Stadializarea cancerului de prostata

STADIALIZAREA CANCERULUI DE PROSTATA

1. Introducere. Sisteme de stadializare

Dupa ce adenocarcinomul de prostata a fost diagnosticat histologic este necesara si obligatorie o apreciere cat mai exacta a extensiei bolii in organism. Pentru a masura intinderea procesului patologic in prostata si in afara ei, au fost elaborate sisteme de stadiere, stadiul fiind cu atit mai mare cu cat volumul tumoral este mai mare.

Stadializarea clinica reprezinta a doua etapa importanta in evaluarea bolnavului cu cancer de prostata, dupa stabilirea diagnosticului de certitudine. Stadializarea clinica a cancerului de prostata are doua scopuri importante:

evaluarea prognosticului

stabilirea indicatiei terapeutice rationale in functie de extinderea bolii.

Volumul tumoral loco-regional poate fi stabilit cu cea mai mare precizie dupa indepartarea chirurgicala a prostatei, veziculelor seminale si limfonodulilor pelvini. Se realizeaza astfel stadializarea histopatologica care are importanta mai mare decat cea clinica in evaluarea prognosticului.

2. Stadializarea TNM 1997

Reguli:

Clasificarea se aplica numai carcinoamelor. Carcinoamele cu celule tranzitionale ale prostatei sunt clasificate ca tumori uretrale.

Trebuie sa existe confirmarea histologica.

Pentru categoria de T sunt necesare: examen fizic, imagistica, endoscopie, biopsie si teste biochimice.

Pentru categoria de N sunt necesare: examen fizic si imagistica.

Pentru categoria de M sunt necesare: examen fizic, imagistica, studii scheletale si teste biochimice.

Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii pelvini situati intre bifurcatia arterelor iliace comune.

Clasificarea TNM

T - Tumora primara

T_x - Tumora primara nu poate fi evidentiata (stabilita).

T₀ - Nu se evidentiaza tumora primara.

T₁ - Tumora inaparenta clinic, nepalpabila sau vizibila prin imagistica.

T_1a - Tumora descoperita histologic incidental in 5% sau mai putin din tesutul rezecat.

T_1b - Tumora descoperita histologic incidental in mai mult de 5% din tesutul rezecat.

T_1c - Tumora identificata prin biopsie cu acul (efectuata datorita valorii crescute a PSA).

T₂ - Tumora limitata la prostata¹.

T_2a - Tumora intereseaza un lob.

T_2b - Tumora intereseaza ambii lobi.

T₃ - Tumora se extinde la capsula prostatei².

T_3a - Extensie extracapsulara (unilateral sau bilateral).

T_3b - Tumora invadeaza vezicula (ele) seminala (e).

T₄ - Tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente, altele decat veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, muschii ridicatori si/sau peretele pelvin.

Note:

Tumora depistata prin biopsie cu acul in unul sau ambii lobi, dar nepalpabila sau care nu se vizualizeaza prin imagistica este clasificata ca T_1c.

Invazia apexului prostatic sau a capsulei prostatei (dar nu dincolo de ea) nu se clasifica drept T₃ ci T₂.

N - ganglionii limfatici regionali

N_x - Nu poate fi stabilita invazia ganglionilor regionali.

N₀ - Nu exista metastaze in ganglionii limfatici regionali.

N₁ - Metastaze in ganglionii limfatici regionali.

M - Metastaze la distanta

M_x - Nu au fost stabilite.

M₀ - Nu exista metastaze la distanta.

M₁ - Metastaze la distanta prezente.

M_1a - ganglion limfatic non-regional

M_1b - oase

M_1c - alte localizari.

Clasificarea patologica pTNM

Categoriile de pT, pN si pM corespund categoriilor de T, N si M. Totusi, nu exista pT₁ deoarece tesutul este insuficient pentru stabilirea categoriei pT.

