INSTRUMENTARUL UROLOGIC

In disputele amicale intre specialitati, urologii sunt denumiti "instalatorii" din sanatate. De ce? Fiindca ei se ocupa cu curgerea unui fluid, urina, pe cai naturale sau artificiale. Urologul este cunoscut ca "omul cu sonda". Acest instrument sub diferite variante reuseste sa aline suferinta (cat de dureroasa este retentia acuta de urina!) si sa salveze viata (anurie; retentia septica in caile urinare superioare).

sondele sunt niste tuburi din plastic de diferite dimensiuni si forme ce realizeaza comunicarea unui sector al sistemului urinar cu exteriorul (sonda uretro-vezicala; nefrostoma) sau cu alt sector (sonda autostatica ureterala). Calibrul sondelor se apreciaza dupa scara Charierre (Ch), o unitate fiind ⅓ mm.

Sondele uretro-vezicale se folosesc pentru evacuarea urinii din vezica. Sunt formate din tuburi cu 2 capete, unul ajungand in vezica iar celalalt ramanand in exterior si la care se ataseaza o punga colectoare. In prezent se mai folosesc 3 tipuri de sonde uretro-vezicale:

A     Sonda Nelaton - cu varf drept si plin, avand gauri laterale; de preferat la femei;

A     Sonda Tiemann - cu varf cudat si efilat, ce permite angajarea prin curbura uretrei bulbare;

Dezavantajul acestor sonde este ca ele nu poseda un sistem de fixare intern, fiind necesara fixarea externa cu leucoplast (instabila) sau se coase la preput (dureroasa).

A      Sonda Foley - sau sonda cu balonas, care, pe langa circuitul normal de evacuare a urinii, mai prezinta un circuit format dintr-un canal in grosimea peretelui sondei prin care se introduce apa printr-o ramificatie externa cu supapa. Astfel se umfla balonasul aflat la capatul intern, in invelisul peretelui. Acest balonas fixeaza sonda si nu permite iesirea sa (rar bolnavii uremici sau agitati postoperator reusesc sa-si traga sonda cu balonasul umflat, lezandu-si uretra). Dimensiunile lor variaza de la Ch 8-10 la copii pina la Ch 26 la pacientii operati.

O varianta speciala de sonda Foley este cea cu dublu curent, pentru spalarea continua, avand 3 ramificatii externe:

una de drenaj urinar;

una pentru umflarea balonasului;

una prin care se introduce ser sau apa sterila in vezica pentru spalare.

Este folosita dupa rezectiile de prostata sau de tumori vezicale cu risc de hematurie.

Exista situatii cand nu se poate sau nu se reuseste cateterizarea uretro- vezicala, la bolnavi stricturati sau dupa interventia in forta a unui confrate, ce se poate solda cu o cale falsa. In acest caz evacuarea urinii se realizeaza printr-un drenaj suprapubian. Acesta se realizeaza cu un dispozitiv special (Cystofix) care cuprinde un ac gros (trocar) ce contine in interior un obturator. Se punctioneaza suprapubian, se scoate obturatorul apoi se introduce prin trocar in vezica un tub cu gauri, ce se fixeaza la piele, sau o sonda Foley subtire.

Similar evacuarii urinii din vezica, trebuie actionat si cand exista o retentie urinara cauzatoare de anurie sau sepsis in caile urinare superioare. Se folosesc niste sonde subtiri, lungi si flexibile cel mai frecvent de calibru 5-7Ch, cu mandren metalic de intarire, numite sonde sau catetere ureterale. Ele pot fi cilindrice, cu orificiul lateral la capul intern al sondei (standard) folosite pentru cateterizarea retrograda (scop terapeutic), sau cu oliva tronconica perforata la cap (Chevassu) folosite pentru uretero-pielografie retrograda (scop diagnostic).

Uneori pentru a realiza cateterizarea este necesar introducerea unui ghid metalic ascendent pe care apoi sonda culiseaza pina in sistemul pielo-caliceal, asigurand drenajul urinar extern. Capatul sondei va ramane in exterior fiind prezent riscul unei infectii ascendente.

Din acest motiv, s-au depus eforturi pentru descoperirea unei variante de sonde care sa permita drenajul urinar intern - adica intre sistemul pielo-caliceal si vezica. Sunt asa numitele sonde ureterale autostatice formate din material plastic special, ce nu permite depunerea de calcificari pe ele, in contact prelungit cu urina. Sonda prezinta la ambele capete cate o curbura ce permite fixarea in bazinet sau calice (sus) si in vezica (jos). Sunt cunoscute ca sonde "Double J" sau "Pig tail" in functie de forma extremitatilor. Cand se monteaza in ureter se foloseste un mandren metalic care indreapta capetele. Cand se extrage acesta, cele 2 extremitati iau forma descrisa anterior.

De obicei, ele se mentin zile sau saptamani, dar uneori se pot mentine si luni de zile, in neoplaziile obstructive genitale la femei (neoplasm de col uterin) si la barbati (adenocarcinom prostatic).

Cand nu se poate monta o sonda ureterala si situatia impune un drenaj al cavitatilor renale, se efectueaza, similar ca la vezica urinara, un drenaj extern al rinichiului, adica o nefrostomie percutana.

