dezinfectie cu iod, dupa care se conduce bolnava la sala unde i se prezinta echipa de medici.

Postoperator in primele 24 de ore bolnavul va sta culcat pe partea neoperata supraveghindu-i-se functiile vitale (T,P,TA, culoarea tegumentelor) si urmand ca pansamentul sa nu se miste de pe ochi. Se va recomanda bolnavului sa stea cu capul complet nemiscat, sau sa nu tuseasca, sa nu stranute, sa nu faca miscari bruste, sa vorbeasca in soapta. In primele 24 de ore alimentatia va fi lichida, iar in urmatoarele zile de consistenta moale. Dupa 24 de ore se ridica treptat extremitatea proximala a patului si bolnava va sta in decubit dorsal.

Pansamentul va fi schimbat o data pe zi in primele 4-5 zile. Daca are o evolutie buna in ziua a 6-a se va lasa ochiul fara pansament ziua iar seara se acopera din nou. Se va asigura un climat favorabil, se va combate constipatia cu Ciocolax sau supozitoare de Glicerina. Durerea oculara este combatuta cu Xilina 1% si 2% in prima zi dupa operatie, infectia se previne cu Penicilina (800.000) la 4 ore, i se mai administreaza Ederen la 6 ore.. Dupa ce i se permite ridicarea din pat bolnava va incepe mobilizarea activa cu sprijinul asistentei pentru a evita pericolul caderii ce consta din plimbari scurte prin salon si imprejurimi. Dupa ce ochiul nu mai este acoperit, bolnava va face singura miscari, nu se va apleca 3-4 saptamani.

Bolnava va fi ajutata sa se imbrace si sa se dezbrace, sa manance, i se va face toaleta pe portiuni in primele zile pana isi va putea pastra singura tegumentele si mucoasele curate. De asemenea i se vor citi carti, ziare, corespondenta. In relatiile cu semenii bolnava este comunicativa iar cu personalul medical cooperanta, dorind ca insanatosirea sa decurga cat mai repede si mai bine.

La externarea bolnavei i se recomanda o viata linistita, lipsita de stres, de efort fizic si ocular, sa nu ridice greutati, sa nu consume excitante, bauturi alcoolice, sa nu fumeze, sa urmeze tratamentul conform retetei prescrise, sa se prezinte periodic la control prin policlinica, iar la o luna sa se prezinte la spital pentru a i se scoate firele.

SPITALUL JUDETEAN TG-JIU  Bolnava : Damian Vasile

SECTIA OFTALMOLOGIE Diagnostic : glaucom qvasi absolut

Salonul 2, pat 4  secundar cataracta intumescenta

PREZENTARE DE CAZ

Bolnavul Damian Vasile, nascut la 17.07.1938 in varsta de 66 de ani,pensionar cu domiciliul in Tg-Jiu, se prezinta in data de 19.02.2004 la Policlinica Tg-Jiu, de unde este internat in sectia oftamologie a Spitalului judetean Tg-Jiu, in urma scaderii masive a vederii la OS. Bolnavul traieste si munceste in conditii bune iar fata de mediu se comporta normal.

Boala actuala a debutat insidios in urma cu cateva luni cand bolnavul a observat o scadere a vederii la OS. Bolnavul neglijeaza a se adresa medicului specialist pana in prezent.

La examenul clinic se constata :

• tegumente si mucoase normal colorate cu exceptia mucoasei conjunctivale care este congestionata;
• tesut musculo-adipos slab reprezentat;
• sistem ostero-articular integru;
• aparat respirator, torace normal conformat, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent;
• aparat cardiovascular, soc apexian in spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice, bine batute, matitate cardiaca normala TA=115/60 mmHg, AV=80 b/min;
• aparat digestiv, abdomen suplu si moale, nedureros la palpare, ficat si splina in limite normale, tranzit intestinal prezent;
• aparat uro-genital, loji renale libere, mictiuni spontane nedureroase, Giordano (negativ);
• sistem nervos echilibrat : ROT prezente, reflex pupilar prezent.

La examenul ocular se constata : OD - polul anterior si posterior normal.

La examinarea campului vizual se constata VOD=1, VOS ndm (numara degetele de la o mana), corneean usor indurata. Intumescenta, CA mica, cristalin cataract, FO nu se vizualizeaza. Tonometrie :; TIOD=5/5,5, TIOS=2/7,5.

Pe baza examenului obiectiv si subiectiv se pune diagnosticul de glaucom secundar, cataracta intumescenta si se recomanda peste 3 zile interventia chirurgicala.