Gruparea pe stadii:

G - Grading-ul histopatologic

Gx - Nu se poate stabili.

G1 - Bine diferentiate (anaplazie usoara).

G2 - Moderat diferentiate (anaplazie moderata).

G3-4 - Slab diferentiate/nediferentiate (anaplazie marcata).

3. Examene de stadializare clinica (preterapeutica)

3.1. Examenul fizic

3.1.1. Tuseul rectal (categoria T)

Acest examen clinic local imparte tumora primara in trei categorii: T2, T3 si T4, in functie de aspectele palpatorii care au fost precizate anterior. Prin definitie, stadiul T1 nu este palpabil.

Exista erori mari in stadializarea locala prin tuseu rectal, majoritatea fiind erori de substadializare (volumul si stadiul cancerului sunt in realitate mai mari decat se constata palpator). Substadializarea creste cu stadiul clinic, astfel incit chirurgia radicala nu reuseste sa indeparteze intreaga tumora in aproape jumatate din cazuri, in parte, datorita marginilor chirurgicale pozitive.

Examenul fizic general (categoriile N si M)

Subliniem importanta examenului clinic general, in contextul in care cancerul este o boala sistemica cu evolutie imprevizibila si, de multe ori, rapid progresiva.

3.2. Antigenul prostatic seric

Nivelul PSA seric se coreleaza direct cu stadiul clinic si histopatologic pentru grupuri de barbati cu cancer de prostata. Totusi, in majoritatea cazurilor, nivelul de PSA singur nu da informatii precise asupra stadiului pentru pacientul individual, deoarece exista o suprapunere de PSA intre stadii.

Volumul de cancer este determinantul principal al valorii PSA in ser. Se apreciaza ca PSA creste cu 2,2 ng/ml pentru fiecare gram de tesut malign. In ceea ce priveste gradul tumoral, desi s-a constatat ca tumorile de grad inalt produc mai putin PSA pe gram de tumora, nu este posibila o apreciere exacta a influentei sale asupra nivelului total de PSA seric deoarece cancerul de prostata are mai multe aspecte arhitecturale si grade de diferentiere in acelasi specimen.

Exista si alte variabile care influenteaza nivelul de PSA total, dintre care mai importanta este volumul hiperplaziei benigne de prostata, contributia sa fiind estimata la circa 0,15 ng/ml/gram de tesut hiperplazic.

Una din metodele pentru a lua in considerare contributia HBP la cresterea PSA este aceea de a ajusta valoarea PSA in functie de volumul prostatic determinat ecografic - densitatea PSA, sau PSAD. Barbatii cu PSAD de 0,35 sau mai mic, au 90% sanse ca boala sa fie localizata, in timp ce barbatii cu PSAD mai mare de 0,35 au 66% sanse ca boala sa fie extinsa extracapsular.

Partin apreciaza ca intre PSA si stadiul patologic, se pot stabili urmatoarele corelatii generale: majoritatea barbatilor (70-80%) cu valori ale PSA < 4 ng/ml au cancer localizat; peste 50% din barbatii cu PSA > 10 ng/ml au deja perforarea capsulei; majoritatea barbatilor (75%) cu nivel PSA > 50 ng/ml au ganglioni pelvini pozitivi.

3.3. Ecografia transrectala

Deoarece volumul tumoral este esential pentru prognosticul pacientului si calcularea sa poate influenta deciziile terapeutice, estimarea prin ecografie transrectala a fost studiata pe loturi mari de pacienti. Estimarea precisa nu a fost posibila datorita naturii infiltrative a procesului patologic si a unei slabe definiri a limitelor tumorii. In general, volumul leziunilor mici (pana la 1 cm) este supraestimat, iar volumul leziunilor mari este subestimat. Volumul tumoral calculat ecografic trebuie deci considerat minim cand va fi luat in considerare pentru decizia terapeutica.