Se utilizeaza o trusa de nefrostomie care contine un ac cu mandren, cu care se punctioneaza sistemul pielo-caliceal sub ghidaj ecografic. Se scoate mandrenul si se introduce un ghid metalic prin ac pana in sistemul pielo-caliceal dupa care se extrage acul. Pe ghidul metalic se introduce un tub de nefrostoma care se fixeaza la piele sau o sonda Foley Ch 14-16 cu balonas mic (3 ml). Nefrostoma este temporara in afectiunile obstructive acute, dar si definitiva in aceleasi neoplazii genitale.

intrumentarul endoscopic

Urologii se mandresc ca au fost primii care au privit inauntrul corpului, folosiind caile naturale - adica primii endoscopisti. Instrumentele endoscopice ofera posibilitatea transmiterii imaginii interne printr-un sistem optic, la ochi. La baza endoscopiei urologice sta cistoscopul (adica instrumentul de privit in vezica). El este format din urmatoarele componente:

A      Teaca de lucru la care se ataseaza tubul de patrundere a fluidului de lucru. Grosimea sa este apreciata tot pe scara Charierre (Ch);

A      Telescopul - un sistem de prisme pentru transmiterea imaginii, la care se ataseaza cablul de lumini de la o sursa externa. Pentru a vedea inauntru iti trebuie lumina si lichide de umplere a vezicii. Telescoapele permit o vedere de la 0s la 120s in functie de scopul folosirii lor.

Cistoscopul explorator contine elementele descrise anterior.

Cistoscopul operator mai contine o ramificatie externa numita car de cateterism format din 1 sau 2 canale de lucru prin care se pot introduce sonde ureterale sau pense.

Celelalte instrumente endoscopice deriva din cistoscop, continand si elemente de lucru:

Uretrotomul contine:

A      teaca de lucru (18-20Ch) cu canal de lucru de 5Ch pentru introducerea unui ghid;

A      telescopul cu optica de 0s;

A      elementul de lucru (partea mecanica) compus dintr-un maner ce transmite o miscare inainte-inapoi unei lame aflate la capatul intern al dispozitivului.

Se foloseste pentru uretrotomia interna optica a stricturii de uretra si incizia stelata a colului vezical.

Rezectoscopul contine:

A      teaca de lucru (24-28Ch) la care se ataseaza tubul de intrare si iesire a lichidului (dublu curent);

A      telescopul de obicei de 30s la care se ataseaza cablul de lumina;

A     

elementul de lucru ce transmite miscarea inainte-inapoi unei anse de rezectie care la capatul intern are o bucla. Se lucreaza cu curent electric de la o sursa externa, ce se ataseaza la sistemul de lucru. Trecerea curentului prin bucla ansei va determina taierea sau coagularea tesutului.

Se foloseste pentru rezectia tumorilor vezicale si a adenomului de prostata.

Litotritorul mecanic contine:

A      teaca de lucru groasa (28Ch) cu tub de intrare si iesire a lichidului;

A      telescopul de obicei de 0s cu cablul de lumina;

A      elementul de lucru ce transmite miscarea de strangere din exterior a unui maner unei fante la capatul intern, care, cand marimea calculului o permite, il cuprinde, strange si sparge.

Se foloseste pentru litotritia calculului vezical.

Instrumentele descrise se folosesc in endoscopia aparatului urinar inferior. Ele au reprezentat modelul pentru fabricarea instrumentelor folosite in endourologia aparatului urinar superior. Dupa endoscopia aparatului inferior, urologii au indraznit sa-l abordeze si pe cel superior, adaptandu-si instrumentele.

Astfel, nefroscopul, ce permite vederea si actiunea intrarenala a decurs, logic, din cistoscop. Este format din:

A      teaca nefroscopului la care se adapteaza tubul de intrare si iesire a fluidului de lucru;

A      optica la care se ataseaza cablul de lumina. Ocularul nu se afla in axul instrumentului, ci in diverse unghiuri, pentru a lasa zona axiala libera pentru:

A      canalul de lucru prin care se poate introduce sonotrodul (cu care se fragmenteaza- calculii) sau pense de extragere a calculilor intregi sau fragmentati (nefrolitotritie). Uneori se introduce un cutit special pentru sectionarea jonctiunii pielo-ureterale (endopielotomie).

Cel mai fragil dintre instrumente este ureteroscopul, fiind un instrument cu aceleasi componente ca ale nefroscopului, dar subtire (Ch 8-10) si lung pentru a patrunde pe ureter. Canalul sau de lucru permite introducerea unui sonotrod subtire sau a unei pense de extragere a calculilor.

O sonda speciala folosita pentru extragerea de calculi (sau fragmente), este sonda Dormia. Ea are in capat un cosulet format din 4-6 spire, care cand se strang cuprind calculul pe care vrem sa-l extragem.

In afara de forma rigida a instrumentelor descrise (cistoscop, ureteroscop, nefroscop) exista si variante flexibile, construite pe principiul fibroscoapelor. Ele sunt mult mai sensibile, fiind mai des utilizate in explorare decat in interventia endoscopica.

Toate instrumentele descrise trebuie vazute pentru a le intelege complet structura si modul de functionare. Ele trebuie simtite pentru a le intelege simplitatea dar si complexitatea. In mina unui endoscopist talentat ele pot realiza performante deosebite.

de retinut:

A      manevrarea sondelor si a instrumentelor trebuie facuta cu blandete, cu respectarea stricta a regulilor de asepsie si antisepsie, sub protectie de antibiotice si antiseptice urinare;

A      sondele tip Foley trebuie schimbate la intervale de 3 maxim 4 saptamani pentru a evita calcificarea lor cu saruri de urina;

A      cateterismul ureteral presupune dotarea cu un aparat Roentgen special ("C-arm") care sa permita vizualizarea ascensiunii sondei si a substantei de contrast injectate retrograd si pozuitionarea corecta;

A      rezectia endoscopica permite realizarea unei hemostaze la vedere (tumora prostatica sau vezicala);

A      ureteroscopul permite vizualizarea intregii mucoase ureterale, a calculilor, stenozelor sau eventualelor tumori ureterale;

A