Investigatiile in sepsis

INVESTIGATIILE ÎN SEPSIS

Pentru toti nou-nascutii cu sepsis se realizeaza uzual o serie de investigatii ce poarta denumirea de baterie septica (septic workup)⁸. Sub aceasta titulatura sunt reunite:

hemograma completa (inclusiv formula leucocitara)

culturi (hemoculturi, uroculturi, culturi LCR, coproculturi etc.)

reactanti de faza acuta (proteina C reactiva, fibrinogen)

examen sumar de urina

gaze arteriale (prin micrometoda Astrup)

teste biochimice serice (uree creatinina, transaminaze, ionograma, electroforeza a proteinelor, lactat)

electrocardiograma (EKG)

radiografie toracica

1. Investigatii pentru determinarea agentului etiologic (examenul bacteriologic)

În sepsis, diagnosticul de laborator este dominat de examenul bacteriologic care urmareste identificarea germenului cauzal si sensibilitatea acestuia la antibiotice.

a) Hemocultura pozitiva autentifica bacteriemia definitorie pentru sustinerea diagnosticului va fi recoltata din venele periferice sau din cateter venos central, cantitatea de sange necesara fiind de, minim, 1 mm³. Hemoculturile negative nu infirma diagnosticul de sepsis, acesta putand fi sustinut cu ajutorul altor investigatii (vezi cap Diagnostic pozitiv si diferential).

b) Urocultura: se foloseste mai rar in diagnosticul sepsisul neonatal. Ca si cultura din LCR, evidentiaza bacteriemia, stiut fiind faptul ca, la nou-nascut, infectarea tractului urinar sau a meningelui se face pe cale hematogena.⁷

c) Cultura din lichidul cefalorahidian este preferabil sa se execute inainte de initierea tratamentului cu antibiotice. Punctia lombara, necesara prelevarii LCR se realizeaza este indicata daca nou-nascutul este simptomatic si trebuie evitata daca este instabil din punct de vedere clinic.

d) Coprocultura devine utila in momentul in care evidentiaza agenti diferiti de flora saprofita.

e) Alte culturi realizate din diverse produse patologice (puroi, secretii conjunctivale, aspirat traheal) pot fi utile cand sunt obtinute de la un nou-nascut suspectat de sepsis, dar de cele mai multe acestea nu identifica decat flora saprofita, motiv pentru care au o indicatie limitata.

Metodele clasice ale laboratorului de bacteriologie furnizeaza, insa, rezultatele dupa un interval inacceptabil de lung in comparatie cu viteza de desfasurare a proceselor fiziopatologice din sepsis. În plus, au o sensibilitate redusa privind diferentierea de flora ubicuitara. Metodele moderne de bacteriologie inlatura aceste neajunsuri fiind rapide, sensibile si specifice. Exista metode imunologice si metode de tipare moleculara (cu endonucleoza de restrictie) ce permit identificarea antigenelor bacteriene. Dintre metodele imunologice merita amintite contraimunoelectroforeza si latexaglutinarea care folosesc ca produse biologice serul, urina, si lichidul amniotic. Pentru germenii Gram(-) nu exista astfel de metode cu exceptia celor pentru Haemophylus Influenzae (tip B) si E. Coli (cu antigen capsular tip K1)⁷.

2. Hemograma

Este esentiala pentru confirmarea diagnosticului de sepsis. Hemograma normala la nou-nascut este prezentata in tabelul 5.

Tabel 5. Valorile normale ale hemogramei la nou-nascut (modificat dupa Anca I.²)

Un numar de leucocite mai mic de 5000/mm³ (leucopenie) cu un numar total de neutrofile mai mic de 1000/mm³ (neutropenie) si devierea la stanga a formulei leucocitare cu aparitia de elemente imature (imature/total>0,2) sunt considerate sugestive, si pot fi interpretate ca semn de infectie la nou-nascut.⁷

Trombocitopenia (nr. de trombocite < 100000/mm³) apare in contextul sindromului de coagulare intravasculara diseminata (CID) si se asociaza cu modificari ale coagularii (PDF si timp Quick crescute).

4. Probarea sindromului inflamator sistemic

Modificarile VSH la 1h (normal 1 - 5 mm/h¹⁶), ale proteinei C reactive (normal 0,1 - 1,5 mg/dl¹⁶) si ale fibrinogenului (normal 200 - 500 mg/dl¹⁶) in sensul cresterii acestora sunt markerii care probeaza existenta sindromului inflamator.

Monitorizarea respiratorie

Disfunctia respiratorie este cel mai bine reflectata prin utilizarea raportului paO₂/FiO₂ (presiunea arteriala a oxigenului/fractia inspiratorie a oxigenului) si permite urmarirea tratamentului indiferent de metoda terapeutica folosita pentru combaterea hipoxemiei. Un raport mai mic de 280 pune problema instituirii ventilatiei mecanice. Determinarea PaO₂ se face pe baza gazelor sanguine (preferabil obtinute prin analiza sangelui arterial).

Disfunctia respiratorie este un determinant important al hipoxiei tisulare (alaturi de disfunctia cardiovasculara). Aprecierea hipoxiei tisulare se face prin masurarea lactacidemiei sau, mai simplu, printr-o metoda neinvaziva si anume pulsoximetria.