In ceea ce priveste perforarea capsulei specificitatea variaza intre 78 si 100% si sensibilitatea intre 57 si 86%. Criteriile folosite pentru perforarea capsulei sunt: discontinuitatea ecoului capsular marginal cu extinderea unei leziuni hipoecogene in afara conturului glandei si sau prezenta unor neregularitati sau proeminente ale capsulei prostatice. Totusi, intr-un studiu recent Flanigan si colab. au aratat ca majoritatea cancerelor (65-74%) sunt descoperite in zone care nu sunt suspecte la tuseul rectal sau ecografia transrectala!

Veziculele seminale pot fi asimetrice in marime, forma, aspect ecografic. Leziuni hipoecogene se pot extinde din zona centrala in vezicule cu modificarea aspectului normal al jonctiunii dintre vezicule si prostata (dispare semnul "ciocului"). Sensibilitatea ecografiei transrectale in detectia invaziei veziculelor seminale a fost apreciata la 29-33%, in timp ce specificitatea este de peste 90%.

In general, folosirea ecografiei transrectale in stadializarea cancerului de prostata este limitata de incapacitatea de detectie a invaziei limitate extracapsulare. In plus, nu se pot vizualiza ganglionii pelvini.

3.4. Ecografia abdominala

Ecografia aparatului urinar pe cale abdomino-lombara este o metoda sensibila pentru evaluarea patologiei renale, a dilatatiei cailor urinare superioare si a vezicii urinare (patologie secundara obstructiei prostatice sau patologie asociata). Examinarea este mai putin utila decat ecografia transrectala, in aprecierea prostatei tumorale.

Ecografia abdominala mai poate pune in evidenta formatiuni tumorale secundare hepatice sau adenopatii in pelvis sau retroperitoneal.

Biopsia prostatica - informatii utile in stadializare

Prezenta cancerului in tesuturile extraprostatice este destul de rar observata in biopsiile prostatice care folosesc tehnica uzuala, deoarece se recolteaza numai tesut prostatic. Ravery si colab. au putut totusi evalua capsula prostatica in majoritatea biopsiilor efectuate (84%). Acestia au propus o modificare a tehnicii, care le-a permis imbunatatirea recoltarii de tesut extraprostatic pana la 95%.

Cancerul prostatic penetreaza capsula prostatei cel mai des prin invazia spatiului perineural. In cancerele zonei periferice si centrale, penetratia capsulara se produce postero-lateral in 50% din cazuri. Ca marker de penetratie capsulara invazia perinervoasa are o sensibilitate de 27% si o specificitate de 96%. De aceea, absenta invaziei perineurale in biopsia preterapeutica nu exclude prezenta perforarii capsulei. Invers, invazia perineurala in biopsia preterapeutica se asociaza cu prezenta perforatiei capsulare in peste 90% din cazuri in piesa de prostatectomie radicala. Ca urmare, aceasta poate da o informatie utila privind necesitatea unei excizii ulterioare mai largi pentru a preveni marginile pozitive.

Biopsia veziculelor seminale este recomandata mai ales cind sansele invaziei acestora sunt crescute: stadiu clinic T2b sau PSA seric > 10 ng/ml [20]. Valoarea cea mai mare o are biopsia pozitiva care, practic, stabileste stadiul local si influenteaza decisiv tratamentul si prognosticul. Cind biopsia veziculelor seminale este pozitiva este indicata limfadenectomia pelvina de stadializare.

Gradul Gleason este unul din cei importanti factori predictivi pentru invazie si metastaze, dar nu are suficienta semnificatie pentru a putea fi folosit singur pentru predictia stadiului patologic si a prognosticului la pacientul individual. Se apreciaza, ca in majoritatea cazurilor (40-80%) punctia biopsie subestimeaza scorul Gleason.

