Mana - examinarea sistemului musculo-tendinos

EXAMINAREA SISTEMULUI MUSCULO-TENDINOS

Miscarile degetelor 2-5 sunt produse de: FLEXIA- FSD, FPD, mm. interososi

EXTENSIA- ECD, EPI, EPDV, mm. interososi, mm. lumbricali ABDUCTIA-mm. interososi dorsali si m. abductor al degetului ADDUCTIA-mm. interososi palmari

Pe fata dorsala a pumnului tendoanele extensoare sunt imparthz mfl compartimente care contin , in ordine, dinspre radial spre cubital < f.^. ^:

1)         LAP si SEP

2)         LERCsiSERC

3)         LEP

4)         ECD si EPI

5)         EPDV

6)         EUC

A) MUSCHII FLEXORI EXTRINSECI AI DEGETELOR IM

■ FSD

Inervatie: n. median (C7,C8,T1) Actiune: flexia AIFP

5

Testare: pacientul este rugat sa flecteze activ AIFP (fiec^-: .. individual) in timp ce celelalte degete sunt blocate in exte' bloca actiunea FPD care prezinta la novelul antebratului un . ~~ miufl comun pentru toate cele patru raze digitale)

Figura 4. Testarea FSD ■ FPD

Inervatie: n. median (C8,T1) pentru index si medius, n. ulnar (C8, TI) ?entru inelar si auricular. Actiune: flexia AIFD

5

Testare: pacientul este rugat sa 'indoaie varful degetului' in timp ce IFP este blocata in extensie

Figura 5. Testarea FPD

B) MUSCHII EXTENSORI EXTRINSECI AI DEGETELOR 2-5 ■ ECD

Inervatie: n. radial (C7) Actiune: extensia AMF degete 2-5

Testare: extensia falangei proximale contra rezistentei (este preferabil a se testa actiunea pe medius sau inelar), falangele distale fiind flectate; mana in pozitie de pronatie (pentru a elimina actiunea gravitatiei).

Figura 6. Testarea ECD, EPI si EPD V

■EPI

Inervatie: n. radial (C7)

Actiune: extensia AMF index

Testare: extensia falangei proximale a indexului contra rezistentei, celelalte degete fiind flectate pentru eliminarea actiunii ECD

■ EPDV

Inervatie: n. radial (C7) Actiune: extensia AMF auricular

Testare: extensia falangei proximale a auricularului contra rezistentei, celelalte degete fiind flectate.

C) MUSCHII EXTRINSECI AI POLICELUI

Miscarile policelui sunt asigurate de: FLEXIA: FLP si m. scurt flexor al policelui EXTENSIA: LEP, SEP

PRONATIA (rotatie externa): SAB, scurt flexor SUPINATIA (rotatie interna): LEP, m. adductor al policelui ANTEPOZITIE: SAP, m. opozant RETROPOZITIE: LEP

ABDUCTIE-EXTENSIE: LAP

ADDUCTIE-FLEXIE: m. adductor al policelui si scurtul flexor OPOZITIA: miscare combinata complexa care antreneaza toate cele trei segmente osoase ale coloanei policelui: primul metacarpian se deplaseaza in antepozitie, apoi in flexie-adductie. Aceasta miscare este insotita de o rotatie in pronatie. Falanga proximala se deplaseaza in flexie, pronatie si deviatie radiala, falanga distala este flectata si pronata usor.

■ FLP

Inervatie:n .median (C8, TI) Actiune: flexia AIF

Testare: pacientul este rugat sa 'indoaie varful degetului'; flexia este testata contra rezistentei pentru aprecierea fortei FLP.

Figura 7. Testarea FLP

■ LEP

Inervatie: n. radial (C7)

Actiune: extensia / hiperextensia AIF, extensie AMF, retropulsie, adductie si supinatie a policelui.

Testare: mana cu palma sprijinita pe o suprafata neteda, pacientul este rugat sa ridice coloana policelui.

Tendonul LEP trece ulnar de tuberculul lui Lister si se poate rupe in fracturi Colles sau spontan in poliartrita reumatoida.

Figura 8. Testarea ELP

■   SEP

Inervatie: n. radial (C7)

Actiune: extensia AMF police

Testare: extensia falangei proximale a policelui, falanga distala mentinuta in semi-flexie (pentru indepartarea actiunii LEP)

■   LAP

Inervatie: n. radial (C7)

Actiune: abductie-extensie a primului metacarpian, abductia pumnului

Testare: La departarea policelui de planul palmei se simte tendonul LAP tensionat la marginea externa a tabacherei anatomice (la inceputul miscarii de antepusie, inainte de a intra in actiune m. scurt abductor al policelui).

Durerea spontana sau provocata in aria primului compartiment dorsal si a stiloidei radiale este frecvent intalnita, fiind cauzata de tenosinovita stenozanta de Quervain. Se verifica prin testul Finkelstein care consta in aparitia brusca a unei dureri puternice in aria primului compartiment dorsai in urma flexiei policelui si deviatiei cubitale a pumnului.

D) MUSCHII INTRINSECI

■  M. scurt abductor al policelui

Inervatie: n. median (C6, CI)

Actiune: antepozitie, pronatie si inclinatie radiala a policelui

Testare: se testeaza miscarea de antepozitie contra rezistentei, palpandu- se muschiul tensionat la nivel tenarian.