In vederea interventiei chirurgicala se efectueaza examene de laborator si paraclinice.

Examene de laborator in urma carora se constata : hemoglobina=12,4gr%, leucocite 4300/mmc, VSH=9 mm/ora, glicemie=85 mg%, VDRL negativ, TS=2min, TC=8min, examen urina D=1018, pH=6 acid, APG absent, epitelii plate rare.

Anamneza asistentei : bolnavul prezinta o stare generala alterata, dureri intense, scaderea masiva a vederii la OS, cornee usor indurata intumescenta. In primele zile de la internare bolnavul este nelinistit avand o PIO crescuta.

Bolnavul va sta intr-un salon cu putina lumina si va sta in repaus total la pat, i se va aplica un tratament de urgenta care vizeaza scaderea TO si in acelasi timp pregatirea pentru interventia chirurgicala.

In acest scop de administreaza : Ederen 1cp/6ore, Glicerol, KC 12,3/zi, instilatii locale cu Glaucostat, pentru calmarea durerii si sedare in urmatoarea zi i se administreaza 1 f Mialgin. Bolnavul se alimenteaza corespunzator nevoilor organismului, isi poate pastra tegumentele si mucoasele curate si temperatura in limite normale.

Se face pregatirea pentru operatie. In ziua interventiei bolnavului i se impune abstinenta alimentara, iar seara i se face o clisma evacuatoare simpla. Inainte de culcare i se administreaza 1 cp. Meprobamat pentru sedarea SN si pentru a obtine un somn fiziologic. In dimineata zilei, se va face testul la Xilina si toaleta ce consta din taierea genelor, spalarea pe fata cu sapun lichid, dezinfectie cu iod, dupa care se conduce bolnavul la sala, unde i se prezinta echipa de medici.

Postoperator in primele 24 de ore bolnavul va sta culcat pe partea neoperata supraveghindu-i-se functiile vitale (T,P,TA, culoarea tegumentelor) si urmand ca pansamentul sa nu se miste de pe ochi. Se va recomanda bolnavului sa stea cu capul complet nemiscat, sau sa nu tuseasca, sa nu stranute, sa nu faca miscari bruste, sa vorbeasca in soapta. In primele 24 de ore alimentatia va fi lichida, iar in urmatoarele zile de consistenta moale. Dupa 24 de ore se ridica treptat extremitatea proximala a patului si bolnava va sta in decubit dorsal.

Pansamentul va fi schimbat o data pe zi in primele 4-5 zile. Daca are o evolutie buna in ziua a 6-a se va lasa ochiul fara pansament ziua iar seara se acopera din nou. Se va asigura un climat favorabil, se va combate constipatia cu Ciocolax sau supozitoare de Glicerina. Durerea oculara este combatuta cu Xilina 1% si 2% in prima zi dupa operatie, infectia se previne cu Penicilina (800.000) la 4 ore, i se mai administreaza Ederen la 6 ore. Dupa ce i se permite ridicarea din pat bolnavul va incepe mobilizarea activa cu sprijinul asistentei pentru a evita pericolul caderii ce consta din plimbari scurte prin salon si imprejurimi. Dupa ce ochiul nu mai este acoperit, bolnavul va face singura miscari, nu se va apleca 3-4 saptamani.

Bolnavu va fi ajutat sa se imbrace si sa se dezbrace, sa manance, i se va face toaleta pe portiuni in primele zile pana isi va putea pastra singura tegumentele si mucoasele curate. De asemenea i se vor citi carti, ziare, corespondenta. In relatiile cu semenii bolnavul este comunicativ iar cu personalul medical cooperant, dorind ca insanatosirea sa decurga cat mai repede si mai bine.

La externarea bolnavului i se recomanda o viata linistita, lipsita de stres, de efort fizic si ocular, sa nu ridice greutati, sa nu consume excitante, bauturi alcoolice, sa nu fumeze, sa urmeze tratamentul conform retetei prescrise, sa se prezinte periodic la control prin policlinica, iar la o luna sa se prezinte la spital pentru a i se scoate firele.

BOBLIOGRAFIE

• ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI I.C VOICULESCU

• OFTALMOLOGIE PRACTICA S.BUSUIOC

L. JOLOBCACEASTAI

• OTALMOLOGIE  FODOR POP.D.POPA

• CHIRURGIE PENTRU CADRE MEDII M. MIHAILESCU

• TEHNICA INGHRIJIRII BOLNAVULUI MOZES