Volumul tumoral influenteaza stadiul patologic si prognosticul. S-a incercat estimarea volumului tumoral pornind de la anumiti parametri ai biopsiei cum ar fi volumul de cancer din biopsie sau numarul de biopsii pozitive. Combinarea acestor parametri cu gradingul din biopsii a imbunatatit capacitatea de predictie.

Volumul cancerului in tesutul de biopsie depinde de mai multi factori intre care amintim: volumul prostatei, volumul cancerului, distributia cancerului, numarul de fragmente recoltate, tipul de pacient investigat (simptomatic sau asimptomatic) si de experienta urologului.

Volumul cancerului in biopsia sextanta poate fi apreciat in patru feluri:

prin calcularea procentuala a ariei de cancer din fiecare specimen bioptic (toate fragmentele)

ca procent din fiecare fragment bioptic pozitiv

prin masurarea milimetrilor de cancer in intrega biopsie

prin masurarea milimetrilor de cancer in fiecare fragment.

Se recomanda folosirea primei metode de determinare, a procentului de cancer din toate fragmentele recoltate, deoarece metoda de cuantificare este mai simpla si este similara celei folosite pentru cuantificarea volumului de cancer in piesele de TUR-P.

Intre volumul de cancer din specimenul bioptic si volumul din piesa de prostatectomie radicala exista o corelatie slaba in sensul unei subaprecieri. Cea mai buna corelatie se stabileste in cazul cancerelor cu volum mare. Un volum tumoral seminificativ in biopsie este predictiv pentru un carcinom cu volum mare, intr-un stadiu avansat. Invers, o cantitate mica de tesut tumoral in biopsie nu indica un cancer cu volum mic, in stadiu precoce. Intrucat volumul cancerului in punctia biopsie are o valoare limitata in aprecierea volumului tumorii in piesa de prostatectomie, se recomanda sa nu influenteze semnificativ decizia terapeutica la nivel individual.

Numarul de biopsii pozitive din cadrul biopsiei sextante se coreleaza cu factori prognostici clasici si poate da indicatii asupra stadiului patologic. Epstein a estimat ca daca densitatea PSA este < 0,15 si daca mai putin de 3 fragmente sunt pozitive cu un scor Gleason < 7, majoritatea acestor pacienti vor avea tumori nesemnificative. Intr-un alt studiu, pacientii cu patru sau mai multe biopsii pozitive si un scor Gleason inalt au avut o probabilitate mai mare de clasificare pT3.

In general numarul mare de biopsii pozitive indica indirect un volum tumoral mare, in timp ce o singura biopsie pozitiva nu este predictiva pentru un cancer cu volum mic. Se considera ca 20-30% din pacientii cu o singura biopsie pozitiva au prognostic nefavorabil dar ei nu pot fi identificati prin alte mijloace (scor Gleason, PSA, PSAD, procent de tesut invadat pe biopsie).

3.6. Radiografiile osoase si radiografia pulmonara

Radiografiile simple sunt absolut obligatorii la pacientii cu cancer de prostata diagnosticat histologic. Radiografiile abdominale, de torace, pelvis, craniu si oase lungi urmaresc depistarea metastazelor ososase care sunt osteocondensante in marea majoritate a cazurilor (80-90%), restul fiind mixte si foarte putine osteolitice (1-2%).

Radiografia de torace poate pune in evidenta eventualele metastaze pulmonare sau ganglionare mediastinale. De mentionat ca metastazele pulmonare sunt frecvent asimptomatice, de cele mai multe ori fiind depistate la autopsie sub forma de noduli mici multipli sau limfangita difuza. In aproape toate cazurile au fost evidentiate si determinari secundare osoase.

Radiografia abdominala si de bazin poate evidentia si litiaza la nivelul aparatului urinar (renala, vezicala, prostatica).

