Indicatii de tratament a infectiei cu H. pylori

Indicatii de tratament a infectiei cu H. pylori

Dupa stabilirea clara a rolului H. pylori in etiopatogenia bolilor digestive, testarea prezentei infectiei si eradicarea acesteia a constituit subiectul a numeroase dezbateri. In timp ce toti expertii s-au pus de acord asupra necesitatii eradicarii infectiei la pacientii cu ulcer peptic (cu sau fara asociere de AINS) diagnosticat sau in antecedente, istoric de cancer gastric personal sau la rudele de gradul I si limfom MALT, indicatii de eradicare precum dispepsia functionala si neinvestigata sau preferinta pacientului au constituit pana de curand subiecte  de controversa, fiind recent adoptate printr-o conventie unificata (europeana, americana si ) ca situatii care impun eradicarea H. pylori [] (fig. 1). Ramane la optiunea clinicianului sa stabileasca in ce situatii pacientii cu BRGE, leziuni gastrice considerate preneoplazice, anemie feripriva de etiologie neprecizata sau purpura trombocitopenica idiopatica beneficiaza de eradicarea infectiei.

* in zonele cu prevalenta infectiei cu H. pylori peste 20%

Fig. 1. Indicatii de testare si eradicare a infectiei cu H. pylori, conform consensului international

Strategii de tratament al infectiei cu H. pylori

Desi multa vreme considerate standard, schemele terapeutice utilizate pentru eradicarea H. pylori au suferit reevaluari repetate si remanieri importante. Terapiile recomandate in mod curent, sunt tripla terapie clasica si terapiile bazate pe Bi coloidal (fig 2). Avand in vedere ratele de succes nesatisfacatoare si in continua scadere, noi strategii terapeutice se impun, mai ales in lumina noilor date obtinute despre rezistenta la antibiotice a bacteriei

Tripla terapie clasica (IPP in doza dubla, amoxicilina si claritromicina), desi creditata cu rate de vindecare de peste 90% la introducerea sa, are in prezent o rata de vindecare de aproximativ 78%[], unele studii plasand-o chiar in intervalul 57 - 73%[]. Acest fapt face ca aceasta asociere sa fie prima optiune doar in acele zone in care prevalenta rezitentei la claritromicina este sub 15% []. Avand in vedere numarul important de tari in care profilul rezistentei H. pylori la antibiotice nu a fost evaluat (printre care si Romania) si ratele relativ mici de rezistenta la claritromicina obtinute in majoritatea cazurilor, tripla terapie este inca considerata prima alegere la pacientul netratat anterior. O durata a tratamentului de 10 - 14 zile s-a dovedit a fi superioara celei de 7 zile in majoritatea studiilor.

Cvadrupla/tripla terapie bazata pe Bi, constand in administrarea de IPP + tetraciclina + metronidazol + compusi cu Bi, este indicata in conditiile esecului triplei terapii, alergiei la peniciline sau rezistentei crescute la claritomicina. Administrata in zone unde rezistenta la metronidazol este redusa, rata de succes a eradicarii (82%) este comparabila cu cea a triplei terapii, la un cost mai mic dar avand o aderenta mai scazuta (necesita patru prize/zi) si un numar mai mare de efecte adverse. O varianta mai simpla a acestui regim consta in asocierea de Bi + metronidazol + tetraciclina (tripla terapie bazata pe Bi), cu un cost scazut dar cu pretul unei reduceri importante a ratei eradicarii (69%) la aceleasi categorii de pacienti.

Fig. 2. Strategiile de tratament folosite ca prima linie de tratament

Terapia secventionala, constand in administrarea timp de 5 zile a unui IPP in doza dubla + amoxicilina 1gx2/zi urmate de alte 5 zile cu IPP + claritromicina 500 mgx2/zi + tinidazol 500 mgx2/zi, a obtinut rate de eradicare de peste 90% in toate studiile publicate in ultimii ani, daca a fost folosita ca terapie de prima intentie [30-36]. Metoda reprezinta o optiune viabila si in cazul esecului triplei terapii, determinat frecvent de rezistenta la claritromicina [18], deoarece se pare ca administrarea in primele 5 zile a amoxicilinei, antibiotic ce inhiba sinteza peretelui bacterian, creste sensibilitatea H. pylori la claritromicina [37]. Mai mult, supresia secretiei acide de catre IPP creste pH-ul gastric, crescand semnificativ stabilitatea moleculei de claritromicina si durata sa de actiune [6,7].

Esecul eradicarii prin terapia de prima linie

Cele mai frecvente cauze sunt rezistenta la claritromicina (intalnita in peste 30% in unele zone) si aderenta scazuta la tratament (mai ales in cazul administrarii a 4 prize/zi) [18]. Daca initial a fost administrata tripla terapie bazata pe IPP, tulpina respectiva este probabil rezistenta la claritromicina iar retratamentul se face cu cvadrupla terapie pe baza de Bi. In conditiile esecului acesteia sau in prezenta unei rezistente crescute documentate la metronidazol, sunt posibile cateva alternative viabile pentru eradicarea infectiei (fig. 3).

Terapia conform antibiogramei, desi corecta din punct de vedere teoretic, nu este larg folosita, datorita particularitatilor de cultivare ale bacteriei (microaerofilie, crestere lenta). Recent au intrat in uz kituri speciale capabile sa detecteze genele rezistentei la antibiotice printr-o simpla determinare in scaun. Desi eficiente in a evidentia spectrul sensibilitatii la antibiotice al H. pylori, aceste metode nu s-au dovedit insa si cost eficiente, terapia empirica folosind IPP in doza dubla si combinatii de antibiotice uzuale (claritromicina + metronidazol) avand o eficienta similara cu cea administrata conform antibiogramei [39].

Terapiile de salvare asociaza regimului format din IPP si amoxicilina (la care rezistenta este foarte rara) unul dintre urmatoarele antibiotice: levofloxacina 500 mg/zi (doza unica), rifabutina 150 mg x 2/zi sau furazolidon 100-200 mg x 2/zi [40-44]. Desi cele mai mari rate de succes se obtin cu primele doua antibiotice, costul mai ridicat si rata crescuta de efecte adverse impun o evaluare mai atenta a utilitatii acestora.

Fig. 3. Modalitati de tratament folosite in cazul esecului terapiei triple si cvadruple

Fig. 4. Dozele, modul de administrare si efectele adverse cele mai frecvente ale tratamentului de eradicare a H. pylori