Leziunile celulare ireversibile sau moartea celulara

Leziunile celulare ireversibile sau moartea celulara

v    Def: starea in care celula isi modifica structura si nu-si mai poate indeplini functia

v    Forme:

Apoptoza

Moarte celulara care este declansata si efectuata printr-un mecanism programat genetic, semanand cu un "suicid" celular

Celula moarta dispare fara a provoca nici o modificare secundara in organism

Are rol de elimina celulele inadecvate organismului, cu scopul pastrarii integritatii genomului celular

Cauze:

Apare in mod fiziologic in organogeneza - separarea degetelor in viata embrionara, disparitia canalului arterial etc., reprezentand mecanismul involutiei (atrofia fiziologica)

In cursul reinnoirii tesuturilor normale pe parcursul vietii (celulele de tip labil cum ar fi celulele epiteliale ale tractului gastrointestinal, celulele epiteliului pavimentos etc.)

Poate fi insa si indusa: hormonal, imunologic (mecanism antiviral - HIV, rejetul grefei, antitumoral)

Necroza

Moarte celulara accidentala si ansamblul modificarilor care apar secundar mortii celulare (sunt observabile in cazul supravietuirii pacientului un anumit interval de timp)

Mecanism - apare prin digestia enzimatica a celulei si denaturarea proteinelor componente

Tipuri de necroza celulara

Necroza de coagulare

Apare in infarctele albe si rosii sau sub actiunea acizilor, toxinelor

Are loc prin denaturarea si coagularea proteinelor celulare (asemanator albusului de ou fiert)

Macroscopic: tesutul necrozat este opac si palid

Microscopic: tesutul devine amorf (fara structura celulara respectiv tisulara) si este indepartat treptat (in cazul supravietuirii pacientului), prin asanarea teritoriului de catre celulele inflamatorii (PMN neutrofile si macrofage); ulterior tesutul este inlocuit de catre un tesut de granulatie si apoi de un tesut fibros cicatricial (fibroza)

Tesutul necrozat poate elibera in sange o serie de molecule proprii, evidentiabile prin probe de laborator:

Fibra miocardica necrozata elibereaza cretinkinaza, lactat dehidrogenaza (markeri ai necrozei miocardice) etc.

Hepatocitul: transaminazele GOT si GPT (markeri ai hepatocitolizei)

Mushiul striat scheletic: cretinkinaza muscular scheletica

Pancreasul : amilaza (marker al necrozei pancreatice)

Necroza de lichefiere - tesutul necrozat se lichefiaza sau se ramoleste

Ramolismentul cerebral - prin lipsa de proteine din tesutul nervos si prezenta unei mari cantitati de lipide (mielina)

Inflamatiile piogene (bacterii piogene) - enzimele bacteriene (stafilococ, streptococ) si cele ale polimorfonuclearelor neutrofile (primele celule defensive antibacteriene) lichefiaza tesuturile transformandu-le in puroi

Soda caustica - ingerata accidental sau in scop suicidal → determina lichefierea lenta a mucoasei esofago-gastrice, putand duce la perforatii, rezultand mediastinite respectiv peritonite purulente

Necroza grasa (steatonecroza) = necroza tesutului adipos (a nu se confunda cu steatoza)

Pancreatita acuta necrotico - hemoragica

Enzimele pancreatice (peste 20 de tipuri) digera insasi tesutul pancreatic precum si tesuturile din jur, rezultand o pancreatita si o peripancreatita

lipaza pancreatica digera grasimile din interiorul pancreasului (uneori extrem de abundente) si din jurul pancreasului  

lipaza descompune grasimile in glicerol si acizi grasi

glicerolul este resorbit, iar acizii grasi se combina cu calciu rezultand sapunuri

Macroscopic:

Apar pete albe ca si ceara de lumanare (sapunuri) pe pancreas si pe grasimea peripancreatica (inclusiv din mezenter si epiploon), care se transforma treptat in pete cretoase (prin depunere excesiva de calciu)

Necroza grasa traumatica - apare cel mai frecvent in tesutul adipos al glandei mamare

Zona de necroza este insotita de obicei de o hemoragie

Treptat apare un nodul conjunctiv cicatricial impregnat cu Ca si hemosiderina (vizibile radiologic), care se poate retracta (retractand si tegumentul suprajacent), ambele aspecte fiind prezente insa frecvent si intr-un cancer mamar