3.7. Urografia intravenoasa (UIV)

In cazurile local avansate, cancerul de prostata se poate prezenta initial cu simptome de obstructie subvezicala. Desi ecografia este tehnica imagistica uzuala in asemenea cazuri, unii urologi cer inca urografie intravenosa la barbatii cu acest fel de simptome. Pacientii cu cancer de prostata pot prezenta hematurie (macroscopica sau microscopica) si sau durere lombara care sunt principalele indicatii pentru efectuarea urografiei La efectuarea urografiei se pot intalni, pe langa modificarile patologice de la nivelul scheletului, urmatoarele aspecte:

la nivelul aparatului urinar superior - patologie concomitenta sau aspecte care decurg din evolutia si complicatiile bolii: dilatatie uni- sau bilaterala asimetrica, de regula, prin obstructie ureterala joasa (compresie extrinseca prin metastazele in limfonodulii regionali, extensia locala a tumorii) sau rinichi nefunctional - semne de stadiu local T4.

la nivelul vezicii urinare - calculi, diverticuli, reziduu postmictional, distensie vezicala sau amprenta prostatica la baza vezicii.

3.8. Tomografia computerizata (CT)

O serie de studii au demonstrat valoarea limitata a CT in stadializarea carcinomului de prostata. Acuratetea CT in detectia invaziei locale este de aproximativ 50%. Intr-un studiu, Mukamel si colab. nu au putut pune in evidenta, la unii pacienti, chiar extensia tumorala macroscopica.

Datorita acestor lipsuri in aprecierea extensiei locale, CT a fost utilizat in principal in detectarea metastazelor in ganglionii regionali. Ca si rezonanta magnetica nucleara, tomografia computerizata foloseste drept criteriu de apreciere a invaziei marimea ganglionilor; se calculeaza diametrul transvers maxim al ganglionului, pragul fiind de 1,5 cm pentru pelvis.

In ultimii ani, pe baza PSA, a stadiului clinic local si a scorului Gleason preoperator s-a putut face o estimare a probabilitatii invaziei ganglionilor. Partin si colab. au construit nomograme care dau procentul de probabilitate pentru invazia limfonodulilor. Intr-un studiu similar de la Mayo Clinic, Bluestein si colab. au aratat ca puterea predictiva a PSA a putut fi imbunatatita prin adaugarea gradului Gleason si a stadiului clinic local.

In tarile in care se practica depistarea precoce, datorita incidentei scazute a adenopatiei pelvine si a faptului ca majoritatea metastazelor nu maresc dimensiunile ganglionilor, utilitatea examenului CT a scazut foarte mult. Valoarea PSA de la care este probabil ca CT sa descopere invazia ganglionilor este inca neclara dar, este probabil, mai mare de 20 ng/ml. Prin urmare, examenul CT pare sa fie indicat la pacienti cu tumora avansata local la tuseul rectal, PSA > 20 ng/ml si scor Gleason in biopsie > 7 (tumori slab diferentiate) pentru ca la acestia exista probabilitatea cea mai mare de a prezenta adenopatie regionala.

3.9. Scintigrafia osoasa

Dupa invazia ganglionilor limfatici, urmatorul sediu al metastazelor cancerului de prostata, ca frecventa, este sistemul osos. Cele mai afectate sunt coloana vertebrala, bazinul osos si femurul care sunt probabil insamantate prin sistemul venos vertebral Batson. Coastele si sternul, dar si oricare din oasele celelalte, pot fi invadate prin circulatia generala. Metastazele sunt de obicei multiple, insa pot fi si unice.

Scintigrafia osoasa cu technetiu 99m a fost folosita pe scara larga inca din 1960 fiind cea mai sensibila metoda pentru depistarea metastazelor osoase Examinarea poate fi pozitiva daca 10% din maduva osoasa este inlocuita tumoral.