Este cel mai radial si mai superficial dintre muschii tenarieni, fiind primul care se atrofiaza intr-o paralizie joasa de nerv median (ca de exemplu intr-un sindrom de canal carpian) (Stamate)

■  M. opozant al policelui

Inervatie: n. median (C6, CI)

Actiune: antepozitia policelui

Testare: se palpeaza muschiul contractat in timpul miscarii de opozitie energica a pulpei policelui cu pulpa degetului V.

Figura 9. Miscarea de opozitie a policelui ■ M. scurt flexor al policelui

Inervatie: n. median (C6, CI) - capatul superficial, n. ulnar (C8)-capatul profund

Actiune: antepozitie limitata, flexie-adductie a primului metacarpian si flexie in pronatie a falangei proximale

Testare: dificil de testat individual, cu exceptia cazului cand ceilalti muschi tenarieni sunt paralizati

■ M. adductor al policelui

Inervatie: n. ulnar (C8)

Actiune: flexie si adductie a primului metacarpian, flexia FI, extensia F2, aduce coloana policelui in supinatie; stabilizeaza policele in timpul penselor, fiind unul dintre muschii cei mai importanti (alaturi de primul interosos dorsal) in realizarea acestora.

Testare: pacientul este rugat sa tina strans o foaie de hartie intre police si index (cu pumnul in extensie pentru a elimina actiunea LEP si fara a flecta policele pentru a indeparta actiunea FLP). Daca muschiul este nefunctional (in paralizia cubitala), apare flexia compensatorie in AIF (semnul Froment) sau hiperextensie in AMF (semnul Jeanne).

Figura 10. Semnul Froment

■            M. abductor al degetului V

Inervatie: n. ulnar (C8)

Actiune: departeaza degetul V de inelar

Testare: abductia degetului V contra rezistentei

■            M. scurt flexor al degetului V

Inervatie: n. ulnar (C8) Actiune: flexia AMF deget V Testare: nu poate fi testata individual

■            M. opozant al degetului V

Inervatie: n. ulnar (C8)

Actiune: flexia metacarpianului V

Testare: flexia metacarpianului V contra rezistentei.

Figura 11. Testarea musculaturii hipotenariene

■ Mm. lumbricali

Inervatie: n. median (primii doi lumbricali), n. ulnar (ultimii doi lumbricali)

Actiune: flexia AMF degete 2-5 si extensia AIFP si AIFD

Testare: pacientul este rugat sa extinda AIFP in timp ce AMF sunt blocate in flexie de catre examinator ; in acelasi mod se testeaza si mm. interososi.

■Mm. interososi

Inervatie: n. ulnar (C8)

Actiune: flexia AMF degete 2-5, extensia AIFP si AIFD, abductia degetelor (interososii dorsali), adductia degetelor (interososii palmari)

Testare: pacientul este rugat sa-si indeparteze si sa-si apropie degetele cu mana pe o suprafata plana (pentru a exclude actiunea mm. extensori comuni care pot mima actiunea interososilor dorsali); pentru suplimentare se incearca miscari de inclinatie radiala si ulnara a mediusului flectat (semnul Egawa).

Fig.l2-Testarea interososilor

Primul interosos dorsal este un foarte puternic abductor radial al indexului. Se palpeaza corpul muscular contractat in timpul abductiei indexului.

Daca mm. interososi si lumbricali functioneaza corespunzator, este posibila punerea mainii in pozitie de intrinsec- plus. in cazul paraliziei sau contracturii musculaturii intrinsece, apare sindromul intrinsec-minus. Dispar arcurile normale ale mainii, musculatura intrinseca se atrofiaza si se descrie mana in gheara (hiperextensia AMF si flexia AIFP si AIFD).

Contractura intrinsecilor (cauzata de ischemie, traumatisme sau poliartrita reumatoida) se testeaza prin testul de contractura a intrinsecilor Bunnell-Finochetto: examinatorul intinde musculatura intrinseca prin extensia AMF si AIFP, ulterior flecteaza pasiv AIFP. Daca AIFP poate fi flectata pasiv mai mult cand AMF este in flexie (intrinsecii relaxati) decat atunci cand AMF este in extensie, atunci musculatura intrinseca este contractata. (Dumontier).

Figura 13. Testul Bunnell (dupa Tubiana)

Limitarea miscarii in AIFP are trei mari cauze (Tubiana):

contractura intrinsecilor - identificata prin testul de contractura a intrinsecilor

contractura extrinsecilor-testul de contractura a extrinsecilor: examinatorul mentine AMF in extensie (relaxeaza extrinsecii, ceea ce permite o flexie mai usoara in AIFP) si flecteaza pasiv AIFP. Daca flexia AIFP este mai ampla cand AMF este in extensie decat atunci cand AMF este in flexie, inseamna ca tendoanele extensoare extrinseci sunt contractate (cel mai frecvent datorita unor cicatrici aderente).

contractura ligamentelor colaterale (deci cauza articulara)-miscarea in AIFP ramane nemodificata indiferent de pozitia AMF.