Diagnosticul diferential cu un cancer mamar este exclusiv histopatologic

Necroza cazeoasa

alba, moale, asemanatoare branzei de vaca (ca si cazeumul)

apare exclusiv in tuberculoza

Necroza gomoasa

alba cenusie, cauciucata ca si guma arabica (gomoasa)

patognomonica pentru sifilis

Gangrena

Tip particular de necroza, care difera de celelate tipuri de necroza prin localizare, etiologie, aspect si semnificatie clinica (fiind mai mult o notiune chirurgicala) si care are ca substrat initial unul din tipurile de necroza anterior descrise (necroza de coagulare si necroza umeda)

Clasificare:

Gangrena uscata - necroza de coagulare de cauza ischemica, care spre deosebire de necroza de coagulare obisnuita produce mumifierea tesuturilor si se localizeaza mai frecvent la extremitati (cel mai frecvent la membrele inferioare)

Apare in bolile vasculare ocluzive lente sau brutale

"arteriopatia cronica obliteranta" a membrelor inferioare = ateroscleroza arterei femurale care determina subocluzia ei lenta si in consecinta irigarea din ce in ce mai deficitara a extremitatii distale a membrelor inferioare

trombembolie (mai rar)

Clinic:

zona de necroza incepe la nivelul halucelui prin mumifierea lui

zona se extinde lent in sus pana in regiunea in care irigatia este satisfacuta si la nivelul careia va aparea o linie de demarcare neta fata de tesutul sanatos

linia de demarcare neta se poate transforma in linie de autoamputatie

regiunea necrozata este rece, fara pulsatii arteriale, cu piele zbarcita, pergamentoasa, neagra, mumifiata, cu potential de autoamputare ("regiunea se usca si cade")

Gangrena umeda

Etiopatogenie:

apare pe fond de ischemie (necroza de coagulare) asociata cu o inflamatie (de obicei infectioasa), care transforma necroza de coagulare in necroza umeda, sau prin transformarea unei gangrene uscate in gangrena umeda prin suprainfectarea ei

Exemple:

transformarea unui infarct intestinal in gangrena intestinala, apendicita acuta gangrenoasa, colecistita acuta gangrenoasa, gangrena pulmonara, gangrena peretelui abdominal cauzata de drenarea chirurgicala a unui abces profund (gangrena postoperatorie sinergica Meleney), noma (gangrena cavitatii bucale), gangrena scrotala Fournier, etc.

Macroscopie:

tesutul necrozat este descompus de bacterii

regiunea necrozata este de culoare cenusie, neagra, urat mirositoare (indoli, scatoli prezenti datorita germenilor de putrefactie), cu extindere rapida si fara limita neta de demarcare fata de tesutul sanatos

Tratament

amputatie, care se efectueaza deasupra primei articulatii sanatoase (gangrena labei piciorului necesita amputatie deasupra gleznei, iar cea extinsa la nivelul gambei deasupra genunchiului)

Gangrena gazoasa → cu evolutie extrem de rapida catre deces

Etiopatogenie

Apare in plagi profunde contaminate cu corpi straini (care ofera conditii de anaerobioza) si suprainfectate cu germeni anaerobi (ex. Clostridium Perfringes)

Germenii patogeni anaerobi secreta mai multe tipuri de enzime care sunt responsabile de modificarile caracteristice gangrenei gazoase:

1. lecitinaza - distruge membranele celulare provocand necroza celulara

2. hialuronidaza si colagenaza - distrug matricea intercelulara si fibrele de colagen, ajutand la extinderea extrem de rapida a infectiei

3. enzimele de fermentare - produc CO2 (dioxid de carbon), care explica bulele de gaz aparute la nivelul teritoriului necrozat

Macroscopic:

regiunea este tumefiata, rosie si dureroasa

la palparea tegumentului se simt crepitatii subtegumentare, datorate bulelor de gaz

la sectionarea tegumentului se observa un exsudat serosanguinolent, urat mirositor, muschii fiind albastrui negriciosi

se extinde extrem de rapid

Determina soc toxico-septic si deces

Tratament - indepartarea conditiilor de anaerobioza care permit proliferarea germenilor, antibioterapie si stimularea imunitatii