Din toti pacientii cu radiografii normale ale scheletului, 23% au imagini sugestive de metastaze osoase la scintigrafie si pana la 16% din pacientii cu cancer de prostata localizat sunt stadializati M1 dupa scintigrafia osoasa. Metoda are o sensibilitate mare, rezultatelele fals negative fiind de 1-8% (apar mai ales in cazul leziunilor mici sau foarte extinse, simetrice). Aspectele scintigrafice patologice sunt nespecifice si necesita confirmarea cu radiografii ale zonelor anormale, desi inainte ca o leziune sa fie depistata radiologic trebuie ca cel putin 50% din continutul mineral osos sa fie modificat. Din acest motiv, cand radiografiile unor zone suspecte scintigrafic au fost normale, a fost folosita rezonanta magnetica nucleara pentru sustinerea diagnosticului. Uneori, poate fi necesara o biopsie osoasa care in cazul pozitivitatii da certitudinea diagnosticului de determinare secundara osoasa. Rezultatele fals pozitive pot aparea in artrita, fracturi vechi, osteomielita, traumatisme si interventii chirurgicale anterioare.

Numarul de leziuni patologice poate avea semnificatie prognostica. Intr-un studiu recent asupra factorilor de prognostic pentru boala metastatica s-a aratat ca pacientii cu mai putin de 6 leziuni pe scintigrafie au supravietuit mai mult sub blocada androgenica totala decat cei cu mai mult de 6 leziuni.

In trecut, cand aproximativ 30-35% din pacienti se prezentau in stadiu metastatic, scintigrafia osoasa era efectuata la fiecare pacient cu cancer de prostata nou diagnosticat. Aceste procente nu s-au modificat mult la noi in tara, deci examinarea se efectueaza sau ar trebui efectuata pe scara larga. In SUA, ca urmare a programelor de depistare precoce, actual, numai 5% din pacienti prezinta metastaze osoase. Desi scintigrafia osoasa este mai sensibila decat radiografiile si decat dozarea fosfatazei acide si fosfatazei alcaline serice in depistarea metastazelor osoase, utilizarea sa de rutina a diminuat foarte mult ca urmare a folosirii PSA. Intr-o serie de studii semnificativ statistice, un numar extrem de mic de pacienti au avut scintigrafie pozitiva si PSA < 20 ng/ml.

Ca urmare, se apreciaza ca scintigrafia osoasa ar putea fi omisa la marea majoritate a pacientilor cu cancer de prostata nou diagnosticat daca nivelul PSA seric este < 20 ng/ml. Organizatii stiintifice americane au facut recomandari ca scintigrafia osoasa poate fi omisa din explorarea pacientilor nou diagnosticati daca se indeplinesc diverse criterii incluzand stadiul clinic localizat, PSA < 10 ng/ml, absenta simptomelor osteoarticulare, scor Gleason < 8.

Un studiu efectuat de Plawker a aratat, insa, ca in practica, peste jumatate din urologii americani continua sa indice scintigrafia la toti pacientii nou diagnosticati, din mai multe motive, intre care cel mai important pare sa fie necesitatea existentei unei evaluari de baza a scheletului pentru comparatii ulterioare.

3.10. Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

RMN este o tehnica noua, extrem de costisitoare, care foloseste un camp magnetic in locul radiatiei ionizante pentru a produce imagini foarte clare. Scannerele RMN sunt capabile sa produca imagini in plan transvers-axial, coronal si sagital. Recent au aparut si sonde endorectale pentru o mai buna definire a prostatei.

Pe imaginile T1 se pot aprecia bine limitele dintre prostata, veziculele seminale si grasimea inconjuratoare. In schimb, imaginile T2 pot pune in evidenta arhitectura interna a prostatei. Zona periferica normala si veziculele seminale trimit semnale de intensitate crescuta, iar grasimea periprostatica trimite semnale de intensitate slaba. Cancerul dar si alte procese patologice din prostata, cum ar fi adenoamele, calculii sau inflamatiile produc semnale de intensitate scazuta, motiv pentru care RMN nu are acuratete in identificarea cancerului de prostata localizat. Unul din avantaje fata de ecografia transrectala ar fi posibilitatea de examinare in mai multe planuri.