Pulsoximetria este o metoda neinvaziva, bazata pe principiul spectrofotometriei de transmisie, de evaluare a saturatiei in O₂ a hemoglobinei (Hb). Datorita utilitatii sale in diagnostic a fost supranumita a 5-a metoda de examinare clinica. De obicei, determinarea se face la nivelul policelui. Gradul saturatiei in O₂ (SpO₂) este exprimat ca raportul dintre Hb oxigenata si cea totala (Hb oxigenata + redusa), valorile normale fiind intre 96 si 100%. În general exista o corelatie satisfacatoare intre SpO₂ si oximetria arteriala determinata direct (SaO₂), determinarea fiind cu pana la 3% mai mica decat aceasta.²⁹ Concordanta se mentine pana la valori de 70%, daca tensiunea arteriala sistolica este mai mare de 30 mm Hg (functionalitatea aparatului este dependenta de decelarea undei pulsatile) si pana la valori ale Hb totale de 2-3 g/dl (in absenta hipoxemiei). Factorii care afecteaza acuratetea determinarii sunt prezentati in tabelul 6.

Tabel 6. Cauze ce compromit rezultatele pulsoximetriei (modificat dupa Predescu²⁹)

Gazele sanguine (O₂, CO₂) din sangele arterial reprezinta o modalitate invaziva de apreciere a functiei respiratorii, respectiv a schimbului gazos pulmonar. Determinarea directa a acestor gaze se impune in functie de evolutie si de manevrele terapeutice efectuate. Oxigenarea sangelui arterial este evaluata cu ajutorul presiunii partiale a O₂ (PaO₂) si a saturatiei O₂ (SaO₂). Fata de valorile normale (PaO₂ = 65 - 76 mm Hg; SaO₂ > 96%¹⁶), la nou-nascutii cu insuficienta respiratorie apar scaderi dramatice ale oxigenarii sangelui arterial: PaO₂ < 60 mm Hg si SaO₂ < 55%. Eficienta eliminarii CO₂ isi gaseste expresie in valoarea presiunii partiale a CO₂ din sangele arterial (care in conditii normale este de 36 - 38 mm Hg¹⁶).

Radiografia toracica nu furnizeaza elemente specifice, afectarea pulmonara din sepsis fiind asemanatoare cu cea din alte boli. Se poate evidentia imaginea unei condensari pneumonice, atelectazii lobare sau semnele edemului interstitial/alveolar (plaman „vatuit”). Este utila pentru evidentierea evolutiei imaginii radiologice a patologiei pulmonare, a eventualelor complicatii (revarsate pleurale, barotrauma) si a pozitionarii corecte a sondei de intubatie sau a cateterelor.

Monitorizarea parametrilor mecanici ai functiei ventilatorii se impune la nou-nascutii ventilati mecanic. Exista parametrii presionali (presiune inspiratorie maximala, medie si la sfarsitul inspirului sau cea de la sfarsitul expirului) si volumetrici (volumul curent –tidal volum- si minut-volumul expirator). Monitorizarea valorii presiunii de la sfarsitul expirului este utila si obligatorie in cazul metodelor terapeutice bazate pe folosirea presiunii pozitive la sfarsitul expirului.

Concentratia de O₂ in aerul inspirat (FiO₂) este necesara a fi urmarita pentru a evita folosirea unor concentratii prea mari de O₂ cu efecte ulterioare nocive.

5. Monitorizarea hemodinamica

Presupune procedee invazive si non-invazive de evaluare si monitorizare. Deoarece nu exista o variabila care sa ia in calcul multiplele aspecte ale disfunctiei cardiovasculare, s-a apelat la o variabila compusa: presiunea ajustata alurii ventriculare (pressure adjusted heart rate-PAR). PAR se calculeaza (vezi formula) ca raport intre alura ventriculara (HR) si presiunea arteriala medie (mean arterial pressure-MAP) multiplicat cu presiunea venoasa centrala (central venous pressure-CVP)²³.

PAR = HR (CVP / MAP)

PAR presupune existenta unei linii venoase centrale si poate evalua modul prin care hipotensiunea raspunde la tratamentul cu fluide si agenti vasoactivi.²³

Tabel 7. Principalii paremetrii hemodinamici (dupa Nelson²⁶)

Electrocardiograma trebuie efectuata datorita faptului ca hipoxemia poate induce, impreuna cu hipercapnia, tulburari de ritm.

Tensiunea arteriala medie sangeranda (TAMS) constituie un parametru invaziv care furnizeza valorile exacte ale tensiunii arteriale si faciliteaza urmarirea continua a acetora. Alt avantaj al aceste metode consta in prelevarea de sange arterial pentru gazometrie si evaluarea echilibruluiacido-bazic.

Presiunea arteriala pulmonara blocata este monitorizata cu ajutorul cateterului Swan-Ganz si pe baza acesteia se poate conduce corect terapia de resuscitare volemica.

Tabel 8. Monitorizarea hemodinamica (dupǎ Lazar J.²²)

6. Monitorizarea homeostaziei hidroelectrolitice si acidobazice

Disfunctia renala se considera a fi o componenta centrala in MODS si e caracterizata cel mai bine prin nivelul creatininei serice deoarece aceasta este sensibila chiar si in cazul unor modificari subclinice ale functiei renale. Ionograma serica si urinara precum si buletinul Astrupp (pH-ul sanguin, gazele sanguine, excesul de baze) furnizeaza informatii despre echilibrul hidroelectrolitic si acidobazic.

Acidoza metabolica insoteste frecvent sepsisul si este explicata de hipoxemia severa, hipovolemia severa, oboseala musculaturii respiratorii si socul septic. În acest context, apare frecvent si lactacidemia ca expresie a hipoxiei tisulare.

7. Evidentierea disfunctiei hepatice

Criteriul cel mai des utilizat este nivelul bilirubinei.²³ Alaturi de acesta, se pot folosi transaminazele, LDH-ul si fosfataza alcalina. Hipoalbuminemia, evidentiata de electroforeza a proteinelor serice, precum si timpul de protrombina sunt alte criterii mentionate.