Folosind RMN, cateva studii au aratat o sensibilitate de 78-100% si o specificitate de 54-67% in determinarea perforatiei capsulare. Invazia veziculelor seminale poate fi determinata cu o specificitate inalta (85-91%) si o sensibilitate scazuta (21-91%) si este sugerata daca exista zone asimetrice de intensitate scazuta in veziculele seminale, care au normal intensitate crescuta.

Pe ansamblu rezonanta magnetica nucleara nu a adus imbunatatiri semnificative fata de ecografia transrectala si tomografia computerizata in stadializarea loco-regionala a bolii

3.11. Radioimunoscintigrafia

Radioimunoscintigrafia este o metoda prin care se poate detecta tesut tumoral astfel: anticorpi monoclonali impotriva unor antigene tumorale sunt legati de un izotop radioactiv, iar radioimunoconjugatul reactioneaza cu tesutul tumoral, care este detectat prin inregistrarea radioactivitatii cu o camera gamma.

In studiile care au vizat aprecierea valorii metodei in stadializarea pacientilor cu cancer de prostata, s-a constatat o sensibilitate intre 50 si 59% (mult mai mare decat cea de 10-15% a examenelor RMN si CT) si o specificitate de 72% in depistarea metastazelor din ganglionii pelvini. In ceea ce priveste cresterea PSA dupa tratament radical s-a constatat ca metoda are capacitatea de a determina locul recidivei si de a permite adoptarea unei strategii terapeutice in concordanta (radioterapie locala sau nu).

3.12. Limfadenectomia pelvina de stadiere

Limfodisectia sau limfadenectomia pelvina reprezinta un procedeu de stadializare in cancerul prostatic localizat, fiind efectuata ca prim timp al prostatectomiei radicale retropubiene sau anterior prostatectomiei perineale sau radioterapiei. Rezultatele obtinute prin aceasta procedura au o valoare prognostica semnificativa, invazia ganglionilor pelvini seminifca o boala diseminata incurabila. Importanta sa este, deci, majora pentru decizia terapeutica. De asemenea, sunt obtinute informatii necesare pentru a compara rezultatele diverselor strategii terapeutice.

In SUA, ca urmare a imbunatatirii mijloacelor de diagnostic si in special a folosirii PSA fenomenul de migrare a stadiului constatat in cazul metastazelor osoase apare si in cazul metastazelor limfatice regionale. Descoperirea intraoperatorie neasteptata a unor limfonoduli pozitivi a scazut, astfel, de la 20-40%, in urma cu 15 ani, la 5-10%, actual. Deci, procedura nu ar mai fi necesara in peste 90% din cazuri.

Cresterea acuratetii stadierii prin mijloace imagistice nu a cunoscut imbunatatiri in ultimii ani datorita specificitatii si sensibilitatii scazute. Se poate obtine, insa, o indicatie destul de precisa asupra prognosticului de invazie al limfonodulilor utilizand o combinatie intre stadiul clinic, gradul tumorii si nivelul de PSA seric.

Pentru tumori clinic localizate (T1 si T2) limfodisectia pelvina poate fi omisa daca nivelul PSA seric este <10 ng/ml si daca tumora este bine sau moderat diferentiata (G1-G2 sau scor Gleason <7), daca PSA > 10 ng/ml, scorul Gleason >7 sau biopsia veziculelor seminale este pozitiva este indicata limfadenectomia pelvina de stadializare, iar daca la tuseul rectal stadiul local este avansat, PSA >20 ng/ml iar scorul Gleason >7, se considera ca probabilitatea de invazie limfopelvina este mare si se indica examen CT.

3.13. Explorarea endoscopica

De obicei, explorarea endoscopica este necesara pentru diferentierea stadiilor locale avansate T3 si T4 si se efectueaza in aceeasi sedinta cu TUR-P de dezobstructie.